MERS與SARS誰更危險

MERS與SARS，誰更危險？,主要內容,MERS經過類SARS？人傳人？診斷和治療個人防護防控工作如何展開,一、MERS經過,首發(fā)病例經過：2012年6月13日，沙特阿拉伯的一名60歲男子被送入當?shù)蒯t(yī)院。入院治療時他已經持續(xù)了7天的發(fā)燒、咳嗽、濃痰和氣短。在醫(yī)院治療11天后，病人因呼吸衰竭和腎功能衰竭而死亡。經過病原學送檢，發(fā)現(xiàn)為一種新型冠狀病毒所致，最早命名為HCoV-EMC，因為分離到病毒的為ErasmusMedicalCenter。后通過追溯調查，發(fā)現(xiàn)最早于2012年3月該病就已經在中東存在了。,世界衛(wèi)生組織信息在發(fā)現(xiàn)了第1例新型冠狀病毒病例(一名60歲的沙特籍人士，已死亡)后，英國有關當局確認一名49歲的卡塔爾籍男性患者感染新型冠狀病毒，患者出現(xiàn)急性呼吸系統(tǒng)綜合征并伴隨腎功能衰竭。這名患者是在9月11日從卡塔爾轉運到英國的，此前曾前往沙特。實驗室檢測發(fā)現(xiàn)，患者攜帶一種新型冠狀病毒。研究人員對比從年初沙特死者肺部組織提取的病毒樣本和卡塔爾男子的病毒樣本，發(fā)現(xiàn)2種病毒相似度達99.5。,2013年5月15日國際病毒命名委員會冠狀病毒研究組將HCoV-EMC統(tǒng)一命名為中東呼吸綜合征冠狀病毒(MiddleEastRespiratorySyndromeCoronavirus,MERS-CoV)。,中國疾控中心病毒病所與廣東省及惠州市疾控中心合作，已完成我國首例輸入性中東呼吸綜合征（MERS）病例的病毒全基因組序列測定。序列分析結果表明，該病毒與當前中東地區(qū)MERS-CoV（引起MERS的新型冠狀病毒）流行株高度同源，根據(jù)遺傳學相關分析，初步推測該毒株最初可能來源于中東地區(qū)的沙特阿拉伯。S蛋白編碼基因與GenBank上已有的86條全基因組核苷酸同源性為98.999.6，但與病毒感染有關的受體結合區(qū)沒有發(fā)現(xiàn)突變，其他結構蛋白基因與附屬蛋白基因也高度保守。目前尚未發(fā)現(xiàn)與病毒傳染性增強相關的明顯證據(jù)，對于病毒基因組上少量的基因變異和重組的生物學意義正在進一步分析。,從世界衛(wèi)生組織（WHO）27日晚上10時通報中國開始，廣東方面只用了4個小時于28日凌晨2時便把那名韓國男子從酒店送到醫(yī)院進行隔離。,廣東省衛(wèi)生計生委通報5月29日發(fā)布的確診患者病情仍重，精神疲倦，情緒波動明顯，專家組已根據(jù)患者狀況及時調整治療方案。通過衛(wèi)生計生、公安、檢驗檢疫、邊檢、外事等多部門聯(lián)合查找，78名密切接觸者全部找到，在廣東境內的75名密切接觸者均已采取集中方式隔離觀察，暫無人出現(xiàn)不適。另3名已經離境的密切接觸者分別通報相關國家和地區(qū)。,6月3日22時，惠州市應開展健康跟蹤排查的MERS病例密切接觸者共72人已全部追蹤到位。其中，在惠州接受醫(yī)學觀察66人（其余6人：回韓國2人、回臺灣1人、在東莞2人、在深圳1人）。在惠管理的66人中：中國大陸53人、韓國4人、加拿大3人、中國臺灣3人、中國香港2人、日本1人。經過16天連續(xù)奮戰(zhàn)，截止6月10日24時，在惠州市66管理的密切接觸者，經過2周的醫(yī)學觀察，均未出現(xiàn)異常，達到了全部解除醫(yī)學觀察的標準。,二、類SARS?,冠狀病毒是一組能引起人類上呼吸道感染的病毒。目前已發(fā)現(xiàn)可感染人類的冠狀病毒共有6種。HCoV-229EHCoV-OC43SARS-HCoVHCoV-NL63HCoV-HKU1MERS-CoV。,冠狀病毒科包括4個、屬，其中冠狀病毒屬和冠狀病毒屬感染動物，尤其是鳥類。冠狀病毒屬包括HCoV-229E和HCoV-NL63，冠狀病毒屬包括A、B、C和D四個家系。HCoV-OC43和HCoVHKU1屬于A家系，與呼吸道感染有關。SARS-HCoV屬于B家系，與重癥肺炎有關。MERS-CoV屬于C家系，在其被發(fā)現(xiàn)之前，C家系和D家系的冠狀病毒均在蝙蝠中檢測到。,MERS-CoV，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120160nm，基因組全長約30kb。從基因組序列分析，與扁顱蝠屬蝙蝠冠狀病毒(BtCoV-HKU4)和伏翼屬蝙蝠冠狀病毒(BtCoV-HKU5)的親緣關系比較接近，基因組相似性均為70.1，而其與SARS-CoV基因組相似性為54.9。