深圳市勞務工醫(yī)療保險暫行辦法.doc

深圳市勞務工醫(yī)療保險暫行辦法已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。深圳市勞務工醫(yī)療保險暫行辦法第一章總則第一條 為建立和健全深圳市的醫(yī)療保障體系，保障勞務工的基本醫(yī)療需求，促進深圳經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國家有關法律、法規(guī)，結合本市實際制定本辦法。第二條 本辦法適用于本市所有企業(yè)及與其建立勞動關系的勞務工。本辦法所稱參保單位，是指已參加勞務工醫(yī)療保險的企業(yè)。本辦法所稱參保人，是指已參加勞務工醫(yī)療保險的勞務工。第三條 勞務工醫(yī)療保險遵循低水平，廣覆蓋，逐步推進以及勞務工醫(yī)療保險基金（以下簡稱基金）現(xiàn)收現(xiàn)付、當年收支基本平衡的原則。第四條 建立勞務工醫(yī)療保險基金。基金納入財政專戶，實行收支兩條 線管理，?？顚Ｓ?，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用。勞務工醫(yī)療保險不設立個人賬戶。因疾病暴發(fā)流行、嚴重自然災害、政策調(diào)整等特殊情況，基金不敷使用時，由政府財政給予補貼。第五條 市勞動保障部門與市、區(qū)衛(wèi)生行政管理部門（以下簡稱衛(wèi)生部門）密切配合，各司其職。市勞動保障部門負責勞務工醫(yī)療保險政策制定和基金監(jiān)督；市社會保險基金管理機構（以下簡稱市社保機構）負責基金籌集、管理和費用結算，以及定點醫(yī)療機構的資格審核、監(jiān)管。市財政部門負責勞務工醫(yī)療保險基金財政專戶管理。衛(wèi)生部門負責制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理布局醫(yī)療網(wǎng)點，改善醫(yī)療條 件，提高醫(yī)療服務質量。政府相關部門應確保深圳市勞務工醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品供應。各級定點醫(yī)療機構負責按規(guī)定為勞務工醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務。結算醫(yī)院（即與市社保機構直接進行費用結算的定點醫(yī)療機構）除按規(guī)定為勞務工醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務外，負責與下屬定點醫(yī)療機構結算門診醫(yī)療費用，并負責辦理參保人到結算醫(yī)院以外就醫(yī)的轉診手續(xù)。第二章基金的籌集與管理第六條 基金來源為用人單位和勞務工繳費及其利息，財政補貼和其他收入。基金及其利息免征稅、費。第七條 勞務工醫(yī)療保險繳費標準為每人每月12元，其中用人單位繳交8元，勞務工個人繳交4元，勞務工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。用人單位繳交的勞務工醫(yī)療保險費列入成本，勞務工個人繳交的勞務工醫(yī)療保險費在稅前繳納。第八條 用人單位辦理參保手續(xù)后，其勞務工醫(yī)療保險費由用人單位的開戶銀行按月代收，并轉入市社保機構在銀行開設的勞務工醫(yī)療保險帳戶。第九條 繳交的勞務工醫(yī)療保險費，6元作為門診基金，用于支付門診醫(yī)療費用；5元作為住院統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費用；1元用于調(diào)劑。第十條 市社保機構負責勞務工醫(yī)療保險基金征收工作，并負責制作深圳市勞動保障卡。第十一條 基金按銀行同期存款活期利率計算利息。第十二條 基金實行當年核算。不足支付時，在下年調(diào)整繳費標準。繳費標準調(diào)整方案由市勞動保障部門提出，報市政府批準。第三章勞務工醫(yī)療保險待遇第十三條 參保人自辦理參加勞務工醫(yī)療保險手續(xù)次月1日起享受本辦法規(guī)定的待遇。停止繳費的，自停止繳交月的次月1日起停止享受勞務工醫(yī)療保險待遇。第十四條 參保人門診（急診）就醫(yī)時：使用深圳市勞務工醫(yī)療保險藥品目錄（以下簡稱藥品目錄）內(nèi)藥品所發(fā)生的費用，屬于國家基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由門診基金支付80%和60%；使用深圳市勞務工醫(yī)療保險診療項目（以下簡稱診療目錄）內(nèi)診療項目或醫(yī)用材料所發(fā)生的費用，單項價格在90元以下的，門診基金全額支付；單項價格在90元以上的，門診基金支付90元。第十五條 參保人因病情需要經(jīng)結算醫(yī)院批準轉診到非結算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按第十四條 規(guī)定的應由門診基金支付的費用報銷90%；在非結算醫(yī)院及其下設的醫(yī)療機構發(fā)生的急診醫(yī)療費用，按第十四條 規(guī)定的應由門診基金支付的費用報銷70%.