骨科 大題.doc

骨折臨表、急救原則【臨床表現(xiàn) 】(一)全身表現(xiàn) 1休克 特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折。 2發(fā)熱 一般正常，血腫吸收熱一般不超過38。高熱時(shí)，考慮感染的可能。 （二)局部表現(xiàn) 1骨折的一般表現(xiàn) 局部疼痛、腫脹和功能障礙。2骨折的特有體征(1)畸形。 (2)異常活動。(3)骨擦音或骨擦感。但裂縫骨折、嵌插骨折、脊柱骨折、及骨盆骨折不出現(xiàn)下述特征體征，應(yīng)行常規(guī)進(jìn)行X線平片檢查以確診?！炯本仍瓌t】1、搶救休克 首先檢查病人全身情況,如處于休克狀態(tài),應(yīng)注意保溫,盡量減少搬動，有條件時(shí)應(yīng)立即輸液、輸血。合并顱腦損傷處于昏迷狀態(tài)者,應(yīng)注意保持呼吸道通暢。 2、包扎傷口 開放性骨折,傷口出血絕大多數(shù)可用加壓包扎止血。大血管出血,加壓包扎不能止血時(shí),可采用止血帶止血。最好使用充氣止血帶,并應(yīng)記錄所用壓力和時(shí)間。創(chuàng)口用無菌敷料或清潔布類予以包扎,以減少再污染。若骨折端已戳出傷口,并已污染,又未壓迫重要血管、神經(jīng)者,不應(yīng)將其復(fù)位,以免將污物帶到傷口深處。應(yīng)送至醫(yī)院經(jīng)清創(chuàng)處理后,再行復(fù)位。若在包扎時(shí),骨折端自行滑入傷口內(nèi),應(yīng)作好記錄,以便在清創(chuàng)時(shí)進(jìn)一步處理。3、妥善固定 固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者,均應(yīng)按骨折處理。閉合性骨折者,急救時(shí)不必脫去患肢的衣褲和鞋襪,以免過多地搬動患肢,增加疼痛。若患肢腫脹嚴(yán)重,可用剪刀將患肢衣袖和褲腳剪開,減輕壓迫。骨折有明顯畸形,并有穿破軟組織或損傷附近重要血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)時(shí),可適當(dāng)牽引患肢,使之變直后再行固定。4、迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 病人經(jīng)初步處理,妥善固定后,應(yīng)盡快地轉(zhuǎn)運(yùn)至附近的醫(yī)院進(jìn)行治療。骨折愈合影響因素（一）全身因素1.年齡 兒童愈合快，老年人則更長。2.健康狀況 患有慢性消耗性疾病者。（二）局部因素1.骨折的類型2.骨折部位的血液供應(yīng)。3.軟組織損傷程度。4.軟組織嵌入。5.感染。（三）治療方法的影響1.反復(fù)多次的手法復(fù)位，可損傷局部組織和骨外膜，不利骨折愈合。2.切開復(fù)位時(shí)，軟組織和骨膜剝離過多影響骨折段血供。3.開放性骨折清創(chuàng)時(shí)，過多的摘除碎骨片，造成骨質(zhì)缺損。4.骨折行持續(xù)骨牽引治療時(shí)，牽引力過大，可造成骨折段分離。5.骨折固定不牢固。6.過早或不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕９钦叟R床愈合的標(biāo)準(zhǔn)1.局部無壓痛及縱向叩擊痛。2.局部無異常活動。3.x片示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊。骨折早期并發(fā)癥,遠(yuǎn)期并發(fā)癥（一)早期并發(fā)癥 1休克 2脂肪栓塞綜合征 3重要內(nèi)臟器官損傷 (1)肝、脾破裂 (2)肺損傷 (3)膀胱和尿道損傷 (4)直腸損傷4重要周圍組織損傷 （1）重要血管損傷（2）周圍神經(jīng)損傷（3）脊髓損傷5骨筋膜室綜合征。(二)晚期并發(fā)癥1墜積性肺炎 2褥瘡 3下肢深靜脈血栓形成 4感染 5損傷性骨化 又稱骨化性肌炎。在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化。 