根據(jù)國際病毒分類委員會的規(guī)定，MERS-CoV保守復制酶的氨基酸序列一致性低于90，被確定為一種新型冠狀病毒。,三、人傳人？,中東呼吸綜合征、“非典”和埃博拉病毒背后都有蝙蝠魅影MERS背后埃及墓蝠，駱駝（單峰）可能只是“二傳手”SARS背后中華菊頭蝠埃博拉背后果蝠,傳染源：駱駝、蝙蝠？,確切的傳染源尚不完全清楚駱駝為可能感染來源。在埃及、卡塔爾和沙特的駱駝中分離到和人類病毒株相匹配的病毒株。蝙蝠可能是病毒的宿主，病人可作為傳染源，導致續(xù)發(fā)病例發(fā)生傳染源：中東地區(qū)-單峰駱駝和病人；其他國家-病人,傳播途徑：氣溶膠、密切接觸傳播。糞-口傳播？接觸污染物傳播？,傳播途徑尚不明確。病毒主要通過密切接觸傳播。人與人之間可能主要通過無防護的密切接觸或氣溶膠形式進行傳播直接接觸，包括近距離呼吸道飛沫傳播接觸駱駝、病人的排泄物、污染物,易感人群：各年齡段均可發(fā)病。合并基礎疾病者，易進展為重癥,人群普遍易感研究表明，與駱駝有密切接觸的人（如農場工人、屠宰場工人和獸醫(yī)等）感染該病毒的風險較大?；加刑悄虿?、腎衰、慢性肺部疾病和免疫功能低下者易發(fā)展為中東呼吸綜合征重癥病例。,之后報告了多起聚集病例，表明它具備一定的人傳人能力，尤其是密切接觸者，如家人、同住一個房間的病人、沒有良好個人防護的醫(yī)務人員等。,2013年4-5月沙特醫(yī)院MERS疫情2013年4月1日-5月23日，沙特一家醫(yī)院發(fā)生MERS院內感染暴發(fā)，透析病房、ICU和住院病區(qū)共發(fā)生25例繼發(fā)感染其中ICU發(fā)生5例、住院病區(qū)1發(fā)生2例、住院病區(qū)2發(fā)生2例、透析病房16例。經過調查，這其中可能存在三代至四代的繼發(fā)感染情況。,2014年2-4月沙特吉達市暴發(fā)2014年2月17日-4月26日出現(xiàn)128例病例，分別在吉達的14家醫(yī)院接受治療，大多數(shù)醫(yī)院只治療1-2個原發(fā)病人。其中一家醫(yī)院在這期間報告了45例病例超過60%的病例為院內感染其中包括39例醫(yī)務人員；15%受到感染的醫(yī)務人員發(fā)生重癥或死亡。,2014年4-6月沙特暴發(fā)2014年4月11日-6月9日，沙特通報了402例實驗室確診病例，114人死亡（病死率為28.4%）27%(109/402)為醫(yī)護人員WHO調查后認為，大多數(shù)病例通過醫(yī)療機構人傳人獲得感染,2014年3-5月阿聯(lián)酋疫情爆發(fā)2014年3月27日至5月9日，阿聯(lián)酋報告37例病例超過2/3的病例是醫(yī)務人員，包括救護車工作人員其中28例病例為阿布扎比的AIAin市的醫(yī)院聚集性病例指示病例的密切接觸者中共發(fā)現(xiàn)27例病例（醫(yī)務人員和其他接觸者）,截止2015年6月11日24時韓國共確診126名MERS病例（包括輸入中國的病例）死亡10例，13人病情不穩(wěn)定疑似病例2919例目前韓國全國隔離人數(shù)3805人，955人解除隔離。發(fā)生院內感染的醫(yī)院達55家（9家發(fā)生院內傳播）12日開始運營MERS隔離治療醫(yī)院,下面的研究顯示，MERS病毒可以在肺內、尿和便中存在，而且存在時間很長。,2015年6月11日，WHO網(wǎng)站共公布中東呼吸綜合征確診病例1227例，其中至少449人死亡（病死率36.6%）66%的病例為男性（N=1165）年齡中位數(shù)為49歲（9個月-99歲，N=1172）目前超過95%的病例發(fā)生在中東，以沙特阿拉伯（85%）、阿聯(lián)酋、卡塔爾、約旦為主。,疫情已波及25個國家中東地區(qū)（10個）：沙特阿拉伯、阿聯(lián)酋、卡塔爾、約旦、阿曼、科威特、也門、埃及、伊朗、黎巴嫩；歐洲（8個）：意大利、法國、德國、英國、希臘、荷蘭、奧地利、土耳其；亞洲（4個）：馬來西亞、菲律賓、韓國、中國；非洲（2個）：突尼斯、阿爾及利亞；北美洲（1個）：美國。均和中東地區(qū)有流行病學關聯(lián)，中東以外地區(qū)尚未發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染病例。