創(chuàng)傷特點ppt課件

現(xiàn)代創(chuàng)傷特點與對策,1,21世紀初全世界交通傷發(fā)生情況,每25秒,1人死亡,每1秒,1人受傷,相當于每天有10架大型噴氣客機墜毀（按320人/架計算）,2,各類事故,全世界每年事故傷亡情況,死亡400萬人,傷1億人,交通事故傷3000萬人,交通事故死亡120萬人,交通事故傷亡比例最高,3,我院是一個以骨科為主的綜合性醫(yī)院，自1984年成立急診科，始集骨、內(nèi)、外諸科為一體，對日益增多的多發(fā)傷及復雜骨折實行程序化、規(guī)范化處理。又設(shè)立專門收治多發(fā)傷的病房及ICU病區(qū)，1994年正式成為天津市創(chuàng)傷急救中心，至今18年來接受急診患者1009544例，其中創(chuàng)傷為661506例占急診總數(shù)77.34%收治多發(fā)傷及復雜骨患者15048例。,4,由于我們施行VIP程序和抓緊復雜骨折急癥處理，使搶救成功率從1984年84%提高至95%以上，經(jīng)幾次總結(jié)及回顧性研究逐步加深了一些臨床體會，同時又不斷吸取國內(nèi)外先進經(jīng)驗及理論，在此基礎(chǔ)上，為今后進一步開展前瞻性研究提供參考，特總結(jié)以下幾點體會，征得討論。,5,一、現(xiàn)代創(chuàng)傷特點與對策的研究現(xiàn)代創(chuàng)傷特點是由于致傷因子具有驚人的高能量，瞬間作用到人體可傷及多個部位多個臟器，而造成既有局部損傷，又有全身反應(yīng)，不停演變和進行性發(fā)展的復合臨床表現(xiàn)。常為群體傷、多發(fā)傷，病情危重，死亡率高且傷后潛在壽命損失大。就骨折而言，爆震傷骨折多發(fā)粉碎且可伴極易漏診的隱匿性骨折，高能量傷可致骨折移位大，類型復雜，又易并發(fā)血管、神經(jīng)損傷或嚴重開放性損傷、骨缺損、關(guān)節(jié)韌帶軟骨損傷。尤其在局部傷害同時可伴發(fā)遍及心、腦、肺、腸諸多臟器的遠至傷。,6,加之應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)毒素的釋放，免疫機制遭受激惹，介質(zhì)、內(nèi)分泌紊亂，神經(jīng)、血管、呼吸、循環(huán)各系統(tǒng)均難免遭到反復打擊，細胞內(nèi)外環(huán)境完全紊亂，乃至表現(xiàn)為嚴重休克，若不及時救治，將會導致死亡。,7,8,若從創(chuàng)傷死亡病例分析，依死亡時間可分成三類，一是現(xiàn)場和來不及轉(zhuǎn)運的主要死于嚴重的顱腦、腦干、高位頸髓損傷；二是傷后7-14天，主要死于感染、中毒、繼發(fā)多臟衰；三是傷后3-4小時，這是占死亡傷員比重最大的一類，主要是多發(fā)傷，失血性休克。這類傷員主要存在窒息、呼吸功能障礙、低血容量、心律失常乃至心包填塞等危象。這三種可導致死亡的傾向早期及時處理應(yīng)是可逆轉(zhuǎn)的。,9,多發(fā)傷處理的時間因素,10,近25年來創(chuàng)傷急救最為成功的經(jīng)驗一是建立急救醫(yī)療網(wǎng)、培訓急救醫(yī)療人員（EMTS）；二是按區(qū)域劃分建立創(chuàng)傷急救中心，據(jù)英國規(guī)劃每200萬人口左右建立一個創(chuàng)傷中心，全天候收治創(chuàng)傷患者較為合理。由于我國人口密度大，以天津市1200萬人口建立一個創(chuàng)傷急救中心，全天候重點收治多發(fā)傷并加強相關(guān)研究，實行多學科一體化集骨科、內(nèi)、外、胸、腦外、泌尿外科多個學科為一體強化領(lǐng)導及合作，,11,集中力量，專項從事多發(fā)傷的搶救及專科治療，同時在實踐中培養(yǎng)造就現(xiàn)代創(chuàng)傷學專業(yè)技術(shù)隊伍，造就一批通曉現(xiàn)代創(chuàng)傷特點及搶救技能，并有相關(guān)?？