6創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。 7關(guān)節(jié)僵硬 這是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。8急性骨萎縮。9缺血性骨壞死 10缺血性肌攣縮 骨折功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)1.旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。2.縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm；兒童若無骨骺損傷，下肢縮短在2cm以內(nèi)，在生長過程中可自行矯正。3.成角移位，下肢骨折輕微的向前向后成角，與關(guān)節(jié)活動方向一致，日后可自行矯正；向側(cè)方成角移位，與關(guān)節(jié)活動方向垂直，日后不能矯正，必須完全復(fù)位。4.長骨干橫行骨折，骨折端對位至少達(dá)1/3左右，干骺端骨折至少應(yīng)對位3/4左右。試述股骨頸骨折的臨床表現(xiàn)與診斷。1.中、老年人有摔倒受傷歷史，傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走。有時(shí)傷后并不立即出現(xiàn)活動障礙，仍能行走，但數(shù)天后，髖部疼痛加重，逐漸出現(xiàn)活動后疼痛更加重，甚至完全不能行走。2.檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)外旋畸形，一般在4560之間。若外旋畸形達(dá)到90，應(yīng)懷疑有轉(zhuǎn)子間骨折。3.肢體測量可發(fā)現(xiàn)患側(cè)肢體縮短。Bryant 三角底邊較健側(cè)縮短。大轉(zhuǎn)子超越Nelaton線，大轉(zhuǎn)子有向上移位。4.x線拍片檢查可明確骨折的部位、類型、移位情況。腰椎間盤突出的臨床表現(xiàn)、非手術(shù)治療適應(yīng)癥,治療要點(diǎn)【臨床表現(xiàn)】腰椎間盤突出癥常見于2050患者，男性多見，老年人發(fā)病率最低。首次常發(fā)作于半彎腰持重或突然作扭腰動作時(shí)。1.癥狀（1）腰痛：最先出現(xiàn)的癥狀。（2）坐骨神經(jīng)痛：約95%的椎間盤突出癥發(fā)生于L45和L5Sl椎間隙，故坐骨神經(jīng)痛最為常見。常為逐漸發(fā)生，疼痛為放射痛，為由下腰部向臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)直至足部的放射痛。咳嗽、噴嚏、用力排便等使腹壓增加的動作可加重疼痛。引起坐骨神經(jīng)痛的原因有三：破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步增加水腫，從而對疼痛的敏感性增高；受壓的神經(jīng)根缺血。這三種原因相互關(guān)聯(lián)，難以截然分開。（3）馬尾綜合征：向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織，常壓迫突出平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)會陰部麻木，大、小便障礙，常表現(xiàn)為急性尿潴留和排便不能控制。2.體征（1）腰椎側(cè)凸：是一種減輕疼痛的姿勢代償性畸形，具有輔助診斷價(jià)值。（2）腰部活動受限：以前屈受限最為明顯。（3）壓痛及骶棘肌痙攣：椎旁叩擊痛陽性。約1/3的患者有腰部骶棘肌痙攣，使腰部固定于強(qiáng)迫位。沿坐骨神經(jīng)的走行處有壓痛。（4）直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)。（5）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：1）感覺異常： L5神經(jīng)根受累時(shí)，可出現(xiàn)小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)皮膚痛覺、觸覺減退；S1神經(jīng)根受累時(shí)，可出現(xiàn)外踝附近和足外側(cè)痛、觸覺減退。