舒芬太尼的臨床應(yīng)用

南通大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科黃新 舒芬太尼的臨床應(yīng)用 嗎啡類鎮(zhèn)痛藥的發(fā)展 嗎啡 1803年分離 1925年確定結(jié)構(gòu)哌替啶 1939年合成芬太尼 1960Janssen合成舒芬太尼 1974Janssen合成2005中國(guó)宜昌 人福藥業(yè)阿芬太尼 1976Janssen合成雷米芬太尼 1991格蘭素 威康2003中國(guó)宜昌 人福藥業(yè) 理想的阿片類藥物 起效快藥效強(qiáng) 量效關(guān)系明顯作用消失快 無蓄積作用使用方便代謝不依賴于肝腎功能 代謝產(chǎn)物無副作用副作用低 藥物依賴的可能性小價(jià)格效應(yīng)比低 芬太尼家族藥理學(xué)特征 t1 2 終末清除半衰期Vdcc 中央室分布容積Vdss 穩(wěn)態(tài)分布容積t1 2Keo 血漿與效應(yīng)室平衡半衰期Vd表觀分布容積 芬太尼家族藥理學(xué)特征 10075502500 0100200300400500600輸注時(shí)間 min 持續(xù)輸注后半衰期 t1 2cs t1 2cs min Ramifentenil Sufentenil Alfentenil Fentenyl 持續(xù)輸注4h后的t1 2cs min Fentenyl262 5Alfentenil58 5Sufentenil33 9Ramifentenil3 7 藥效動(dòng)力學(xué)特征 對(duì)阿片受體的作用 舒芬太尼為強(qiáng) 受體激動(dòng)劑 為芬太尼的7 10倍 鎮(zhèn)痛作用 鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的5 10倍起效時(shí)間 1 3 3VS7 8min鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間 是芬太尼的2倍 治療指數(shù) LD50 ED50 25000為芬太尼的8倍排泄半衰期 160VS240min 舒芬太尼藥代動(dòng)力學(xué)特征 舒芬太尼的起效比芬太尼快分布容積卻較芬太尼小再嗎啡化的可能性很小 蘇醒時(shí)間短于芬太尼而且反復(fù)用藥后很少有蓄積作用 停止用藥至患者能夠?qū)︶t(yī)生的指令作出反應(yīng)所需的時(shí)間為芬太尼的1 3恢復(fù)至允許拔管的時(shí)間為芬太尼的1 2舒芬太尼主要是在肝臟代謝 通過N一脫烷基化和O一去甲基而失活 以原形從腎臟排出的量小于用藥劑量的1 對(duì)阿片受體的作用 1 舒芬太尼對(duì) 受體具有高度選擇性 高于芬太尼 美散痛 派替啶和嗎啡 舒芬太尼對(duì) 受體部位的親合力較其對(duì) 受體部位的親合力高100倍2 在采用芬太尼作為鑒別性刺激的操作條件反射實(shí)驗(yàn)中大鼠側(cè)腦室給予舒芬太尼能夠產(chǎn)生與芬太尼一樣的劑量依賴性選擇作用3 實(shí)驗(yàn)測(cè)定證實(shí)舒芬太尼對(duì) 受體的平衡解離常數(shù)負(fù)對(duì)數(shù)值為10 6 高于嗎啡 8 9 低于輕甲芬太尼 11 1 4 鎮(zhèn)痛作用能夠被丙烯去甲嗎啡和納洛酮快速有效拮抗 鎮(zhèn)痛作用 在小鼠采用熱板法證實(shí)靜脈應(yīng)用舒芬太尼的鎮(zhèn)痛ED50為2 8 g kg 為芬太尼的9 3倍 嗎啡的2304倍 其治療指數(shù) LD5O ED50 為6679 而芬太尼和嗎啡則分別為454和34 9在大鼠采用甩尾法證實(shí)靜脈應(yīng)用舒芬太尼的鎮(zhèn)痛ED50為0 71 g kg 