新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)管理ppt精選課件

.,新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)管理,2019年11月,.,2,一、概述,我國每年出生約150萬早產(chǎn)兒，占全球早產(chǎn)兒總數(shù)的110以上。,早產(chǎn)兒的營養(yǎng)管理是提高早產(chǎn)兒存活率和改善其預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。,隨著早產(chǎn)兒存活率的逐年提高，早產(chǎn)兒的營養(yǎng)與健康成為熱點。,.,3,危重搶救技術(shù)日趨成熟重視營養(yǎng),開展危重兒及早產(chǎn)兒的搶救技術(shù)忽視營養(yǎng),危重搶救技術(shù)提高關(guān)注營養(yǎng),.,2006年10月24日出生地：美國孕周21+5周體重：284克身長：24公分,世界最小存活嬰兒,.,.,6,早期營養(yǎng)的重要性,新生兒營養(yǎng)支持的目標(biāo)及參考標(biāo)準,三階段營養(yǎng)方案,分三部分,二、營養(yǎng)支持的基本理論,.,7,早期營養(yǎng)重要性,近期影響提高危重新生兒存活率；宮外發(fā)育遲緩、腦發(fā)育、營養(yǎng)程序化。,遠期影響生長遲緩，嬰幼期的體格及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后；追趕過快，增加青春期成年期代謝綜合征的患病風(fēng)險。,.,8,兩個概念,營養(yǎng)程序化：即在發(fā)育的關(guān)鍵期或敏感期的營養(yǎng)狀況將對機體或各器官功能產(chǎn)生長期乃至終生的影響。,宮外生長遲緩（GUER）：指早產(chǎn)兒即生后糾正胎齡40周內(nèi)生長速率低于宮內(nèi)孕晚期的生長速率，相應(yīng)宮內(nèi)生長速率期望值的第10百分位，并可影響頭圍和身長。,.,9,足月兒的營養(yǎng)目標(biāo)“適度的”營養(yǎng)使體重增長速度與生長曲線平行。早產(chǎn)兒的營養(yǎng)目標(biāo)提供“積極的、個體化的”營養(yǎng)支持使生長速率接近宮內(nèi)生長速率到矯正胎齡達40周；促進器官系統(tǒng)發(fā)育(尤其是腦)防止宮外生長遲緩或過剩引起的近期和遠期不良影響。,新生兒營養(yǎng)支持的目標(biāo),.,10,(1)滿足生長發(fā)育的需求,(5)有利于遠期健康,.,11,新理念：早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的目標(biāo)不僅要達到相似胎齡的正常胎兒在宮內(nèi)的生長速率，而且要達到與正常胎兒相似的體成分和功能狀態(tài)。早產(chǎn)兒的健康有質(zhì)和量的要求，為了實現(xiàn)這種理想的目標(biāo)，近年來主張積極的腸內(nèi)外營養(yǎng)策略，且需特別考慮蛋白/能量比。,.,12,新生兒營養(yǎng)支持參考標(biāo)準,足月兒營養(yǎng)參考標(biāo)準是純母乳喂養(yǎng)兒，體重增加25-30g/(kg.d)。早產(chǎn)兒胎兒的宮內(nèi)生長資料提供了早產(chǎn)兒在生后達到矯正胎齡40周之前的體重、身長與頭圍增加速度的理想標(biāo)準。目標(biāo)體重增長速度18g(kgd)，身長增加0.7-1.0cm/周，頭圍增加0.75-1cm/周，參照Fenton(2013)的宮內(nèi)生長曲線。,.,13,生長曲線Fenton2013,2013年Fenton等1對2003年制定的Fenton生長曲線進行了修訂。使用范圍：胎齡22-50周數(shù)據(jù)來自意大利、德國、蘇格蘭、美國、澳洲、加拿大等6個發(fā)達國家的人群，樣本量約4百萬,.,14,三階段營養(yǎng)方案針對早產(chǎn)兒，也適用于足月兒,過渡階段,出院后階段,穩(wěn)定生長階段,臨床狀況平穩(wěn)至出院生理病理狀態(tài)基本穩(wěn)定體重增長,出院至糾正胎齡l歲家庭喂養(yǎng)完成追趕生長,生后7-10天內(nèi)以新生兒疾病和生理學(xué)不穩(wěn)定為特征,.,15,“適度的”全腸內(nèi)營養(yǎng)，提供合理喂養(yǎng)方案幫助其完成追趕生長,各期營養(yǎng)目標(biāo),.,16,營養(yǎng)支持方式,腸內(nèi)營養(yǎng),腸外營養(yǎng),周圍靜脈,中心靜脈,母乳喂養(yǎng),人工喂養(yǎng),奶瓶喂養(yǎng),管飼喂養(yǎng),經(jīng)口喂養(yǎng),鼻胃管喂養(yǎng),鼻十二指腸喂養(yǎng),.,17,三、腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,喂養(yǎng)指征及禁忌癥喂養(yǎng)方式EN推薦攝入量喂養(yǎng)成功的策略胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策乳品的選擇,.,18,喂養(yǎng)指征,無先天性消化道畸形、消化道出血、相對血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。