肌肉松弛藥的臨床---史國強PPT課件

肌肉松弛藥的臨床應(yīng)用 汝州市人民醫(yī)院手術(shù)室史國強 肌肉松弛藥 簡稱肌松藥 是全身麻醉中重要的輔助用藥 用以在全麻誘導(dǎo)時便于作氣管內(nèi)插管和在術(shù)中保持良好的肌松 使用肌松藥可避免深度全麻對人體的不良影響 但肌松藥沒有鎮(zhèn)靜 麻醉和鎮(zhèn)痛作用 也不能再病人清醒時應(yīng)用 更不能代替麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥 使用肌松藥必須注意氣道管理 根據(jù)肌松程度做輔助和控制呼吸 保證病人有效和足夠的每分通氣量 肌松藥還適用于消除危重病人機械通氣時的病人與呼吸機對抗 也可用于痙攣性疾病的對癥治療 不同肌松藥的藥理學(xué)特性存在一定差異 臨床上應(yīng)根據(jù)藥物的作用規(guī)律 手術(shù)需要 病人的病理生理特點以及藥物配伍來確定肌松藥的種類和劑量 第一節(jié)肌松藥在麻醉期間的應(yīng)用 快速靜脈注射較大劑量的肌松藥雖較快的完全抑制肌顫抽 但常伴有時效的延長和不良反應(yīng)的增加 尤以長效肌松藥更為明顯 短時效的去極化肌松藥琥珀膽堿可迅速起效 一般不致引起長時間肌松 一 用于氣管插管麻醉誘導(dǎo)時要求迅速控制呼吸道 目的是防止反流誤吸和缺氧 肌松藥的起效快慢直接影響全麻誘導(dǎo)和氣管內(nèi)插管的時間 琥珀膽堿在靜注后60秒即可進(jìn)行氣管內(nèi)插管 非極化肌松藥中目前起效最快的是羅庫溴銨 但仍慢于琥珀膽堿 因此琥珀膽堿仍然是快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管時較常用的肌松藥 而且其作用時間短 也是困難氣道氣管內(nèi)插管時首先考慮應(yīng)用的肌松藥 可以縮短插管失敗后發(fā)生低氧的時間 而對琥珀膽堿有禁忌證的病人如大面積燒傷 創(chuàng)傷 上下運動神經(jīng)元損害或有惡性高熱家族史等情況的病人 使用琥珀膽堿可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)和并發(fā)癥 此時只能選用非去極化肌松藥 非去極化肌松藥氣管內(nèi)插管常用劑量的起效時間較長 增大藥量可以縮短起效時間并使肌肉松弛作用維持時間延長 但同時也相應(yīng)增加心血管不良反應(yīng)的發(fā)生率 一般羅庫溴銨 維庫溴銨 阿曲庫銨 米庫氯銨快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管 時用量為2 3倍ED95藥量 其劑量前三者可維持滿意的肌松效應(yīng)約45 60分鐘 95 肌顫抽完全恢復(fù)時間約為1 5 2小時 米庫氯銨的維持時間約短50 維庫溴胺因其安全系數(shù)大 如此大的劑量一般不致引起嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng) 但阿曲庫銨和米庫氯銨因組胺釋放等副作用干擾機體生理功能 故最好不要縮短氣管內(nèi)插管時間而選擇大劑量靜脈注射 順式阿曲庫銨雖然組胺釋放作用明顯輕于阿曲庫銨 但起效更慢 常規(guī)氣管內(nèi)插管劑量需要4 