起搏器隨訪流程ppt課件

,心臟起搏器的程控和隨訪,什么是起搏器的程控隨訪？,定期在單位時間內(nèi)，通過外部程控儀對病人體內(nèi)起搏器系統(tǒng)工作的有效性、合理性進(jìn)行評價；必要時結(jié)合起搏器的診斷功能，對每一個病人的不同情況做出參數(shù)調(diào)整。,隨訪的內(nèi)容和目的,近期隨訪觀察傷口變化了解導(dǎo)線固定情況程控起搏參數(shù)了解患者對起搏的反應(yīng)對患者進(jìn)行測試,隨訪的內(nèi)容和目的,遠(yuǎn)期隨訪生活質(zhì)量是否提高癥狀是否改善術(shù)后心功能是否改善對血流動力學(xué)的影響起搏后有無心律失常了解起搏后各種并發(fā)癥,起搏器攜帶者的日常生活,如果沒有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病或其他疾病，可正常工作?？梢蚤_車、游泳，乘坐汽車、火車、飛機或輪船等旅游。適度飲酒不影響起搏器，起搏器本身不受飲食的影響。,起搏器攜帶者的日常生活,機場安全檢查儀器對起搏器沒有影響，但起搏器能觸動金屬探測報警器，患者應(yīng)事先向安檢人員出示起搏器ID卡。多數(shù)家用電器是安全的。電吹風(fēng)、電動剃須刀、電烤箱、電熨斗、電風(fēng)扇、電視機、電冰箱、電腦、吸塵器、洗衣機等只要沒有漏電，一般不會影響起搏器，可以放心使用。,起搏器攜帶者應(yīng)避免,植入側(cè)的手臂避免作劇烈活動及負(fù)重起搏器患者應(yīng)盡量避免手機靠近起搏器，打手機時最好使用對側(cè)手，并使手機與起搏器的距離保持在15厘米以上。當(dāng)起搏器受到低頻(100Hz左右)震動時，可能導(dǎo)致感知功能異常，應(yīng)避免打開引擎蓋修理汽車發(fā)動機、駕駛摩托車或乘坐劇烈顛簸的汽車,起搏器攜帶者應(yīng)避免,避免使磁鐵靠近起搏器，包括磁療健身器械。植入起搏器的患者，應(yīng)遠(yuǎn)離電臺發(fā)射站、電視發(fā)射臺、轉(zhuǎn)播車、發(fā)射機、雷達(dá)、馬達(dá)、內(nèi)燃機、高壓電場、變壓器、發(fā)電廠的發(fā)電車間、電弧焊接、醫(yī)院的磁共振儀等強磁場和強電場。,如何將一次起搏器的程控隨訪做完整？,隨訪前準(zhǔn)備工作病史及臨床評估詢問并打印起搏器相關(guān)參數(shù)第一步：評估電池狀態(tài)第二步：測量3項重要參數(shù)第三步：分析診斷圖表與數(shù)據(jù)優(yōu)化起博功能結(jié)束隨訪,隨訪前準(zhǔn)備工作,患者體位：坐位或仰臥位器材：程控儀、心電圖機、電極貼片記錄心電圖普通心電圖磁頻心電圖詢問起搏器打印起搏器參數(shù)及診斷數(shù)據(jù)、圖表,R(RA),N(RL),L(LA),C(C),F(LL),心電圖的連接,打印紙的安裝,打開放紙槽。正確放置打印紙。黑印置于表面，下方。使用雙手放置。關(guān)閉打印槽。紙張自動前進(jìn)少許。,InterrogationMeasuredDataTestsDiagnosticDataPrint/SaveParametersReturntoInitialReturntoStandardPatientDataSystemOptionsIEGM/Marker,詢問信息數(shù)據(jù)測試診斷數(shù)據(jù)打印、儲存參數(shù)恢復(fù)原始狀態(tài)恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)病人資料系統(tǒng)選擇腔內(nèi)心電圖，標(biāo)記,程控儀菜單,認(rèn)識可程控參數(shù),1、起搏模式2、時間間期與頻率3、起搏與感知4、其他功能：自動閾值奪獲自動模式轉(zhuǎn)換，室早后反應(yīng)心室安全起搏,ModeDDDLRI60minHysteresisRateOFFHRI110minMaxTrackRate130min2:1BlockRate142minPulseAmpl2.8vPulseWidth0.42msP/RSensitivitymVPulseConfigUNIPOLSenseConfigUNIPOL,模式低限頻率滯后頻率靜息頻率最大跟蹤頻率文氏點頻率電壓脈寬感知起搏極相感知極相,可程控參數(shù),北美和英國起搏及心電生理學(xué)會代碼,第一步：評價起搏器電池狀態(tài),ERI：ElectiveReplacementIndicator（擇期更換指示）,1.