,開奶,指征,.,19,喂養(yǎng)禁忌癥,絕對禁忌證先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，消化道出血、懷疑或明確診斷為NEC。,相對禁忌癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定(休克需液體復(fù)蘇、或血管活性藥物多巴胺5ug/kg.min、PDA需藥物或手術(shù)關(guān)閉)及各種原因所致多臟器功能障礙。,.,20,喂養(yǎng)方式,喂養(yǎng)方式的選擇取決于吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟度。NE成功生理學(xué)基礎(chǔ)胃腸道功能成熟協(xié)調(diào)的吸吮和吞咽（34周）；胃部排空；小腸正向蠕動（小于31周幾乎無推進性）。結(jié)腸排空。,.,21,喂養(yǎng)方式,母乳喂養(yǎng)是最佳選擇，可提高免疫力、促進腦及視網(wǎng)膜發(fā)育，是其他喂養(yǎng)無法替代的。近年來，國際衛(wèi)生組織機構(gòu)積極倡導(dǎo)在新生兒重癥監(jiān)護病房進行母乳喂養(yǎng)。早產(chǎn)母乳的成分與足月母乳不同，其營養(yǎng)價值和生物學(xué)功能更適合早產(chǎn)兒的需求，可降低早產(chǎn)相關(guān)疾病的發(fā)生率。,.,22,喂養(yǎng)方式,如何保證早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的成功？正確的引導(dǎo)：幫助母親建立信心，“袋鼠式”護理、克服困難。指導(dǎo)產(chǎn)后6h內(nèi)開始吸奶，每天吸奶8次，母乳的保存方法等。積極的支持：是否在NICU積極倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，是我國與發(fā)達國家最大的差距。國內(nèi)大多NICU無母乳庫及缺乏母乳強化劑。,.,人工喂養(yǎng)：經(jīng)口喂養(yǎng)適用于34周以上具有完全吸吮和吞咽能力。管飼喂養(yǎng)管飼法為一種非生理性的喂養(yǎng)方法，使早產(chǎn)兒吸吮機會受限，故應(yīng)配合非營養(yǎng)性吸吮，逐步向經(jīng)口喂養(yǎng)過渡。,喂養(yǎng)方式,.,24,喂養(yǎng)方式,管飼喂養(yǎng)適應(yīng)癥：32周早產(chǎn)兒；吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者；因疾病本身或治療的因素不能經(jīng)奶瓶喂者；作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補充。,.,25,管飼喂養(yǎng),推注法（重力喂養(yǎng)）,適合于較成熟、胃腸道耐受性好的新生兒，但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲者。,間歇輸注法,采用輸液泵輸30min2h，間隔14h，適用于胃食管反流、胃排空延遲的患兒。,持續(xù)輸注法,連續(xù)2024h用輸液泵輸注喂養(yǎng)。此方法僅建議用于上述兩種管飼方法均不能耐受的新生兒。,鼻胃管喂養(yǎng),鼻十二指腸喂養(yǎng),不推薦！,.,26,胃腸喂養(yǎng)的策略,早產(chǎn)兒成功喂養(yǎng)策略,非營養(yǎng)性吸吮，不輕易禁食,.,27,胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策,1、喂養(yǎng)不耐受：為大量的胃潴留、腹脹和NEC的前驅(qū)癥狀。判定：腹脹、嘔吐及腸鳴音情況；胃殘留量及性質(zhì)；大便次數(shù)及性狀等。有無反復(fù)呼吸暫停等。,.,喂養(yǎng)不耐受在早產(chǎn)兒發(fā)生率高，胎齡越小、體重越低，發(fā)生率越高國內(nèi)報道體重2000g發(fā)生率在20-50%國外Akintorin報道：體重1000g，發(fā)生率71%；體重1000-1250g，發(fā)生率38%國際上對喂養(yǎng)不耐受尚無統(tǒng)一的定義，單純以胃殘余量不能完全確認喂養(yǎng)不耐受,喂養(yǎng)不耐受,.,Ng提出：胃殘余量超過前次喂入量的50%或胃殘余量超過喂入量的30%，大于2次以上胃殘余量超過每日喂入量的10%腹脹Nuntnarnumit等：24h內(nèi)2次胃殘余量超過至少3h喂入量的50%Aly等：胃殘余量超過6h內(nèi)喂入總量的30%,喂養(yǎng)不耐受,.,30,胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策,2、壞死性小腸結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)差異較大，或以全身非特異性感染為主，或表現(xiàn)為典型胃腸道癥狀，如腹脹、嘔吐、便血三聯(lián)征，X線非典型或典型表現(xiàn)。