糖尿病中西醫(yī)診療規(guī)范解讀(授課版)PPT課件

-,1,糖尿病中西醫(yī)診療規(guī)范內(nèi)容解讀,房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院西門分院王效非,-,2,2010中國2型糖尿病防治指南,-,3,2010指南更新點,中國糖尿病患病率高達9.7%中國暫未將HbA1c列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病控制目標(biāo)：HbA1c7.0%高血壓控制目標(biāo)：130/80mmHg新型降糖藥物在中國上市：GLP-1受體激動劑，DPP-4抑制劑治療路徑胰島素起始治療方案的推薦手術(shù)治療2型糖尿病合并肥胖特殊人群的血糖控制下肢血管病變,-,4,中國2型糖尿病及IGT患病率顯著上升,YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.,ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.,楊文英,BullMedRes,2002,31(10):26-27.,2007-08年糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%。我國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家。,-,5,中國最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：2型糖尿病在成年人群中高度流行,YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101,年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國9,240萬成年人有糖尿病男性5,020萬，女性4,220萬。糖尿病前期的患病率15.5%。,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,-,6,糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué),中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組報告住院2型糖尿病并發(fā)癥患病率分別為：高血壓34.2%，腦血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。對心腦血管疾病防治所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費用中最主要部分。,2010版中國2型糖尿病防治指南,-,7,“中國心臟調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾?。褐袊谛牟』颊叩奶谴x異常患病率（包括糖尿病前期和糖尿?。┘s為80%，較西方人高；中國冠心病患者群負(fù)荷后高血糖的比例更高；冠心病患者若只檢測空腹血糖會漏診75%糖尿病前期和糖尿病患者。,2010版中國2型糖尿病防治指南,-,8,糖尿病患病率急劇增加的原因,遺傳因素：中國人可能為糖尿病的易感人群環(huán)境因素：生活方式不健康社會老齡化,-,9,中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),本指南仍采用WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn)。,2010版中國2型糖尿病防治指南,靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）,1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加,隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間血糖）或2)空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)至少8小時沒有進食熱量）或3)葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖,2.無糖尿病癥狀者需另日重復(fù)檢查明確診斷,11.1（200）,7.0（126）,11.1（200）,注：隨機血糖不能用來診斷IFG或IGT只有相對應(yīng)的2小時毛細血管血糖值有所不同：糖尿?。?小時血糖12.2mmol/L(220mg/dl)IGT：2小時8.9mmol/L(160mg/dl),且12.2mmol/L(220mg/dl),-,10,糖代謝的分類和標(biāo)準(zhǔn),IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）,2010版中國2型糖尿病防治指南,-,11,2010年ADA把HbA1c6.5%作為糖尿病的首選診斷標(biāo)準(zhǔn)。HbA1c與中國人群視網(wǎng)膜病變相關(guān)的切點還沒確定，ADA的切點是否適合中國人群需要驗證HbA1c本身也有缺陷：貧血，種族差異我國HbA1c的資料不足，更重要的是我國HbA1c測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，包括了測定儀器和測定方法的質(zhì)量控制存在著明顯的地區(qū)差異。因此，在我國如果過早應(yīng)用HbA1c作為糖尿病診斷，勢必造成很高的誤診率和漏診率。,HbA1c能否用于糖尿病的診斷？