2017早產(chǎn)兒保健服務(wù)指南

附件1 早產(chǎn)兒保健服務(wù)指南一、住院前管理（一）產(chǎn)前1.產(chǎn)科：及時處理孕期并發(fā)癥/合并癥，預(yù)測早產(chǎn)的發(fā)生，完成產(chǎn)前促胎肺成熟；及時與兒科溝通，開展圍產(chǎn)討論，評估母嬰風(fēng)險，確定處理方式和分娩地點。2.兒科：鼓勵分娩前新生兒科醫(yī)生與早產(chǎn)高風(fēng)險孕婦及家屬溝通，介紹可能出現(xiàn)的合并癥及處理。（二）早產(chǎn)兒復(fù)蘇所有早產(chǎn)兒出生時應(yīng)有具備早產(chǎn)兒復(fù)蘇能力的人員參與現(xiàn)場復(fù)蘇和評估。按照中國新生兒復(fù)蘇指南進行復(fù)蘇，特別注意保暖、用氧和呼吸支持。（三）早產(chǎn)兒住院指征 1.出生體重小于2000g或胎齡18小時、產(chǎn)前或產(chǎn)時感染、藥物濫用等。（四）危重早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)診1.宮內(nèi)轉(zhuǎn)診：不具備救治早產(chǎn)兒條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時將早產(chǎn)高危孕婦轉(zhuǎn)至具有母嬰救治條件的醫(yī)療機構(gòu)分娩。2.出生后轉(zhuǎn)運：包括院內(nèi)轉(zhuǎn)運和院間轉(zhuǎn)運。（1）轉(zhuǎn)運前：評估，積極救治并維持生命體征穩(wěn)定，完成病歷資料的交接；（2）轉(zhuǎn)運中：密切監(jiān)護，持續(xù)保暖及生命支持治療，做好監(jiān)護及搶救記錄；（3）轉(zhuǎn)運后：與新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）接診醫(yī)生交接患兒情況、轉(zhuǎn)運經(jīng)過和主要治療情況。二、住院期間管理（一）護理及發(fā)育促進1.保暖：出生體重2000g的早產(chǎn)兒應(yīng)置于嬰兒培養(yǎng)箱保暖，根據(jù)早產(chǎn)兒胎齡、日齡、體重和病情調(diào)節(jié)暖箱的溫度及濕度，維持恒定的中性溫度。2.生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度。3.發(fā)育支持性護理：注意新生兒病房的環(huán)境、早產(chǎn)兒體位，減少疼痛等不良刺激，集中操作護理，減少不必要的接觸。采取適當?shù)陌l(fā)育護理措施，如：新生兒撫觸、視覺與聽覺刺激等。生命體征穩(wěn)定的早產(chǎn)兒推薦使用“袋鼠式護理”方法，即早產(chǎn)兒與媽媽進行皮膚接觸，利于保暖，促進母乳喂養(yǎng)。（二）預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生要求，嚴格遵守消毒隔離制度，做好病房環(huán)境細菌學(xué)監(jiān)測，減少侵襲性操作，合理使用抗生素。（三）呼吸支持1.安全氧療：呼吸支持期間保持早產(chǎn)兒動脈血氧分壓50-80mmHg；脈搏血氧飽和度90%-95%，不宜超過95%。鼻導(dǎo)管吸氧時建議使用空氧混合儀控制吸氧濃度。2.生后早期呼吸支持：對有新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）風(fēng)險的早產(chǎn)兒，有自主呼吸時盡早采用無創(chuàng)正壓通氣支持，罹患RDS的早產(chǎn)兒有指征地使用肺表面活性物質(zhì)及恰當?shù)暮粑С?，視病情調(diào)節(jié)呼吸支持方式。3.機械通氣：采用小潮氣量和允許性高碳酸血癥的肺保護性通氣策略，盡可能縮短機械通氣時間。（四）營養(yǎng)支持1.母乳喂養(yǎng)：首選母乳喂養(yǎng)，生后盡早開奶，充分利用初乳。2.