創(chuàng)傷特點(diǎn)ppt課件

現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)與對策,1,21世紀(jì)初全世界交通傷發(fā)生情況,每25秒,1人死亡,每1秒,1人受傷,相當(dāng)于每天有10架大型噴氣客機(jī)墜毀（按320人/架計(jì)算）,2,各類事故,全世界每年事故傷亡情況,死亡400萬人,傷1億人,交通事故傷3000萬人,交通事故死亡120萬人,交通事故傷亡比例最高,3,我院是一個(gè)以骨科為主的綜合性醫(yī)院，自1984年成立急診科，始集骨、內(nèi)、外諸科為一體，對日益增多的多發(fā)傷及復(fù)雜骨折實(shí)行程序化、規(guī)范化處理。又設(shè)立專門收治多發(fā)傷的病房及ICU病區(qū)，1994年正式成為天津市創(chuàng)傷急救中心，至今18年來接受急診患者1009544例，其中創(chuàng)傷為661506例占急診總數(shù)77.34%收治多發(fā)傷及復(fù)雜骨患者15048例。,4,由于我們施行VIP程序和抓緊復(fù)雜骨折急癥處理，使搶救成功率從1984年84%提高至95%以上，經(jīng)幾次總結(jié)及回顧性研究逐步加深了一些臨床體會(huì)，同時(shí)又不斷吸取國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)及理論，在此基礎(chǔ)上，為今后進(jìn)一步開展前瞻性研究提供參考，特總結(jié)以下幾點(diǎn)體會(huì)，征得討論。,5,一、現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)與對策的研究現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)是由于致傷因子具有驚人的高能量，瞬間作用到人體可傷及多個(gè)部位多個(gè)臟器，而造成既有局部損傷，又有全身反應(yīng)，不停演變和進(jìn)行性發(fā)展的復(fù)合臨床表現(xiàn)。常為群體傷、多發(fā)傷，病情危重，死亡率高且傷后潛在壽命損失大。就骨折而言，爆震傷骨折多發(fā)粉碎且可伴極易漏診的隱匿性骨折，高能量傷可致骨折移位大，類型復(fù)雜，又易并發(fā)血管、神經(jīng)損傷或嚴(yán)重開放性損傷、骨缺損、關(guān)節(jié)韌帶軟骨損傷。尤其在局部傷害同時(shí)可伴發(fā)遍及心、腦、肺、腸諸多臟器的遠(yuǎn)至傷。,6,加之應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)毒素的釋放，免疫機(jī)制遭受激惹，介質(zhì)、內(nèi)分泌紊亂，神經(jīng)、血管、呼吸、循環(huán)各系統(tǒng)均難免遭到反復(fù)打擊，細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境完全紊亂，乃至表現(xiàn)為嚴(yán)重休克，若不及時(shí)救治，將會(huì)導(dǎo)致死亡。,7,8,若從創(chuàng)傷死亡病例分析，依死亡時(shí)間可分成三類，一是現(xiàn)場和來不及轉(zhuǎn)運(yùn)的主要死于嚴(yán)重的顱腦、腦干、高位頸髓損傷；二是傷后7-14天，主要死于感染、中毒、繼發(fā)多臟衰；三是傷后3-4小時(shí)，這是占死亡傷員比重最大的一類，主要是多發(fā)傷，失血性休克。這類傷員主要存在窒息、呼吸功能障礙、低血容量、心律失常乃至心包填塞等危象。這三種可導(dǎo)致死亡的傾向早期及時(shí)處理應(yīng)是可逆轉(zhuǎn)的。,9,多發(fā)傷處理的時(shí)間因素,10,近25年來創(chuàng)傷急救最為成功的經(jīng)驗(yàn)一是建立急救醫(yī)療網(wǎng)、培訓(xùn)急救醫(yī)療人員（EMTS）；二是按區(qū)域劃分建立創(chuàng)傷急救中心，據(jù)英國規(guī)劃每200萬人口左右建立一個(gè)創(chuàng)傷中心，全天候收治創(chuàng)傷患者較為合理。