通過心電圖評估,2.直接觀察程控儀顯示的電池情況,重要的第一步,電池是起搏器的唯一能源，通常都最先檢查應(yīng)從多角度評估電池狀態(tài)普通心電圖、磁頻心電圖起搏器提示電池電壓電池內(nèi)阻,第二步：測量三個重要數(shù)據(jù),P/R波幅度(mV)：感知sensing起搏閾值(V/ms)：閾值threshold起搏環(huán)路阻抗()：impedance,可接受的范圍,心房閾值2.0mV起搏阻抗3001500心室閾值5.0mV起搏阻抗300-1500,P/R波幅度（mv）,美敦力起搏器提供了自動感知測試；測試雙腔導(dǎo)線感知的兩種方法：分別用AAI和VVI方式測試；DDD方式:測P波時,要將下限頻率降低到自身竇率以下；測R波時，在維持上述的參數(shù)設(shè)置之外，另將AV間期延長至350ms；,雙腔時間間期,雙腔時間間期參數(shù),低限頻率間期（LRI）心室后心房不應(yīng)期(PVARP)心房總不應(yīng)期(TARP)心房逸搏間期（VAI）心室后心房空白期(PVAB),AV間期(AVI)心室不應(yīng)期(VRP)心房后心室空白期(PVAB)4.心室安全起搏(VSP),心房通道,心室通道,測試P/R波幅度（mv）,測試P波幅度（mv）,點擊開始測試,由于已有自身竇率，所以不調(diào)整下限頻率,P波測試結(jié)果,P波高度,點擊,測試過程的記錄,測試R波幅度（mv）,此時雖已有VS，但仍需將AV延長到350ms,鼓勵心室自身下傳。因為上側(cè)心電圖的工作模式為AAI,而測試時為DDD,與測P波一樣，此處可讀出R波高度,若VS仍未出現(xiàn)應(yīng)如何設(shè)置？,若仍未出現(xiàn)VS,起搏閾值（v/ms）,測量起搏閾值時應(yīng)明確輸出脈沖的振幅和脈寬；雙腔起搏器閾值測試的方法：分別用AAI(病竇)和VVI方式測試DDD方式：測心房時，提高下限頻率且AV=350ms測心室時，縮短AV間期,測試心房閾值,測試類型選擇自動降電壓測試方法,心腔選擇心房,3指的是每過三個脈沖降一檔電壓，可按需要選擇,下限頻率要比自身心率高10次/分，此時自身心率為60，在保證起搏的基礎(chǔ)上，盡量使患者舒適,對于有自身傳導(dǎo)的患者，延長AV間期是促進(jìn)自身房室下傳，幫助判定心房是否奪獲,測試心房閾值,閾值測試時持續(xù)緊按此按鈕，直到失奪獲，失奪獲前一檔電壓即為閾值,判斷心房奪獲的標(biāo)準(zhǔn):AP-VS：提高下限頻率的目的是保證心房奪獲，延長AV間期是促進(jìn)自身房室下傳，幫助判定心房是否奪獲。出現(xiàn)自身VS，間接證明是心房下傳的，心房奪獲，出現(xiàn)VP,間接說明心房失奪獲對于III房室傳導(dǎo)阻滯的患者，如果350ms還不能下傳，建議接體表心電圖看P波。,測試心室閾值,心腔選擇心室,縮短AV間期，保證心室奪獲，必要時可降低低限頻率,判斷心室奪獲的標(biāo)準(zhǔn):持續(xù)為寬大畸形的QRS波說明奪獲,閾值測試時持續(xù)緊按此按鈕，直到失奪獲，失奪獲前一檔電壓即為閾值。通過各導(dǎo)聯(lián)心電圖和腔內(nèi)圖以及標(biāo)記道判斷是否奪獲,起搏環(huán)路阻抗（）,起搏器詢問后，直接在QuickLookII界面上直接讀?。