腸內(nèi)營養(yǎng)：無先天性消化道畸形及其他嚴重疾患、血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的早產(chǎn)兒應(yīng)盡早開始喂養(yǎng)，酌情使用微量腸道內(nèi)營養(yǎng)策略。對出生體重2000g、胎齡34周或有營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒，酌情使用營養(yǎng)強化，包括母乳強化劑或早產(chǎn)兒配方奶。根據(jù)早產(chǎn)兒的吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟情況，選擇經(jīng)口喂養(yǎng)或管飼喂養(yǎng)。3.腸外營養(yǎng)：按照中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南，及時給予腸外營養(yǎng)，持續(xù)至經(jīng)胃腸道攝入達到所需總能量的85%-90%以上。4.營養(yǎng)狀況的評價（1）生長評價：基本指標包括體重、身長和頭圍。早產(chǎn)兒在住院期間的生長參照正常胎兒宮內(nèi)生長速度，采用胎兒宮內(nèi)生長曲線圖進行評價。早產(chǎn)兒住院期間應(yīng)每日測體重，每周測身長和頭圍。（2）實驗室指標：常用指標包括血常規(guī)、肝功能、堿性磷酸酶、鈣和磷代謝等營養(yǎng)相關(guān)指標，住院期間每1-2周檢測1次，發(fā)現(xiàn)異常征象進一步檢查。 （五）疾病篩查1.聽力篩查：聽力的初篩和復(fù)查參照新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。早產(chǎn)兒屬于聽力障礙高危人群，應(yīng)在出院前進行自動聽性腦干反應(yīng)（AABR）檢測。2.遺傳代謝?。簠⒄招律鷥杭膊『Y查技術(shù)規(guī)范進行。3.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）：對出生體重2000g、胎齡32周、患有嚴重疾病或有明確較長時間吸氧史的早產(chǎn)兒，生后4-6周或矯正胎齡31-32周開始進行眼底病變篩查。檢查由具有足夠經(jīng)驗和相關(guān)知識的眼科醫(yī)師進行。具體篩查方法參照中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南進行。（六）常見病癥的識別密切監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)各系統(tǒng)異常，根據(jù)各疾病診治指南或規(guī)范進行處理。1.呼吸系統(tǒng)：注意呼吸困難、呼吸暫停、青紫等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、肺炎、支氣管肺發(fā)育不良等。2.循環(huán)系統(tǒng)：注意心率、心律、血壓、尿量、呼吸困難、青紫、心臟雜音及末梢循環(huán)狀況，早期識別動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈高壓、休克及先天性心臟病等。3.消化系統(tǒng)：注意喂養(yǎng)困難、嘔吐、胃潴留、胎便排出、大便性狀、腹脹、腸鳴音及黃疸等情況，及時識別新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、消化道畸形及高膽紅素血癥等。4.神經(jīng)系統(tǒng)：注意精神狀況、呼吸暫停、驚厥、肌張力、前囟及頭圍情況，及時識別顱內(nèi)出血、腦損傷、腦積水及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。5.血液系統(tǒng)：注意觀察皮膚顏色、出血表現(xiàn)及其他異常情況，及時發(fā)現(xiàn)貧血、血小板減少及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。