铺亻L，彼此能互相配合，全面救治多發(fā)傷危重傷，又能結(jié)合自身專業(yè)，開展臨床基礎(chǔ)研究的新一代骨干力量。為此，1998年我們又正式成立了天津市創(chuàng)傷交通醫(yī)學研究所，調(diào)動全市有關(guān)部門優(yōu)勢與積極性，給今后長期發(fā)展增添后勁。,12,二、VIPprocedureandCOFTtechnic是程序化規(guī)范化的創(chuàng)傷急救系統(tǒng)工程中的重要技術(shù)內(nèi)容。,13,VIP程序即VentilationInfusionPulsationprecedure其內(nèi)涵是從時間順序上對創(chuàng)傷重癥搶救中強調(diào)與明確了三個關(guān)鍵要害。Ventilation務(wù)使醫(yī)護人員首要注意傷員的呼吸，必須即刻保證傷員有效的通氣，充足的潮氣量及氧氣的吸入。則應(yīng)迅速清理異物杜絕誤吸。必要時可施氣管切開或氣管插管，進行輔助呼吸，吸氧同時對有胸部創(chuàng)傷者要迅速依損傷類型而施行，封閉胸腔開放傷口，置胸腔閉式引流有效固定浮動胸壁，減少肺挫傷等措施。,14,Infusion，即開放靜脈（靜脈穿刺）灌注液體，迅速擴張有效血容量，兼顧止血同時要依照快、足、稀原則補液擴容。除對老年人、心、肺情況存在問題者要注意輸血及補充膠體、注意合理用量及速度外，一般要依照晶體液與全血比為2：1。補液量可達失血量3倍，嚴重低血容量傷員開始半小時要輸入晶體液2000ml。Pulsation即監(jiān)測及恢復血壓、心泵功能，在迅速擴容提升血壓過程中原則不提倡應(yīng)用升壓藥物，但要密切注意動靜脈壓及心臟狀況，遇有心包填塞者要行心包穿刺，對心臟創(chuàng)傷、心律紊亂者要有針對性的應(yīng)用藥物及手術(shù)手段。,15,COFT技術(shù)是指ControlbleedingOperationFixationTransitiontechnic。在搶救重癥創(chuàng)傷中常遇見失血性休克，低血容量患者對此尤應(yīng)注意的是在補液同時更要注意控制出血（controlbleeding）如加壓包扎傷口，上止血帶，應(yīng)用抗休克褲，直至緊急手術(shù)處理血管及臟器損傷。Operation手術(shù)技術(shù)在創(chuàng)傷救治中仍占重要地位，且貴在神速。從氣管切開、靜脈切開、清創(chuàng)、減壓到胸腹部急癥手術(shù)，均應(yīng)有備無患，一旦明確指征就有的放矢。然為減少不必要的二次打擊，手術(shù)宜簡捷，手術(shù)創(chuàng)傷宜小不宜大，有條件可開展介入外科減少創(chuàng)傷及出血。,16,Fixation固定可避免創(chuàng)傷后再損傷，故從現(xiàn)場搬運到病房護理均要求合理科學的固定以便搬運轉(zhuǎn)移病人過程中以及病人自身活動時均不會造成再次繼發(fā)損傷。這就要求研制輕便有效的臨時固定器材和治療用內(nèi)外固定器材，改進牽引方式，如現(xiàn)場及搬運中可采取負壓定型襯墊，開發(fā)新型內(nèi)外固定器具，為早期活動關(guān)節(jié)創(chuàng)造條件。,17,早期治療,現(xiàn)在治療,18,浮膝損傷早期治療方法,浮膝損傷現(xiàn)在治療方法,19,多發(fā)傷中四肢復雜骨折的治療,20,21,Transition運送轉(zhuǎn)移傷員不僅在戰(zhàn)地、在車禍及工傷現(xiàn)場是非常重要的環(huán)節(jié)，從開始接觸、搬運傷員就應(yīng)考慮到如何保持氣道通暢，防止誤吸，怎樣才能杜絕對可能存在的脊柱脊髓損傷的再次損傷，怎樣有利于維持心肺功能，保持肢體骨折合理固定等。