膜性腎病治療指南ppt課件

.,KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南膜性腎病循證治療,.,KDIGO腎小球腎炎指南推薦之特發(fā)性膜性腎?。↖MN）篇,EknoyanG,etal.KidneyInternationalSupplements.2012;2:139-274,.,KDIGO腎小球腎炎指南推薦膜性腎病（MN）的評估,EknoyanG,etal.KidneyInternationalSupplements.2012;2:139-274,.,KDIGO腎小球腎炎指南推薦成人IMN免疫抑制劑的治療時(shí)機(jī),EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,.,KDIGO腎小球腎炎指南推薦IMN的初始治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,.,KDIGO腎小球腎炎指南推薦IMN初始治療的替代方案：CNI治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,.,KDIGO腎小球腎炎指南推薦不推薦或建議的初始治療方案,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,.,KDIGO腎小球腎炎指南推薦其他治療推薦,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,.,IMN治療流程圖,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,2020/4/27,.,IMN治療的臨床實(shí)踐與思考,.,IMN的疾病特點(diǎn)及治療目標(biāo),80%的IMN成人患者表現(xiàn)為NS，其余表現(xiàn)為亞腎病性蛋白尿數(shù)據(jù)顯示，約50持續(xù)大量蛋白尿的患者最終發(fā)展為ESRD完全或部分緩解的NS通常有較好的長期預(yù)后，因此，可將持續(xù)緩解的腎病狀態(tài)是評估治療整體效果的可接受的替代終點(diǎn),治療目標(biāo)：改善腎病綜合征、減少蛋白尿、保護(hù)腎功能、預(yù)防并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.ChineseJournalofPracticalInternalMedicine.2012;32(12):928-31.,.,傳統(tǒng)治療方案的臨床療效及安全性,意大利方案（ponticelli）1、3、5個(gè)月初應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍0.5-1.0g靜脈點(diǎn)滴x3天，然后口服小劑量激素（0.4mg/kg.d）x27天2、4、6個(gè)月口服苯丁酸氮芥0.2mg/kg.d（一般4mgtid）（或CTX2.5mg/kgd）30天整個(gè)療程6個(gè)月,.,87例IMN患者，隨機(jī)對照研究，比較氮芥與環(huán)磷酰胺的療效及安全性均聯(lián)合甲潑尼松龍治療6個(gè)月，至少隨訪1年靜脈甲潑尼松龍1g，3d，口服強(qiáng)的松0.4mg/kg/d，6M，1,3,5M氮芥：0,2mg/kg/d，30d，2,4,6M環(huán)磷酰胺：2.5mg/kg/d，30d，2,4,6M,治療6個(gè)月蛋白尿總緩解累計(jì)率分別為82%vs93%（氮芥vs環(huán)磷酰胺）,ClaudiePonticellietal.JASN1998:9:444-50.,P=0.16,環(huán)磷酰胺與氮芥治療IMN的緩解率相當(dāng)，不良反應(yīng)較低,因不良反應(yīng)導(dǎo)致停藥率(%),.,環(huán)孢素A治療IMN的療效評價(jià),病例對照研究77名IMN患者CsA+MPvs環(huán)磷酰胺+MP隨訪48個(gè)月,與環(huán)磷酰胺+MP比較，CsA+MP有助提高IMN患者的總體緩解率，但復(fù)發(fā)率較高。,GoumenosDS,etal.AmJNephrol2007;27:226231.,緩解率(%),n=31,n=46,完全緩解,部分緩解,未緩解,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,“早期非對照研究顯示環(huán)孢素A治療IMN可獲初期益處，但復(fù)發(fā)率高”KDIGO指南,.,MMF單藥對膜性腎病緩解率低，聯(lián)合激素療效與氮芥相當(dāng),MMF單藥治療似乎是無效的小樣本研究提示與MMF+激素聯(lián)合用藥其療效與氮芥+激素相當(dāng),EknoyanG,etal.KidneyInternationalSupplements.2012;2:139-274,.,小結(jié),經(jīng)典意大利方案的臨床應(yīng)用需要權(quán)衡其臨床獲益及潛在風(fēng)險(xiǎn)（烷化劑毒性和激素不良反應(yīng)）環(huán)孢素A+激素較與環(huán)磷酰胺+激素有助提高IMN患者的總體緩解率，但復(fù)發(fā)率較高M(jìn)MF單藥對膜性腎病緩解率低，聯(lián)合激素療效與氮芥相當(dāng)，不建議IMN的初始治療單一使用MMF,.,新型治療方案他克莫司,機(jī)制：免疫抑制作用比環(huán)孢素強(qiáng)約100倍；穩(wěn)定足細(xì)胞骨架，減少蛋白尿臨床證據(jù)：他克莫司單藥治療IMN緩解率高，快速降低蛋白尿水平，減少腎臟惡化風(fēng)險(xiǎn)，并可避免激素治療相關(guān)不良反應(yīng)他克莫司+激素用于難治性IMN緩解率高，顯著降低蛋白尿水平,.,FK506治療腎病的可能機(jī)制TRPC6與Synaptopodin途徑,瞬時(shí)受體電位陽離子通道蛋白6（TRPC6）在細(xì)胞膜上構(gòu)成非選擇性陽離子通道，介導(dǎo)鈣離子內(nèi)流TRPC6蛋白活性增加是足細(xì)胞損傷的主要病因之一，抑制其活性可有效治療足細(xì)胞病體外研究證實(shí)FK-506可以抑制TRPC6蛋白活性,WinnMP.JAmSocNephrol2008;19(6):1071-5.,.,他克莫司治療腎病的可能機(jī)制,NijenhuisT,SloanAJ,HoenderopJG,etal.AmJPathol.2011Oct;179(4):1719-32.,FK506顯著抑制膜性腎病患者足細(xì)胞鈣調(diào)磷酸酶的表達(dá)，并增加足細(xì)胞骨架蛋白synaptopodin的表達(dá)(ZHLiu,etal.2010ASN),.,多中心、前瞻性對照研究，48例活檢證實(shí)膜性腎病伴腎病綜合征患者，分組治療，隨訪30月：他克莫司組（n=25）：起始劑量：0.05mg/kg/d，前6個(gè)月目標(biāo)谷濃度5-10ng/ml,后調(diào)整至2-5ng/ml對照組（n=23）：保持原有ACEI/ARB等治療,他克莫司單藥治療膜性腎病的隨機(jī)對照研究,PragaM,etal.KidneyInt.2007;71(9):924-30.,獲得緩解的概率(%),月,他克莫司組,對照組,他克莫司單藥治療膜性腎病緩解率高達(dá)94%,他克莫司單藥治療顯著縮短緩解時(shí)間,.,他克莫司單藥治療MN顯著降低尿蛋白水平，減少腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)，且腎臟安全性好,尿蛋白（g/d）,P0.05,他克莫司組SCr上升50%的患者比例顯著低于對照組,他克莫司組降低尿蛋白水平，顯著低于對照組,月,*p4g/d）開始意大利方案或CN