2）肌力下降：L5神經(jīng)根受累時(shí)，踝及趾背伸力下降；S1神經(jīng)根受累者，踝及趾跖屈力減弱。3）反射異常：S1神經(jīng)根受累者可以引起踝反射減弱或消失；馬尾神經(jīng)受壓引起肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失。3.特殊檢查（1）X線平片：單純X線平片所見脊柱側(cè)凸，椎體邊緣增生及椎間隙變窄等均提示退行性改變，不能直接反映是否存在椎間盤突出。X線平片可發(fā)現(xiàn)有無結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要鑒別診斷意義。（2）X線造影：脊髓造影、硬膜外造影、脊椎靜脈造影等方法都可間接顯示有無椎間盤突出及突出程度。（3）CT和MRI：CT可顯示骨性椎管形態(tài)，黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向等，對本病有較大診斷價(jià)值，目前已普遍采用。MRI可全面地觀察各腰椎間盤是否病變，也可在矢狀面上了解髓核突出的程度和位置，并鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。（4）其他：肌電圖等電生理檢查可協(xié)助確定腰椎間盤突出的診斷，并推斷神經(jīng)損害的范圍及程度。【治療要點(diǎn)】1.非手術(shù)治療（1）適應(yīng)證：初次發(fā)作或病程較短者；休息后癥狀可自行緩解者；由于全身疾病或有局部皮膚疾病， 不能施行手術(shù)者；不同意手術(shù)者（2）方法：1）臥床休息，一般嚴(yán)格臥床3周后帶腰圍逐步下地活動；2）非甾體類抗炎藥物； 3）牽引療法：骨盆牽引最常用。4）理療2.手術(shù)治療（1）適應(yīng)證：腰腿痛癥狀嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)半年以上非手術(shù)治療無效，且病情逐漸加重，影響工作生活者；中央突出有馬尾綜合征，括約肌功能障礙者，急診手術(shù)；明顯神經(jīng)根受累表現(xiàn)者。（2）手術(shù)方法：有前路及后路手術(shù)，較多采用后路手術(shù)。鉗取去除突出的髓核組織和纖維環(huán)，解除對神經(jīng)根的壓迫。也可通過椎間盤鏡等進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。補(bǔ)充肩關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)，診斷，治療【臨床表現(xiàn)及診斷】1.一般表現(xiàn)：1）外傷史，上肢外展外旋后后伸著地受傷史。2）肩部疼痛，周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)活動受限。3）健側(cè)手常用以扶持患肢前臂，頭傾向患肩，以減少活動及肌肉牽拉，減輕疼痛。2.局部特異體征：Dugas征陽性：患肢肘部貼近胸壁，患手不能觸及對側(cè)肩，反之，患手已放到對側(cè)肩，則患肘不能貼近胸壁；畸形：從前方觀察患者，患肩失去正常飽滿圓鈍的外形，呈“方肩”畸形；3.影像學(xué)檢查：X線檢查，可以了解脫位的詳細(xì)情況，包括脫位的類型，還能明確是否合并骨折?！局委煛渴址◤?fù)位+外固定。手法復(fù)位多采用Hippocrates法（足蹬法）。可補(bǔ)充頸椎病的分型，椎動脈型的臨床表現(xiàn)及治療方法。【分型】1.神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率最高頸神經(jīng)根受壓迫或刺激所致。肩頸痛，上肢有放射痛和感覺障礙；手指可有麻木、感覺過敏、活動不靈、精細(xì)動作困難。