,-,12,參考：在診斷切點以上時，血糖水平與微血管并發(fā)癥風(fēng)險呈線性相關(guān),DiabetesCare1997;20:11831197,FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.9-6.2-,-,13,A1C在6.5%以上時視網(wǎng)膜病變患病率顯著增加,DiabetesCare2009;32（7):1327,中度以上非增殖性視網(wǎng)膜病變的患病率%,糖化血紅蛋白,-,14,關(guān)于糖尿病的HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn),HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或腎小球濾過率15年無感知低血糖病史肝腎功能不全血糖波動較大反復(fù)出現(xiàn)低血糖,HbA1c7%-9%,成本效益,低血糖風(fēng)險,HbA1c7-9%,PogachL,etal.JAMA.2007,297:520-523.StrattonIM,etal.BMJ,2000,321:405-412.,-,37,低血糖的診治流程,懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理,意識清楚者,意識障礙者,口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳),給予50%葡萄糖液20ml靜推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注,-,38,每15分鐘監(jiān)測血糖一次,血糖3.9mmol/L,再給予15g葡萄糖口服,血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物,血糖仍3.0mmol/l,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml,低血糖恢復(fù):1、了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥?？墒褂脛討B(tài)血糖監(jiān)測2、注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病,監(jiān)測生命體征3、建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生4、對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進行相關(guān)培訓(xùn),低血糖未恢復(fù):靜脈點滴5%或10%葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素。注意長效胰島素或磺脲類藥物所致低血糖不以糾正，可能需長時間葡萄糖輸注。意識恢復(fù)后，至少監(jiān)測血糖24-48小時。,-,39,糖尿病患者的抗高血壓治療,對大多數(shù)病人血壓應(yīng)低于130/80mmHg，并且血壓在正常高值范圍內(nèi)就應(yīng)開始藥物治療.可使用所有有效和耐受性好的藥物以降低血壓，并且經(jīng)常需要聯(lián)合2個或更多的藥物.建議對合并較嚴(yán)重心血管，年齡大，病程長的患者可降到140/90mmHg.,-,40,2010年美國高血壓協(xié)會(ASH)高血壓聯(lián)合治療推薦,LessEffective,Acceptable,Preferred,Descriptionofthecontents,ACEI+CCBARB+CCBACEI+利尿劑ARB+利尿劑,阻滯劑+利尿劑CCB(二氫吡啶類)+阻滯劑CCB+利尿劑腎素抑制劑+利尿劑腎素抑制劑+ARB噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑,ACEI+ARBACEI+阻滯劑ARB+阻滯劑CCB(非二氫吡啶類)+阻滯劑中樞降壓藥+阻滯劑,ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.,A.H.Gradmanetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)4250,-,41,2008ACC/ADA發(fā)表共同聲明中指出CVD即為極高危,同期發(fā)表于心血管病和糖尿病兩大權(quán)威雜志：JACC和DiabetesCare,已知CVD都是極高?；颊?-,42,2型糖尿病抗血小板治療推薦,2010版中國2型糖尿病防治指南,-,43,手術(shù)治療2型糖尿病合并肥胖,手術(shù)方式：可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（adjustablegastricbanding，AGB）、胃旁路術(shù)（Roux-en-Ygastricbypass，RYGBP）手術(shù)適應(yīng)癥：肥胖癥伴2型糖尿病并符合下述條件者：1、BMI35kg/m2，伴2型糖尿?。?、BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經(jīng)過口服藥物聯(lián)合胰島素治療6個月以上A1c7%；3、年齡在18-60歲之間；4、2型糖尿病病程5年；5、胰島自身免疫抗體測定陰性，空腹C肽水平不低于0.3mg/L；6、無其他腹部手術(shù)的禁忌癥。,-,44,1、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（adjustablegastricbanding，AGB）：,屬限制性手術(shù)，將環(huán)形束帶固定于胃體上部形成近端胃小囊，并將出口直徑限制在12mm，在束帶近胃壁側(cè)裝有環(huán)形水囊，并與置于腹部皮下的注水裝置相連。術(shù)后通過注水或放水調(diào)節(jié)出口內(nèi)徑。早期飲食教育至關(guān)重要，防止胃小囊擴張。術(shù)后2年2型糖尿病緩解率60%。