如何看懂血?dú)夥治鯬PT課件.ppt

血?dú)夥治?.,2,主要內(nèi)容,血?dú)夥治隹疀r及參數(shù)血?dú)夥治鰳?biāo)本及送檢血?dú)夥治龅闹刚魉釅A平衡的調(diào)節(jié)酸堿失衡的種類酸堿失衡的判斷方法,.,3,血?dú)夥治隹疀r及參數(shù),血?dú)夥治隹疀r血?dú)夥治鰞x發(fā)展血?dú)夥治龅脑硌獨(dú)夥治鰞x校正血?dú)夥治鰠?shù),.,4,血?dú)夥治隹疀r,血?dú)夥治鰞x發(fā)展血?dú)夥治龅脑硌獨(dú)夥治鰞x校正,.,5,血?dú)夥治鰞x發(fā)展,上世紀(jì)50年代臨床型血?dú)夥治鰞x60年代微量樣品分析儀70年代固體流道、微型電極80年代連續(xù)定標(biāo)技術(shù)90年代血?dú)?電解質(zhì)免保養(yǎng)電極本世紀(jì)血?dú)?電解質(zhì)/代謝產(chǎn)物/血氧定量析激光技術(shù)拋棄電極,.,6,血?dú)夥治龅脑?離子選擇電極技術(shù)測量全血的PH、PCO2、PO2。PH、PCO2測量電極電壓變化，PO2測量電極電流變化。用這些變化量與已知化學(xué)測量進(jìn)行比較得到結(jié)果。,.,7,血?dú)夥治鰞x校正,氣體定標(biāo)液體定標(biāo)干式血?dú)?.,8,血?dú)夥治龅膮?shù),測量參數(shù)計(jì)算參數(shù)其它參數(shù),.,9,測量參數(shù),PHPCO2PO2SO2%HctHb,.,10,PH酸堿度,PH是H+的負(fù)對數(shù)血液的PH取決HCO3-/H2CO3正常值為：7.357.45極值：7.8,.,11,PCO2二氧化碳分壓,物理溶解在血漿中的CO2張力。CO2分子具有較強(qiáng)的彌散能力，血液PCO2基本上反映了肺泡PCO2的平均值動脈血PCO2均值5.32kPa參考范圍4.655.98kpa極值17.29kpa,.,12,PO2氧分壓,氧分壓：血漿中物理溶解的O2的張力參考值10.6413.3kpa低于7.31kpa即有呼吸衰竭,.,13,計(jì)算參數(shù),TCO2二氧化碳總量HCO3-實(shí)際碳酸氫根BEb全血剩余堿BEecf細(xì)胞外液剩余堿SBC標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根%SO2C(ato2)血氧飽和度O2Cap氧容量O2Ct氧含量RI呼吸指數(shù)A-aDO2肺泡動脈血氧分壓差,.,14,TCO2二氧化碳總量,TCO2=HCO3-+0.0307PCO2參考值：2432mmol/L均值：28mmol/L0.0307為CO2在37時溶解系數(shù),.,15,HCO3-實(shí)際碳酸氫根,參考值：21.427.3mmol/L均值：24mmol/L與生化中的碳酸氫根的關(guān)系,.,16,BEb全血剩余堿,37，PCO2為5.32Kpa時將1升血液PH調(diào)到7.40，所需加入的酸/堿的量。參考值：3mmol/L,.,17,BEecf胞外細(xì)液剩余堿,在37，PCO2為5.32Kpa時將1升胞外細(xì)液PH調(diào)到7.40，所需加入酸/堿的量。參考值：3mmol/L細(xì)胞外液：細(xì)胞間液、血漿。Hb濃度60g/L,.,18,SBC標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度,當(dāng)溫度平衡到37，PCO2為5.32Kpa以及PO2大于13.3Kpa時，血液碳酸氫根的濃度。參考值：與HCO3-一致。,.,19,ato2血氧飽和度,一定的下，bO2占全部b的百分比。1gb達(dá)到飽和可結(jié)合氧1.39ml。參考值：92-99%,.,20,p50,Hb50%飽和時的氧分壓。參考值：3.5Kpa增加：“S”曲線右移，O2與b親力降低利于氧利用。