第十六條 參保人慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，及惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于藥品目錄、診療目錄范圍內(nèi)的，由住院統(tǒng)籌基金支付50%.市社保機構應負責制定具體的管理辦法。第十七條 參保人住院時：使用目錄內(nèi)藥品所發(fā)生的費用，屬于國家基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品的，100%列入住院統(tǒng)籌基金記帳范圍；乙類藥品的，80%列入住院統(tǒng)籌基金記帳范圍；使用目錄內(nèi)診療項目發(fā)生的費用，單項價格在90元以下的，90%的費用列入住院統(tǒng)籌基金記帳范圍；單項價格在90元以上的，80%的費用列入住院統(tǒng)籌基金記帳范圍。第十八條 參保人住院使用一般醫(yī)用材料，單項價格在90元以下的，90%的費用列入住院統(tǒng)籌基金記帳范圍。國產(chǎn)一般醫(yī)用材料單項價格在90元以上不足 500元的，80%的費用列入住院統(tǒng)籌基金記帳范圍；單項價格在500元以上不足1000元的，70%的費用列入住院統(tǒng)籌基金記帳范圍；單項價格在 1000元以上的，60%的費用列入住院統(tǒng)籌基金記帳范圍。第十九條 參保人因失血需要輸血搶救的，輸血費由住院統(tǒng)籌基金支付50%.第二十條 參保人住院的床位費標準列入基金記帳范圍，最高不超過27元。第二十一條 勞務工醫(yī)療保險實行住院起付標準（以下簡稱起付線）制度，即起付線以下屬于基金記帳范圍的住院醫(yī)療費用，基金不予支付。住院起付線為：市內(nèi)一級及以下醫(yī)院200元，市內(nèi)二級醫(yī)院300元，市內(nèi)三級醫(yī)院400元，市外醫(yī)院500元。同年內(nèi)多次住院，每次住院起付線在相應的標準基礎上遞減100元，直至住院起付線為零。第二十二條 在起付線以上屬于住院統(tǒng)籌基金記帳范圍的住院醫(yī)療費用，由基金按一定比例支付，具體支付比例如下：（一）一級醫(yī)院95%；（二）市內(nèi)二級、市內(nèi)三級、市外醫(yī)院，分別為90%、80%、70%.第二十三條 勞務工醫(yī)療保險基金每年度為參保人支付的最高限額（以下簡稱封頂線）不超過本市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的2倍，并與連續(xù)參加勞務工醫(yī)療保險的時間掛鉤，具體標準為：（一）連續(xù)參加勞務工醫(yī)療保險的時間不滿半年的，勞務工醫(yī)療保險基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的0.5倍；（二）連續(xù)參加勞務工醫(yī)療保險的時間滿半年不滿1年的，勞務工醫(yī)療保險基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的1倍；（三）連續(xù)參加勞務工醫(yī)療保險的時間滿1年不滿2年的，勞務工醫(yī)療保險基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的1.5倍；（四）連續(xù)參加勞務工醫(yī)療保險的時間2年以上的，勞務工醫(yī)療保險基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的2倍。基金不支付封頂線以上的醫(yī)療費用。第二十四條 參保人由參加我市社會醫(yī)療保險轉為參加勞務工醫(yī)療保險的，其連續(xù)參加社會醫(yī)療保險的時間可視同連續(xù)參加勞務工醫(yī)療保險的時間。參保人由參加勞務工醫(yī)療保險轉為參加我市社會醫(yī)療保險的，其連續(xù)參加勞務工醫(yī)療保險的時間可部分視同連續(xù)參加社會醫(yī)療保險的時間，具體計算方法是：由參加勞務工醫(yī)療保險轉為參加住院醫(yī)療保險的，連續(xù)參加勞務工醫(yī)療保險的時間除以2，視同連續(xù)參加住院醫(yī)療保險時間。由參加勞務工醫(yī)療保險轉為參加綜合醫(yī)療保險的，連續(xù)參加勞務工醫(yī)療保險的時間除以12，視同連續(xù)參加綜合醫(yī)療保險的時間。第二十五條 住院實行逐級轉診，因病情需要轉診到非結算醫(yī)院，必須由結算醫(yī)院出具轉診證明。一般轉診程序為，市內(nèi)一級醫(yī)院向市內(nèi)二級醫(yī)院轉診，市內(nèi)二級醫(yī)院向市內(nèi)三級醫(yī)院轉診，市內(nèi)三級醫(yī)院向市外三級醫(yī)院轉診。因病情需要，可以由結算醫(yī)院直接轉診到市內(nèi)同級或上一級有專科特長的醫(yī)院或?？漆t(yī)院。每級轉出醫(yī)院都應向轉入醫(yī)院出具轉診證明。