體征：有頸活動受限；頸肩部壓痛；臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（Eaton）、壓頭試驗(yàn)（Spurling）陽性；受累神經(jīng)根所支配區(qū)域皮膚感覺改變，早期為疼痛過敏，晚期為減退或消失；肌力減弱，肌肉萎縮，發(fā)病初期或急性發(fā)作期肌張力增高，慢性期則多表現(xiàn)為肌張力減低，肌肉松弛發(fā)軟。2.脊髓型頸椎病約占頸椎病的10%l5%。脊髓受壓早期，由于壓迫物多來自脊髓前方，故臨床上以側(cè)束、錐體束損害表現(xiàn)突出。四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀。隨病情加重發(fā)生自下而上的上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓。病理征陽性。脊髓受壓表現(xiàn) 補(bǔ)充3.交感神經(jīng)型頸椎病（1）交感神經(jīng)興奮癥狀：如頭痛；視力下降；心跳加速、心律不齊，血壓升高、多汗等。（2）交感神經(jīng)抑制癥狀：主要表現(xiàn)為頭昏，流淚，心動過緩，血壓下降等。4.椎動脈型頸椎病（1）眩暈：是該型的主要癥狀。可表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性、浮動性或搖晃性眩暈。（2）頭痛：側(cè)枝循環(huán)血管代償擴(kuò)張引起，主要表現(xiàn)為枕部、頂枕部痛，多為發(fā)作性脹痛。（3）視覺障礙：突發(fā)性弱視、失明或復(fù)視，短期內(nèi)自動恢復(fù)。（4）猝倒：是椎動脈受到刺激突然痙攣引起。（5）不同程度運(yùn)動、感覺障礙，精神癥狀。5.混合型臨床上同時(shí)存在上述兩型或兩型以上的癥狀體征者，可診斷為混合型頸椎病。【治療】神經(jīng)根型，椎動脈型，和交感型頸椎病主要非手術(shù)治療1.非手術(shù)治療（1）頜枕帶牽引：適用于脊髓型以外的各型頸椎病。（2）頸托和圍領(lǐng)：頸椎制動、牽張及緩解肌痙攣。（3）推拿按摩：對脊髓型以外的早期頸椎病有減輕肌痙攣，改善局部血循環(huán)的作用。（4）理療：方法多樣，可加速炎癥水腫消退，改善神經(jīng)血供，松弛肌肉。（5）自我保健療法：在工作中定時(shí)改變姿勢，做頸部輕柔活動及上肢運(yùn)動，有利于頸、肩肌肉弛張的調(diào)節(jié)和改善血循環(huán)。在睡眠時(shí)，宜用平板床，枕頭高度適宜，不讓頭部過伸或過屈。（6）藥物治療：癥狀嚴(yán)重者可應(yīng)用非甾體抗炎藥、肌松弛劑及鎮(zhèn)靜劑等對癥治療。2.手術(shù)治療（1）手術(shù)指征 1）脊髓型頸椎??； 2）非手術(shù)治療無效，或反復(fù)發(fā)作者。（2）手術(shù)方法：分前路手術(shù)、前外側(cè)手術(shù)和后路手術(shù)。補(bǔ)充前路及前外側(cè)手術(shù)：適合于切除突出的椎間盤、椎體后方骨贅及鉤椎關(guān)節(jié)骨贅，以解除對脊髓、神經(jīng)根和椎動脈的壓迫。同時(shí)可進(jìn)行椎體間植骨融合術(shù)，以穩(wěn)定脊柱。后路手術(shù)：主要是通過椎板切除或椎板成形術(shù)達(dá)到對脊髓的減壓。在椎板切除不多即能達(dá)到減壓目的時(shí)，也可輔以后方脊柱融合術(shù)。脊柱的三柱理論前柱：椎體的前2/3,纖維環(huán)的前半部分和前縱韌帶中柱：椎體的后1/3,纖維環(huán)的后半部分和后縱韌帶后柱：后關(guān)節(jié)囊，黃韌帶，骨性神經(jīng)弓，棘上韌帶，棘間韌帶和關(guān)節(jié)突試述脊椎結(jié)核的臨床表現(xiàn)1.結(jié)核全身中毒癥狀起病緩慢，有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等癥狀。兒童常有夜啼、呆滯或性情急躁等。2.局部癥狀：疼痛，肌肉痙攣，神經(jīng)功能障礙。疼痛常是最先出現(xiàn)的癥狀。通常為輕微疼痛，休息后癥狀減輕，勞累后則加重。早期疼痛不會響睡眠，病程長者夜間也會有疼痛。3.頸椎結(jié)核的特點(diǎn)除有頸部疼痛外，還有上肢麻木等神經(jīng)根受刺激表現(xiàn)，咳嗽、噴嚏時(shí)會使疼痛與麻木加重。