由于我國人口密度大，以天津市1200萬人口建立一個(gè)創(chuàng)傷急救中心，全天候重點(diǎn)收治多發(fā)傷并加強(qiáng)相關(guān)研究，實(shí)行多學(xué)科一體化集骨科、內(nèi)、外、胸、腦外、泌尿外科多個(gè)學(xué)科為一體強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)及合作，,11,集中力量，專項(xiàng)從事多發(fā)傷的搶救及?？浦委?，同時(shí)在實(shí)踐中培養(yǎng)造就現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍，造就一批通曉現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)及搶救技能，并有相關(guān)?？铺亻L，彼此能互相配合，全面救治多發(fā)傷危重傷，又能結(jié)合自身專業(yè)，開展臨床基礎(chǔ)研究的新一代骨干力量。為此，1998年我們又正式成立了天津市創(chuàng)傷交通醫(yī)學(xué)研究所，調(diào)動(dòng)全市有關(guān)部門優(yōu)勢與積極性，給今后長期發(fā)展增添后勁。,12,二、VIPprocedureandCOFTtechnic是程序化規(guī)范化的創(chuàng)傷急救系統(tǒng)工程中的重要技術(shù)內(nèi)容。,13,VIP程序即VentilationInfusionPulsationprecedure其內(nèi)涵是從時(shí)間順序上對創(chuàng)傷重癥搶救中強(qiáng)調(diào)與明確了三個(gè)關(guān)鍵要害。Ventilation務(wù)使醫(yī)護(hù)人員首要注意傷員的呼吸，必須即刻保證傷員有效的通氣，充足的潮氣量及氧氣的吸入。則應(yīng)迅速清理異物杜絕誤吸。必要時(shí)可施氣管切開或氣管插管，進(jìn)行輔助呼吸，吸氧同時(shí)對有胸部創(chuàng)傷者要迅速依損傷類型而施行，封閉胸腔開放傷口，置胸腔閉式引流有效固定浮動(dòng)胸壁，減少肺挫傷等措施。,14,Infusion，即開放靜脈（靜脈穿刺）灌注液體，迅速擴(kuò)張有效血容量，兼顧止血同時(shí)要依照快、足、稀原則補(bǔ)液擴(kuò)容。除對老年人、心、肺情況存在問題者要注意輸血及補(bǔ)充膠體、注意合理用量及速度外，一般要依照晶體液與全血比為2：1。補(bǔ)液量可達(dá)失血量3倍，嚴(yán)重低血容量傷員開始半小時(shí)要輸入晶體液2000ml。Pulsation即監(jiān)測及恢復(fù)血壓、心泵功能，在迅速擴(kuò)容提升血壓過程中原則不提倡應(yīng)用升壓藥物，但要密切注意動(dòng)靜脈壓及心臟狀況，遇有心包填塞者要行心包穿刺，對心臟創(chuàng)傷、心律紊亂者要有針對性的應(yīng)用藥物及手術(shù)手段。,15,COFT技術(shù)是指ControlbleedingOperationFixationTransitiontechnic。在搶救重癥創(chuàng)傷中常遇見失血性休克，低血容量患者對此尤應(yīng)注意的是在補(bǔ)液同時(shí)更要注意控制出血（controlbleeding）如加壓包扎傷口，上止血帶，應(yīng)用抗休克褲，直至緊急手術(shù)處理血管及臟器損傷。Operation手術(shù)技術(shù)在創(chuàng)傷救治中仍占重要地位，且貴在神速。從氣管切開、靜脈切開、清創(chuàng)、減壓到胸腹部急癥手術(shù)，均應(yīng)有備無患，一旦明確指征就有的放矢。然為減少不必要的二次打擊，手術(shù)宜簡捷，手術(shù)創(chuàng)傷宜小不宜大，有條件可開展介入外科減少創(chuàng)傷及出血。,16,Fixation固定可避免創(chuàng)傷后再損傷，故從現(xiàn)場搬運(yùn)到病房護(hù)理均要求合理科學(xué)的固定以便搬運(yùn)轉(zhuǎn)移病人過程中以及病人自身活動(dòng)時(shí)均不會(huì)造成再次繼發(fā)損傷。這就要求研制輕便有效的臨時(shí)固定器材和治療用內(nèi)外固定器材，改進(jìn)牽引方式，如現(xiàn)場及搬運(yùn)中可采取負(fù)壓定型襯墊，開發(fā)新型內(nèi)外固定器具，為早期活動(dòng)關(guān)節(jié)創(chuàng)造條件。