第二節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征(護(hù)理)

.,第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,.,學(xué)習(xí)提示,重點(diǎn)理解呼吸系統(tǒng)常見癥狀的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施了解呼吸系統(tǒng)常見疾病的發(fā)病機(jī)制及治療要點(diǎn)。掌握呼吸系統(tǒng)常見疾病的病因、概念、臨床表現(xiàn)及其特征性護(hù)理措施會(huì)運(yùn)用護(hù)理程序的工作方法對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理,.,第一節(jié)總述,呼吸系統(tǒng)的解剖與生理呼吸系統(tǒng)疾病是常見病、多發(fā)病,.,病例分析,患者27歲，男性，因淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛兩天入院，病程中伴有輕度呼吸困難，咳痰顏色深，呈鐵銹色，量中等，查體：體溫39.2，右肺下野可聞及水泡音，門診行胸部正位片提示：右肺下葉大片狀密度增高影，臨床診斷大葉性肺炎。,.,呼吸系統(tǒng)常見癥狀,咳嗽,咳痰,咯血,胸痛,肺源性呼吸困難,授課內(nèi)容,護(hù)理,.,咳嗽與咳痰,咳嗽：是呼吸道粘膜受刺激引起的一種防御動(dòng)作，借以清除呼吸道分泌物和異物。,一、概念,.,咳嗽與咳痰,咳痰：是借助支氣管平滑肌的收縮、支氣管粘膜上皮的纖毛運(yùn)動(dòng)及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。,痰：是由支氣管粘膜的分泌物或肺泡的滲出物所形成,一、概念,.,二、病因：,感染：常見細(xì)菌或病毒理化因素：異物、灰塵、刺激性氣體、過冷或過熱空氣等過敏：如花粉、油漆等其他：自發(fā)性氣胸、肺水腫、肺淤血,.,三、臨床觀察,1、咳嗽的觀察：（1）性質(zhì)：干性咳嗽、濕性咳嗽（2）節(jié)律：?jiǎn)伟l(fā)性、連續(xù)性（3）出現(xiàn)時(shí)間：晨咳加劇、夜間咳嗽（4）音色：嘶啞、金屬調(diào)、犬吠樣（5）伴發(fā)癥狀：發(fā)熱、胸痛、咯血、嘔吐等,.,2、痰的觀察：,（1）痰量（2）痰的顏色、性質(zhì)：名稱性質(zhì)顏色粘液性痰粘稠無(wú)色透明漿液性痰稀薄帶泡沫混入血呈粉紅膿性痰粘稠或稀薄淡黃、黃綠混合性痰靜置后分三層,.,四、護(hù)理評(píng)估,（一）護(hù)理病史1、通過詢問了解病人吸煙史、過敏史、職業(yè)史；咳嗽與體位與氣候的關(guān)系；咳嗽發(fā)生的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間。2、主要癥狀咳嗽的性質(zhì)、音色、頻率、程度、有無(wú)誘因；痰液的性狀、量、氣味、顏色，是否伴有咯血。3、精神情感的變化久咳病人尤其是夜間咳嗽，病人常感到疲乏、失眠、注意力不集中，情緒不穩(wěn)定焦慮和憂愁。,.,四、護(hù)理評(píng)估,（二）身體評(píng)估,一般情況陽(yáng)性體征,（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血常規(guī)檢查痰液檢查X線檢查,（四）心理和社會(huì)評(píng)估,有無(wú)胸悶、煩躁等評(píng)估病人家屬、社會(huì)支持系統(tǒng),.,五、常用護(hù)理診斷1、清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道炎癥，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意識(shí)障礙等導(dǎo)致無(wú)效咳嗽有關(guān)。2、焦慮：與咳嗽劇烈、排痰不暢而影響休息、工作，久治不愈有關(guān)。3、有窒息的危險(xiǎn)：與呼吸道分泌物增多、無(wú)力排痰、意識(shí)障礙有關(guān)。