心理咨詢(xún)來(lái)訪者登記表.doc

洛陽(yáng)市陽(yáng)光心理健康咨詢(xún)中心您好！首先感謝您對(duì)于我們的信任。咨詢(xún)中心特別聘請(qǐng)了優(yōu)秀的心理咨詢(xún)老師開(kāi)展部分免費(fèi)網(wǎng)絡(luò)心理咨詢(xún)服務(wù)。有效咨詢(xún)的前提，必在于完善的了解信息，為了幫助您更有效的咨詢(xún)，同時(shí)也為了提高咨詢(xún)老師網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)的效率，請(qǐng)盡可能的完整描述情況，完成下表，咨詢(xún)師會(huì)根據(jù)你的情況給予回復(fù)，并視情況給出是否需要進(jìn)一步深入咨詢(xún)的建議。希望能幫到您。心理咨詢(xún)來(lái)訪者登記表*以下個(gè)人資料我們將嚴(yán)格為您保密 ！咨詢(xún)師：李洋（國(guó)家二級(jí)心理咨詢(xún)師）姓 名性 別出生日期民 族年 齡年級(jí)/狀態(tài)籍 貫興 趣宗教信仰聯(lián)系方式電話(huà)： 微信： QQ：主動(dòng)咨詢(xún) A.是 B.否 怎么來(lái)：既 往 病 史家 庭情 況1住 址家 庭：省 市/縣緊急聯(lián)系：寄 ?。菏?市/縣是 否獨(dú) 生A.是，求助者是獨(dú)生B.否，求助者不是獨(dú)生 【請(qǐng)?zhí)睢芭判小薄颗?行父母婚姻狀況A.良好 B.一般 C.離婚 D.再婚家庭和諧程度非常 很 有些 居于 有些 很 非常 痛苦 痛苦 痛苦 痛苦 中間 幸福 幸福 幸福 幸福 1 2 3 4 5 6 7 8 9 家 庭情 況2稱(chēng) 謂姓 名年 齡學(xué) 歷職 業(yè)愛(ài) 好個(gè) 性特 點(diǎn)聯(lián) 系 方 式（手機(jī)、QQ、Email等）父 親對(duì)其喜愛(ài)程度 喜愛(ài) 較喜愛(ài) 無(wú)所謂 不太喜愛(ài) 不喜愛(ài) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 母 親對(duì)其喜愛(ài)程度 喜愛(ài) 較喜愛(ài) 無(wú)所謂 不太喜愛(ài) 不喜愛(ài) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 喜愛(ài) 較喜愛(ài) 無(wú)所謂 不太喜愛(ài) 不喜愛(ài) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 對(duì)其喜愛(ài)程度 喜愛(ài) 較喜愛(ài) 無(wú)所謂 不太喜愛(ài) 不喜愛(ài) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 對(duì)其喜愛(ài)程度 喜愛(ài) 較喜愛(ài) 無(wú)所謂 不太喜愛(ài) 不喜愛(ài) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 對(duì)其喜愛(ài)程度喜愛(ài) 較喜愛(ài) 無(wú)所謂 不太喜愛(ài) 不喜愛(ài) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 咨 詢(xún)經(jīng) 歷無(wú) 有（時(shí)間： 地點(diǎn)： 咨詢(xún)師姓名： ）來(lái)詢(xún)問(wèn)題來(lái)訪原因困惑或難以擺脫的問(wèn)題 當(dāng)前問(wèn)題或癥狀的程度 發(fā)生時(shí)間及起因個(gè)人描述（主要詳細(xì)描述）家長(zhǎng)/陪同者描述：?jiǎn)栴}歸類(lèi) 學(xué)習(xí)困難 人際關(guān)系 適應(yīng) 人格 自我認(rèn)知 戀愛(ài)問(wèn)題 強(qiáng)迫 抑郁 情緒困擾 睡眠 焦慮 個(gè)人發(fā)展 其他 _以下內(nèi)容（幫助你更有效進(jìn)行的咨詢(xún)）家庭影響家庭關(guān)系的哪些方面和成長(zhǎng)經(jīng)歷影響到了現(xiàn)在困惑的你（以前、現(xiàn)在） 與親人關(guān)系 親人陪伴時(shí)間 親人期望 親人溝通/互動(dòng) 對(duì)親人的印象個(gè)人描述：家長(zhǎng)/陪同者描述：其他環(huán)境影響除了家庭關(guān)系的哪些方面和成長(zhǎng)經(jīng)歷影響到了現(xiàn)在困惑的你（駐地、學(xué)校、同伴；以前、現(xiàn)在） 與他人關(guān)系 他人陪伴時(shí)間 他人期待 他人溝通/互動(dòng) 對(duì)朋友的印象 