,17,早期治療,現(xiàn)在治療,18,浮膝損傷早期治療方法,浮膝損傷現(xiàn)在治療方法,19,多發(fā)傷中四肢復(fù)雜骨折的治療,20,21,Transition運(yùn)送轉(zhuǎn)移傷員不僅在戰(zhàn)地、在車禍及工傷現(xiàn)場是非常重要的環(huán)節(jié)，從開始接觸、搬運(yùn)傷員就應(yīng)考慮到如何保持氣道通暢，防止誤吸，怎樣才能杜絕對可能存在的脊柱脊髓損傷的再次損傷，怎樣有利于維持心肺功能，保持肢體骨折合理固定等。同樣在院內(nèi)搶救中，從救護(hù)車上搬至搶救室，再至手術(shù)室、ICU、病房乃至作各項(xiàng)必要檢查時(shí)均無例外地注意上述諸多原則及要領(lǐng)。,22,23,總之，COFT這些急救基本功、基本技術(shù)，醫(yī)護(hù)人員尤其急救第一線的急診科、創(chuàng)傷科醫(yī)護(hù)人員不僅要知要會(huì)，還應(yīng)知其所以然，就是為什么必須這樣做，才會(huì)養(yǎng)成習(xí)慣，訓(xùn)練有素。,24,三、多發(fā)傷中的多發(fā)骨折及復(fù)雜骨折的處理宜抓緊時(shí)機(jī)，因勢利導(dǎo)，遵循動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重，多方互補(bǔ)的原則，在千方百計(jì)恢復(fù)正常解剖關(guān)系時(shí)要注意生理功能的恢復(fù)，要為病人及其患肢早期活動(dòng)及早日康復(fù)創(chuàng)造條件。,25,現(xiàn)階段理智的臨床醫(yī)生就應(yīng)融匯貫通各家之長，取長補(bǔ)短，多方互補(bǔ)，不拘一格地為各類復(fù)雜骨折選擇最佳方案在時(shí)間、空間各種客觀條件方面最適宜當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)卦摴钦鄣闹委煼椒?。不要刻意追求某種單一術(shù)式而應(yīng)靈活開展最為適宜的術(shù)式，安全，有效，代價(jià)小，破壞性小，風(fēng)險(xiǎn)小，簡捷可靠的方法理應(yīng)列為首選。,26,多發(fā)傷、多發(fā)骨折本身有其特殊規(guī)律，拋開易漏診等診斷困難外，僅就治療而言也常顯得時(shí)間緊迫在搶救與處理危及生命的一些器官損傷時(shí)，不容插手骨折妥善處理。但又不能無限期等待，而應(yīng)積極地爭取盡快處理骨折，減少出血與繼發(fā)損傷。國內(nèi)外大宗臨床實(shí)踐與病例報(bào)告都無可爭辯地證明，在多發(fā)傷、多發(fā)骨折中，尤其一些長管狀骨如股骨干等復(fù)雜骨折，高能量傷所致脛腓骨折等，只有早期切開復(fù)位內(nèi)固定，才能預(yù)防與減少這類危重傷員常發(fā)生的危及生命的一些嚴(yán)重并發(fā)癥特別是脂肪栓塞、ARDS、擠壓綜合征、腎衰以及肺栓塞等。,27,因此，20世紀(jì)70年代以后逐漸被人們所認(rèn)識(shí)：多發(fā)傷、多發(fā)骨折首位任務(wù)是搶救生命！應(yīng)警戒這類傷員處理不當(dāng)隨時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)，更要全面檢查，萬勿漏診胸、腹腔內(nèi)臟器損傷，顱內(nèi)血腫的發(fā)展與變化。對骨折的處理應(yīng)在生命體征基本穩(wěn)定，且排除或已經(jīng)處理好上述這些危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷后再盡快實(shí)施骨折處理。,28,早期手術(shù)有效固定骨折是必要的。應(yīng)盡早盡快將主要骨干骨折施行手術(shù)固定，這是現(xiàn)代多發(fā)傷治療一大進(jìn)展。對骨盆骨折開展介入治療對抗休克是一有效措施。結(jié)合骨盆及髖臼損傷的手術(shù)治療及內(nèi)外固定技術(shù)明顯地提高了傷員的生存率及生活質(zhì)量。同樣脊柱、脊髓損傷的早期藥物治療（大劑量甲強(qiáng)龍及脫水藥的應(yīng)用）和脊柱外科手術(shù)的開展，將早期復(fù)位、減壓融合固定一期完成，對康復(fù)無疑有促進(jìn)作用。,29,在此，再重復(fù)一點(diǎn)就是當(dāng)有些病例因全身狀況或局部軟組織條件不允許切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，應(yīng)積極采用外固定支具，以達(dá)到骨折復(fù)位固定目的，并便于換藥、護(hù)理、活動(dòng)肢體，且還可根據(jù)需要而不斷調(diào)整骨折對位與外固定支具，同時(shí)尚可延長肢體或加壓固定等功能是其他固定方法所不能比擬的。