角膜內皮炎的診斷與治療體會ppt課件

角膜內皮炎的診斷與治療體會,1,病例分享霧里看花,角膜內皮炎的診斷與治療體會,2,病例1-病史簡介,患者劉XX，女，50歲，左眼紅、疼1個月，加重伴視物模糊2周2017-02-27就診于我院，雙眼屈光不正、高血壓病史眼科檢查：視力：右眼：0.4；左眼：指數/1尺；眼壓：右眼：14mmHg；左眼：35.76mmHg。右眼（-）左眼：見圖輔助檢查：病毒篩查十項：風疹病毒IgG抗體升高，365.89AU/ml10巨細胞病毒IgG抗體升高，503.28AU/ml14單純皰疹病毒1型IgG抗體升高，73.33AU/ml19肝腎功能、血常規(guī)檢查未見明顯異常診斷？治療？,角膜內皮炎的診斷與治療體會,3,病例1-診斷,左眼角膜內皮炎（彌漫型）左眼繼發(fā)性青光眼左眼翼狀胬肉雙眼屈光不正高血壓病,病史簡介,角膜內皮炎的診斷與治療體會,4,病例1-治療方案,基礎對因治療-抗病毒更昔洛韋膠囊1.0g3/日口服1周后減量抗炎治療：甲潑尼龍琥珀酸鈉靜點抗炎（60mg5天，40mg3天停藥）妥布霉素地塞米松滴眼液，點左眼6/日普拉洛芬滴眼液，點左眼4/日玻璃酸鈉滴眼液，點左眼4/日醋甲唑胺片口服,角膜內皮炎的診斷與治療體會,5,病例1-預后,治療1周（2017-03-07）患者癥狀減輕、視力提高視力左眼：指數/1尺-0.25眼壓：左眼：35.76mmHg-17mmHg眼球充血減輕，角膜水腫減輕，角膜淺基質層混濁縮小變淡，灰白塵狀、片狀KP減少治療2周（2017-03-15）癥狀不明顯、視力提高：-0.5眼球輕充血、角膜水腫進一步減輕，灰白塵狀、片狀KP進一步減少。,角膜內皮炎的診斷與治療體會,6,病例1-預后,治療6周（2017-04-12）患者癥狀消失、視力提高視力左眼：指數/1尺-0.25-0.5，眼壓：左眼：35.76mmHg-17mmHg-16mmHg眼球無充血，下方角膜淺基質層小片狀灰色混濁、無水腫-角膜云翳，KP消失,角膜內皮炎的診斷與治療體會,7,治療前,治療后1W,治療后6W,請教：繼續(xù)怎樣用藥？,角膜內皮炎的診斷與治療體會,8,病例2-病史簡介,患者賈XX，男，50歲，主因右眼紅、磨、視力下降2個月2017-03-07就診于我院眼科檢查：視力：右眼：0.02；左眼：0.8；眼壓：右眼：Tn；左眼：18mmHg。右眼：見圖，晶狀體輕度混濁，余窺不清。左眼鼻側球結膜增生呈翼狀，水平徑3mm，垂直徑5mm，晶狀體混濁，余檢查未見明顯異常。輔助檢查：右眼角膜刮片：鏡檢：未見菌絲及孢子右眼角膜刮片：細菌培養(yǎng)陰性病毒篩查十項：風疹病毒IgG抗體升高321.40AU/ml10巨細胞病毒IgG抗體升高1000.00AU/ml單純皰疹病毒1型IgG抗體升高514.79AU/ml19；肝腎功能、血常規(guī)檢查未見明顯異常診斷？治療？,角膜內皮炎的診斷與治療體會,9,病例2-診斷,右眼角膜內皮炎（彌漫型）雙眼白內障左眼翼狀胬肉,病史簡介,角膜內皮炎的診斷與治療體會,10,病例2-治療方案,基礎對因治療-抗病毒更昔洛韋膠囊1.0g3/日口服1周后減量抗炎治療：甲潑尼龍琥珀酸鈉靜點抗炎（60mg3天，40mg5天停藥）妥布霉素地塞米松滴眼液，點右眼6/日普拉洛芬滴眼液，點右眼4/日環(huán)孢素滴眼液，點右眼2/日玻璃酸鈉滴眼液，點右眼4/日復方托比卡按滴眼液，點右眼3/日繃帶鏡：治療1周-3周,角膜內皮炎的診斷與治療體會,11,病例2-預后,治療1周后（2017-03-15）患者癥狀減輕、視力提高視力右眼：0.02-0.12。