,有輸出病例的國家或地區(qū)沙特、阿聯(lián)酋、卡塔爾、約旦；韓國在中東地區(qū)外有輸入病例的國家中英國、法國、突尼斯報告發(fā)生了二代病例韓國報告發(fā)生了三代病例，并輸出到中國,根據(jù)目前已知的病毒學、臨床和流行病學資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備一定的人傳人能力，雖然大多數(shù)第二代病例發(fā)生在醫(yī)務人員、在院的其他病人或探視的家屬，尚無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳人的能力，但應警惕社區(qū)傳播的可能性。,Basic(R0)reproductivenumber,Averagenumberofcontactsmadebyaninfectiveindividualduringtheinfectiousperiod:De.g.2personsperdayX5days=10personsNumberofnewinfectionsproducedbyoneinfectiveduringhisinfectiousperiod:No.ofcontactsduringD(D)Xtransmissionprobabilitypercontact()e.g.10personsX0.2=2infectedcases,GuidelineforestimateR0,InHongKong,themeanlifeexpectancyisabout80years.TheaverageageattheSARSinfectionisabout40,thusR080/402ThevalueofR0isusedtoestimatetheparametersinmodelingthenaturalhistoryoftheSARSepidemicinHongKong.(Ref.AndersonandMay.InfectiousDiseasesofHumans:DynamicsandControl,1991),R0Meanlifeexpectancy/Averageageatinfection,韓國MERS暴發(fā)的可能原因分析-1,病例診斷不及時早期韓國醫(yī)療衛(wèi)生部門未能及時獲知、掌握首例病例的完整流行病學史，致使韓國未及時將其判斷為MERS可疑病例，其從發(fā)病到診斷長達10天左右；首例病例入院治療時被誤診為社區(qū)獲得性肺炎，其在醫(yī)院內未及時得到管理、隔離治療，活動也未受限制，致使較多人員感染；臨床醫(yī)生缺乏應有敏感性，未能及早識別、診斷可能的MERS疑似病例并及時報告；致使病例自行到其他醫(yī)院就診或外出旅行等。,韓國MERS暴發(fā)的可能原因分析-2,密切接觸者和疑似病例的管理措施不嚴格、采取措施不及時，甚至出現(xiàn)了密切接觸者發(fā)病后仍可出國的情況。疫情信息不透明，公眾的風險溝通不足。發(fā)生MERS疫情后，韓國衛(wèi)生部門未及時公布病例就診過程、就診醫(yī)院等詳細情況，直至6月5日，韓國保健福祉部才公布MERS病例相關的醫(yī)院名單。,韓國病例病毒序列分析結果,6月6日消息韓國CDC與美國CDC和荷蘭生物醫(yī)學研究中心合作，對來自第二例病例標本進行了全基因組測序分析結果表明，該病毒與中東地區(qū)的病毒同源性很高（99.5%以上）,對韓國疫情的初步認識,中東地區(qū)以外最大一次MERS暴發(fā)主要為醫(yī)院內傳播，尚未發(fā)生社區(qū)傳播疾病特征與既往無明顯變化，尚未發(fā)現(xiàn)病毒傳染性增強的證據(jù)造成目前疫情暴發(fā)主要原因是病例早期發(fā)現(xiàn)不及時、密接追蹤管理等控制措施落實不到位確診病例仍會增加，病例感染場所仍以醫(yī)療機構為主尚不掌握韓國疫情詳細流行病學資料及防控措施實施情況，后期疫情走勢存在不確定性，未來1-2周是韓國疫情控制的關鍵時點,我國輸入病例相關情況,病例K，男，44歲，韓國京畿道烏山市人5月16日，到醫(yī)院探訪其父親（韓國第3例病例，與指示病例同病房）5月21日，出現(xiàn)背部肌肉酸痛、乏力等癥狀，曾去就診，給予鎮(zhèn)痛藥物自行服藥，癥狀未緩解。5月25日晚，出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱等癥狀，再次就診，體溫為38.6就診期間曾主動告知醫(yī)生其父親與姐姐被確診為MERS，醫(yī)生囑咐其赴首爾診療。