,30,若實(shí)無可能，力爭57天內(nèi)施行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。然或皮膚條件不允許，可選擇外固定支具以減少牽引及石膏固定，從而為關(guān)節(jié)活動(dòng)創(chuàng)造條件，這類固定方法尚可以不斷調(diào)整是一大優(yōu)點(diǎn)。,31,切開復(fù)位可及時(shí)清除骨折處深部血腫達(dá)到減壓作用且術(shù)后一定放置引流管負(fù)壓引流，不僅可杜絕間隔綜合征，預(yù)防感染且明顯降低了脂肪栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。,32,多肢體多部位骨折的處理可先易后難迅速固定，對移位大、不穩(wěn)定和危及神經(jīng)血管及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)該急癥切開復(fù)位內(nèi)固定：這樣可節(jié)省時(shí)間預(yù)防二次損傷即原本簡單骨折若不及時(shí)固定也會(huì)加大移位造成再損傷。而復(fù)雜骨折若不即刻切開復(fù)位，后期處理難度更大，其中也有再損傷的可能。,33,當(dāng)然，早期手術(shù)的術(shù)式尚可選擇，不宜廣泛剝離骨膜及軟組織以免造成更多骨折塊失去血運(yùn)，AO的橋式鋼板，帶鎖髓內(nèi)針都有其先進(jìn)性。近來德國柏林的學(xué)者應(yīng)用小切口經(jīng)皮穿入橋式長鋼板，在X線電視監(jiān)測下穿過血腫靠近骨膜，跨躍粉碎骨折段在術(shù)中牽引恢復(fù)肢體正常長度及矯正旋轉(zhuǎn)后，選擇近遠(yuǎn)兩端小切口穿入螺絲釘內(nèi)固定，其思路說明筋骨并重觀點(diǎn)越來越為大家所重視。,34,1浮動(dòng)關(guān)節(jié)損傷的治療宜抓緊固定骨折端，為早期活動(dòng)關(guān)節(jié)創(chuàng)造必要條件：自1975年Blake和McBryde提出浮膝損傷概念以來，至今在臨床上“浮肩”、“浮肘“、“浮腕”、“浮髖”、“浮踝”、“浮盆”（雙髖損傷合并L5、S1骨折脫位）,35,“浮椎”（所謂“浮椎”損傷理論上是指單一椎體或數(shù)個(gè)相鄰椎體的遠(yuǎn)近側(cè)椎間盤及椎間韌帶損傷或斷裂，至使其間單一或數(shù)個(gè)椎體發(fā)生浮動(dòng)的現(xiàn)象。實(shí)際上常常伴有單一或相鄰數(shù)個(gè)椎體的遠(yuǎn)近兩端同時(shí)移位。這是不久前筆者結(jié)合臨床典型病例，首次發(fā)現(xiàn)此類損傷而命名的。附圖片）之類損傷日益見多，追其原因是致傷因子能量過大導(dǎo)致鄰近大關(guān)節(jié)周圍多段多發(fā)骨折呈明顯上升趨勢。,36,再者就是臨床工作者尤其骨科同道對大關(guān)節(jié)鄰近損傷將嚴(yán)重累及關(guān)節(jié)功能康復(fù)的認(rèn)識(shí)加深了，診斷警覺性提高而陸續(xù)報(bào)道上述各浮動(dòng)關(guān)節(jié)之損傷，筆者所見浮膝、浮肘、浮髖損傷在當(dāng)前各類車禍及交通傷中最具代表性，呈普遍現(xiàn)象，值得引起注視且治療相對復(fù)雜，有一定難度，早期不抓緊，必然影響關(guān)節(jié)功能。大關(guān)節(jié)兩端相鄰部位骨折甚至常累及關(guān)節(jié)面發(fā)生斷裂，即型浮動(dòng)關(guān)節(jié)損傷，要求盡快切開復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定，為早期活動(dòng)關(guān)節(jié)及肢體創(chuàng)造條件。,37,38,39,“浮椎”損傷CCD+Cage內(nèi)固定術(shù)后,40,切開復(fù)位可及時(shí)清除骨折處深部血腫達(dá)到減壓作用且術(shù)后一定放置引流管負(fù)壓引流，不僅可杜絕間隔綜合征，預(yù)防感染且明顯降低了脂肪栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。,41,這比雙重牽引或超關(guān)節(jié)制動(dòng)均有顯著優(yōu)點(diǎn)。