眼球充血減輕，角膜潰瘍縮小、變淺，基質層水腫減輕，灰白塵狀、片狀KP減少。,角膜內皮炎的診斷與治療體會,12,病例2-預后,治療3周（2017-03-29）患者癥狀減輕、視力提高視力右眼：0.02-0.12-0.5眼球充血減輕，顳側角膜上皮粗糙，基質層輕度水腫，灰白塵狀、片狀KP減少治療5周（2017-04-12）右眼情況基本同治療3周,角膜內皮炎的診斷與治療體會,13,治療前,治療后1W,治療后3W（5W）,請教：繼續(xù)怎樣用藥？,角膜內皮炎的診斷與治療體會,14,角膜內皮炎(endotheliitis)：病毒介導的免疫性炎癥反應（1982年Khodadoust首次報道，不少見，認識不足-誤診、漏診）臨床特點：角膜基質水腫（可合并及角膜上皮水腫，部分患者上皮出現(xiàn)小水泡、大泡），常不伴有基質浸潤水腫區(qū)的角膜后沉著物（KP）：片狀、羊脂狀而非水腫區(qū)的角膜后則沒有KP虹膜炎可伴有眼壓升高，常低于40mmHg病人可有反復發(fā)作史,病毒性角膜內皮炎的診治,角膜內皮炎的診斷與治療體會,15,病因：常由單純皰疹病毒(HSV-1)、帶狀皰疹病毒(VZV)、巨細胞病毒(CMV)、流行性腮腺炎病毒等感染所致分型：根據KP的分布和角膜基質水腫的形態(tài)，分三種類型：盤狀角膜內皮炎(disciformendotheliitis)彌漫性角膜內皮炎(diffuseendotheliitis)線狀角膜內皮炎(linearendotheliitis),角膜內皮炎的病因和分型,角膜內皮炎的診斷與治療體會,16,盤狀角膜內皮炎(disciformendotheliitis),角膜內皮炎的診斷與治療體會,17,彌漫型角膜內皮炎(disciformendotheliitis),英國-68歲男性左眼Phaco+IOL6W，角膜內皮炎（CMV,0.3）-復發(fā)（手動）A、B（KP）-大泡性角膜炎（0.03）C-DSAEK（3m-0.6）D,角膜內皮炎的診斷與治療體會,18,Afterganciclovir2mg/0.05mLwasinjectedintotheintra-vitreousspace,cornealedemaalmostsubsidedandlinearkeraticprecipitatesdisappeared.Thecorneareturnedtoanormalstate.,sectorialcornealedema,keraticprecipitatesalongtheboundaryofedema.,線狀角膜內皮炎(linearendotheliitis),Twonewcoin-likelesionspointedbyarrowsdeveloped1weekafteraddingoralsteroidstothetreatmentcourse.,AcaseofCMVendotheliitisA56-year-oldman（韓國）hadrecurrentanterioruveitisforthelast30years,KP呈線樣、硬幣樣分布，KP和角膜緣之間的角膜基質和上皮水腫，水腫區(qū)和非水腫區(qū)的角膜以線樣沉著物為界，界限分明，呈扇形或半圓形,日本，KoizumiN7年（2004-2011）回顧性多中心研究：106個109眼CMV角膜內皮炎：70.6%有硬幣樣KP、8.3%有線狀KP,角膜內皮炎的診斷與治療體會,19,診斷：根據特征性的臨床體征是角膜基質水腫、內皮面粗糙及水腫區(qū)域的角膜后灰白色片狀或羊脂狀KP。