6.感染：注意精神狀況、生命體征、膚色、腹部情況等，及時識別早產(chǎn)兒感染跡象。7.代謝：注意監(jiān)測血氣分析、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、甲狀腺功能及骨代謝指標（鈣、磷、堿性磷酸酶、25羥維生素D、甲狀旁腺激素），及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂，如酸堿失衡、血糖異常、電解質(zhì)紊亂及代謝性骨病等。（七）出院前評估及指導(dǎo)1.出院指征體重2000g，生命體征穩(wěn)定，可以經(jīng)口足量喂養(yǎng)，體重持續(xù)增長，室溫下能維持正常體溫，疾病已愈或可進行家庭序貫治療。2.指導(dǎo)（1）喂養(yǎng)：早產(chǎn)兒出院前由新生兒科醫(yī)生進行喂養(yǎng)和生長評估，結(jié)合出生體重、胎齡及并發(fā)癥對營養(yǎng)風(fēng)險程度進行分類，并給予出院后喂養(yǎng)的初步建議。指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，介紹出院后短期內(nèi)喂養(yǎng)方案及注意事項。（2）護理：指導(dǎo)家庭護理方法與技巧，緊急情況的處理，如嗆奶、窒息、呼吸暫停等。（3）觀察：精神狀況、體溫、喂養(yǎng)、大小便、體重增長、呼吸、黃疸、視聽能力、肢體活動等，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。（4）營養(yǎng)素補充：一般生后數(shù)天內(nèi)開始補充維生素D 800-1000 IU/d，3個月后改為400 IU/d，出生后2-4周開始補充鐵元素2mg/(kgd)，上述補充量包括配方奶及母乳強化劑中的含量。酌情補充鈣、磷、維生素A等營養(yǎng)素。（5）隨訪計劃：告知早產(chǎn)兒隨訪的重要性和相關(guān)內(nèi)容，以及首次隨訪的時間及地點等。三、出院后管理按照早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范的要求，對出院后首次接受訪視或健康檢查的早產(chǎn)兒進行建檔并實施專案管理。無條件的機構(gòu)將早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療機構(gòu)進行專案管理。（一）詢問既往信息1.首次隨訪時了解家庭基本信息、母親孕產(chǎn)期情況、家族史、早產(chǎn)兒出生情況、患病情況及治療經(jīng)過，住院天數(shù)、出院時體重及出院時喂養(yǎng)情況等。2.每次隨訪時詢問兩次隨訪期間的喂養(yǎng)與飲食、體格生長和行為發(fā)育、睡眠、大小便、健康狀況及日常生活安排等情況。如患疾病，應(yīng)詢問并記錄診治情況。（二）全身檢查每次隨訪時對早產(chǎn)兒進行詳細的體格檢查。首次隨訪時重點觀察早產(chǎn)兒哭聲、反應(yīng)、皮膚、呼吸、吸吮、吞咽、腹部、四肢活動及對稱性等。（三）體格生長監(jiān)測與評價測量體重、身長（高）、頭圍，記錄測量值并描記在生長曲線圖上。矯正胎齡40周及以下的早產(chǎn)兒，使用胎兒宮內(nèi)生長曲線圖進行監(jiān)測與評價；矯正胎齡40周以上的早產(chǎn)兒，使用兒童生長曲線圖進行監(jiān)測與評價。根據(jù)早產(chǎn)兒體重、身長（高）和頭圍生長速度與趨勢，結(jié)合早產(chǎn)兒的出生體重、胎齡及喂養(yǎng)情況等進行綜合評價。如發(fā)現(xiàn)異常，及時查找原因，有針對性地指導(dǎo)及干預(yù)，并酌情增加隨訪次數(shù)。如果連續(xù)監(jiān)測2次無明顯改善或原因不清，及時轉(zhuǎn)診，并追蹤早產(chǎn)兒診治情況與轉(zhuǎn)歸。（四）神經(jīng)心理行為發(fā)育監(jiān)測、篩查與評估1.