,.,六、護(hù)理措施,（一）清理呼吸道無(wú)效1、病情觀察注意記錄痰液的顏色、量和性質(zhì)2、生活護(hù)理（1）環(huán)境：空氣新鮮、潔凈，維持室溫18-20，濕度50-60%。（2）合理調(diào)整營(yíng)養(yǎng)和水份：高蛋白、高維生素、高熱量無(wú)油膩易消化食物。每日飲水1500ml以上,.,六、護(hù)理措施,3、用藥護(hù)理觀察咳嗽、咳痰的性質(zhì)及痰量，采集痰液標(biāo)本及時(shí)送檢黃綠色痰，提示感染，尊醫(yī)囑給予抗生素痰液粘稠不易咳出，霧化吸入稀化痰液、濕潤(rùn)呼吸道，祛痰(如復(fù)方甘草片、氯化銨)劇烈干咳：噴托維林（咳必清）、可待因,.,六、護(hù)理措施,4、對(duì)癥護(hù)理促進(jìn)有效排痰：（1）深呼吸和有效咳嗽：適用于神清能配合的病人，間隔24h，深吸氣后屏氣片刻連續(xù)咳嗽數(shù)次用力把痰咳出（2）濕化和霧化療法,注意事項(xiàng):防止窒息避免濕化過度：氣管痙攣、感染一般以10-20分鐘為宜控制濕化溫度：35-37防止感染,.,六、護(hù)理措施,（3）胸部叩擊與胸壁震蕩：操作方法注意事項(xiàng)：適應(yīng)證與禁忌證：適用于久病體弱、長(zhǎng)期臥床、排痰無(wú)力者，禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血壓、肺水腫。病人的思想工作叩擊的部位：肺野，避開乳房、心臟及骨突處，從下向上，從外向內(nèi)。,.,六、護(hù)理措施,操作力度、時(shí)間和病情觀察叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜。叩擊及震蕩的時(shí)間：5-15分/次，餐后2h至餐前30分。操作時(shí)注意病人的反應(yīng)。病人的體位：側(cè)臥位，病變部位宜抬高。,.,.,六、護(hù)理措施,（4）體位引流適用于：是痰液較多的病人，如支擴(kuò)、肺膿腫等，利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外。時(shí)間:1530min23次/天,早起床后或睡前，不宜在飯后禁忌：大咯血、嚴(yán)重心血管疾病,.,（5）機(jī)械吸痰：適用于痰量較多、排痰困難，尤其是昏迷病人、已行氣管切開者，在無(wú)菌操作下經(jīng)口、鼻、氣管插管、氣管切開處進(jìn)行負(fù)壓吸痰注意：動(dòng)作輕柔，左右旋轉(zhuǎn)，邊吸邊提每次吸引時(shí)間少于10s，兩次抽吸間隔大于3min,六、護(hù)理措施,.,（二）有窒息的危險(xiǎn)：1）密切觀察病人的表情、神志、生命體征及有無(wú)發(fā)紺、蒼白等，觀察咳嗽、咳痰，詳細(xì)記錄痰液的性質(zhì)和量。2）對(duì)痰液排出困難者，鼓勵(lì)多飲水或霧化吸入，協(xié)助病人翻身、叩背或體位引流。,六、護(hù)理措施,.,3）如病人突然出現(xiàn)神情緊張、煩躁不安或神志不清，面色明顯蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明顯的痰鳴音，提示有窒息的發(fā)生。4）及時(shí)采取機(jī)械吸痰，做好搶救準(zhǔn)備工作，備齊搶救物品（如氧氣、電動(dòng)吸引器、氣管插管、氣管切開包及急救藥品等），通知醫(yī)生，積極配合搶救。,六、護(hù)理措施,.,（三）焦慮1、提供安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境。2、建立良好的醫(yī)患關(guān)系3、多巡視、關(guān)心病人，讓病人了解合理用藥可以控制病情發(fā)展，減輕癥狀，有利于休息和睡眠。,.,1、病人痰液變稀，能有效咳嗽、咳痰2、病人呼吸平穩(wěn)，無(wú)窒息現(xiàn)象3、病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理,七、評(píng)價(jià),.,肺源性呼吸困難,肺源性呼吸困難是指呼吸系統(tǒng)疾病引起病人自主空氣不足、呼吸費(fèi)力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常。