K因計劃5月26日前往中國出差，未聽從26日上午6:15乘坐機場大巴前往仁川機場，飛往香港,韓國病例入境我國情況,病例接報、隔離和現(xiàn)狀,5月27日晚10時，國家衛(wèi)生計生委接到WHO非正式通報，立即通知廣東省衛(wèi)生計生委5月28日凌晨2時許，病例被當?shù)丶部貦C構找到并送惠州市中心人民醫(yī)院收治入院目前，病人體溫正常，病情穩(wěn)定，連續(xù)4天無發(fā)熱，肺片顯示雙肺仍有炎癥,密接追蹤和醫(yī)學觀察,廣東應開展健康跟蹤觀察的密切接觸者人數(shù)為75人惠州66人，東莞5人，深圳2人，珠海2人所有密接2次采咽拭檢測均為陰性，經過14天醫(yī)學觀察，于10日24時解除醫(yī)學觀察。,病例標本實驗室檢測,5月28日下午，廣東省CDC初步核酸檢測結果MERS陽性5月29日，中國CDC病毒所對病例標本核酸檢測確認MERS陽性，同日國家衛(wèi)生計生委確認并公布該病例為MERS確診病例6月11日廣東疾控中心報告，病例血液標本檢測為陰性，痰液中的病毒總量在減少，偶爾檢測為陰性，但糞便檢測為陽性,病例標本實驗室檢測,6月5日中國CDC病毒所率先完成并對外發(fā)布對標本的全基因組克隆和序列測定結果該病毒與當前中東地區(qū)MERS-CoV流行株高度同源，根據(jù)遺傳學相關分析，初步推測該毒株最終可能來源于中東地區(qū)的沙特阿拉伯；S蛋白編碼基因與GenBank上已有的86條全基因組核苷酸同源性為98.9%-99.6%，但與病毒感染有關的受體結合區(qū)沒有發(fā)現(xiàn)突變，其他結構蛋白基因與附屬蛋白基因也高度保守；目前尚未發(fā)現(xiàn)與病毒傳染性增強相關的明顯證據(jù)，對于病毒基因組上少量的基因變異和重組的生物學意義正在進一步分析。中韓全基因測序結果存在22個核苷酸的差異,防控建議,近期對來往韓國和中東地區(qū)的出入境人員進行健康提示針對性地加強自韓國入境人員的檢疫措施近期做好與韓國企業(yè)和韓籍人員聚集地等重點地區(qū)防控工作加強專業(yè)培訓，做到疑似病例早期發(fā)現(xiàn)、及時處置做好風險溝通工作做好朝覲人員防控工作,潛伏期與傳染期,潛伏期：2-14天患者出現(xiàn)癥狀后可排出病毒，傳染期持續(xù)時間不明。潛伏期病人不具有傳染性。無癥狀患者可能不具有傳染性。,55,四、臨床與治療,早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等，隨后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。重癥病例多在一周內進展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭。年齡大于65歲，肥胖，患有其它疾?。ㄈ绶尾考膊?、心臟病、腎病、糖尿病、免疫功能缺陷等），為重癥高危因素。部分病例可無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、腹瀉和肺炎。,56,57,病程第7天（入院時）,發(fā)病第9天,59,存在下列危險因素時易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥：男性。年齡大于60歲。合并其它疾病，如糖尿病、高血壓、哮喘、缺血性心臟病、免疫系統(tǒng)缺陷和終末期腎臟病。維持性血液透析患者。,60,實驗室檢測,血常規(guī)、生化等常規(guī)實驗室檢測缺乏特異性，可有淋巴細胞、血小板減少，ALT、AST等升高。,中東呼吸綜合征病例診療方案（2015年版）即中國大陸第4版。,一、疑似病例?；颊叻狭餍胁W史和臨床表現(xiàn)，但尚無實驗室確認依據(jù)。1.流行病學史。發(fā)病前14天內有中東地區(qū)和暴發(fā)的疫情地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。2.臨床表現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱，伴呼吸道癥狀。,二、臨床診斷病例。1.滿足疑似病例標準，僅有實驗室陽性篩查結果（如僅呈單靶標PCR或單份血清抗體陽性）的患者。2.滿足疑似病例標準，因僅有單份采集或處理不當?shù)臉吮径鴮е聦嶒炇覚z測結果陰性或無法判斷結果的患者。,三、確診病例。疑似和臨床診斷病例具備下述4項之一，可確診為中東呼吸綜合征實驗室確診病例：1.至少雙靶標PCR檢測陽性。2.單個靶標PCR陽性產物，經基因測序確認。3.