灰部衫肂atteryandleadimpedancemeasurement再測量；,無特殊情況不必重復(fù)測試電極阻抗，每次的阻抗值都是一開機時測量的,程控隨訪第二步的關(guān)鍵點,測試方法的有效性測試結(jié)果的準(zhǔn)確性熟知各測試數(shù)據(jù)的正常范圍有自動測試功能的起搏器，也需定期隨訪，評估分析儲存的測試數(shù)據(jù),第三步：回顧起搏器的診斷信息,起搏器的診斷功能：應(yīng)用己經(jīng)植入人體的起搏器及其導(dǎo)線，以診斷數(shù)據(jù)和圖表的形式，記錄和存貯患者心律情況及起搏器工作狀況，幫助醫(yī)生制定治療方案，是一個特殊的“Holter”功能。,第三步：回顧起搏器的診斷信息,心房率直方圖,心房率分布是否合理，患者的變時性功能如何,選擇長期心室率直方圖,心室率直方圖,是否1:1跟蹤心房,A-V傳導(dǎo)直方圖,4種工作模式如何分布,4種工作模式的比例,傳感器指示頻率直方圖,傳感器認(rèn)為的患者需要的心率，而非實際心率,高頻事件記錄,可單選心室高頻事件或心房高頻事件,事件收集標(biāo)準(zhǔn),高頻事件記錄,點擊,點陣圖,EGM,每條高頻事件記錄都包括了類型，發(fā)生時間，持續(xù)時間，頻率，額外數(shù)據(jù)（Trend，EGM）,心房快速事件趨勢圖,心房快速事件趨勢圖包括了每日快速事件持續(xù)時間的趨勢圖，心房高頻事件記錄，心房快速事件時的心室率直方圖,每日快速事件持續(xù)時間的趨勢,心房快速事件時的心室率直方圖,心房快速事件時的心室率直方圖,此心室率直方圖既可從心房快速事件趨勢圖中得到，也有直接的鏈接到達(dá)。根據(jù)心室率頻率與分布可指導(dǎo)用藥與優(yōu)化起搏參數(shù),心室閾值管理趨勢圖,Adapta的ACM/VCM，自動感知保障，阻抗長期監(jiān)測共同構(gòu)成全面的起搏安全網(wǎng),記錄長期閾值趨勢,同時也相應(yīng)記錄長期自適應(yīng)值趨勢,心室自動閾值管理的時間強度曲線,心房閾值管理趨勢圖,由于測試方法不同，心房閾值管理趨勢圖不包括時間強度曲線,感知靈敏度趨勢圖,Adapta的自動感知保障自動根據(jù)P波和R波的振幅，進(jìn)行感知靈敏度的自動調(diào)整,感知靈敏度趨勢圖,可以回顧7個月中每周P波/R波的最大值/最小值，心房心室每周感知靈敏度的調(diào)整,“”說明感知靈敏度調(diào)整已到極限，雖然根據(jù)計算應(yīng)是更高或更低的感知靈敏度數(shù)值的調(diào)整,長期電極阻抗趨勢圖,自動測量和記錄起搏器壽命內(nèi)的阻抗，每3小時測量一次如果最大值和最小值之間相差30%或以上，起搏器會將此數(shù)值記錄,TheQuickLookIIScreen（Adapta系列起搏器）,詢問起搏器，進(jìn)入QuickLookII主界面QuickLookII界面突出了隨訪過程中最主要的兩種數(shù)據(jù)：患者數(shù)據(jù)起搏器數(shù)據(jù),TheQuickLookIIScreen（Adapta系列起搏器）,患者數(shù)據(jù)給出了大部分事件的摘要：包括隨訪期間重要的起搏和感知數(shù)據(jù)包括患者房顫負(fù)荷和重大事件窗口,TheQuickLookIIScreen（Adapta系列起搏器）,起搏器數(shù)據(jù)包括一些以下技術(shù)信息：參數(shù)設(shè)置電池和電極狀況閾值感知測試結(jié)果,TheQuickLookIIScreen（Adapta系列起搏器）,快捷鍵可直接進(jìn)入：閾值管理趨勢圖長期阻抗趨勢圖感知保障趨勢圖電極信息列表心房高頻事件趨勢圖心率直方圖心室高頻事件記錄心房高頻事件記錄AT/AF時的心室率,TheQuickLookIIScreen（Adapta系列起搏器）,快捷鍵可直接進(jìn)入：閾值管理趨勢圖長期阻抗趨勢圖感知保障趨勢圖電極信息列表心房高頻事件趨勢圖心率直方圖心室高頻事件記錄心房高頻事件記錄AT/AF時的心室率,TheQuickLookIIScreen（Adapta系列起搏器）,快捷鍵可直接進(jìn)入：閾值管理趨勢圖長期阻抗趨勢圖感知保障趨勢圖電極信息列表心房高頻事件趨勢圖心率直方圖心室高頻事件記錄心房高頻事件記錄AT/AF時的心室率,TheQuickLookIIScreen（Adapta系列起搏器）,快捷鍵可直接進(jìn)入：閾值管理趨勢圖長期阻抗趨勢圖感知保障趨勢圖電極信息列表心房高頻事件趨勢圖心率直方圖心室高頻事件記錄心房高頻事件記錄AT/AF時的心室率,TheQuickLookIIScreen（Adapta系列起搏器）,快捷鍵可直接進(jìn)入：閾值管理趨勢圖長期阻抗趨勢圖感知保障趨勢圖電極信息列表心房高頻事件趨勢圖心率直方圖心室高頻事件記錄心房高頻事件記錄AT/AF時的心室率,TheQuickLookIIScreen（Adapta系列起搏器）,快捷鍵可直接進(jìn)入：閾值管理趨勢圖長期阻抗趨勢圖感知保障趨勢圖電極信息列表心房高頻事件趨勢圖心率直方圖心室高頻事件記錄心房高頻事件記錄AT/AF時的心室率,TheQuickLookIIScreen（Adapta系列起搏器）,快捷鍵可直接進(jìn)入：閾值管理趨勢圖長期阻抗趨勢圖感知保障趨勢圖電極信息列表心房高頻事件趨勢圖心率直方圖心室高頻事件記錄心房高頻事件記錄AT/AF時的心室率,起搏器常規(guī)三步隨訪步驟,第一步：先檢測起搏器的電池狀態(tài)第二步：測試起搏閾值、感知、導(dǎo)線阻抗第三步：看“Holter”診斷報告，了解病人病情與起搏參數(shù)的合理性調(diào)整起搏參數(shù)，優(yōu)化起搏功能,調(diào)整起搏參數(shù)，優(yōu)化起搏功能,通過分析診斷圖表，調(diào)整起搏參數(shù)，使病人得到最優(yōu)化的治療（如起搏模式的改變、AV間期的延長、極性的變化等）；通過特殊的“Holter”，對病人心律失常的發(fā)生和進(jìn)展進(jìn)行評估并給予合理的治療方案。,常見需優(yōu)化的起搏設(shè)置與功能,起搏模式起搏輸出起搏、感知極性AV間期的調(diào)整特殊功能的開啟MVP、SearchAV、頻率驟降、竇性優(yōu)先、模式轉(zhuǎn)換、頻率應(yīng)答、睡眠功能、單腔滯后,參數(shù)修改界面,參數(shù)修改界面,模式/頻率,鼓勵自身/AV間期,心房電極,心室電極,不應(yīng)期/空白期,其他功能/房性心率失常管理,工作模式,可根據(jù)需求選擇工作模式，出廠模式為AAIRDDDR(MVP模式）,提供功能性AAI/R起搏伴有心室監(jiān)測和僅在AV阻滯事件時需要DDD/R備用起搏的基于心房起搏的雙腔起搏,SweeneyM,SheaJ,FoxV,etal.PACE2003.Vol.26;4(PartII):973AbstractID#179.,MVP是什么?,模式轉(zhuǎn)換,為什么需要自動模式轉(zhuǎn)換？陣發(fā)性房性心律失常的病人在心動過速發(fā)作時可能會由于心室跟蹤快速心房率感到心悸什么是模式轉(zhuǎn)換？DDD(R)-DDIR,各種起搏頻率,低限頻率(LR)：在沒有自身心房事件時起搏器起搏的心房最低頻率上限跟蹤頻率（UTR)：心室對心房事件反應(yīng)起搏的最大頻率上限傳感器頻率（USR)：在沒有自身心房事件時起搏器起搏心房的最高頻率,低限頻率,上限跟蹤頻率,上限傳感器頻率,頻率應(yīng)答,頻率適應(yīng)性起搏器：指起搏頻率能隨人體的代謝活動而自動改變，以滿足人體活動時的需求。Adapta起搏器將頻率適應(yīng)分為兩段：日?；顒臃秶l率ADLR和運動頻率ExertionRate。,Newactivitylevel,Oldactivitylevel,移動滑鍵表現(xiàn)為反應(yīng)曲線的改變（桔色曲線）并即刻生效運作原理沒有任何改變,改變反應(yīng)曲線-直觀,改變傳感器頻率-直觀,改變參數(shù)表現(xiàn)為反應(yīng)曲線的改變（桔色曲線）并即刻生效運作原理沒有任何改變,生理性起搏鼓勵自身傳導(dǎo),感知后房室間期(SAV)/起搏后房室間期(PAV),生理性起搏頻率適應(yīng)性房室間期,頻率適應(yīng)性房室間期（RA-AV）:在正常的心臟中，房室傳導(dǎo)時間隨著心率的增加而縮短，RA-AV正是模仿了這生理反應(yīng),生理性起搏SearchAV+,增強型自動AV搜索（SearchAV+）:自動改變AV間期，搜索自身心室事件，最大限度地減少不必要的右室起搏百分比。