鎮(zhèn)痛活性為芬太尼的15 5倍 嗎啡的4521倍其治療指數(shù)為25211 而芬太尼為277 嗎啡為69 50腦室內(nèi)注射時(shí) 舒芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度分別比芬太尼和嗎啡強(qiáng)17和410倍 臨床研究發(fā)現(xiàn)舒芬太尼大約比芬太尼強(qiáng)5 13倍 舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用時(shí)間比芬太尼長(zhǎng)2 6倍 與嗎啡接近毒性作用低和安全范圍廣 比較阿片類藥物的治療指數(shù) LD50 ED50 證實(shí) 派替啶為4 7 嗎啡為70 90 芬太尼為270 400 舒芬太尼為25000 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響 降低體循環(huán)壓力 心肌耗氧量 心率和心臟指數(shù) 左室末舒張壓稍升高 在應(yīng)用大劑量舒芬太尼時(shí) 僅出現(xiàn)心率輕度減慢 心臟指數(shù)和平均動(dòng)脈壓輕度降低 但未發(fā)現(xiàn)心肌抑制 心動(dòng)徐緩和外周血管緊張 比芬太尼更平穩(wěn)采用動(dòng)物的去神經(jīng)游離血管進(jìn)行的研究表明 舒芬太尼具有直接擴(kuò)張血管平滑肌的作用與舒芬太尼聯(lián)用的麻醉藥物可影響血流動(dòng)力學(xué) 在施冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者 聯(lián)合應(yīng)用潘庫(kù)溴銨可使手術(shù)中心率增快和心排血量增加 但聯(lián)合應(yīng)用維庫(kù)溴銨則無此血流動(dòng)力學(xué)影響 在長(zhǎng)期應(yīng)用苯二氮卓類藥物治療的患者 舒芬太尼能夠使20 一30 的患者出現(xiàn)明顯的低血壓反應(yīng) 對(duì)呼吸功能的影響 靜脈注射舒芬太尼可抑制呼吸并增大氣道阻力主要是胸壁僵直所致舒芬太尼對(duì)呼吸功能的抑制呈劑量依賴性 最初呼吸頻率減慢繼之意識(shí)控制呼吸消失最后呼吸停止舒芬太尼抑制呼吸的時(shí)間較鎮(zhèn)痛作用時(shí)間短 發(fā)生再嗎啡化作用的可能性小 而且可被納洛酮迅速有效拮抗 所以術(shù)后患者的呼吸管理較芬太尼簡(jiǎn)單安全 對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響 通過影響下丘腦血管運(yùn)動(dòng)中樞和交感神經(jīng)興奮性 降低血漿兒茶酚胺 一內(nèi)啡肽和ADH水平 抑制咽部傳入神經(jīng)沖動(dòng)的作用 在靜脈麻醉中 應(yīng)用等效劑量的舒芬太尼和芬太尼從麻醉誘導(dǎo)開始至拔管后舒芬太尼麻醉患者血中的去甲腎上腺素水平均低于芬太尼麻醉患者 在心臟手術(shù)患者 應(yīng)用舒芬太尼實(shí)施麻醉能夠有效抑制麻醉誘導(dǎo) 氣管插管和心肺轉(zhuǎn)流中血漿抗利尿激素 生長(zhǎng)激素 葡萄糖 乳酸丙酮酸和游離脂肪酸水平的升高 Delange等指出 在心肺轉(zhuǎn)流前和期間應(yīng)用舒芬太尼 3 1 g kg可阻止血漿加壓素和生長(zhǎng)激素的增加 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 使腦電圖振幅增加和頻率降低 應(yīng)用大劑量舒芬太尼能夠明顯延長(zhǎng)正中神經(jīng)誘發(fā)電位的潛伏期 降低其振幅但該作用不是劑量相關(guān)性給鼠分別應(yīng)用舒芬太尼5 10 20 