然困難之處往往在于多發(fā)傷中傷情過重合并有多臟器損傷及休克早期不容插手固定骨折，據(jù)我院經(jīng)驗(yàn)，盡量在一次麻醉下在處理臟器損傷的同期，完成骨折固定至少一處骨折固定為佳。若實(shí)無可能，力爭4872小時(shí)內(nèi)施行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。然或皮膚條件不允許，可選擇外固定支具以減少牽引及石膏固定，這類固定方法尚可以不斷調(diào)整是一大優(yōu)點(diǎn)。,42,只適用于關(guān)節(jié)骨折需重視保護(hù)血供與軟組織,堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,43,長度Length對線Axis旋轉(zhuǎn)Rotation微創(chuàng)技術(shù)Mini-invasive,骨干骨折,44,同時(shí)考慮生物學(xué)和生物力學(xué)因素通常需要在內(nèi)固定的強(qiáng)度和剛度方面作一定“取舍”并不總是需要強(qiáng)度最大或剛度最高的內(nèi)固定物內(nèi)固定不能永久的替代骨折而只能作為臨時(shí)支撐,生物學(xué)固定的內(nèi)涵,45,生物學(xué)固定,更重視血供對應(yīng)變與骨折愈合關(guān)系的再認(rèn)識(shí)微創(chuàng)技術(shù)更重視術(shù)后康復(fù),46,延遲愈合與不愈合的重要原因,血運(yùn)破壞,47,除加壓固定之外的各種內(nèi)固定均可稱為彈性固定允許骨折塊間產(chǎn)生活動(dòng)促進(jìn)骨痂形成阻礙骨折愈合骨折通過骨痂形成而愈合二期愈合,彈性固定FlexibleFixation,48,適當(dāng)?shù)膹椥怨潭纱碳す丘栊纬桑铀俟钦塾蠎?yīng)變量過大或間隙過寬骨痂難以有效橋接骨折增生性不愈合長期循環(huán)載荷內(nèi)固定疲勞折斷,49,1.骨折片間加壓固定靜力性動(dòng)力性2.負(fù)重夾板固定髓內(nèi)髓外外固定架3.聯(lián)合固定,內(nèi)固定的生物力學(xué)分類,50,夾板式固定,骨折片間無加壓反應(yīng)性骨痂,51,骨折CO治療原則的精髓,動(dòng)靜結(jié)合的固定原則、筋骨并重的微創(chuàng)理念、內(nèi)外兼治的整體觀念、醫(yī)患合作的人文精神。,52,AO國際內(nèi)固定研究會(huì)的簡稱學(xué)術(shù)組織名稱BO生物學(xué)固定的簡稱治療理念CO中國接骨學(xué)的簡稱與BO異曲同工的治療理念A(yù)OBOCO,53,3多發(fā)傷多發(fā)骨折漏診、誤診問題應(yīng)予充分重視。現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)是致傷因子能量大，連續(xù)作用可導(dǎo)致多部位同時(shí)或相繼受傷。這與過去教科書中直接暴力、間接暴力，單處應(yīng)力骨折呈鮮明對照。其中最易漏診的是下肢多處骨折以至股骨干多段、粉碎移位大的嚴(yán)重骨折，而同時(shí)尚有在X線片上不易看出的潛在的隱性骨折骨膜下無移位骨折，以及髖部損傷、股骨頭骨折髖脫位、股骨頸骨折等。,54,本組此類損傷情況13例，應(yīng)引起重視，因此強(qiáng)調(diào)多發(fā)骨折一定要對上下端關(guān)節(jié)作X線檢查，或拍一骨盆像。其次小腿骨折和浮膝損傷中常忽視了膝關(guān)節(jié)韌帶損傷導(dǎo)致出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)征。,55,4大面積脫套傷，嚴(yán)重污染的開放骨折，碾軋傷軟組織失活廣泛的四肢骨折，也是本組病例中常見損傷特點(diǎn)之一，在以往強(qiáng)調(diào)早期徹底清創(chuàng)關(guān)閉傷口的原則下又有所發(fā)展。一是早期徹底清創(chuàng)，不論在判斷還是實(shí)施上都有一定限度及困難，故不得已時(shí)允許分次清創(chuàng)在密切觀察治療中反復(fù)手術(shù)處理，有些過大創(chuàng)面雖經(jīng)反取皮等措施也難以一期關(guān)閉者可有限度的清創(chuàng)后濕敷創(chuàng)面，在控制感染治療中視創(chuàng)面張力二次閉合傷口，乃至條件充允后行轉(zhuǎn)移皮瓣閉合傷口。