同樣在院內(nèi)搶救中，從救護車上搬至搶救室，再至手術(shù)室、ICU、病房乃至作各項必要檢查時均無例外地注意上述諸多原則及要領(lǐng)。,22,23,總之，COFT這些急救基本功、基本技術(shù)，醫(yī)護人員尤其急救第一線的急診科、創(chuàng)傷科醫(yī)護人員不僅要知要會，還應(yīng)知其所以然，就是為什么必須這樣做，才會養(yǎng)成習慣，訓練有素。,24,三、多發(fā)傷中的多發(fā)骨折及復雜骨折的處理宜抓緊時機，因勢利導，遵循動靜結(jié)合，筋骨并重，多方互補的原則，在千方百計恢復正常解剖關(guān)系時要注意生理功能的恢復，要為病人及其患肢早期活動及早日康復創(chuàng)造條件。,25,現(xiàn)階段理智的臨床醫(yī)生就應(yīng)融匯貫通各家之長，取長補短，多方互補，不拘一格地為各類復雜骨折選擇最佳方案在時間、空間各種客觀條件方面最適宜當時當?shù)卦摴钦鄣闹委煼椒?。不要刻意追求某種單一術(shù)式而應(yīng)靈活開展最為適宜的術(shù)式，安全，有效，代價小，破壞性小，風險小，簡捷可靠的方法理應(yīng)列為首選。,26,多發(fā)傷、多發(fā)骨折本身有其特殊規(guī)律，拋開易漏診等診斷困難外，僅就治療而言也常顯得時間緊迫在搶救與處理危及生命的一些器官損傷時，不容插手骨折妥善處理。但又不能無限期等待，而應(yīng)積極地爭取盡快處理骨折，減少出血與繼發(fā)損傷。國內(nèi)外大宗臨床實踐與病例報告都無可爭辯地證明，在多發(fā)傷、多發(fā)骨折中，尤其一些長管狀骨如股骨干等復雜骨折，高能量傷所致脛腓骨折等，只有早期切開復位內(nèi)固定，才能預(yù)防與減少這類危重傷員常發(fā)生的危及生命的一些嚴重并發(fā)癥特別是脂肪栓塞、ARDS、擠壓綜合征、腎衰以及肺栓塞等。,27,因此，20世紀70年代以后逐漸被人們所認識：多發(fā)傷、多發(fā)骨折首位任務(wù)是搶救生命！應(yīng)警戒這類傷員處理不當隨時會有生命危險，更要全面檢查，萬勿漏診胸、腹腔內(nèi)臟器損傷，顱內(nèi)血腫的發(fā)展與變化。對骨折的處理應(yīng)在生命體征基本穩(wěn)定，且排除或已經(jīng)處理好上述這些危及生命的嚴重創(chuàng)傷后再盡快實施骨折處理。,28,早期手術(shù)有效固定骨折是必要的。應(yīng)盡早盡快將主要骨干骨折施行手術(shù)固定，這是現(xiàn)代多發(fā)傷治療一大進展。對骨盆骨折開展介入治療對抗休克是一有效措施。結(jié)合骨盆及髖臼損傷的手術(shù)治療及內(nèi)外固定技術(shù)明顯地提高了傷員的生存率及生活質(zhì)量。同樣脊柱、脊髓損傷的早期藥物治療（大劑量甲強龍及脫水藥的應(yīng)用）和脊柱外科手術(shù)的開展，將早期復位、減壓融合固定一期完成，對康復無疑有促進作用。,29,在此，再重復一點就是當有些病例因全身狀況或局部軟組織條件不允許切開復位內(nèi)固定時，應(yīng)積極采用外固定支具，以達到骨折復位固定目的，并便于換藥、護理、活動肢體，且還可根據(jù)需要而不斷調(diào)整骨折對位與外固定支具，同時尚可延長肢體或加壓固定等功能是其他固定方法所不能比擬的。,30,若實無可能，力爭57天內(nèi)施行骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)。