40 80 160 g kg 腦血流和腦氧代謝率呈劑量相關(guān)性抑制 在80 g kg時(shí)最為明顯分別降低至對(duì)照組的53 和40 但對(duì)腦組織代謝物濃度和顱內(nèi)壓無明顯影響 舒芬太尼藥物相互作用 同時(shí)應(yīng)用巴比妥制劑 阿片類制劑 鎮(zhèn)靜劑 神經(jīng)安定藥 酒精 其它麻醉藥或其他對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用的藥物 可能導(dǎo)致對(duì)呼吸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用一般建議 外科手術(shù)前兩周 不應(yīng)該應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑實(shí)驗(yàn)資料提示 細(xì)胞色素同工酶CYP3A4抑制劑 如紅霉素 酮康唑 依曲康唑等可以相當(dāng)程度的抑制舒芬太尼的代謝 甚至可導(dǎo)致長(zhǎng)期呼吸抑制 麻醉輔助用藥 在椎管內(nèi)麻醉 神經(jīng)阻滯麻醉或區(qū)域阻滯麻醉效果不理想的情況下可根據(jù)情況靜脈注射舒芬太尼10 15 g一次性較大劑量時(shí) 15 20 g以上 患者容易入睡且易發(fā)生呼吸遺忘 應(yīng)嚴(yán)密觀察 一旦發(fā)生呼吸遺忘可將患者喚醒 不能喚醒者應(yīng)立即使用納洛酮拮抗 氣管內(nèi)插管全身麻醉中的應(yīng)用 誘導(dǎo) 咪達(dá)唑侖2 5mg 舒芬太尼15 25 g 維庫(kù)溴銨6 8mg或阿曲庫(kù)銨40 50mg 丙泊酚50 100mg術(shù)中維持 麻醉減淺時(shí)追加10 20 g舒芬太尼 約為50 60min左右追加一次 或術(shù)中以0 15 0 3 g kg h持續(xù)泵入 手術(shù)結(jié)束前20min左右停止使用 或瑞芬太尼0 2 0 5 g kg min維持至手術(shù)結(jié)束 心臟手術(shù)中的應(yīng)用 舒芬太尼是冠脈搭橋手術(shù)快通道麻醉的適合藥物 在歐洲最常用的誘導(dǎo)劑量是 1 0 2 0ug kg 維持劑量 1 0ug kg h 此劑量隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)而遞減 小兒麻醉中的應(yīng)用 2 12歲兒童以舒芬太尼為主的全身麻醉中用藥總量為1 2 g kg體重不插管的全麻中可予以0 15 0 3 g kg h持續(xù)泵入 期間應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸 防止因舒芬太尼的呼吸抑制造成患兒缺氧 氣管痙攣 在剖宮產(chǎn)腰麻中的應(yīng)用 配伍 0 75 左旋布比卡因1ml 舒芬太尼 2 5 g 0 5ml 10 葡萄糖1ml 總量2 5ml 蛛網(wǎng)膜下腔注射 優(yōu)點(diǎn) 鎮(zhèn)痛時(shí)間平均4 5小時(shí) 術(shù)中鎮(zhèn)痛完全 肌松良好 能有效抑制牽拉反應(yīng)發(fā)生 舒芬太尼雖能通過胎盤 但小劑量時(shí)對(duì)新生兒呼吸 循環(huán)無明顯抑制 在婦科硬外麻醉手術(shù)中的應(yīng)用 配伍 0 75 羅哌卡因 20 g舒芬太尼 總量15ml 優(yōu)點(diǎn) 起效時(shí)間和感覺阻滯達(dá)到最高平面時(shí)間短 感覺阻滯持續(xù)時(shí)間和感覺阻滯達(dá)到最高平面也較長(zhǎng) 患者術(shù)中牽拉反應(yīng) 惡心 嘔吐 寒戰(zhàn) 瘙癢 呼吸抑制或術(shù)后腰背痛的副作用發(fā)生率較低 剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛 配伍 50 75 舒芬太尼 0 75 布比卡因20ml或1 羅哌卡因20ml 0 9 NS至100ml 2ml h 0 5ml blous 優(yōu)點(diǎn) 鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng) 效果顯著 惡心 嘔吐 皮膚瘙癢 尿潴留 嗜睡 呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生率較芬太尼 嗎啡明顯降低 舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛 硬膜外鎮(zhèn)痛 舒芬太尼50 g 生理鹽水100ml 負(fù)荷劑量 7 8ml背景劑量 5ml h單次給藥量 3ml 次鎖定時(shí)間 5分鐘結(jié)論 能提供良好的鎮(zhèn)痛效果 與芬太尼相比 具有起效快 鎮(zhèn)痛更強(qiáng) 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn) 而且不影響產(chǎn)程 對(duì)新生兒無明顯影響 4 無痛人流術(shù)中的應(yīng)用 于人流手術(shù)開始前2 3min靜脈注射0 1 g kg舒芬太尼 手術(shù)開始前靜脈注射丙泊酚至患者入睡患者手術(shù)結(jié)束后蘇醒快且無宮縮痛手術(shù)過程中應(yīng)觀察呼吸 防止缺氧 舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛 PCEA 藥物配伍 舒芬太尼0 5 g ml0 125 羅布卡因負(fù)荷劑量 7 8ml背景劑量 5ml h單次劑量 3ml鎖定時(shí)間 15min 我們的術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛配方 舒芬太尼150 250ug酒石酸布托啡諾10mg阿扎司瓊20mg加0 9 氯化鈉至100ml2ml h 單次2ml 鎖定15min 注意事項(xiàng) 應(yīng)有呼吸輔助設(shè)施 應(yīng)有監(jiān)測(cè)設(shè)備 甲減 肺部疾病 肝 腎功能不全 肥胖和酒精中毒 體弱及老年患者應(yīng)減量 哺乳期靜脈使用舒芬太尼 24h后才能哺乳 注意事項(xiàng) 應(yīng)充分考慮患者的年齡 體重 一般情況 同時(shí)使用的藥物 手術(shù)難度 手術(shù)持續(xù)時(shí)間以及所需要的麻醉深度等因素來調(diào)整使用劑量舒芬太尼雖然有較寬的安全使用劑量范圍 用藥總量可達(dá)8 30 g kg 但仍應(yīng)注意其同樣可以引起與劑量相關(guān)的呼吸抑制 隨著劑量的增大 呼吸逐漸變淺 頻率變慢甚至呼吸停頓麻醉維持中持續(xù)靜脈滴注給藥似乎比單次或快速靜脈滴注給藥更為理想 舒芬太尼用法用量 以下患者應(yīng)減少用量體弱 老年已經(jīng)使用過能抑制呼吸的藥物患者以下情況可能需要較大劑量接收過阿片類藥物治療的患者或有過阿片類藥物濫用史的患者 舒芬太尼不良反應(yīng) 阿片樣癥狀 肌肉強(qiáng)直 快速靜脈注射可引起胸壁或腹壁肌肉僵硬 而增大氣道阻力 可用肌松藥或阿片受體拮抗藥處理其它 呼吸抑制 肌陣攣運(yùn)動(dòng) 低血壓 心動(dòng)過緩 惡心 嘔吐和眩暈 在注射部位偶有瘙癢和疼痛較少 咽部痙攣藥物依賴性 較嗎啡和哌替啶輕 舒芬太尼禁忌癥 對(duì)舒芬太尼或其他阿片類藥物過敏者禁用分娩期間 或?qū)嵤┢矢巩a(chǎn)手術(shù)期間嬰兒斷臍之前 靜脈內(nèi)禁用禁用于新