,56,但對老年患者，尤合并神經(jīng)血管損傷者結(jié)合截肢指數(shù)判斷，應(yīng)早期截肢以減輕病人生命及經(jīng)濟(jì)上的壓力。不提倡為保留一個(gè)殘肢而冒腎衰、敗血癥之危險(xiǎn)或承受長期治療之負(fù)擔(dān)。而對無重要神經(jīng)血管損傷的嚴(yán)重開放性骨折，外固定支具有利于創(chuàng)面治療及二期閉合傷口。且多段粉碎骨折的可不斷整復(fù)固定最終達(dá)到滿意愈合。,57,骨盆骨折的介入治療。適時(shí)地開展手術(shù)切開復(fù)位施行弧形鋼板和空心拉力螺釘內(nèi)固定，保持骨折正確復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定，尤對骨盆后壁骨折及髖部骨折療效確有明顯提高。,58,59,經(jīng)髂腹股溝入路切開復(fù)位重建鋼板、空心拉力螺釘內(nèi)固定；骨盆支架外固定。,髂內(nèi)動(dòng)脈損傷造影栓塞術(shù)髂內(nèi)動(dòng)脈損傷造影栓塞術(shù),骨盆前后環(huán)同時(shí)損傷內(nèi)外結(jié)合固定,術(shù)前三維CT重建（前面觀）,術(shù)前平片示左髖臼橫段骨折伴髖關(guān)節(jié)中心性脫位,60,61,62,脊柱脊髓損傷隨著脊柱外科的發(fā)展，脊柱損傷治療手段日益增多且取得了顯著進(jìn)步，值得注意的是對脊髓損傷建議治療態(tài)度仍應(yīng)積極些為好，不宜回避，尤其藥物治療進(jìn)展也很大。,63,64,前后聯(lián)合入路手術(shù)復(fù)位，前路切除椎間盤，植入鈦網(wǎng)支撐，后路TENOR固定。,65,前后聯(lián)合入路手術(shù)的適應(yīng)癥,屬于Magerl分型中C型或Denis分型累及3柱的胸腰椎骨折、脫位。尤其是存在脊柱橫向脫位者。腰椎爆裂骨折，椎管有明顯占位，達(dá)30%以上；椎體高度明顯降低，達(dá)50%以上；且損傷累及后柱并有椎管內(nèi)占位者。,66,損傷控制性手術(shù)的概念,損傷控制性手術(shù)（damagecontroloperationDCO）是一種復(fù)雜外科問題應(yīng)急分期解決的新理念。最早由Stone倡導(dǎo)。DCO是近二十年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域涌現(xiàn)出的一個(gè)極具實(shí)用價(jià)值的外科原則，包括采用簡便易行、有效而且損傷小的應(yīng)急手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷；進(jìn)一步復(fù)蘇和計(jì)劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷的處理模式。DCO的目的是搶救生命、保全傷肢；控制污染；避免生理潛能進(jìn)行性耗竭；為計(jì)劃確定性手術(shù)贏得時(shí)機(jī)。,67,損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)癥,多發(fā)傷患者所受損傷的嚴(yán)重程度和臨床表現(xiàn)是選擇治療方案的決定因素：多發(fā)傷合并孤立性股骨干骨折、無肺損傷的患者，如果病情穩(wěn)定可以接受骨折全部早期治療（earlytotalcare，ETC）。復(fù)蘇達(dá)到如下標(biāo)準(zhǔn)：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、氧飽和度穩(wěn)定、體溫正常、無凝血障礙、尿量1ml/kgh、血乳酸2mmol/l時(shí)，24h內(nèi)進(jìn)行正式骨折固定手術(shù)是安全的。,68,損傷控制外科（damagecontrolsurgery,DCS)是創(chuàng)傷學(xué)領(lǐng)域的重大進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期簡化止血和去污染手術(shù)的操作，盡快將患者轉(zhuǎn)入ICU積極救治低體溫、酸中毒、凝血病的“致死性三聯(lián)征”，在患者內(nèi)環(huán)境改善后再施行確定性手術(shù)。,69,2006年美軍正式提出“損傷控制復(fù)蘇（d