然或皮膚條件不允許，可選擇外固定支具以減少牽引及石膏固定，從而為關(guān)節(jié)活動創(chuàng)造條件，這類固定方法尚可以不斷調(diào)整是一大優(yōu)點。,31,切開復位可及時清除骨折處深部血腫達到減壓作用且術(shù)后一定放置引流管負壓引流，不僅可杜絕間隔綜合征，預(yù)防感染且明顯降低了脂肪栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。,32,多肢體多部位骨折的處理可先易后難迅速固定，對移位大、不穩(wěn)定和危及神經(jīng)血管及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)該急癥切開復位內(nèi)固定：這樣可節(jié)省時間預(yù)防二次損傷即原本簡單骨折若不及時固定也會加大移位造成再損傷。而復雜骨折若不即刻切開復位，后期處理難度更大，其中也有再損傷的可能。,33,當然，早期手術(shù)的術(shù)式尚可選擇，不宜廣泛剝離骨膜及軟組織以免造成更多骨折塊失去血運，AO的橋式鋼板，帶鎖髓內(nèi)針都有其先進性。近來德國柏林的學者應(yīng)用小切口經(jīng)皮穿入橋式長鋼板，在X線電視監(jiān)測下穿過血腫靠近骨膜，跨躍粉碎骨折段在術(shù)中牽引恢復肢體正常長度及矯正旋轉(zhuǎn)后，選擇近遠兩端小切口穿入螺絲釘內(nèi)固定，其思路說明筋骨并重觀點越來越為大家所重視。,34,1浮動關(guān)節(jié)損傷的治療宜抓緊固定骨折端，為早期活動關(guān)節(jié)創(chuàng)造必要條件：自1975年Blake和McBryde提出浮膝損傷概念以來，至今在臨床上“浮肩”、“浮肘“、“浮腕”、“浮髖”、“浮踝”、“浮盆”（雙髖損傷合并L5、S1骨折脫位）,35,“浮椎”（所謂“浮椎”損傷理論上是指單一椎體或數(shù)個相鄰椎體的遠近側(cè)椎間盤及椎間韌帶損傷或斷裂，至使其間單一或數(shù)個椎體發(fā)生浮動的現(xiàn)象。實際上常常伴有單一或相鄰數(shù)個椎體的遠近兩端同時移位。這是不久前筆者結(jié)合臨床典型病例，首次發(fā)現(xiàn)此類損傷而命名的。附圖片）之類損傷日益見多，追其原因是致傷因子能量過大導致鄰近大關(guān)節(jié)周圍多段多發(fā)骨折呈明顯上升趨勢。,36,再者就是臨床工作者尤其骨科同道對大關(guān)節(jié)鄰近損傷將嚴重累及關(guān)節(jié)功能康復的認識加深了，診斷警覺性提高而陸續(xù)報道上述各浮動關(guān)節(jié)之損傷，筆者所見浮膝、浮肘、浮髖損傷在當前各類車禍及交通傷中最具代表性，呈普遍現(xiàn)象，值得引起注視且治療相對復雜，有一定難度，早期不抓緊，必然影響關(guān)節(jié)功能。大關(guān)節(jié)兩端相鄰部位骨折甚至常累及關(guān)節(jié)面發(fā)生斷裂，即型浮動關(guān)節(jié)損傷，要求盡快切開復位堅強固定，為早期活動關(guān)節(jié)及肢體創(chuàng)造條件。,37,38,39,“浮椎”損傷CCD+Cage內(nèi)固定術(shù)后,40,切開復位可及時清除骨折處深部血腫達到減壓作用且術(shù)后一定放置引流管負壓引流，不僅可杜絕間隔綜合征，預(yù)防感染且明顯降低了脂肪栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。,41,這比雙重牽引或超關(guān)節(jié)制動均有顯著優(yōu)點。然困難之處往往在于多發(fā)傷中傷情過重合并有多臟器損傷及休克早期不容插手固定骨折，據(jù)我院經(jīng)驗，盡量在一次麻醉下在處理臟器損傷的同期，完成骨折固定至少一處骨折固定為佳。