,一、概念,.,肺源性呼吸困難,臨床分三種類型：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難,.,.,（一）健康史詳細(xì)詢問病人呼吸困難的發(fā)生急緩和進(jìn)展情況發(fā)生的時(shí)間、環(huán)境的關(guān)系，詢問呼吸困難與活動(dòng)的關(guān)系數(shù)分或數(shù)小時(shí)支氣管哮喘、肺水腫、氣胸等；數(shù)天或數(shù)周胸腔積液；數(shù)月或數(shù)年慢阻肺、肺動(dòng)脈高壓等,二、護(hù)理評(píng)估,.,（二）身體評(píng)估1、觀察有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、喘息、心悸、發(fā)紺、面色蒼白和意識(shí)變化、胸部體征：呼吸的頻率、深度和節(jié)律改變輔助呼吸肌是否參與呼吸運(yùn)動(dòng)，有無(wú)三凹征，有無(wú)哮鳴音、濕羅音及呼吸音減弱,二、護(hù)理評(píng)估,.,二、護(hù)理評(píng)估,、評(píng)估呼吸困難的程度：依據(jù)呼吸困難的程度與活動(dòng)的關(guān)系分為度：日?；顒?dòng)不受限制，中、重度體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促；度：能與同年齡的健康人同樣地行走，但登高或上臺(tái)階出現(xiàn)氣促度：與同年齡的健康人同樣地行走時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；度：按自己的步速行走，數(shù)分鐘即有呼吸困難，步行時(shí)需要休息；度：說(shuō)話、穿衣也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)。,.,二、護(hù)理評(píng)估,（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線、CT檢查3、超聲波檢查（四）心理及社會(huì)評(píng)估1、是否有胸悶、心悸、呼吸急促等；2、是否有焦慮、恐懼、情緒緊張等3、評(píng)估病人及其家屬對(duì)病情的了解、預(yù)后的估計(jì)及醫(yī)療費(fèi)用的來(lái)源等。,.,三、常用護(hù)理診斷,（一）氣體交換受損,（三）睡眠型態(tài)紊亂,（二）活動(dòng)無(wú)耐力,.,三、護(hù)理目標(biāo),呼吸道通暢、呼吸困難減輕,缺氧、二氧化碳潴留癥狀減輕,病人睡眠充足,.,四、護(hù)理措施,（一）氣體交換受損1.病情觀察注意生命體征、呼吸頻率、節(jié)律、深度變化，觀察有無(wú)胸痛、氣急、發(fā)紺、面色蒼白等,2.生活護(hù)理（1）調(diào)整合適體位半臥位或端坐位（2）高蛋白、高維生素、易消化、無(wú)刺激、清淡飲食（3）注意口腔護(hù)理23次/天（4）補(bǔ)充水分,.,3.用藥護(hù)理積極治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予抗炎、解痙平喘、祛痰止咳注意：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素；慢性呼吸困難痰液較多，不易用強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳藥（如可待因等）,四、護(hù)理措施,.,給氧原則,4.對(duì)癥護(hù)理（1）合理給氧缺O(jiān)2嚴(yán)重而無(wú)CO2潴留者可給高流量（4-6L/分）或高濃度間歇吸氧。但在Pao270mmHg時(shí)則應(yīng)逐漸降低吸氧的濃度，避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧引起氧中毒。