5分鐘才能達(dá)到肌肉松弛 滿足插管要求 靜注4 8倍ED95劑量雖然也能在2 3分鐘內(nèi)插管且副作用并不明顯 但大劑量應(yīng)用后其肌松維持和恢復(fù)時間顯著延長 可達(dá)1小時以上 二 起效時間與肌松強度非去極化肌松藥的起效時間與強度呈反比 肌松強度弱的肌松藥起效時間快 如中時效的羅庫溴銨強度低 靜注1 5 3 0倍ED95劑量后起效時間比等劑量的維庫溴銨快約50 注藥后60 90秒即可進(jìn)行氣管內(nèi)插管操作 而強效肌松藥多庫氯銨的起效則較慢 臨床常用劑量靜脈注射后約需10分鐘左右才能獲得良好的肌肉松弛效果 兩倍ED95量的起效時間可縮短為5分鐘 但進(jìn)一步增加劑量起效時間并不再繼續(xù)縮短 三 預(yù)給量全身麻醉誘導(dǎo)過程中 在給插管劑量的肌松藥之前數(shù)分鐘預(yù)先靜脈注射小劑量肌松藥 可明顯縮短隨后給予氣管內(nèi)插管劑量肌松藥時的起效時間 一般預(yù)先給藥的劑量為氣管插管劑量的1 10 1 6 其機制是由于預(yù)先給予的小劑量藥物占據(jù)了神經(jīng)肌肉接頭部位的部分乙酰膽堿受體 但是當(dāng)被阻滯的受體比例在70 以下時 并不產(chǎn)生臨床可見的肌松作用 病人也無明顯不適 但再次給予氣管插管劑量時 余下的受體可被迅速阻滯 起效時間相應(yīng)縮短 采用這種方法一般可縮短起效時間30 60秒 四 肌松的維持肌松效應(yīng)的強度和維持時間應(yīng)以滿足手術(shù)要求為目標(biāo) 沒有必要在整個手術(shù)期間均保持深度肌松 所以中長效肌松藥一般不主張連續(xù)靜脈注射 采用分次靜脈注射即可 臨床上肌顫抽抑制90 即能滿足大部分外科手術(shù)的要求 肌顫抽抑制在75 以下者腹部手術(shù)會發(fā)現(xiàn)肌肉緊張 但對于顱腦血管瘤摘除等精細(xì)手術(shù) 要求病人在手術(shù)期間絕對靜止不動 必須抑制可能出現(xiàn)的嗆咳等異常情況 要求維持深度肌松 應(yīng)達(dá)到肌顫抽100 抑制 即使這樣有時還不足以抑制氣管隆突受刺激而嗆咳 此時要求肌松監(jiān)測 肌松藥追加量一般為首次劑量的1 5 1 3 中時效的阿曲庫銨 維庫溴銨和羅庫溴銨約20 30分鐘左右追加 而長時效肌松藥間隔時間在45分鐘或更長 實際工作中給藥間隔時間應(yīng)參考肌松藥消除半衰期的長短 術(shù)中伍用其他麻醉藥的情況和病人藥效動力學(xué) 藥代動力學(xué)可能變化來綜合判斷 術(shù)中肌松的維持不能單純靠肌松藥 應(yīng)根據(jù)具體情況靈活掌握 吸入全麻藥達(dá)一定深度也有肌松作用 并能增強肌松藥的作用 因此 適當(dāng)調(diào)整全麻深度也能影響肌松效應(yīng) 除吸入全麻藥外 硫噴妥鈉 咪達(dá)唑侖等也能在一定程度上增強肌松藥的作用 五 肌松藥的復(fù)合應(yīng)用1 琥珀膽堿與非去極化肌松藥去極化和非去極化肌松藥合用時期作用是相互拮抗的 琥珀膽堿與非去極化肌松藥合用在臨床上常見于三種情況 全麻誘導(dǎo)過程中為了減輕琥珀膽堿的不良反應(yīng) 如肌纖維成束收縮 在靜注琥珀膽堿前數(shù)分鐘先靜注小量的非去極化肌松藥 其后靜注琥珀膽堿的作用被減弱 要保持預(yù)期的琥珀膽堿的阻滯的深度 