發(fā)育監(jiān)測每次隨訪時詢問兒童發(fā)育史，觀察和檢查早產(chǎn)兒運動、語言認知、社會/情緒/適應(yīng)性行為等發(fā)展情況，使用“0-6歲兒童心理行為發(fā)育問題預(yù)警征象篩查表”等進行發(fā)育監(jiān)測。2.發(fā)育篩查發(fā)育監(jiān)測提示可疑或異常者，應(yīng)采用標準化的發(fā)育篩查量表進行檢查。如標準化的發(fā)育篩查未提示異常，以家庭早期綜合干預(yù)為主，并增加隨訪頻率。發(fā)育監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)異常者，矯正胎齡40周時進行新生兒神經(jīng)行為測定；矯正3、6、9、18月齡及實際年齡30月齡時，采用標準化的發(fā)育篩查量表測查。有條件的機構(gòu)在早產(chǎn)兒矯正18月齡及實際年齡30月齡時，進行語言和社會/情緒/適應(yīng)性行為的標準化篩查。如發(fā)現(xiàn)其他心理行為異常，可采用相應(yīng)的量表進行篩查。3.發(fā)育評估發(fā)育篩查可疑或異常者，應(yīng)采用診斷性的發(fā)育量表進行綜合的發(fā)育評估和醫(yī)學(xué)評估，明確診斷并進行干預(yù)。無條件機構(gòu)或診斷不明、治療無效或原因不清時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。發(fā)育篩查未發(fā)現(xiàn)異常者，建議在矯正12、24月齡及實際年齡36月齡時采用診斷性發(fā)育量表評估。（五）特殊檢查1.聽力評估聽力篩查未通過的早產(chǎn)兒，應(yīng)在出生后3個月內(nèi)，轉(zhuǎn)至兒童聽力診斷中心進行聽力綜合評估。確診為永久性聽力障礙的早產(chǎn)兒，應(yīng)在出生后6個月內(nèi)進行相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)和聽力學(xué)干預(yù)。具有聽力損失高危因素的早產(chǎn)兒，即使通過新生兒聽力篩查，仍應(yīng)在3年內(nèi)每年至少進行1次聽力篩查；在隨訪過程中懷疑有聽力損失時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至兒童聽力診斷中心進行聽力綜合評估。具體方法參照新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范進行。2.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）篩查及兒童眼病篩查和視力檢查對符合篩查標準的早產(chǎn)兒，參照中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南定期進行眼底病變篩查。早產(chǎn)兒應(yīng)定期進行階段性眼病篩查和視力檢查，具體方法參照兒童眼及視力保健技術(shù)規(guī)范進行。3.貧血檢測矯正月齡1-3個月至少檢測1次血常規(guī)，根據(jù)早產(chǎn)兒有無貧血、生長速度以及喂養(yǎng)情況等，酌情復(fù)查并進一步檢查營養(yǎng)性貧血的其他相關(guān)指標。4.其他檢查對于出生后有并發(fā)癥的早產(chǎn)兒，根據(jù)病情及?？漆t(yī)生的建議，定期做相應(yīng)的輔助檢查和復(fù)查，如影像學(xué)檢查及其他實驗室檢查，并監(jiān)測病情變化。（六）喂養(yǎng)咨詢與指導(dǎo)在原喂養(yǎng)方案基礎(chǔ)上，根據(jù)隨訪監(jiān)測的早產(chǎn)兒生長水平和速度、攝入奶量等綜合因素調(diào)整下一階段的喂養(yǎng)方案，使早產(chǎn)兒達到理想適宜的生長狀態(tài)。具體參照早產(chǎn)/低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議。1.