若實無可能，力爭4872小時內(nèi)施行骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)。然或皮膚條件不允許，可選擇外固定支具以減少牽引及石膏固定，這類固定方法尚可以不斷調(diào)整是一大優(yōu)點。,42,只適用于關(guān)節(jié)骨折需重視保護血供與軟組織,堅強內(nèi)固定,43,長度Length對線Axis旋轉(zhuǎn)Rotation微創(chuàng)技術(shù)Mini-invasive,骨干骨折,44,同時考慮生物學和生物力學因素通常需要在內(nèi)固定的強度和剛度方面作一定“取舍”并不總是需要強度最大或剛度最高的內(nèi)固定物內(nèi)固定不能永久的替代骨折而只能作為臨時支撐,生物學固定的內(nèi)涵,45,生物學固定,更重視血供對應(yīng)變與骨折愈合關(guān)系的再認識微創(chuàng)技術(shù)更重視術(shù)后康復,46,延遲愈合與不愈合的重要原因,血運破壞,47,除加壓固定之外的各種內(nèi)固定均可稱為彈性固定允許骨折塊間產(chǎn)生活動促進骨痂形成阻礙骨折愈合骨折通過骨痂形成而愈合二期愈合,彈性固定FlexibleFixation,48,適當?shù)膹椥怨潭纱碳す丘栊纬?，加速骨折愈合?yīng)變量過大或間隙過寬骨痂難以有效橋接骨折增生性不愈合長期循環(huán)載荷內(nèi)固定疲勞折斷,49,1.骨折片間加壓固定靜力性動力性2.負重夾板固定髓內(nèi)髓外外固定架3.聯(lián)合固定,內(nèi)固定的生物力學分類,50,夾板式固定,骨折片間無加壓反應(yīng)性骨痂,51,骨折CO治療原則的精髓,動靜結(jié)合的固定原則、筋骨并重的微創(chuàng)理念、內(nèi)外兼治的整體觀念、醫(yī)患合作的人文精神。,52,AO國際內(nèi)固定研究會的簡稱學術(shù)組織名稱BO生物學固定的簡稱治療理念CO中國接骨學的簡稱與BO異曲同工的治療理念A(yù)OBOCO,53,3多發(fā)傷多發(fā)骨折漏診、誤診問題應(yīng)予充分重視。現(xiàn)代創(chuàng)傷特點是致傷因子能量大，連續(xù)作用可導致多部位同時或相繼受傷。這與過去教科書中直接暴力、間接暴力，單處應(yīng)力骨折呈鮮明對照。其中最易漏診的是下肢多處骨折以至股骨干多段、粉碎移位大的嚴重骨折，而同時尚有在X線片上不易看出的潛在的隱性骨折骨膜下無移位骨折，以及髖部損傷、股骨頭骨折髖脫位、股骨頸骨折等。,54,本組此類損傷情況13例，應(yīng)引起重視，因此強調(diào)多發(fā)骨折一定要對上下端關(guān)節(jié)作X線檢查，或拍一骨盆像。其次小腿骨折和浮膝損傷中常忽視了膝關(guān)節(jié)韌帶損傷導致出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)征。,55,4大面積脫套傷，嚴重污染的開放骨折，碾軋傷軟組織失活廣泛的四肢骨折，也是本組病例中常見損傷特點之一，在以往強調(diào)早期徹底清創(chuàng)關(guān)閉傷口的原則下又有所發(fā)展。一是早期徹底清創(chuàng)，不論在判斷還是實施上都有一定限度及困難，故不得已時允許分次清創(chuàng)在密切觀察治療中反復手術(shù)處理，有些過大創(chuàng)面雖經(jīng)反取皮等措施也難以一期關(guān)閉者可有限度的清創(chuàng)后濕敷創(chuàng)面，在控制感染治療中視創(chuàng)面張力二次閉合傷口，乃至條件充允后行轉(zhuǎn)移皮瓣閉合傷口。