導管相關(guān)性血流感染

.,導管相關(guān)性血流感染的原因分析及預防策略,武安市第一人民醫(yī)院侯學麗,.,導管感染,增加病人痛苦延長住院時間增加住院費用增加醫(yī)護人員的工作量降低了病房的周轉(zhuǎn)率有可能使醫(yī)院面臨醫(yī)療糾紛,.,.,導管相關(guān)性感染CRI,CRI:是導管相關(guān)性感染，它與導管出口處感染;皮下隧道感染;菌血癥或敗血癥有關(guān)。它包括局部感染和全身感染?？偟陌l(fā)生率很難統(tǒng)計。,.,導管相關(guān)性血流感染CRBSI,CRBSI:導管相關(guān)性血行感染是最為嚴重的導管感染,也是CRI中的一種,它可以導致機體血液循環(huán)系統(tǒng)的破壞,出現(xiàn)敗血癥,菌血癥,膿毒血癥,嚴重者導致感染性休克,甚至死亡。CRBSI是最為理想的統(tǒng)計指標，它反應了最為嚴重的感染發(fā)生情況。,.,導管相關(guān)性血流感染率,美國疾病控制中心(CDC)報道：美國平均CVC導管CRBSI感染率3.2-5.5/1000導管留置日，其中隧道中心靜脈導管(centralvenouscatheter,CVC)以及外周植入的中心靜脈導管(PICC)感染率低。,.,導管相關(guān)性血流感染率,PICC導管的CRBSI感染率為：0.8/1000導管置管日,肺動脈導管以及非隧道CVC發(fā)生率最高。感染患者中平均死亡率為12%25%。,.,CRBSI后果,可導致：住院天數(shù)增加死亡率增加治療費用增加,.,CRBSI定義,CRBSI是患者有血行感染的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等,從導管和外周血培養(yǎng)中分離出相同的病原菌,并且沒有其他感染源的入侵。,.,發(fā)病機制,1）穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導管2）導管接口部感染3）經(jīng)血行污染導管的端口4）輸液污染5）導管材料6）感染菌內(nèi)在的特性7）細菌生物膜Biofilm8)電子顯微鏡表明：幾乎所有插入血管的導管都有病原菌9）導管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源10）導管放置10天以上者，常由醫(yī)護人員的手污染導管或接頭,.,高危因素,導管類型：單腔較雙腔或三腔發(fā)生率低放置部位：股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈貴要靜脈放置時間：CRI的發(fā)生率與導管留置時間呈正相關(guān)。放置時間72小時感染危險性明顯增加年齡與疾?。耗挲g1歲或60歲，白細胞減少癥，使用免疫抑制劑等病區(qū)因素：病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護理隊伍,.,常見的病原微生物,凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌大腸埃希菌白色念珠菌凝固酶陰性葡萄球菌更易粘附塑料制品表面，形成導管表面的優(yōu)勢，而引發(fā)感染,.,感染途徑,.,正常皮膚菌群,相互感染,敷料,污染的消毒劑,自行種植,導管感染途徑,.,CRBSI診斷,出現(xiàn)以下情況之一則可診斷CRBSI導管樣本培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標準：(1)半定量培養(yǎng)結(jié)果15cfu/導管片斷、定量培養(yǎng)結(jié)果100cfu/導管片斷,同時伴有明顯的局部和全身中毒癥狀；,.,CRBSI診斷,(2)中心靜脈導管血培養(yǎng)的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍以上；(3)中心靜脈血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時間早2小時以上。配對培養(yǎng)時間差是診斷CRBSI最簡單方法,.,影響診斷的關(guān)鍵點,采血時間：體溫上升期或寒戰(zhàn)時應用抗菌素前采血部位：一個從導管內(nèi)采血一個從外周靜脈穿刺采血采血數(shù)量：每套20ml，分別注入需氧和厭氧瓶各10ml同時采集，并且在試管和化驗單上表明血樣的部位和采集時間,.,關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念,正確采集血培養(yǎng)的關(guān)鍵點：采血時間采血次數(shù)接種血液數(shù)量使用含樹脂的培養(yǎng)瓶,.,關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念,最佳采血時間：A.發(fā)熱開始時B.寒戰(zhàn)開始時C.發(fā)熱最高峰時D.