酸堿失衡與治療ppt課件

酸堿平衡失常的診治DiagnosisandTreatmentofAcid BaseDisorders 前言 酸堿平衡是人體維持正常代謝和生理功能所必需 在代謝過程中不斷產(chǎn)生的酸性物質(zhì)等需要經(jīng)過體內(nèi)酸堿平衡緩沖系統(tǒng)及肺 腎等來調(diào)節(jié) 使之保持在正常范圍酸堿平衡失常臨床非常多見圍術(shù)期 重癥監(jiān)護 心肺腦復(fù)蘇等過程中酸堿平衡的診治尤為重要 酸堿平衡的基本概念 一 酸與堿及體液中酸堿的來源 酸與堿 凡能釋放出氫離子的物質(zhì)稱為酸 能接受氫離子的物質(zhì)稱為堿 體液酸堿平衡實際上就是體液 H 的平衡 體內(nèi)酸的產(chǎn)生 外源性攝入 代謝酸代謝酸主要包括兩類碳酸 H2CO3 糖 蛋白質(zhì) CO2 H2O H2CO3 肺排出CO2脂肪 CO2產(chǎn)生與排出不平衡 呼吸性酸堿平衡失調(diào) 非碳酸 糖 硫酸脂肪 磷酸 分解代謝蛋白質(zhì) 乳酸 腎排出丙酮酸代謝酸變化 代謝性酸堿平衡失調(diào)體內(nèi)堿的產(chǎn)生 食物 有機酸根 Na K HCO3 堿性鹽 二 酸堿度 pH 酸的強度取決于其在水溶液中的解離能力 電離度以氫 H 表示溶液的酸堿性很不方便 如純水的 H 為0 0000001mmol 所以臨床以 H 的負對數(shù)表示pH與 H 濃度換算表 Henderson Hassebalch方程式 公式的由來 pH log H 20 1 7 40 三 酸堿平衡的調(diào)節(jié)方式 體內(nèi)緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽系統(tǒng) NaHCO3 H2CO3細胞外液最重要的緩沖對NaHCO3 強酸 H2CO3 CO2 肺H2CO3 強堿 HCO3 腎血紅蛋白系統(tǒng)及血漿蛋白系統(tǒng) 循環(huán)血液經(jīng)組織HHbO2供氧 緩沖H2CO3能力強的HHb BHb磷酸鹽系統(tǒng) NaH2PO4 Na2HPO4存在于細胞內(nèi)不可揮發(fā)性酸緩沖 肺對酸堿平衡的調(diào)節(jié)PCO2 或pH 呼吸深快 CO2排出 PCO2 或pH 呼吸淺慢 CO2排出 腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)腎小管分泌H 和重吸收HCO3 腎小管制造NH3并排泄NH4調(diào)節(jié)尿中磷酸鹽UNAE UNH4V UTAV UHCO3 V離子交換的酸堿平衡調(diào)節(jié) 血液酸堿分析的參數(shù)及臨床意義 pH 正常值7 35 7 45判斷酸堿失常時取7 40PCO2 正常值35 45mmHg是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標動脈血PCO2 肺泡氣PCO2 HCO3 以SB和AB表示 正常值24 22 27mmol L 正常時SB AB呼吸性酸中毒SBAB受呼吸和代謝雙重影響 TCO2 正常值28mmol L 24 32mmol L 受呼吸和代謝兩種因素的影響 主要是代謝因素 TCO2 CO2潴留或HCO3 TCO2 CO2減少或HCO3 呼酸伴代酸時 pH 但TCO2正常BB 緩沖堿 正常值41mmol L主要為 HCO3 和血漿蛋白 Pr 是酸堿平衡失常進行緩沖的重要物質(zhì)基礎(chǔ) BE 堿剩余 正常值 3mmol L代酸 代堿 是反映代謝性酸堿平衡及其失常的重要指標AG 正常值12mmol L 8 16mmol L AG mmol L Na Cl HCO3 是代謝性酸堿失調(diào)的重要指標 pHPCO2BE 酸堿平衡三要素 仁濟醫(yī)院酸堿分析化驗單主要項目 酸堿平衡失常的診斷和治療 酸堿失常類型 酸血癥pH7 45代謝性酸中毒BE3mmol L或SB 27mmol L呼吸性酸中毒PaCO2 45mmHg呼吸性堿中毒PaCO2 35mmHg 酸堿平衡失常診斷標準 分析方法pHBE和PCO2的變量關(guān)系pH的傾向性pH的改變與BE和PCO2改變的關(guān)系代償?shù)乃俾?幅度與限度 代償?shù)乃俾史慰炷I慢代償?shù)姆却岷粑鷥?HCO 3 PaCO2 1 1 2代堿呼吸代償 HCO 3 PaCO2 1 0 6呼酸腎臟代償 PaCO2 HCO 3 10 3 5呼堿腎臟代償 PaCO2 HCO 3 10 5 6代償?shù)南薅萈aCO215 20mmHg或60mmHgBE 15 15mmol L 例1pH 7 31PaCO2 70mmHgBE 8mmol L 先看pH 酸中毒 呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒BE和PCO2的變量關(guān)系 同向 單純或復(fù)合 pH的傾向性 代償?shù)乃俾屎头?