處理：禁食、胃腸減壓、積極抗感染、腸外營養(yǎng)和支持治療，腸穿孔需手術(shù)治療。,.,31,腸道不成熟,NEC發(fā)病機制,NEC,早產(chǎn),腸動力,循環(huán)調(diào)節(jié),屏障功能,免疫防御,基因易感性,異常細菌定植,喂養(yǎng),人工喂養(yǎng)發(fā)病率比母乳喂養(yǎng)高6倍，比混合喂養(yǎng)高3倍多數(shù)NEC發(fā)生于腸道喂養(yǎng)開始后，且喂養(yǎng)量增加時,.,32,胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策,暫停喂養(yǎng)的指征：頻繁嘔吐；腹脹，腹圍增加1.5-2cm/24h；每3小時喂養(yǎng)一次的嬰兒，24小時內(nèi)出現(xiàn)2次大量胃潴留（喂養(yǎng)容量的50%）；,.,33,胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策,停止喂養(yǎng)的指征：膽汁樣胃潴留；大量血便；腸梗阻；NEC征象；,.,34,胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策,非營養(yǎng)性吸吮主張早產(chǎn)兒在管飼喂養(yǎng)期間采用。微量腸內(nèi)喂養(yǎng)（MEF）也稱“啟動喂養(yǎng)”即用少量乳汁來促進胃腸腸功能成熟和適應(yīng)。喂養(yǎng)容量低達1ml/(kg.d)時也有效。研究表明：全靜脈營養(yǎng)的小鼠，禁食3d就出現(xiàn)腸黏膜萎縮、絨毛變平以及乳糖酶發(fā)育受阻。,.,35,胃腸喂養(yǎng)中的問題及對策,生后第一天即可開始,以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注,選擇母乳或早產(chǎn)兒配方奶,MEF實施方法,.,36,乳品的選擇,母乳早產(chǎn)足月均首選母乳，在保證安全的前提下，吸吮功能不完善的早產(chǎn)兒可經(jīng)鼻胃管喂飼。早產(chǎn)兒母乳能量密度較低、有些營養(yǎng)素不能滿足早產(chǎn)兒需求，因此對34周或34-36周有營養(yǎng)不良高危因素的純母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒，喂養(yǎng)量達80-100ml/kg.d時應(yīng)使用母乳強化劑，能量密度可達80-85kcal/100ml。,.,37,優(yōu)先選擇母乳,營養(yǎng)性作用加快胃排空，減少留減少腹脹，提高加奶速度降低腸道通透性，減少NEC抗炎作用抑制病原體的結(jié)合抗炎癥反應(yīng)益生元效應(yīng)促進腸道內(nèi)益生菌的定植,抗感染作用細胞(巨噬細胞，T、B淋巴細胞)乳鐵蛋白溶菌酶低聚糖脂肪酸，單甘油酯類分泌型IgACD14,.,38,乳品的選擇,嬰兒配方乳適用于胃腸道功能發(fā)育正常出生體重2500g、36周的新生兒，能量密度約67-68kcal/100ml。早產(chǎn)兒配方乳專為早產(chǎn)設(shè)計，強化了各種營養(yǎng)素，熱卡密度約80kcal/100ml。早產(chǎn)兒出院后配方乳適用于出院后早產(chǎn)兒，各種營養(yǎng)素和能量介于早產(chǎn)兒配方乳和嬰兒配方乳之間的一種過渡配方，熱卡密度約73kcal/100ml。,.,39,*早產(chǎn)兒母乳營養(yǎng)素成份因母親飲食、泌乳階段等因素而存在個體差異。相關(guān)數(shù)值代表早產(chǎn)兒母乳（非初乳或過渡期母乳）。,ZieglerE.JPediatrGastroenterolNutr2007;45:S170-4.,早產(chǎn)兒配方奶,.,40,乳品的選擇,無乳糖配方乳適用于腹瀉3天，乳糖不耐受的新生兒，及腸道功能不全（如短腸和小腸造瘺）患兒，不宜長期使用。以水解蛋白為氮源的嬰兒配方乳適用于胃腸功能不全（如短腸和小腸造瘺）和對蛋白質(zhì)過敏的嬰兒。特殊配方乳適用于代謝性疾病和人（苯丙酮尿癥患兒專用奶粉）。,.,41,乳品的選擇新進展,早產(chǎn)兒住院期間：首選強化母乳；次選早產(chǎn)兒配方乳。強化母乳(80-85kcal/100m1)喂養(yǎng)者需要至少持續(xù)至胎齡40周；此后母乳強化的熱卡密度應(yīng)較住院期間略低，半量強化(73kcal/100m1)，根據(jù)生長和血生化情況調(diào)整強化的劑量。,.,42,乳品的選擇新進展,出