必須要增加琥珀膽堿用量 全麻誘導(dǎo)時用琥珀膽堿行氣管插管 隨后肌松維持用非去極化肌松藥 此時琥珀膽堿增強其后的非去極化肌松藥作用 可能是琥珀膽堿在去極化肌松消退過程中發(fā)生 相阻滯所致 同樣 在反復(fù)間斷靜注和靜脈滴注琥珀膽堿較長時間出現(xiàn)典型的 相阻滯時 小劑量的非去極化肌松藥可引起異常深的肌松 麻醉誘導(dǎo)和手術(shù)過程中用非去極化肌松藥 在接近手術(shù)結(jié)束時為滿足短時間肌松要求而靜注琥珀膽堿 如腹部手術(shù)結(jié)束時易于縫合腹膜 此時琥珀膽堿的作用即能拮抗非去極化肌松藥的作用 又可產(chǎn)生去極化阻滯 甚至產(chǎn)生 相阻滯 以致延長肌松時間 導(dǎo)致恢復(fù)狀況難以預(yù)料 所以在臨床上應(yīng)避免這種用藥方法 2 非去極化肌松藥的復(fù)合應(yīng)用 前后復(fù)合應(yīng)用 兩種不同時效的肌松藥前后復(fù)合應(yīng)用 則前者將影響后者的時效 如長時效肌松藥后加用中時效和短時效肌松藥 前者使后者的作用時效延長 反之 短時效肌松藥后加用長時效和中時效肌松藥 前者將使后者的作用時效縮短 這是因為追加肌松藥時雖然臨床上肌張力已部分恢復(fù) 但此時神經(jīng)肌肉接頭部的大部分受體仍為先前應(yīng)用的肌松藥所占據(jù) 其阻滯特點仍以先前的肌松藥的特點為主 要經(jīng)過3 5個半衰期之后 方可轉(zhuǎn)換為后用肌松藥的作用特點 同時復(fù)合應(yīng)用 其結(jié)果可能是協(xié)調(diào)作用或相加作用 這取決于肌松藥的化學(xué)結(jié)構(gòu) 目前使用的非去極化肌松藥有兩大類 即甾類和芐異喹啉類 化學(xué)結(jié)構(gòu)為同一類的兩肌松藥復(fù)合應(yīng)用其作用相加 不是同一類的兩肌松藥復(fù)合應(yīng)用其作用協(xié)調(diào) 其原因可能是 不同藥物對神經(jīng)肌肉接頭部位受體離子通道等的親和力不同 由于前一種藥的存在改變了后用藥物的藥代動力學(xué)特性 對血漿假性膽堿酯酶活性影響左右了受體酶分解的肌松藥如米庫氯銨的藥效 第二節(jié)肌松藥的不良反應(yīng) 肌松藥對自主神經(jīng)系統(tǒng)的興奮或抑制 組胺釋放以及去極化肌松藥引起的血鉀升高 是肌松藥引起心血管不良反應(yīng)的常見原因 此外組胺釋放還可能引起支氣管痙攣等類過敏反應(yīng) 去極化肌松藥如琥珀膽堿可能引起術(shù)后肌痛以及胃內(nèi)壓 眼壓和顱內(nèi)壓增高 還可能引起肌球蛋白尿和惡性高熱 肌松藥或多或少的興奮或組織神經(jīng)肌肉接頭意外的膽堿能受體 如自主神經(jīng)節(jié)的煙堿樣受體 胃腸 膀胱 氣管 心臟竇房結(jié)和瞳孔括約肌等部位副交感神經(jīng)節(jié)后纖維的毒蕈堿樣受體 產(chǎn)生迷走阻滯作用 琥珀膽堿可興奮自主神經(jīng)節(jié)引起心動過緩 尤其見于兒童 特別是在距首次靜注琥珀膽堿5分鐘后追加給藥時更易發(fā)生心動過緩 甚至引起心臟停搏 所以小兒麻醉現(xiàn)不用琥珀膽堿 在用琥珀膽堿前先靜注阿托品對此有預(yù)防作用 非去極化肌松藥一般阻滯膽堿能受體 在臨床應(yīng)用劑量范圍 