例2pH 7 40pH 7 40PaCO2 51mmHgPaCO2 31mmHgBE 6 2mmol LBE 4 7mmol L 先看pH 呼酸合并代堿 L 呼堿合并代酸 R BE和PCO2的變量關(guān)系 同向 單純或復(fù)合 pH的傾向性 代償?shù)乃俾屎头?代謝性酸中毒 1 病因高AG性代謝性酸中毒乳酸性酸中毒產(chǎn)生過多癲癇發(fā)作 抽搐 嚴重哮喘等高代謝狀態(tài)休克 心搏驟停 急性肺水腫 CO中毒 嚴重低氧血癥等組織供氧不足先天性疾病如 型糖原積累病等清除不足肝硬化惡性腫瘤 某些藥物如雙胍類降糖藥 果糖 異煙肼類D 乳酸性酸中毒 空腸回腸短路術(shù) 小腸切除糖尿病酮癥酸中毒中毒 水楊酸類 甘油乙晴 甲醇 副醛等腎衰正常AG性酸中毒腎小管性酸中毒低腎素型醛固酮過低癥酸性鹽類進入過多輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)堿的丟失 癥狀 心血管系統(tǒng) 心率 心律 心肌收縮 小動脈靜脈呼吸系統(tǒng) 呼吸深快 Kussmaul呼吸胃腸系統(tǒng) 惡心嘔吐其他 精神癥狀實驗室檢查 pH正?；?BE HCO3 PCO2代償性 2 診斷 病因治療堿性藥物緊急使用 5 碳酸氫鈉2 4ml kg 11 2 乳酸鈉1 4ml kg或3 6 THAM2 3ml kg按照細胞外液BE計算 補堿量 mmol 正常BE 實測BE 體重 0 3注意 緩慢 觀察呼吸和循環(huán) 參考化驗結(jié)果進一步確定藥物的用量補鉀 3 治療 代謝性堿中毒 1 病因 病因治療對氯敏感者 輕度者補充生理鹽水 氯化鉀 特別注意電解質(zhì) 重癥者可補充酸性溶液HCl0 1 0 2N對氯不敏感者 補充鉀鹽及治療原發(fā)疾病為主 控制血壓 癥狀 呼吸淺慢 面色紫紺 精神神經(jīng)興奮性增強實驗室檢查 pH正?；?BE HCO3 PCO2代償性 2 診斷 3 治療 呼吸性酸中毒 呼吸中樞抑制呼吸肌或胸壁障礙上氣道阻塞肺部疾病2 診斷癥狀 急性者有窒息缺氧癥狀 慢性可有紫紺 紅細胞增多 頭痛及慢性肺病的癥狀 1 病因 病因治療和改善通氣重視電解質(zhì)失衡的糾正慢性者主要是治療肺部疾患 改善肺的通氣功能切忌盲目補堿 3 治療 實驗室檢查 pH正?；?BE和HCO3 代償性 PCO2 呼吸性堿中毒 急性過度通氣癔病急性高山病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病嚴重肝損阿司匹林中毒肺部疾患其他慢性過度通氣長期呼吸支持治療或居住于高原者 1 病因 病因治療含5 二氧化碳的氧氣吸入對癥治療 3 治療 2 診斷 癥狀 呼吸深快實驗室檢查 pH正常或 BE和HCO3 代償性 PCO2 代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒 病因心跳呼吸驟停嚴重肺水腫藥物過量或麻醉手術(shù)后慢性呼吸道阻塞性疾病治療病因治療 水電解質(zhì)紊亂的糾正5 碳酸氫鈉 改善通氣 二者同時進行 呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒 病因肝功能衰竭嚴重創(chuàng)傷膿毒血癥呼吸機過度通氣妊娠并發(fā)嘔吐或應(yīng)用利尿劑 鼻導(dǎo)管吸引或過量輸入枸櫞酸庫血心力衰竭過度通氣 利尿劑麻醉中過度通氣 堿性藥物 呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒 治療盡早判斷和慎重處理 包括消除病因和改善堿中毒預(yù)后較差 代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒 病因感染性休克糖尿病酸中毒腎衰伴高熱水楊酸中毒肝功能衰竭并發(fā)肝腎綜合癥晚期腎小球腎炎并發(fā)肺水腫麻醉手術(shù)中代謝性酸中毒并人工通氣 治療病因治療糾正水電解質(zhì)紊亂呼堿嚴重時禁用碳酸氫鈉 代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒 病因慢阻肺并用利尿劑二氧化碳潴留糾正過快麻醉手術(shù)中呼吸抑制加用堿性藥物治療病因一般不使用碳酸氫鈉慎用利尿劑和激素機械通氣緩慢糾正PCO2 并同時糾正電解質(zhì) 代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒 病因各種原因引起的代謝性酸中毒 伴嘔吐或過量使用碳酸氫鈉慢性腎功能衰竭伴嘔吐腹瀉伴嘔吐治療主要是治療病因 病例 患者男性 35歲 因膽石癥行腹腔鏡膽切術(shù) 術(shù)中小劑量芬太