角膜內皮炎的診斷并不難。有時診斷輔助實驗室檢查。實驗室檢查：1、病毒抗原檢測：PCR檢測出角膜內皮炎患者房水中HSVIDNA陽性、VZVDNA陽性、并在該患者復發(fā)時再次檢測其陽性，此項技術也成為當前診斷角膜內皮炎最直接、最可靠的證據。2、共焦生物顯微鏡檢查：,診斷：根據特征性的臨床體征是角膜基質水腫、內皮面粗糙及水腫區(qū)域的角膜后灰白色片狀或羊脂狀KP。角膜內皮炎的診斷并不難。有時診斷需輔助實驗室檢查。實驗室檢查：1、病毒抗原檢測：房水、角膜、玻璃體。用PCR技術檢測出角膜內皮炎患者房水中HSVIDNA陽性、VZVDNA陽性、CMVDNA陽性，并在該患者復發(fā)時再次檢測其陽性，此項技術也成為當前診斷角膜內皮炎最直接、最可靠的證據。PCR有高靈敏性和特異性，但因需要特殊的設備和昂貴的費用，有創(chuàng)，在臨床并不常用。2、共焦生物顯微鏡檢查：對角膜內炎診斷很有意義角膜各層組織均可發(fā)生改變。鷹眼樣增大的內皮細胞（owlseyes）-CMV3、病毒抗體檢測：為間接證據，病毒抗體陽性表明感染過該病毒，陰性可排除該病毒的感染。4、角膜內皮鏡檢查（大小、形態(tài)、數量）,角膜內皮炎的診斷,角膜內皮炎的診斷與治療體會,20,診斷：根據特征性的臨床體征是角膜基質水腫、內皮面粗糙及水腫區(qū)域的角膜后灰白色片狀或羊脂狀KP。角膜內皮炎的診斷并不難。有時診斷輔助實驗室檢查。實驗室檢查：1、病毒抗原檢測：用多聚酶鏈反應(PolymeraseChainReaction,PCR)技術檢測出角膜內皮炎患者房水中HSVIDNA陽性、VZVDNA陽性，并在該患者復發(fā)時再次檢測其陽性，此項技術也成為當前診斷角膜內皮炎最直接、最可靠的證據。PCR有一定的特異性，但因需要特殊的設備和昂貴的費用，在臨床并不常用。雖然病毒的分離和培養(yǎng)能夠幫助確定診斷，但通常需要早期培養(yǎng)，而且培養(yǎng)需要大約一周的時間；2、細胞學檢查可以協(xié)助診斷但缺乏特異性。3、共焦生物顯微鏡檢查：,角膜內皮炎的鑒別診斷,前部色素膜炎青光眼-睫狀體炎綜合征急性閉角型青光眼及白內障等內眼手術后的炎癥反應,患者，女，52歲，主因右眼視物不清伴眼疼、眼磨6天就診于2017-03-21眼科檢查：視力：右眼：0.15；左眼：0.8；眼壓：右眼：16mmHg；左眼：16mmHg。右眼：見圖：角膜水腫，KP窺視不清。FFA：右眼色素膜炎。病毒十項：風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒1型、單純皰疹病毒2型IgG升高。術前四項（-），C-反應蛋白+風濕四項（-），結核分枝桿菌抗體（-）血沉正常，肝腎功能正常。血常規(guī)：WBC12.40升高，中性粒細胞84.7%升高。臨床診斷：右眼色素膜炎治療：甲潑尼龍琥珀酸鈉靜點抗炎（60mg5天，40mg2天停藥）；更昔洛韋膠囊1.0g3/日口服；妥布霉素地塞米松滴眼液，點右眼6/日；普拉洛芬滴眼液，點右眼4/日；硫酸阿托品散瞳，點右眼3/日。