,-,45,可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù),-,46,可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù),-,47,2、胃旁路術(shù)（Roux-en-Ygastricbypass，RYGBP）：,這一手術(shù)曠置了遠端胃大部、十二指腸和部分空腸，既限制胃容量又減少營養(yǎng)吸收，使腸-胰島軸功能恢復(fù)正常。隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%。,-,48,胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）,-,49,特殊人群的血糖控制,-,50,妊娠期高血糖,InternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineonPregencyandDiabetes.2009.,妊前DM計劃妊娠,HbA1c6.5%應(yīng)用胰島素可適當(dāng)放寬HbA1c8%的患者妊娠,-,51,InternationalDiabetesFederation.GlobalGuidelineonPregencyandDiabetes.2009.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare,2010,33(Suppl.1):S11-61.,妊前DM或妊期新發(fā)現(xiàn)DM,無低血糖前提下理想目標(biāo)值：HbA1c6%毛細血管血糖:餐前、睡前及夜間PPG2h,-,53,下肢血管病變,診斷標(biāo)準(zhǔn)：如果患者靜息ABI0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI0.90者，如果踏車平板試驗后ABI下降15-20%如果患者靜息ABI0.40或踝動脈壓50mmHg或趾動脈壓30mmHg，診斷為嚴(yán)重肢體缺血如果ABI1.3，應(yīng)進一步檢查，因為這提示動脈有鈣化，也是PAD的表現(xiàn),-,54,消渴病中醫(yī)診療方案國家中醫(yī)藥管理局,-,55,中醫(yī)診斷,1、疾病診斷：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿糖增高等表現(xiàn)，有的患者“三多”癥狀不明顯，但若中年后發(fā)病，且嗜食肥甘厚味，形體肥胖，以及伴發(fā)肺癆、水腫、眩暈、胸痹、中風(fēng)、雀目、癰疽等病證，應(yīng)考慮消渴病的可能。,-,56,2、證候診斷：（1）主證肝胃郁熱證：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。胃腸實熱證：脘腹脹滿，痞塞不適，大便秘結(jié)，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙齦出血，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，苔黃，脈滑數(shù)。,-,57,脾虛胃熱證：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆，便溏，或腸鳴下利，或虛煩不眠，或頭眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下絡(luò)脈瘀阻，苔白膩，脈弦滑無力。上熱下寒證：心煩口苦，胃脘灼熱，痞滿不痛，或干嘔嘔吐，腸鳴下利，手足及下肢冷甚，舌紅，苔黃根部腐膩，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈弦滑。,-,58,陰虛火旺證：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲，易饑多食，時時汗出，少寐多夢，溲赤便秘，舌紅赤，少苔，脈虛細數(shù)。氣陰兩虛證：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，胸悶憋氣，脘腹脹滿，腰膝酸軟，虛浮便溏，口干口苦，舌淡體胖，苔薄白干或少苔，脈虛細無力。,-,59,陰陽兩虛證：小便頻數(shù)，夜尿頻多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色黧黑；畏寒肢涼，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹?jié)M，食納不香，陽痿，面目浮腫，五更泄瀉，舌淡體胖，苔白而干，脈沉細無力。,-,60,（2）兼證瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯，健忘心悸，心煩失眠，或中風(fēng)偏癱，語言謇澀，或視物不清，唇舌紫暗，舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。痰證：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，口黏痰多，食油膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。濕證：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆，便溏或粘滯不爽，舌胖大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑。濁證：腹部肥胖，實驗檢查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑。,-,61,辨證論治,1、主證（1）肝胃郁熱證治法：開郁清熱。推薦方藥：大柴胡湯加減：柴胡、黃芩、清半夏、枳實、白芍、大黃、生姜等。（2）胃腸實熱證治法：通腑泄熱。推薦方藥：大黃黃連瀉心湯加減：大黃、黃連、枳實、石膏、葛根。,-,62,（3）脾虛胃熱證治法：辛開苦降。