影響因素：PCO2、紅細(xì)胞內(nèi)2、3DPG、體溫;PH,.,21,O2Cap氧容量,血液中血紅蛋白所能結(jié)合的氧反應(yīng)血液的攜氧能力動脈血為200ml/L,.,22,O2Ct氧含量,血中實(shí)際帶氧量，包括物理溶解和與Hb的氧動脈血為190ml/L,.,23,A-aDO2肺泡動脈血氧分壓差,是判斷肺換氣功能的一個重要依據(jù)參考值：吸入空氣2.66Kpa,吸入純O26.65KpaA-aDO2增加原因：解剖分流通氣/灌注比例失調(diào)肺泡-毛細(xì)血管屏障的彌散障礙（SARS）,.,24,RI呼吸度指數(shù),單位氧分壓是下的A-aDO2,.,25,AG陰離子隙,AG：血清中未測定的陰離子與未測定陽離子之差。計(jì)算公式：AG=a+-CL-HCO-3參考值：8-16mmol/L均值：12mmol/L醫(yī)學(xué)決定水平：20mmol/L增高：腎功能不全氮質(zhì)血癥酮癥酸中,.,26,酸中毒鑒別時特殊陰離子,血漿乳酸糖尿病酮癥酸中毒酒精性酮癥酸中毒分娩和接生中胎兒窘迫尿酮體糖尿病酮癥酸中毒血糖正常的糖尿病酮癥酸中毒堿性血糖尿病酮癥酸中毒酒精性酮癥酸中毒,.,27,尿液檢測,24h尿K、Na、Cl的排泄代堿血ClK尿Cl（6代堿尿PH偏酸,.,28,NovaPHoX測量參數(shù),PHPO2PCO2PH(T)PCO2(T)PO2(T)SBCBeecfBEbTCO2HCO3-RIA-aDO2O2CapO2Cta/AASO2%HctHb.,.,29,血?dú)夥治鰳?biāo)本及采集,分析前影響結(jié)果的因素標(biāo)本及要求采集送檢存放,.,30,分析前影響結(jié)果的因素,不正確的樣本采集接觸空氣肝素的酸化與稀釋樣本送檢不充分混勻凝集病人體溫,.,31,標(biāo)本,動脈血股、肱、橈動脈動脈化的未梢血靜脈血靜脈血漿/血清呼出氣體,.,32,標(biāo)本要求,標(biāo)本量應(yīng)多于2ml無氣泡隔絕空氣無凝塊,.,33,常壓下空氣與血PO2、PCO2差(Kpa)PO2PCO2空氣21.150.004血標(biāo)本13.35.32,.,34,標(biāo)本的采集,抗凝劑肝素鈉/鋰終濃度為10-30U/ml空針準(zhǔn)備5ml,7號針頭（專用和自備，自備加抗凝劑）病員準(zhǔn)備安靜采血要求注射器：動脈血順著搏動流入針筒否則可能帶入靜脈血和空氣。,.,35,標(biāo)本的送檢,及時送檢30min內(nèi)完成檢測37PH、PCO2、PO2變化速率：PH下降0.0720.03/h,PCO2升高1.10.1kpa/hPO2下降0.650.62kpa/h,.,36,標(biāo)本存放,應(yīng)放4冰箱保存。（不立即測定）冰水混合液內(nèi)2h內(nèi)檢測。溫度越高，存放時間越長，PH、PCO2、PO2變化越大。,.,37,血?dú)夥治錾暾垎翁顚?病人Hb默認(rèn)值145g/L抽血時病人體溫默認(rèn)值37吸氧濃度（FIO2）默認(rèn)值21%用藥及治療情況,.,38,體溫對血?dú)饨Y(jié)果的影響PHPCO2PO2307.5682.256.45377.4633.0510.27407.4063.4912.34,.,39,酸堿平衡的調(diào)節(jié),血液動態(tài)平衡依賴于：細(xì)胞外液的緩沖作用腎和肺的代償功能,.,40,血液PH決定HCO3-與PCO2之比值。當(dāng)HCO3-/PCO2=20/1時，PH為7.40血液中碳酸氫鹽一碳酸系統(tǒng)的緩沖最為重要碳酸氫鹽依靠腎、碳酸依靠肺的調(diào)節(jié)。理解H-H公式,.,41,PH、HCO3-、PCO2間的關(guān)系,.,42,酸堿平衡的調(diào)節(jié)也可表示為：,.,43,酸堿失衡的種類單純酸堿失衡混合酸堿失衡,.,44,單純酸堿失衡,呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒,.,45,混合酸堿失衡,呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒,.,46,血?dú)夥治龅闹刚?通氣換氣障礙肺實(shí)質(zhì)與支氣管病變循環(huán)障礙、休克肺泡灌注失衡,如右-左分流糖尿病酮腎功能不全,腎小管疾病昏迷,中毒胃病(嘔吐,腹瀉)膽囊或胰腺瘺電解質(zhì)紊亂治療方案選擇：輸液、機(jī)械通氣、胃腸外供給、血液透析、細(xì)胞過濾、利尿,.,47,酸堿失衡的判斷方法,分清原發(fā)變化與繼發(fā)變化分清單純性酸堿失與混合性酸堿失衡用單純酸堿失衡預(yù)計(jì)代償范圍判斷混合酸堿失衡,.,48,分清原發(fā)變化與繼發(fā)變化,病史治療情況用藥機(jī)械通氣利尿其他生化檢驗(yàn)結(jié)果,.,49,一般說來，酸堿失衡的pH改變方向是由原發(fā)失衡決定的。PH7.40，提示原發(fā)失衡可能為酸中毒pH7.40，提示原發(fā)失衡可能為堿中毒。,.,50,例pH7.34,HCO3-15mmol/LPCO23.74Kpa分析：PCO23.744.66Kpa可能為呼堿；HCO3-1524mmol/L可能為代酸或?qū)魤A的代償pH7.347.40，偏酸故原發(fā)變化為酸中毒結(jié)論：代酸HCO3-降低為原發(fā)變化PCO2下降為繼發(fā)變化,.,51,例pH7.47,HCO3-14mmol/LPCO22.66Kpa分析：PCO22.664.66Kpa可能為呼堿HCO3-1424mmol/L可能為代酸pH7.477.40偏堿，原發(fā)變化為堿中毒結(jié)論：呼堿PCO2下降是原發(fā)變化HCO3-下降是代償變化,.,52,例pH7.35，HCO3-32mmol/LPCO27.98Kpa分析：PCO27.984.66Kpa可能為呼酸HCO3-3224mmol/L可能為代堿，pH7.357.40，偏酸原發(fā)變化為酸中毒結(jié)論：呼酸PCO2升高是原發(fā)變化HCO3-升高是對呼酸的代償反應(yīng),.,53,例pH7.45，HCO3-32mmol/PCO26.38Kpa分析：PCO26.384.66Kpa可能呼酸HCO3-3224mmol/L可能為代堿pH7.457.40，偏堿原變化是堿中結(jié)論：代堿HCO3-升高是原發(fā)變化PCO2升高是對代堿的代償反應(yīng),.,54,分清單純性酸堿失與混合性酸堿失衡,PCO2下降同時伴有HCO3-升高，肯定為呼堿并代堿PCO2升高同時伴有HCO3-下降，肯定為呼酸并代酸PCO2和HCO3-明顯異常同時伴有pH正常/不正常，可能為混合性酸堿失衡。,.,55,表1單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式,.,56,表2單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式,.,57,注:1公式計(jì)算的PCO2/HCO3是一個范圍2有“”為變化者，無“”者為絕對值3代償極限：指代償所能達(dá)到的最大值4代償時限：指體內(nèi)達(dá)到最大代償反應(yīng)所需的時間,.,58,用單純酸堿失衡預(yù)計(jì)代償范圍判斷混合酸堿失衡,若實(shí)測值在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)為單純性酸堿失衡若實(shí)測值在預(yù)計(jì)代償范圍外為混合性酸堿失衡,.,59,血?dú)鈭蟾婊卮鸬膯栴},有無呼吸衰竭有無酸堿失衡,.,60,有無呼吸衰竭,看PO2和PCO2兩個指標(biāo)I型呼衰PO27.98KpaPCO2正常/稍偏低II型呼衰PO27.98KpaPCO26.65Kpa,.,61,有無酸堿失衡,主要看pH、PCO2和HCO3-pH、PCO2、HCO3-、PO2pH正常pH7.35pH7.45,.,62,酸堿失衡判斷舉例,.,63,例1慢性腎盂腎炎、尿毒癥。