,56,但對老年患者，尤合并神經(jīng)血管損傷者結(jié)合截肢指數(shù)判斷，應(yīng)早期截肢以減輕病人生命及經(jīng)濟上的壓力。不提倡為保留一個殘肢而冒腎衰、敗血癥之危險或承受長期治療之負擔。而對無重要神經(jīng)血管損傷的嚴重開放性骨折，外固定支具有利于創(chuàng)面治療及二期閉合傷口。且多段粉碎骨折的可不斷整復固定最終達到滿意愈合。,57,骨盆骨折的介入治療。適時地開展手術(shù)切開復位施行弧形鋼板和空心拉力螺釘內(nèi)固定，保持骨折正確復位堅強固定，尤對骨盆后壁骨折及髖部骨折療效確有明顯提高。,58,59,經(jīng)髂腹股溝入路切開復位重建鋼板、空心拉力螺釘內(nèi)固定；骨盆支架外固定。,髂內(nèi)動脈損傷造影栓塞術(shù)髂內(nèi)動脈損傷造影栓塞術(shù),骨盆前后環(huán)同時損傷內(nèi)外結(jié)合固定,術(shù)前三維CT重建（前面觀）,術(shù)前平片示左髖臼橫段骨折伴髖關(guān)節(jié)中心性脫位,60,61,62,脊柱脊髓損傷隨著脊柱外科的發(fā)展，脊柱損傷治療手段日益增多且取得了顯著進步，值得注意的是對脊髓損傷建議治療態(tài)度仍應(yīng)積極些為好，不宜回避，尤其藥物治療進展也很大。,63,64,前后聯(lián)合入路手術(shù)復位，前路切除椎間盤，植入鈦網(wǎng)支撐，后路TENOR固定。,65,前后聯(lián)合入路手術(shù)的適應(yīng)癥,屬于Magerl分型中C型或Denis分型累及3柱的胸腰椎骨折、脫位。尤其是存在脊柱橫向脫位者。腰椎爆裂骨折，椎管有明顯占位，達30%以上；椎體高度明顯降低，達50%以上；且損傷累及后柱并有椎管內(nèi)占位者。,66,損傷控制性手術(shù)的概念,損傷控制性手術(shù)（damagecontroloperationDCO）是一種復雜外科問題應(yīng)急分期解決的新理念。最早由Stone倡導。DCO是近二十年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域涌現(xiàn)出的一個極具實用價值的外科原則，包括采用簡便易行、有效而且損傷小的應(yīng)急手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷；進一步復蘇和計劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷的處理模式。DCO的目的是搶救生命、保全傷肢；控制污染；避免生理潛能進行性耗竭；為計劃確定性手術(shù)贏得時機。,67,損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)癥,多發(fā)傷患者所受損傷的嚴重程度和臨床表現(xiàn)是選擇治療方案的決定因素：多發(fā)傷合并孤立性股骨干骨折、無肺損傷的患者，如果病情穩(wěn)定可以接受骨折全部早期治療（earlytotalcare，ETC）。復蘇達到如下標準：血液動力學穩(wěn)定、氧飽和度穩(wěn)定、體溫正常、無凝血障礙、尿量1ml/kgh、血乳酸2mmol/l時，24h內(nèi)進行正式骨折固定手術(shù)是安全的。,68,損傷控制外科（damagecontrolsurgery,DCS)是創(chuàng)傷學領(lǐng)域的重大進展，強調(diào)對嚴重創(chuàng)傷患者早期簡化止血和去污染手術(shù)的操作，盡快將患者轉(zhuǎn)入ICU積極救治低體溫、酸中毒、凝血病的“致死性三聯(lián)征”，在患者內(nèi)環(huán)境改善后再施行確定性手術(shù)。,69,2006年美軍正式提出“損傷控制復蘇（d