第二十六條 參保人因公外出或出差在非結算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的住院費用，按住院統(tǒng)籌基金應支付費用的90%報銷。第二十七條 有下列情形之一的，勞務工醫(yī)療保險基金不予報銷：（一）到港、澳、臺地區(qū)以及國外治療的；（二）未經(jīng)轉診自行到非結算醫(yī)院治療的，但有危及生命體征需就近搶救的除外；（三）自購藥品的；（四）因交通事故、醫(yī)療事故、其他責任事故或各種意外事故造成傷害的；（五）因自殺、自傷、自殘、酗酒、斗毆等造成傷害的；（六）因他人侵害行為造成傷害的；（七）國家、省、市醫(yī)療保險規(guī)定的其他情形。第二十八條 參保人使用以下診療項目和醫(yī)用材料，勞務工醫(yī)療保險基金不予報銷：（一）門診診金、掛號、院外會診、特需醫(yī)療服務等服務項目；（二）美容、非功能性整容、健康體檢、醫(yī)療咨詢、預防保健等非疾病治療項目；（三）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、光子刀等非基本醫(yī)療保險項目；（四）特殊醫(yī)用材料（包括人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關節(jié)、血管內(nèi)導管、血管內(nèi)支架、心臟血管內(nèi)球囊）和單價在90元以上的進口醫(yī)用材料；（五）眼鏡、義齒、助聽器等康復性器具；（六）各類器官或組織移植；（七）氣功療法、磁療等輔助性治療項目；（八）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；（九）各種科研性、臨床驗證性的診療項目；（十）國家、省、市有關規(guī)定不予報銷的其他診療項目。第四章費用結算第二十九條 參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于基金支付的，定點醫(yī)療機構應予記帳。第三十條 市社保機構與定點醫(yī)療機構結算勞務工醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用，采用“定額包干、按月償付、年度總算”的方式。市社保機構根據(jù)參保人選擇就醫(yī)的情況，根據(jù)參保人數(shù)核算分配到結算醫(yī)院的基金數(shù)額，以核算數(shù)額為基數(shù)，預留5%作為與醫(yī)療服務質量掛鉤的費用后，其余95%按月劃撥給結算醫(yī)院統(tǒng)籌管理，由結算醫(yī)院負責分配與結算。市社保機構參照深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險服務質量考核辦法，對勞務工醫(yī)療保險服務質量進行考核，年終根據(jù)考核結果確定預留費用的支付比例。第三十一條 市社保機構與定點醫(yī)療機構結算勞務工醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用，采用服務單元結算方式為主，輔以單病種結算等方式。服務單元結算方式采取與各定點醫(yī)療機構協(xié)議平均住院人次費用為標準，按月償付、年終結算。每月按應償付總額的95%支付，預留5%作為與醫(yī)療服務質量掛鉤的費用，年終根據(jù)考核結果確定預留費用的支付比例。平均住院人次費用標準包括以下列入記帳范圍的費用：診金、床位費、藥品費、檢驗費、手術及麻醉費、搶救費、監(jiān)護費、護理費、檢查費、治療費、材料費和大型手術設備儀器費等。第三十二條 經(jīng)核準轉診到市內(nèi)或市外醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，市社保機構參照協(xié)議平均住院人次費用標準，按服務單元結算方式與定點醫(yī)療機構結算，實行按月償付、超支分擔的形式，即實際平均記帳費用低于協(xié)議平均住院人次費用標準的，按實際費用支付；高于協(xié)議平均住院人次費用標準的，按協(xié)議平均住院人次費用標準支付，超出部分，由市社保機構與轉出的結算醫(yī)院按91的比例分擔。第三十三條 市社保機構按月向定點醫(yī)療機構償付住院醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構應于每月10日前將上月下列資料報送社保機構審核：（一）勞務工醫(yī)療保險住院費用結帳單；（二）勞務工醫(yī)療保險住院費用申報表（本部住院、轉診住院要分別單獨建表）；（三）勞務工醫(yī)療保險費用申報匯總表。市社保機構審核并扣除違規(guī)金額后，于每月下旬將上月應付的醫(yī)療費用劃撥給定點醫(yī)療機構。第三十四條 屬于下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用，先由參保人與就診的醫(yī)療機構進行現(xiàn)金結算，再按規(guī)定報銷。