缺O(jiān)2伴有二氧化碳潴留的病人應(yīng)給予低流量（1-2L/分）或低濃度（29%-35%）持續(xù)給O2，以防缺O(jiān)2糾正太快，削弱缺O(jiān)2對(duì)呼吸中樞的興奮作用，加重二氧化碳潴留。（2）保持呼吸道通暢：翻身拍背，必要時(shí)吸痰,.,5.心理精神安慰：分散注意力，滿深呼吸，緩解癥狀,（二）活動(dòng)無(wú)耐力1.保持環(huán)境適宜、整潔，利于休息2.糾正呼吸困難：根據(jù)程度選擇活動(dòng)方式,（二）睡眠型態(tài)紊亂1.尋找失眠原因，了解心理狀態(tài)2.提供促進(jìn)睡眠的措施：環(huán)境安靜舒適指導(dǎo)合適體位因咳嗽、咳痰引起，可祛痰止咳，必要時(shí)尊醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、安眠劑,.,評(píng)價(jià),1.病人呼吸平穩(wěn)，能采取主動(dòng)臥位,2.生活能自理,3.能敘述促進(jìn)睡眠的方法，病人休息后精神狀態(tài)較好,.,咯血,一、概念是指喉以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出。,.,咯血,小量咯血：一次咯血量500ml/d或一次300ml,.,咯血,1、呼吸系統(tǒng)疾病支氣管疾病、肺部疾病。2、心血管疾病二尖瓣狹窄、急性肺水腫等。肺水腫時(shí)咯粉紅色泡沫痰。3、全身性疾病如血液病、結(jié)締組織病等。,二、常見病因,.,咯血與嘔血的鑒別,咯血嘔血,病史癥狀出血方式血液性狀糞便顏色,呼吸道、肺或心臟病史咯血前喉部癢感、異物感，伴咳嗽，咯血后數(shù)天內(nèi)有血痰咯出血液顏色鮮紅，常有泡沫，混有痰液，呈堿性一般顏色正常，大量咯血被咽下時(shí)有黑色糞便,常有胃病或肝臟病史嘔血前常感上腹部不適，伴嘔吐，嘔血后無(wú)血痰嘔出，可為噴射狀顏色暗紅，無(wú)泡沫，?；煊惺澄?，呈酸性嘔血后數(shù)天內(nèi)，常見有黑色糞便,.,護(hù)理評(píng)估,1.健康史（1）咯血的性狀、量、病因和誘因，咯血的程度（2）呼吸節(jié)律、頻率、深度，（3）有無(wú)胸痛（肺炎、肺梗死、肺癌等）；發(fā)熱或大量膿痰（肺膿腫或支擴(kuò)合并感染）；伴低熱、盜汗、乏力提示肺結(jié)核,.,2.身體評(píng)估（1）咯血前有無(wú)先兆：喉發(fā)癢，口有腥味或痰中帶血絲。（2）有無(wú)窒息：窒息先兆，大咯血突然出現(xiàn)咯血減少、情緒緊張，面色灰暗；病人表情恐怖、張口瞪眼、意識(shí)喪失（3）胸部體征,.,3.實(shí)驗(yàn)室及其他血液檢查、胸部X線4.心理社會(huì)評(píng)估有無(wú)焦慮、恐懼等不良心理反應(yīng)，評(píng)估病人家屬對(duì)疾病的了解和對(duì)病人的關(guān)心程度,.,護(hù)理診斷,1.有無(wú)窒息危險(xiǎn)2.恐懼、絕望,護(hù)理目標(biāo),1.呼吸平穩(wěn)，無(wú)窒息征象2.病人情緒穩(wěn)定,.,護(hù)理措施,（一）有窒息危險(xiǎn)1.病情觀察（1）生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面色、心率，了解咯血量，呼吸音的變化。（2）保持呼吸道通暢，咯血時(shí)勿屏氣，防聲門痙攣（3）做好搶救準(zhǔn)備：如吸痰器、氣管插管、氣管切開包等2.生活護(hù)理（1）大咯血暫禁食；小咯血少量流質(zhì)飲食；（2）多飲水，進(jìn)食含纖維較多食物，保持大便通暢。環(huán)境安靜、限制探視；（3）臥床休息：大咯血臥床休息，減少翻動(dòng)，患側(cè)臥位。小咯血通過臥床休息能自行停止,.,3.用藥護(hù)理用藥原則：鎮(zhèn)靜、止血、保持呼吸道通暢遵醫(yī)囑：（1）止血首選腦垂體后葉素先510u+25%GS40ml,iv(1520min)后1040u+5%GS500ml,ivgtt副作用：血壓增高、面色蒼白、出汗、心悸、惡心、腹痛、便意注意：孕婦、高血壓、冠心病、心衰慎用或禁用,.,（2）煩躁不安：鎮(zhèn)靜劑如地西泮510mgim10%水合氯