MVP與SearchAV+互鎖，若要打開SearchAV+需先將模式改為DDDR/DDD,生理性起搏竇性優(yōu)先,竇性優(yōu)先功能:允許病人跟蹤自身竇率，即使竇率低于傳感器指定的頻率，鼓勵心房自身事件,心房電極/心室電極,從上至下依次為輸出電壓、脈寬、感知靈敏度、起搏極性、感知極性、閾值管理。后面的箭頭代表會自動調(diào)整,自動化功能感知保障,感知保障：定期自動測試P/R波高度，根據(jù)測試值自動調(diào)整感知靈敏度，保證精確的感知，提高了病人長期的起搏安全性,自動化功能自動極性確認(rèn),自動極性確認(rèn)：植入后30分鐘完成電極單雙極的自動識別與確認(rèn)，無需手動調(diào)整單雙極，減少工作量,自動化功能自動極性轉(zhuǎn)換,自動極性轉(zhuǎn)換：自動每3小時以5v/1ms或以高于5v/1ms的當(dāng)前程控值進(jìn)行阻抗測量，當(dāng)測得的阻抗超出正常范圍，起搏器將感知與起搏極性從雙極轉(zhuǎn)換為單極。需手動打開Adaptive,自動化功能心房/心室自動閾值管理,閾值管理：定期自動測試心房/心室閾值，根據(jù)測試值自動調(diào)整輸出電壓與脈寬，使患者在安全和享受個性化治療的基礎(chǔ)上,盡量延長起搏器壽命。,臨床醫(yī)生優(yōu)先：可選擇的最小輸出電壓和安全倍數(shù),自動化功能心房/心室自動閾值管理,患者優(yōu)先：可選擇的每天自動測試時間,不應(yīng)期/空白期,AutoPVARP：當(dāng)心房頻率增加時，會自動縮短PVARP(心室后心房不應(yīng)期),提高2:1阻滯點,特殊功能,睡眠功能,睡眠功能：模擬心臟的正常的晝夜節(jié)律的變化，適應(yīng)夜間代謝需要。減少不必要的起搏頻率，增加竇性心律。根據(jù)患者具體情況選擇是否開啟,非競爭性心房起搏（NCAP）,NCAP：防止心房起搏脈沖落入心房相對不應(yīng)期時可能會引起房性心律失常。通常設(shè)置為ON,頻率驟降反應(yīng)（RDR）,RDR：CSSorVVS病人因為心率突然下降而發(fā)生暈厥,以高頻率起搏防止或減少暈厥的發(fā)生，減少因暈厥引起的摔倒或受傷,心室不應(yīng)期/空白期,起搏器介導(dǎo)性心動過速干預(yù)(PMTI),PMTI：起搏器介導(dǎo)的折返性心動過速（PMT)，是雙腔起搏器所特有的術(shù)后并發(fā)癥,PMTI是用于終止PMT的一種干預(yù)程序。通常設(shè)置為ON,室性早搏反應(yīng)(PVCResponse),起搏器對室性早搏的定義：之前沒有心房起搏/感知事件的心室感知為室性早搏起搏器的對策：PVC之后，PVARP自動延長到400ms，防止感知逆?zhèn)鱌波。通常設(shè)置為ON,心室安全起搏(VSP),目的：防止交叉感知抑制心室脈沖發(fā)放工作方式：AP打開一個110ms的VSP窗口，最前面的28ms是空白期。在VSP窗口內(nèi)，若有VS事件，起搏器將在110ms處發(fā)放心室起搏脈沖。通常設(shè)置為ON,房性心率失常管理,模式轉(zhuǎn)換后的超速起搏(PMOP),PMOP:針對房顫最重要的觸發(fā)機制ERAF(早期復(fù)發(fā)性房顫)。在模式轉(zhuǎn)換結(jié)束后，即患者此次陣發(fā)AF事件結(jié)束時，對心房實施起搏，避免ERAF的發(fā)生。,心房優(yōu)先起搏(APP),APP:房早是誘發(fā)房性心律失常的機制之一,在房早基礎(chǔ)上提高起搏頻率從而抑制房早,房顫傳導(dǎo)反應(yīng)(CAFR),CAFR房顫期間的室率控制：在房顫發(fā)作時，起搏器可以逐跳調(diào)整心室起搏頻率，消除過短和過長的RR間期，使心室率相對穩(wěn)定，起到室率控制的作用。,AtrialpreferencepacingPostMode