氯筒箭毒堿有交感神經(jīng)節(jié)阻滯作用而發(fā)生低血壓 目前臨床所用的肌松藥神經(jīng)節(jié)阻滯作用已很弱 肌松藥快速靜注可引起組織漿細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞釋放組胺 使血漿組胺濃度升高 目前常用肌松藥米庫氯銨和阿曲庫銨的組胺釋放作用較明顯 順式阿曲庫銨的組胺釋放已顯著較少 所以又取代阿曲庫銨的趨勢 維庫溴胺和羅庫溴銨在臨床應(yīng)用劑量范圍的組胺釋放甚為 極少引起不良反應(yīng) 控制肌松藥的用量和緩慢靜注可減少組胺釋放 減輕其循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng) 此外 預(yù)先給予組胺受體阻滯劑 可在一定程度上減輕組胺釋放引起的不良后果 第三節(jié)影響肌松藥作用的因素 許多生理和病理因素可以影響肌松藥在體內(nèi)的分布 消除 神經(jīng)肌肉接頭對肌松藥的敏感性以及藥物相互作用 從而影響肌松藥的起效 強度和時效 一 影響肌松藥的藥動學(xué)凡影響肌松藥在體內(nèi)分布和消除者均可影響肌松藥的作用 肌松藥為水溶性藥物 主要分布在細(xì)胞外液 增加肌松藥與蛋白的結(jié)合量和增加細(xì)胞外液量可增加肌松藥的分布容積 肝臟疾病可引起體液潴留 增加肌松藥分布容積 降低其血漿濃度 肌松藥的初量可能較正常人需求大 但追加量應(yīng)減少 追加間隔時間也應(yīng)該適當(dāng)延長 肝或腎功能損害 使肌松藥在體內(nèi)消除延緩 作用時間相應(yīng)延長 腎衰竭的病人不宜應(yīng)有經(jīng)腎排泄的肌松藥如哌庫溴銨 而對部分經(jīng)腎排泄的肌松藥時效也延長 琥珀膽堿 阿曲庫銨和順式阿曲庫銨在體內(nèi)消除可不依賴肝腎功能 對肝腎功能不良病人也可安全使用 二 影響肌松藥的藥效學(xué)1 水 電解質(zhì)和酸堿平衡血漿和細(xì)胞外液pH改變對肌松藥作用的影響十分復(fù)雜 呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒延長和增強肌松藥的作用 且使其作用不宜被新斯的明拮抗 低鉀血癥和高鈉血癥可增強非去極化肌松藥的作用 低鈣血癥和高鎂血癥則減少乙酰膽堿釋放 增強非去極化肌松藥的作用 鈣劑可用來拮抗肌松藥與鎂的協(xié)調(diào)作用 2 低溫體溫降低使肌松藥的作用增強和時間延長 其影響的強度與低溫程度相關(guān) 低溫減少肌肉的學(xué)流量 使藥物不易從神經(jīng)肌肉接頭部位轉(zhuǎn)移至肝 腎等器官代謝和排泄 低溫降低血漿蛋白結(jié)合肌肉松弛姚的能力 也影響肝臟和腎的血流量 降低代謝酶的活性 從而延長肌松藥的作用時間 還可影響乙酰膽堿的合成 釋放 并能影響神經(jīng)肌肉接頭部位的敏感性 3 年齡小兒對去極化肌松藥不敏感而對非去極化肌松藥敏感 但小兒細(xì)胞外液量相對較大 分布容積增加 因此按體重計算非去極化肌松藥的劑量與成人相似 而且其消除半衰期延長 因此追加次數(shù)應(yīng)減少 老年人因體液量和肌肉量均減少 腎排泄減慢 肌松藥用量應(yīng)減少 但對肝 腎功能正?