神經(jīng)根受壓時(shí)則疼痛劇烈。如果疼痛明顯，患者常用雙手撐住下頜，使頭前傾、頸部縮短，姿勢十分典型。咽后壁膿腫妨礙呼吸與吞咽，患者睡眠時(shí)有鼾聲。后期時(shí)可在頸側(cè)摸到冷膿腫所致的頸部腫塊。4.胸椎結(jié)核的特點(diǎn)胸椎結(jié)核有背痛癥狀，必須注意，下胸椎病變的疼痛有時(shí)表現(xiàn)為腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常見，直至偶然發(fā)現(xiàn)有胸椎后凸畸形才來就診。5.腰椎結(jié)核的特點(diǎn)患者在站立與行走時(shí)，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾斜，使重心后移，盡量減輕體重對病變椎體的壓力?；颊邚牡厣鲜拔飼r(shí)，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物試驗(yàn)陽性。另一檢查方法為患兒俯臥，檢查者用雙手提起患兒雙足，將兩下肢及骨盆輕輕上提，如有腰椎病變，由于肌肉痙攣，腰部保持僵直，生理前凸消失。后期患者有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。腰椎結(jié)核者脊柱后凸通常不嚴(yán)重，從胸椎到骶骨，沿著骶棘肌兩側(cè)，用手指順序按摸，亦能發(fā)覺輕度后凸。寒性膿腫在有繼發(fā)感染時(shí)會出現(xiàn)高熱以及毒血癥癥狀加重。潰破后先流出大量稀薄液體，混有干酪樣物，也可伴有少量死骨。破潰后往往形成慢性竇道，經(jīng)久不愈。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核行病灶清除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥。急性血源性骨髓炎臨床表現(xiàn),診斷、早期診斷依據(jù)、治療、手術(shù)目的【臨床表現(xiàn)】 最典型的全身癥狀是：惡寒，高熱，嘔吐，呈膿毒樣發(fā)作。兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見。起病急，有寒戰(zhàn)，繼而高熱至39以上，有明顯的毒血癥癥狀。兒童可有煩躁，不寧，嘔吐與驚厥。重者有昏迷與感染性休克。早期只有患區(qū)劇痛，肢體半屈曲狀，周圍肌痙攣，因疼痛抗拒作主動與被動運(yùn)動。局部皮溫增高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。數(shù)天后局部出現(xiàn)水腫，壓痛更為明顯，說明該處已形成骨膜下膿腫?？梢园l(fā)生病理性骨折。補(bǔ)充【診斷】5點(diǎn)【治療】1抗生素治療 對疑有骨髓炎的病例應(yīng)立即開始足量抗生素治療，在發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制炎癥，而在5天后使用或細(xì)菌對所用抗生素不敏感時(shí)，都會影響療效。由于致病菌大都為溶血性金黃色葡萄球菌，要聯(lián)合應(yīng)用抗生素，選用的抗生素一種針對革蘭陽性球菌，而另一種則為廣譜抗生素，待檢出致病菌后再予以調(diào)整。近年來，由于耐藥菌株日漸增多，因此選擇合適時(shí)期進(jìn)行手術(shù)很有必要。急性骨髓炎經(jīng)抗生素治療后將會出現(xiàn)四種結(jié)果。 (1)在X線片改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀均消失。這是最好的結(jié)果，說明骨膿腫形成以前炎癥已經(jīng)控制。 (2)在出現(xiàn)X線片改變后全身及局部癥狀消失，說明骨膿腫已被控制，有被吸收掉的可能。上述兩種情況均不需要手術(shù)治療，但抗生素仍宜連續(xù)應(yīng)用3-6周。 (3)全身癥狀消退，但局部癥狀加劇，說明抗生素不能消滅骨膿腫，需要手術(shù)引流。 (4)全身癥狀和局部癥狀均不消退。說明致病菌對所用抗生素具有耐藥性；有骨膿