周?chē)〉貍€(gè)人描述：家長(zhǎng)/陪同者描述：近期影響近三個(gè)月是否發(fā)生了對(duì)你有重大意義的事件 積極 消極個(gè)人描述：家長(zhǎng)/陪同者描述：咨詢(xún)目的你期待從咨詢(xún)中得到什么樣的幫助個(gè)人描述：家長(zhǎng)/陪同者描述：咨詢(xún)歷史以前有沒(méi)有做過(guò)咨詢(xún)，得到什么結(jié)果個(gè)人描述：家長(zhǎng)/陪同者描述：心理測(cè)試以前有沒(méi)有做過(guò)心理測(cè)試，得到什么結(jié)果個(gè)人描述：家長(zhǎng)/陪同者描述：預(yù)約咨詢(xún)時(shí)間附 錄 （網(wǎng)絡(luò)心理咨詢(xún)必備）個(gè)人照片(至少4張，一張1寸免冠照片，3張生活照片)心理咨詢(xún)相關(guān)內(nèi)容告知“洛陽(yáng)市陽(yáng)光心理健康咨詢(xún)中心”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）與求助者（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）本著平等真誠(chéng)互惠互利原則，就甲方為乙方有償（或無(wú)償）提供心理咨詢(xún)服務(wù)進(jìn)行協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方按中華人民共和國(guó)心理咨詢(xún)師職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及服務(wù)行業(yè)的通用法規(guī)為乙方提供心理咨詢(xún)服務(wù)。二、咨詢(xún)時(shí)，乙方有責(zé)任向甲方如實(shí)提供個(gè)人相關(guān)資料；由于乙方故意隱瞞或者扭曲資料而造成的不良后果由乙方負(fù)責(zé)。三、甲方有責(zé)任為乙方的來(lái)訪資料保密；如甲方用乙方來(lái)訪資料做其他用途（非對(duì)乙方心理咨詢(xún)用），須征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方負(fù)責(zé)。四、心理咨詢(xún)服務(wù)開(kāi)始后，乙方須遵守雙方在心理咨詢(xún)時(shí)的口頭或者書(shū)面約定。如乙方無(wú)故缺席、早退、不認(rèn)真完成心理咨詢(xún)所要求完成的家庭作業(yè)、故意刁難心理咨詢(xún)?nèi)藛T等不良性質(zhì)的言行，其造成的后果由乙方負(fù)責(zé)；五、雙方中的任何一方在提前退出咨詢(xún)時(shí)，須向另一方提前通知并充分解釋合理的原因。六、心理咨詢(xún)服務(wù)的方式.地點(diǎn).時(shí)間.條件等由雙方口頭或書(shū)面約定。未盡事宜雙方在今后協(xié)商補(bǔ)充。七、本協(xié)議由“洛陽(yáng)市陽(yáng)光心理健康咨詢(xún)中心”提出，凡與本中心建立咨詢(xún)關(guān)系的求助者，中心須向求助者主動(dòng)提供并解釋本協(xié)議，并征得求助者同意后才能進(jìn)行心理咨詢(xún)服務(wù)。雙方的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)：咨詢(xún)師責(zé)任（1） 遵守職業(yè)道德和法律法規(guī)。（2） 幫助求助者解決心理問(wèn)題。（3） 嚴(yán)格遵守保密原則，并說(shuō)明保密例外。咨詢(xún)師權(quán)利（1） 有權(quán)了解與求助者心理問(wèn)題有關(guān)的個(gè)人資料。（2） 有權(quán)選擇合適的求助者。（3） 本著對(duì)求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢(xún)。咨詢(xún)師義務(wù)（1） 向求助者介紹自己的受訓(xùn)背景，出示執(zhí)業(yè)資格證件。（2） 遵守咨詢(xún)機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。（3） 遵守和執(zhí)行商定好的咨詢(xún)方案。（4） 尊重求助者，遵守預(yù)約時(shí)間，有特殊情況提前告知求助者。求助者責(zé)任（1） 求助者有責(zé)任，向咨詢(xún)師提供與心理問(wèn)題有關(guān)的真實(shí)資料。（2） 積極地與咨詢(xún)師一起探索解決問(wèn)題的方法。（3） 完成雙方商定的作業(yè)。求助者權(quán)利（1） 求助者有權(quán)了解咨詢(xún)師受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格。（2） 有權(quán)了解咨詢(xún)的具體方案.過(guò)程和原理。（