；驊?yīng)有不依賴腎功能消除的非去極化肌松藥 其用量與年輕人相似 4 神經(jīng)肌肉疾病重癥肌無力病人對非去極化藥非常敏感 而對去極化肌松藥相對不敏感 但后者易發(fā)生 相阻滯 此外這類病人術(shù)前常應(yīng)用抗膽堿酯酶藥治療 病人在術(shù)后可能對肌松藥敏感性發(fā)生改變 因此 肌松藥使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎 并在肌松檢測指導(dǎo)下用藥 肌無力綜合癥病人對去極化肌松藥和非去極化肌松藥都很敏感 肌強直綜合癥病人對非去極化肌松藥反應(yīng)雖基本正常 但較正常人更易發(fā)生術(shù)后呼吸抑制 而對去極化肌松藥 可能引起全身肌肉痙攣性收縮而影響呼吸道通暢和通氣 家族性周期性癱瘓病人應(yīng)根據(jù)其血鉀水平選擇肌松藥 有高鉀血癥的病人應(yīng)避免使用琥珀膽堿 5 假性膽堿酯酶異常該酶的質(zhì)和量的改變可影響琥珀膽堿和米庫氯銨的分解而影響其時效 三 藥物相互作用1 吸入全麻藥吸入全麻藥作用達(dá)一定深度即能產(chǎn)生肌松 恩氟烷 異氟烷 七氟烷和地氟烷與非去極化肌松藥合用時 后者時效延長且其間存在著量效關(guān)系 隨著吸入濃度的增加和時間的延長 增強肌松藥的作用逐漸加大 0 5小時以內(nèi)的吸入麻醉一般不影響肌松藥的在作用 2小時以上的吸入麻醉明顯加強肌松藥的作用 此時非去極化肌松藥的用量應(yīng)減少 給要間隔要延長 吸入麻醉藥增強長時效非去極化肌松藥如泮庫溴銨和派庫溴銨等的作用比較明顯 臨床吸入濃度下 常用揮發(fā)性吸入麻醉藥可減少肌松藥藥量的1 3 1 2 而吸入麻醉藥對中時效非去極化肌松藥如維庫溴胺和阿曲庫銨的增強作用較弱 僅減少其藥量的1 4 吸入全麻藥對去極化肌松藥的影響相對較弱 恩氟烷和異氟烷可促使琥珀膽堿較早演變?yōu)?相阻滯 吸入全麻藥 增強肌松藥的機制比較復(fù)雜 可能通過中樞神經(jīng)的抑制作用 降低接頭后膜對去極化作用的敏感性以及作用于受體和接頭后膜意外的肌纖維膜而起作用 吸入麻醉藥對乙酰膽堿受體通道海有特殊作用 減少通道平均開放時間 影響神經(jīng)肌肉興奮傳遞 氧化亞氮對肌松藥效應(yīng)的影響較不明顯 2 局麻藥和抗心律失常藥大劑量局麻藥可阻滯神經(jīng)肌肉接頭 較小劑量的局麻藥能增強非去極化肌松藥和去極化肌松藥的作用 如普魯卡因增強琥珀膽堿的效應(yīng) 局麻藥增強肌松藥效應(yīng)的機制是作用于街頭前膜 減少乙酰膽堿囊泡的含量 也可直接作用于接頭后膜阻滯鈉通道 從而降低接頭后膜對乙酰膽堿的敏感性 局麻藥還可以直接作用于肌纖維膜的離子通道 降低肌肉的興奮性和收縮能力 此外 普魯卡因可取代肌漿中的鈣離子 從而抑制咖啡因引起的骨骼肌收縮 也可抑制血漿假性膽堿酯酶的活性 使琥珀膽堿和米庫氯銨的分解減慢 時效延長 抗心律失常藥奎尼丁具有局部麻醉作用 可與非去極化肌松藥和去極化肌松藥產(chǎn)生協(xié)同作用 增強肌松藥的強度和作用時效 因此 術(shù)后恢復(fù)室中如用利多卡因或奎尼丁治療心律失常時應(yīng) 警惕殘余肌松作用被增強而發(fā)生呼吸抑制 抗心律失常藥中 凡影響心臟傳導(dǎo)和電活動的藥物均有可能影響神經(jīng)肌肉接頭的離子傳導(dǎo)而增強肌松作用 如 受體阻滯藥 鈣通道阻滯藥等 臨床應(yīng)用時均予以注意 