治療1周后（2017-03-28），患者癥狀減輕、視力提高。視力右眼：0.15-0.8。眼球充血減輕，角膜水腫消退，灰白塵狀KP減少。,色素膜炎治療前,色素膜炎治療后1w,前部色素膜炎,角膜內皮炎的診斷與治療體會,21,診斷：根據特征性的臨床體征是角膜基質水腫、內皮面粗糙及水腫區(qū)域的角膜后灰白色片狀或羊脂狀KP。角膜內皮炎的診斷并不難。有時診斷輔助實驗室檢查。實驗室檢查：1、病毒抗原檢測：用多聚酶鏈反應(PolymeraseChainReaction,PCR)技術檢測出角膜內皮炎患者房水中HSVIDNA陽性、VZVDNA陽性，并在該患者復發(fā)時再次檢測其陽性，此項技術也成為當前診斷角膜內皮炎最直接、最可靠的證據。PCR有一定的特異性，但因需要特殊的設備和昂貴的費用，在臨床并不常用。雖然病毒的分離和培養(yǎng)能夠幫助確定診斷，但通常需要早期培養(yǎng)，而且培養(yǎng)需要大約一周的時間；2、細胞學檢查可以協(xié)助診斷但缺乏特異性。3、共焦生物顯微鏡檢查：,角膜內皮炎的鑒別診斷,前部色素膜炎青光眼-睫狀體炎綜合征急性閉角型青光眼白內障等內眼手術后的炎癥反應,日本，KoizumiN7年（2004-2011）回顧性多中心研究：106個109眼巨細胞病毒性（CMV）角膜內皮炎：男性，80.2%,女性19.8%，年齡40-85歲,平均66.910.9歲，曾診斷為前部葡萄膜炎48.6%、青光眼-睫狀體炎綜合征36.7%，青光眼39.4%；其中，行角膜移植術25.7%，抗青光眼手術30.3%；70.6%有硬幣樣KP、8.3%有線狀KP；73.4%角膜水腫，67.9%伴前房炎癥，36%炎癥復發(fā),角膜內皮炎的診斷與治療體會,22,病毒性角膜內皮炎的治療,基礎對因治療-抗病毒局部和全身。局部：阿昔洛韋眼液、更昔洛韋眼用凝膠全身：阿昔洛韋aciclovir：半衰期短、穿透性較差；角膜上皮的毒性病變，0.2g，一日5次阿昔洛韋可引起急性腎功能衰竭。伐昔洛韋valaciclovir：阿昔洛韋的前體藥物，轉化為阿昔洛韋。500mg，每日2次。更昔洛韋ganciclovir：廣譜-對其敏感的病毒包括HSV-1，HSV-2、VZV、CMV、EBV。阿昔洛韋的換代產品，抗病毒作用遠高于阿昔洛韋，其穿透性強，半衰期長，更適合應用于角膜內皮炎的患者。更昔洛韋眼用凝膠每日4次點眼，每日2次維持。主要毒性為全血細胞減少（中性粒細胞減少癥、貧血和血小板減少癥）或骨髓抑制。治療過程中復查血常規(guī)、肝腎功能。全身更昔洛韋膠囊，1000mg,3/日，1周后減量500mg,3/日纈更昔洛韋valganciclovir：生物利用度比更昔洛韋高10倍，纈更昔洛韋是更昔洛韋的前體藥物，口服后迅速轉化成更昔洛韋。,角膜內皮炎的診斷與治療體會,23,病毒性角膜內皮炎的治療,對癥抗炎治療：皮質類固醇激素：局部和全身。對于重度盤狀型、重度彌漫型角膜內皮炎和所有類型的線狀角膜內皮炎，均需全身應用皮質類固醇激素應用的濃度和頻度要根據患者的病情而定，但基本原則是在足量應用全身和局部抗病毒藥的基礎上選擇生物利用率高的皮質類固醇激素，將炎癥迅速控制后逐漸減量，緩慢停藥。非甾體抗炎藥：普拉洛芬滴眼液、溴芬酸鈉滴眼液免疫抑制劑：環(huán)孢素滴眼液、他克莫司滴眼液降眼壓藥：手術治療：角膜內