（一）因病情需要，經(jīng)結算醫(yī)院批準轉診到非結算醫(yī)院發(fā)生的門診費用；（二）在非結算醫(yī)院及其下設的醫(yī)療機構發(fā)生的急診醫(yī)療費用；（三）經(jīng)結算醫(yī)院核準轉診到指定的非結算醫(yī)院發(fā)生的住院費用；（四）慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，及惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費用；（五）因公外出或出差在非結算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院費用；（六）就診的定點醫(yī)療機構發(fā)生電腦故障或因深圳市勞動保障卡損壞不能記帳的。屬于前款第一、二、三項，及第六項發(fā)生的門診費用，在結算醫(yī)院或綁定的醫(yī)療機構辦理報銷手續(xù)。屬于前款第四、五項的，及第六項發(fā)生的住院費用，在社保機構辦理報銷手續(xù)。參保人應在發(fā)生費用之日起3個月（住院從出院日起算）內(nèi)辦理報銷手續(xù)。辦理報銷手續(xù)時，需要出具轉出醫(yī)院轉診證明、蓋有就診醫(yī)院印章的門診病歷或住院病歷復印件、疾病診斷證明（門診）、出院診斷證明書或出院小結（住院）、費用明細清單、原始收費收據(jù)、用人單位證明和深圳市勞動保障卡等資料。第五章監(jiān)督管理第三十五條 勞務工醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構管理。勞務工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構應是持有衛(wèi)生部門審核發(fā)放的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證并經(jīng)市社保機構授予定點資格的醫(yī)療機構。國有醫(yī)療機構經(jīng)市社保機構選擇確定為勞務工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的，不得拒絕；其他醫(yī)療機構，由市社保機構與其協(xié)商確定。市社保機構應當與定點醫(yī)療機構簽定協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定對定點醫(yī)療機構進行管理。定點醫(yī)療機構下設的社區(qū)健康服務中心（以下簡稱社康中心）、社區(qū)醫(yī)療服務站等基層醫(yī)療點向市社保機構申請，獲得定點醫(yī)療機構資格的，應與市社保機構單獨簽訂協(xié)議，但不單獨與市社保機構進行費用結算。市社保機構有權指定與其直接進行費用結算的定點醫(yī)療機構，以及結算醫(yī)院管轄定點醫(yī)療機構的范圍。結算醫(yī)院負責對其下設的定點醫(yī)療機構的門診費用、醫(yī)療質量進行審核。一級或一級以上定點醫(yī)療機構，應該在本部設立專為勞務工醫(yī)療保險參保人服務的勞務工醫(yī)療保險醫(yī)療診室。第三十六條 參保單位應根據(jù)參保人實際工作所在的街道就近選擇一家定點醫(yī)療機構作為其就醫(yī)點（即選定的定點醫(yī)療機構，簡稱為綁定社康中心）。參保人應在其綁定社康中心就醫(yī)，特殊情況下，可以在與其綁定社康中心同屬于一家結算醫(yī)院下設的其他定點社康中心或醫(yī)療站就醫(yī)，到結算醫(yī)院本部及結算醫(yī)院外就醫(yī)的應辦理轉診手續(xù)（急診搶救除外）。第三十七條 定點醫(yī)療機構應當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，按照本辦法和協(xié)議的規(guī)定向參保人提供醫(yī)療服務，并建立與勞務工醫(yī)療保險制度相適應的內(nèi)部管理制度。第三十八條 定點醫(yī)療機構為參保人提供醫(yī)療服務時，應當執(zhí)行勞務工醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準。定點醫(yī)療機構為參保人提供前款規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施，應征得參保人或其親屬簽字同意。第三十九條 由結算醫(yī)院負責管理的勞務工醫(yī)療保險門診費用，應單獨建帳、獨立核算、?？顚Ｓ茫甓冉Y余的基金全部轉下一年度繼續(xù)使用。市社保機構有權對勞務工醫(yī)療保險門診收支情況進行監(jiān)督檢查。在進行檢查時，被檢查單位應當如實反映情況，并按要求提供有關資料；被檢查單位不得拒絕檢查，不得謊報、瞞報。定點醫(yī)療機構必須在每月15日前，將上一月勞務工醫(yī)療保險門診基金的收支情況上報給市社保機構。第四十條 市社保機構負責對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理。市社保機構對定點醫(yī)療機構進行檢查和監(jiān)督時，定點醫(yī)療機構有義務提供相關資料和費用清單。對拒不提供或者提