寒戰(zhàn)結(jié)束時E.預計寒戰(zhàn)發(fā)熱前,.,關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念,需要采集多少份血培養(yǎng)？至少應采集2份血培養(yǎng)，一份是指一次靜脈穿刺。絕對不能只采集一份每份血培養(yǎng)間隔不應超過5分鐘,.,關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念,應采集患者多少血液？血液量是培養(yǎng)的最佳靈敏度的唯一重要因素大多數(shù)2份培養(yǎng)瓶，每份至少應10ml，最好20ml血液，分注在2個血培養(yǎng)瓶內(nèi),.,不拔管時血標本采集：從導管側(cè)采集1份從周圍靜脈血采集1份需拔管時標本采集：導管半定量或定量培養(yǎng)法從周圍靜脈取血1-2份,關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念,.,導管半定量法（滾動平板法）,用于檢測導管外表面細菌（插管10d)采集方法：1.拔除導管2.截取導管遠端5cm3.在瓊脂平板滾動，一般4次4.培養(yǎng)18-24h,數(shù)菌落結(jié)果判斷：15CFU/導管段,.,導管定量法,檢測導管外表面和腔內(nèi)細菌（插管10d)培養(yǎng)方法:遠端導管段浸肉湯培養(yǎng)基中培養(yǎng)18-24h，數(shù)菌落結(jié)果判斷：100CFU/導管段,.,CRBSI治療,經(jīng)常遇到的問題：立即拔管還是保留給予抗生素治療？對于莫些需要長期留置導管的病人，當診斷CRBSI并培養(yǎng)出特定病菌時，應考慮使用“抗生素鎖”治療。即使用2-4ml抗菌素封管,.,抗生素鎖的治療,萬古霉素封堵2mg/ml的萬古霉素封管(不要與其他藥物相混合)每12小時一次連續(xù)三天如果效果差拔出導管如果治療效果好保留導管,.,拔除導管指征,通道口化膿有心內(nèi)膜炎等嚴重并發(fā)癥真菌感染導管拯救效果不明顯或惡化,.,重新插管指征,起始抗生素治療后，重復血培養(yǎng)陰性系統(tǒng)抗菌療程完成5-10天后，血培養(yǎng)陰性,.,CRBSI的預防,選擇適當?shù)膶Ч苓x擇適當?shù)牟骞懿课粐栏竦臒o菌操作插管,.,CRBSI的預防,護理規(guī)范化插管部位皮膚護理，敷料的定期更換，減少導管留置時間，專業(yè)人員操作教育培訓以教育技能為基礎(chǔ)的預防措施可使CRBSI的發(fā)病率下降2/3以上導管連接部位受污染是導致CRBSI的重要原因,.,改善操作環(huán)境,病人情況允許下，盡可能在潔凈的診室插管，如在病室操作，應勸其家屬及無關(guān)人員離開操作者要嚴格洗手，戴口罩、帽子病人也應戴口罩局部消毒范圍要足夠大，最好整臂消毒最大限度的鋪無菌巾,.,輸液裝置與藥液,輸液裝置應定期更換，每24h更換一次輸液接頭：保持清潔，如有血液應立即更換輸注藥液應現(xiàn)配現(xiàn)用，并規(guī)范操作藥液如出現(xiàn)渾濁、破裂、沉淀、過期等應不得使用,.,預防導管堵塞,密切觀察導管，避免導管扭曲致血流不暢持續(xù)輸液患者，每日用鹽水沖洗導管輸液結(jié)束后建議用肝素鹽水封管如出現(xiàn)堵管或有血凝塊時，嚴禁擠壓和推注，可用肝素鹽水回抽或尿激酶溶栓處理,.,敷料的選擇,穿刺點覆蓋無菌透明敷料出汗較多者，可用紗布敷料，但更換時間不宜過長，一般不超過48h敷料出現(xiàn)潮濕，松動或有污染時應及時更換,.,預防策略(1),質(zhì)量保證和連續(xù)的培訓1.感染的危險隨著無菌操作的標準化而下降2.不熟練人員置管和護理會使危險性增加3專業(yè)的靜療小組可清楚的顯示降低感染的費用4護理人員數(shù)量降到臨界值時，感染危險率增加,.,預防策略(2),置管位置：下肢穿刺比上肢穿刺危險度高上臂置管比肘部置管危險度低鎖骨下靜脈置管比股靜脈感染率都低,.,預防策略(3),導管材料的類型單腔較雙腔或三腔的發(fā)生率低,.,預防策略(4),手衛(wèi)生和無菌技術(shù)手衛(wèi)生和無菌操作可以提供遠離感染的保護插管時，最大限度的無菌防護屏障，與單純的標準防護（如：無菌手套，小的無菌巾）可顯著降低CRBSI的發(fā)生率,.,預防策略(5),皮膚消毒應用洗必泰進行消毒與碘伏和酒精相比血流感染率更低,.,預防策略(6),插管部位的固定應用透明敷料固定，可有效的保護導管可以持續(xù)的觀察病人可以洗澡，而不會弄濕敷料。如果置管部位滲血，那么紗布應成為首選,.,預防策略(7),導管固定設(shè)施非縫合式的固定與縫合式的固定相比在預防CRBSI上更有益司樂扣的應用,.,對醫(yī)生而言：手部清潔佩戴帽子和口罩（帽子應覆蓋所有頭發(fā)，口罩應罩緊口鼻）無菌手套和隔離衣對患者而言：使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體,預防策略(8),.,美國CDC建議,使用最大