乳類喂養(yǎng) （1）強化營養(yǎng)：采用強化母乳、早產(chǎn)兒配方奶或早產(chǎn)兒出院后配方奶喂養(yǎng)的方法。按矯正年齡的體重未達到第25百分位的適于胎齡早產(chǎn)兒及未達到第10百分位的小于胎齡早產(chǎn)兒，出院后均需繼續(xù)強化營養(yǎng)。達到上述體格生長標準時，應(yīng)逐漸減低強化營養(yǎng)的能量密度，期間密切監(jiān)測生長速度及血生化指標，直至停用。（2）非強化營養(yǎng)：不需強化營養(yǎng)的早產(chǎn)兒首選純母乳喂養(yǎng)，注意補充多種維生素、鐵、鈣、磷等營養(yǎng)素及指導(dǎo)乳母均衡膳食。母乳不足時補充嬰兒配方奶。2.食物轉(zhuǎn)換在保證足量母乳和/或嬰兒配方奶等乳類喂養(yǎng)的前提下，根據(jù)發(fā)育和生理成熟水平及追趕生長情況，一般在矯正4-6月齡開始逐漸引入泥糊狀及固體食物。食物轉(zhuǎn)換方法參照兒童喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導(dǎo)技術(shù)規(guī)范進行。3.營養(yǎng)素補充（1）鐵劑補充：繼續(xù)補充鐵劑2mg/(kgd)，酌情補充至矯正12月齡。使用母乳強化劑、強化鐵的配方奶及其他富含鐵的食物時，酌情減少鐵劑的補充劑量。（2）維生素A、D和鈣、磷補充：繼續(xù)補充維生素D 800-1000 IU/d，3個月后改為400 IU/d，直至2歲，酌情補充維生素A、鈣和磷。（七）護理與疾病預(yù)防指導(dǎo)護理時間盡量集中，動作輕柔，避免頻繁、過度刺激。1.保暖：根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、發(fā)育成熟度及環(huán)境溫濕度，采取不同的措施進行適度保暖，提倡“袋鼠式護理”方法。2.避免感染：接觸早產(chǎn)兒前和換尿布后洗手，減少親友探望，每次喂奶后清潔和消毒奶具，居室每日開窗通風(fēng)。保持臍部干爽清潔，若發(fā)現(xiàn)膿性分泌物或臍輪紅腫，及時就診。3.提供適宜睡眠環(huán)境：保持室內(nèi)空氣流通、安靜，光線明暗要有明顯晝夜區(qū)別，幫助早產(chǎn)兒建立晝夜節(jié)律。注意早產(chǎn)兒體位，避免吸入或窒息。4.預(yù)防接種：按照國家預(yù)防接種工作規(guī)范相關(guān)要求進行預(yù)防接種。（八）早期發(fā)展促進指導(dǎo) 了解兩次隨訪期間進行早期發(fā)展促進的實施情況，根據(jù)神經(jīng)心理行為發(fā)育篩查或評估結(jié)果并結(jié)合養(yǎng)育史，進行下一階段的早期發(fā)展促進指導(dǎo)。根據(jù)早產(chǎn)兒發(fā)育水平，給予適度的視、聽、觸覺等感知覺刺激，提供豐富的語言環(huán)境和練習(xí)主動運動的機會，進行適合年齡特點的游戲活動，鼓勵親子間的情感交流及同伴關(guān)系的建立，避免違背發(fā)育規(guī)律的過度干預(yù)。附表：早產(chǎn)兒不同年齡段早期發(fā)展促進內(nèi)容附表早產(chǎn)兒不同年齡段早期發(fā)展促進內(nèi)容年齡內(nèi)容矯正1月齡內(nèi)以發(fā)育支持性護理為主，護理時間要集中，動作要輕柔，及時安撫情緒并滿足其需求。矯正1月齡-鼓勵適度抗重力體位控制，如豎頭、俯臥位肘支撐下抬頭；以面對面交流的方式，用鮮艷的物品或發(fā)聲玩具進行視覺和聽覺刺激。矯正3月齡-誘導(dǎo)上肢在不同方向夠取物品，雙手抓握不同形狀和質(zhì)地的物品；練習(xí)翻身、支撐坐位；常與其說話、逗笑。矯正6月齡-練習(xí)雙手傳遞、敲打和扔安全的物品或玩具；練習(xí)坐位平衡、翻滾、爬行；模仿動作，如學(xué)習(xí)拍手；言語理解練習(xí)，如叫其名字等。矯正9月齡-學(xué)習(xí)用拇、食指捏取小物品；通過環(huán)境設(shè)計練習(xí)獨站、扶站、軀體平衡和扶物走；學(xué)習(xí)指認家人