從呼吸道標本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。4.恢復期血清MERS-Cov抗體較急性期血清抗體水平陽轉或呈4倍以上升高。,世界衛(wèi)生組織2014年7月發(fā)布的病例定義，強調血清學檢測時要有雙份標本，而且要間隔14天。和我國不同的是，沒有臨床診斷病例和無癥狀感染者分類。,對癥支持治療。無明確有效的抗病毒治療。病程早期呼吸道隔離。休息。緩解緊張心態(tài)。密切監(jiān)測病情變化。,抗病毒治療（宜在發(fā)病早期應用）體外實驗證實，利巴韋林聯(lián)合干擾素-2b有明顯的抗病毒效應。臨床研究顯示，利巴韋林聯(lián)合干擾素-2a，可以改善14天生存率，但是對28天生存率無顯著影響。研制中抗CD26單克隆抗體-2F9-YS110-m336人微小RNAs,利巴韋林口服：根據(jù)肌酐清除率計算每日劑量，連用810天。,參考：AliSOmrani,etal.Ribavirinandinterferonalfa-2aforsevereMiddleEastrespiratorysyndromecoronavirusinfection:aretrospectivecohortstudy.LancetInfectDis2014;14:109095,干擾素-2a180g，皮下注射，每周1次，連用2周。干擾素-1a的用量參照SarahShalhoub臨床經驗：44g，皮下注射，每周3次。參考：（SarahShalhoub,etal.IFN-a2aorIFN-b1aincombinationwithribavirintotreatMiddleEastrespiratorysyndromecoronaviruspneumonia:aretrospectivestudy.AntimicrobChemotherpublishedApril21,2015.doi:10.1093/jac/dkv085）,抗菌藥物和液體管理：合并細菌感染，給予經驗性抗生素治療。合并SARI但沒有休克證據(jù)時給予保守的液體管理。,SARI/ARDS患者氧療：出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭，低氧血癥（SpO290%）和休克患者給予氧療。氧流量起始給予5L/min，SpO290%，妊娠患者目標為SpO292-95%。盡早給予機械通氣。肺保護策略。,不建議大劑量激素治療。易出現(xiàn)下列不良事件：機會性感染。缺血性壞死。醫(yī)院獲得性感染。病毒復制。,SARS的反思,出院標準體溫基本正常、臨床癥狀好轉，病原學檢測間隔2-4天，連續(xù)兩次陰性，可出院或轉至其他相應科室治療其他疾病。,五、個人防護,根據(jù)沙特阿拉伯對402例MERS感染病例的統(tǒng)計資料顯示，醫(yī)務人員感染者占27%，醫(yī)務人員感染者中57.8%無癥狀或癥狀輕微。,（一）發(fā)熱門（急）診。1.建筑布局和工作流程應當符合上級衛(wèi)生計生行政部門的設置條件及醫(yī)院隔離技術規(guī)范等有關要求。2.未設立發(fā)熱門（急）診的醫(yī)療機構，應建立患者就地隔離的應急預案，發(fā)現(xiàn)疑似病例，應就地隔離，及時上報當?shù)匦l(wèi)生計生行政部門，妥善轉運至定點醫(yī)療機構。3.應當配備數(shù)量充足、符合要求的消毒用品和防護用品。4.醫(yī)務人員在診療工作中應當遵循標準預防和額外預防相結合的原則。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒、隔離及個人防護等措施。5.如果發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷或確診MERS病例，在轉出前應按照“（二）收治疑似、臨床診斷或確診中東呼吸綜合征患者的病區(qū)（房）”中的防護要求進行個人防護，并對診療過程可能暴露的風險進行評估。6.疑似、臨床診斷或確診中東呼吸綜合征患者在轉運過程中應戴外科口罩并采取相應隔離防護措施，避免疾病的傳播。,醫(yī)院感染預防與控制,中東呼吸綜合征醫(yī)院感染預防與控制技術指南（2015年版）,（二）收治疑似、臨床診斷或確診中東呼吸綜合征感染患者的病區(qū)（房）。1.建筑布局和工作流程應當符合上級衛(wèi)生計生行政部門的設置條件和醫(yī)院隔離技術規(guī)范等有關要求。2.應當配備數(shù)量充足、符合要求的消毒用品和防護用品。