3 抗生素許多抗生素能增強肌松藥的作用 但不同藥物的作用機制有所不同 氨基甙類抗生素中以新霉素和鏈霉素抑制神經(jīng)肌肉傳遞的功能增強 這類藥物中還有妥布霉素 慶大霉素和阿米卡星均可增強非去極化肌松藥和去極化肌松藥作用 其機制有接頭前和接頭后雙重效應(yīng) 作用于前膜右類似鎂離子作用 影響乙酰膽堿的釋放 作用于接頭后膜有膜穩(wěn)定作用 該類藥物的神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用可鈣離子和抗膽堿酯酶藥部分拮抗 多黏菌素的神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用是所有抗生素中最強的 鈣離子和新斯的明對其拮抗的藥效均很差 林可霉素和氯霉素增強非去極化肌松藥的肌松效應(yīng) 而對去極化肌松藥的藥效影響很小 其作用機制同樣涉及接頭前和接頭后雙重作用 并可部分被鈣離子和新斯的明拮抗 由于抗生素引起的肌松藥效應(yīng)增強的機制復(fù)雜 所以正確的處理措施是積極維持人工氣道 待其自然恢復(fù) 而不是盲目使用拮抗劑 以免產(chǎn)生其他難以預(yù)料的藥理學(xué)效應(yīng) 而且 在多數(shù)情況下 當(dāng)抗生素的神經(jīng)肌肉接頭阻滯效應(yīng)被拮抗時 其抗菌效果也可能被削弱 青霉素和頭孢類在臨床劑量范圍內(nèi)沒有明顯的增強肌松藥作用 4 抗驚厥藥及精神類藥凡作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物均有可能作用于氣體神經(jīng)組織 包括影響神經(jīng)肌肉接頭功能 已證實苯妥英鈉與泮庫溴銨和維庫溴胺合用時 可影響肌肉松弛效應(yīng) 但對阿曲庫銨無影響 鋰離子可取代體內(nèi)的鋰離子和鈉離子 產(chǎn)生低鉀血癥和增強非去極化肌松藥的作用 對用鋰離子的躁狂抑郁癥病人 泮庫溴銨和琥珀膽堿的效應(yīng)增強 5 其他試驗證明硝酸甘油可延長泮庫溴銨和維庫溴胺的作用時間 但無臨床重要性 茶堿增強細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酰苷 使接頭前乙酰膽堿的釋放增強 促進(jìn)神經(jīng)肌肉興奮傳遞 應(yīng)用茶堿及其衍生物的病人非去極化肌松藥的劑量應(yīng)增加 呋塞米增強非去極化肌松藥的作用 其機制涉及增加尿鉀排泄 產(chǎn)生代謝堿血癥 抑制環(huán)磷酸腺苷 減少接頭前膜乙酰膽堿釋放 第四節(jié)肌松藥的拮抗 肌松藥在體內(nèi)不斷消除或被特異性結(jié)合 游離血藥濃度逐步降低 藥物依濃度梯度差由神經(jīng)肌肉接頭部位向血液轉(zhuǎn)移 更多的膽堿受體從與肌松藥結(jié)合狀態(tài)中解離出來 乙酰膽堿在接頭部位的濃度相對提高 而使神經(jīng)肌肉接頭恢復(fù)正常 增加乙酰膽堿濃度或延長乙酰膽堿作用時間 均能拮抗非去極化肌松藥的作用 抗膽堿酯酶藥新斯的明 溴吡新斯的明和依酚氯胺抑制乙酰膽堿酯酶 使較多的乙酰膽堿在神經(jīng)肌肉接頭部位聚集 與非去極化肌松藥競爭受體 此外 新斯的明還可以作用于街頭前膜乙酰膽堿釋放量 且可直接興奮膽堿受體 應(yīng)用抗膽堿酯酶藥拮抗殘余藥 