PH7.271，PO212.04Kpa，PCO23.60Kpa，HCO3-12.2mmol/L,判斷：找原發(fā)變化：HCO3-降低計(jì)算PCO2的代償范圍PCO2=0.2HCO3-+1.0640.266=3.243.77Kpa結(jié)論代酸失代償無呼衰,.,64,例2急性腎炎、全身水腫，近日曾用雙氫克脲噻、速尿等利尿藥.pH7.49，PO29.98Kpa，PCO26.38Kpa，HCO3-36mmol/L、K+3、Na+132、C1-80mmol/L,判斷：找原發(fā)變化HCO3-升高為原發(fā)變化計(jì)算PCO2的代償范圍PCO2=5.32+0.12HCO3-0.665=6.17.43結(jié)論代堿失代償無呼衰,.,65,例3慢支炎、肺氣腫、張力性氣胸PH7.24,PCO27.98Kpa,PO26.12Kpa，HCO3-27mmol/L,判斷：找原發(fā)變化PCO27.98Kpa升高由于起病急，腎臟來不及代償結(jié)論急性呼酸失代償。II型呼衰,.,66,本例經(jīng)治療幾天之后，pH7.35，PO28.78Kpa，PCO27.32Kpa，HCO3-30mmol/L,判斷:找原發(fā)變化PCO2升高計(jì)算HCO3-的代償范圍HCO3=24+2.63PCO25.58=23.734.8mmol/L結(jié)論呼酸代償呼衰糾正,.,67,例4慢性肺心病急性加重期，尚未治療PH7.337，PO25.85Kpa，PCO29.74Kpa，HCO3-39mmol/L,判斷找原發(fā)變化PCO2升高計(jì)算HCO3-的代償范圍HCO3-=24+2.63(9.74-5.32)5.58=30.041.2mmol/L結(jié)論慢性呼酸失代償II型呼衰,.,68,例5支氣管擴(kuò)張咯血，氣管切開吸引及使用呼吸機(jī)后。PH7.48，PO29.31Kpa，PCO23.86Kpa，HCO3-23mmol/L,判斷：找原發(fā)變化PCO2下降計(jì)算HCO3-的代償范圍HCO3-=24-1.5(5.32-3.86)2=19.823.8mmol/L結(jié)論急性呼堿失代償,.,69,例6肺心病、呼衰，治療中曾用大劑量呼吸興奮劑，躁動，呼吸頻數(shù)PH7.42，PO26.38Kpa，PCO23.86Kpa，HCO3-19mmol/L,判斷找原發(fā)變化PaCO2下降計(jì)算HCO3-的代償范圍HCO3-=24-3.76(5.32-3.86)2.5=16.021.0mmol/L結(jié)論慢性呼堿代償,.,70,例7肺心病心衰呼衰，用利尿劑3天后。PH7.40，PO26.12Kpa，PCO28.91Kpa，HCO3-40mmol/LK+3.5mmol/L、Na+140mmol/L、C1-90mmol/L,判斷找原發(fā)變化PCO2升高計(jì)算HCO3-代償范圍HCO3-=24+2.63(8.91-5.32)5.58=27.939.0mmol/L結(jié)論呼酸并代堿II型呼衰,.,71,例8肺心病心衰呼衰，用利尿劑后出現(xiàn)興奮精神癥狀PH7.459，PO2354.65KPaPCO210.24Kpa、HCO3-53.9mmol/LK+2.41、Na+138、C1-80mmol/L,判斷找原發(fā)變化PCO2升高計(jì)算HCO3-的代償范圍HCO3-=24+2.63(10.24-5.32)5.58=31.442.5mmol/L結(jié)論呼酸合并代堿II型呼衰,.,72,例9慢性肺心病、呼衰加重期，尚未治療PH7.191，PO25.45Kpa，PCO29.76Kpa,HCO3-28.8mmol/L，K+4.15、Na+146、C1-101mmol/L,判斷找原發(fā)變化PCO2升高計(jì)算HCO3-代償范圍HCO3-=24+2.63（9.76-5.32）.5.58=30.141.3mmol/L結(jié)論呼酸并代酸（失代償）II型呼衰,.,73,例10支氣管擴(kuò)張咯血，氣管切開吸引及使用呼吸機(jī)后。PH7.48，PO29.31Kpa，PCO23.86KPa，HCO3-23mmol/L。,判斷找原發(fā)變化PCO2下降計(jì)算HCO3-的代償范圍HCO3-=24-1.5(5.32-3.86)2.5=19.324.3mmol/L結(jié)論急性呼堿失代償,.,74,例11pH