推薦方藥：半夏瀉心湯加減：半夏、黃芩、黃連、黨參、干姜、炙草等。（4）上熱下寒證治法：清上溫下。推薦方藥：烏梅丸加減：烏梅、黃連、黃柏、干姜、蜀椒、附子、當(dāng)歸、肉桂、黨參等。,-,63,（5）陰虛火旺證治法：治法滋陰降火。推薦方藥：知柏地黃丸、白虎湯加減：知母、黃柏、山萸肉、丹皮、山藥、石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地黃等。（6）氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：參芪麥味地黃湯加減：黨參、黃芪、麥冬、五味子、熟地黃、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山茱萸等。,-,64,（7）陰陽兩虛證治法：陰陽雙補。推薦方藥：金匱腎氣丸加減。偏陰虛，左歸飲加減；偏陽虛，右歸飲加減。桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、枸杞子、甘草、杜仲、菟絲子、肉桂、當(dāng)歸、鹿角膠等。,-,65,2、兼證（1）瘀證：活血化瘀。桃紅四物湯加減：地黃、川芎、白芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花等。（2）痰證：行氣化痰。二陳湯加減；偏痰熱黃連溫膽湯加減：半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實、竹茹、黃連、大棗等。,-,66,（3）濕證：健脾燥濕。三仁湯加減：杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚樸、半夏、通草、滑石、竹葉等。（4）濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯加味：大黃、黃連、枳實、石膏、葛根、元明粉、生山楂、西紅花、威靈仙等。,-,67,辨證選擇中成藥,1、主證（1）肝胃郁熱證：開郁清熱。可選用大柴胡顆粒。（2）胃腸實熱證：通腑泄熱?？蛇x用牛黃清胃丸、新清寧片。（3）上熱下寒證：清上溫下。可選用烏梅丸。（4）陰虛火旺證：滋陰降火?？蛇x用知柏地黃丸、金芪降糖片。（5）氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰?？蛇x用十味玉泉膠囊、消渴丸、參芪降糖顆粒。（6）陰陽兩虛證：陰陽雙補。可選用金匱腎氣丸（桂附地黃丸）、右歸膠囊、左歸丸。,-,68,2、兼證（1）瘀證：活血化瘀。可選用血府逐瘀口服液。（2）濕證：健脾燥濕。可選用參苓白術(shù)丸。（3）痰證：行氣化痰?？蛇x用二陳丸。（4）濁證：消膏降濁?？蛇x用加味保合丸。,-,69,辨證選擇靜脈滴注中藥注射液,可根據(jù)辨證選擇舒血寧注射液、丹參注射液等。,-,70,非藥物療法,針灸療法：可根據(jù)病情選擇體針、穴位貼敷、穴位注射等。陰虛熱盛證：魚際、太淵、心俞、肺俞、脾俞、玉液、金津、承漿。氣陰兩虛證：內(nèi)庭、三陰交、脾俞、腎俞、中脘、足三里。陰陽兩虛證：太溪、太沖、肝俞脾俞、腎俞、足三里、關(guān)元。,-,71,耳穴埋豆法：取穴：胰、內(nèi)分泌、腎、三焦、耳迷根、神門、心、肝等，多飲加肺、口，多食加脾、胃，多尿加腎、膀胱。,-,72,糖尿病的飲食調(diào)養(yǎng),從宏觀上來指導(dǎo)，糖尿病患者應(yīng)該堅持“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”的傳統(tǒng)膳食配伍原則。并做到“飲食有節(jié)，謹(jǐn)和五味”。五味是指藥物或食物的辛、甘、酸、苦、咸的不同味道。還要按照飲膳正要中：日食以三餐為宜，早餐早，中餐好，晚餐少。既不能暴飲暴食，也不能饑飽失度，少食辛辣刺激及煎炸之品。如果過食辛熱溫燥之品。脂肥煎炸食物不絕于口，就容易助熱化火生痰煎灼津液，就會導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生或使櫧尿病病情加重。然后從微觀上來把握，按照糖尿病營養(yǎng)治療的要求，控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)。,-,73,糖尿病的運動鍛煉,從宏觀上來指導(dǎo)，糖尿病患者應(yīng)積極進行運動鍛煉，如：隋諸病源候論中就提出：“消渴病人應(yīng)先行一百二十步，多者千步，然后食”。唐外臺秘要亦強調(diào)：“食畢即行走，稍暢而坐”。并對運動的強度也做了規(guī)定，“不欲飽食便臥，終日久坐人欲小勞但莫久勞疲極，亦不能強所不能堪耳?！敝鲝埫坎褪钞?，出庭散步。從微觀上來把握，就是要為每個患者確定運動處方。包括運動的強度、時間、頻率及運動的方式。運動處方應(yīng)做到因人而異。在醫(yī)生指導(dǎo)下，循序漸進?！耙圆黄跒槎取保安灰獜娝荒堋?。運動的方式包括太極拳、八段錦、五禽戲、散步、快速行走、健身操、太極拳、滑冰、游泳、老年迪斯科等。,-,74,糖尿病的心理調(diào)節(jié),長期情志不遂是糖尿病發(fā)病和加重的誘發(fā)因素。如靈樞五變篇說：“怒則氣上逆。胸中蓄積，血氣逆流，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。臨證指南醫(yī)案三消載：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病”。長期的肝氣郁結(jié)，疏泄失常，郁而化火，火熱熾盛，上灼肺津，下耗腎液，可致消渴病。精神神經(jīng)因素在糖尿病的發(fā)生發(fā)展中所起的作用是中外學(xué)者所公認(rèn)的。因為精神緊張和心理壓力及突然的創(chuàng)傷等，會引起對抗胰島素的應(yīng)激激素分泌增加(如腎上腺素、胰高血糖素等)，導(dǎo)致血糖代謝異常。因此每個人都要正確對待生活和工作，“節(jié)喜怒”，“減思慮”，“恬淡虛無、高下