用量取決于肌松深度 依酚氯胺雖然起效快 但不適用于拮抗深度肌松 抗膽堿酯酶藥作用有一極限藥量 如新斯的明 溴吡斯的明和依酚氯胺的藥量分別達(dá)0 07mg kg 0 28mg kg和1mg kg時拮抗效果仍不明顯 必須要考慮是否有其他影響抗膽堿酯酶藥作用的因素存在 繼續(xù)加大拮抗藥的藥量不僅不能取得進(jìn)一步拮抗效果 相反可能增加不良反應(yīng) 因為神經(jīng)肌肉接頭部位的膽堿酯酶此時已經(jīng)基本被完全抑制 酸堿和電解質(zhì)失衡對抗膽堿酯酶的作用有影響 如呼吸性酸中毒不僅加強非去極化肌松藥的阻滯作用 且影響抗但膽堿酯酶藥的作用 當(dāng)動脈血二氧化碳分壓超過50mmHg時 抗膽堿酯酶藥幾乎不能拮抗殘余肌松 合并代謝性堿中毒 低鉀血癥和高鎂血癥時 殘余肌松同樣也難以被抗膽堿酯酶完全逆轉(zhuǎn) 低溫致外周血管收縮影響肌松藥在體內(nèi)的再分布和血流灌注 肌松藥難以從肌肉接頭部位移出 抗膽堿酯酶藥也難以進(jìn)入神經(jīng)肌肉接頭 同樣影響拮抗效果 對用抗膽堿酯酶藥難以逆轉(zhuǎn)殘余肌松的病人 應(yīng)考慮其他可能影響肌松藥效應(yīng)的藥物相互作用 以及是否存在影響肌松藥在體內(nèi)消除的因素 為消除抗膽堿酯酶藥所引起的毒蕈堿樣不良反應(yīng) 常伍用抗膽堿藥 如阿托品或格隆溴銨 新斯的明和溴吡斯旳明的起效和時效在時間上與格隆溴銨相一致 所以拮抗上述兩藥的副作用時 主張合用格隆溴銨來替代起效快和時效短的阿托品 格隆溴銨7ug kg與新斯的明0 035 0 07mg kg合用可減少心率變化所引起的危險 這適用于心肌缺血和心臟瓣膜疾病病人 阿托品起效快 與起效快的依酚氯胺合用較好 阿托品7ug kg與依酚氯胺0 5 1 0mg kg 且依酚氯胺的毒蕈堿樣不良反應(yīng)較新斯的明和溴吡斯旳明輕 為避免引起心臟停搏或心動過緩的危險 阿托品應(yīng)先于依酚氯胺靜注 老年人應(yīng)用抗膽堿酯酶藥應(yīng)謹(jǐn)慎 尤其是對應(yīng)用了心血管系統(tǒng)藥物的病人 如洋地黃 受體阻滯藥和三環(huán)類抗抑郁藥的病人 抗膽堿酯酶藥易引起心動過緩和心律失常 最近用于臨床的肌松藥拮抗藥舒更葡糖是一種經(jīng)修飾的 環(huán)糊精 通過親脂內(nèi)心環(huán)糊精能夠包裹外來分子如維庫溴胺和羅庫溴銨 并形成宿主 外來分子螯合物 又被稱為化學(xué)包裹 它直接去除體內(nèi)琉璃的肌松藥 而不是簡介地提高膽堿能系統(tǒng)的活性 第五節(jié)神經(jīng)肌松傳遞功能監(jiān)測 監(jiān)測肌松藥的起效 維持和消退 目的是科學(xué)合理地使用肌松藥 減少不良反應(yīng)的發(fā)生 以及在手術(shù)結(jié)束時及時正確地使用拮抗藥 逆轉(zhuǎn)肌松藥的殘余作用 目前 臨床上監(jiān)測肌松藥的最佳方法是使用肌松監(jiān)測儀 它可以根據(jù)電刺激引起的肌松收縮評價肌松藥作用程度 時效與阻滯性質(zhì) 除用肌松監(jiān)測儀外 還可靠直接測定隨意肌的肌力 如抬頭 握力 睜眼 伸舌 以及通過測定呼吸運動如潮氣量 肺活量 分鐘通氣量和呼氣產(chǎn)生的最大負(fù)壓來監(jiān)測肌松藥的作用 臨床上要求病人抬頭 舉腿和