下肢深靜脈血栓形成ppt課件

.,下肢深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis）-燒傷患者,.,DVT,定義病因?qū)W診斷治療預(yù)防措施,.,深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，如未予及時治療，將造成慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作能力，甚至殘疾。全身主干靜脈均可發(fā)生，尤其多見于下肢。,定義：燒傷患者深靜脈血栓的發(fā)生率國內(nèi)、外報道不一從0923,.,病因?qū)W(virchow三聯(lián)癥),深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。燒傷患者具有發(fā)生深靜脈血栓的三個高危因素：血流淤滯；局部損傷；高凝狀態(tài)(virchow三聯(lián)癥),.,解剖學(xué),.,靜脈血流緩慢,1.久病臥床原2.術(shù)中及術(shù)后肢體制動因3.久坐久蹲不動4.下肢受寒,.,靜脈壁的損傷,1.化學(xué)性損傷:靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、5%氨基酸、高滲葡萄糖、鹽水溶液、大劑量脂肪乳劑等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。2.機(jī)械性損傷:深靜脈插管輸液、反復(fù)靜脈穿刺3.感染性損傷:深靜脈置管留置時間較長，感染因素加劇。,.,血液高凝狀態(tài),.,DVT,誘因：燒傷患者易處于高凝狀態(tài)，加之長期制動、多次手術(shù)及頻繁使用靜脈置管等因素導(dǎo)致其深部靜脈、創(chuàng)面感染的持續(xù)存在時間：傷后30d左右是創(chuàng)面焦痂溶解及治療的高峰期，長時間靜脈穿刺和多次手術(shù)均可以激活機(jī)體內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，同時燒傷患者因為懼怕疼痛及創(chuàng)面包扎限制了患肢的運(yùn)動使血流緩慢。,.,血管內(nèi)膜的損傷,靜脈切開插管輸液達(dá)2周以上，高滲液體的刺激，熱力的直接作用以及燒傷后組織缺氧、酸中毒等都可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，變形脫落，基底膜和膠原纖維暴露，使凝血因子XII活化，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。內(nèi)膜的損傷，組織因子的釋放，又啟動了外源性凝血系統(tǒng)，最終導(dǎo)致血栓的形成。,.,血液濃縮,燒傷早期創(chuàng)面微靜脈和毛細(xì)血管處于擴(kuò)張狀態(tài)，大量的血漿通過創(chuàng)面丟失或積聚于組織間隙形成水腫，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，補(bǔ)液不足或不及時則加劇血液濃縮，促使紅細(xì)胞和血小板聚集，誘發(fā)血栓形成。,.,高凝狀態(tài)及微循環(huán)血流瘀滯,在正常情況下，前列環(huán)素，能抑制由血小板合成的血栓素，從而抑制血小板聚集。大面積燒傷可以引起血小板反應(yīng)性改變，具有強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白質(zhì)C減少，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)。,.,DVT診斷,癥狀1疼痛：不明原因的小腿肌肉疼痛，如發(fā)生在髂、股靜脈，則疼痛較為嚴(yán)重。2肢體腫脹：血栓如發(fā)生在髂、股靜脈，則腫脹更為嚴(yán)重。3發(fā)熱：不明原因發(fā)熱，小腿深層靜脈血栓形成，往往為低熱，而髂、股靜脈血栓形成則起病較急，全身癥狀明顯。4心搏過速：炎癥或血栓分解物吸收反應(yīng)所致。,.,.,臨床表現(xiàn),體征下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢的三大主要表現(xiàn)。,.,癥狀與體征,體征Homans直腿伸踝試驗征。Neuhof征壓迫腓腸試驗征,.,針對燒傷患者,創(chuàng)面滲出增多新移植的皮片色澤蒼白創(chuàng)緣肉芽組織色白,.,分型,.,周圍型,（）周圍型也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。主要體征為足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛及腓腸肌壓疼。,.,中心型,（）中心型也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺動脈栓塞，威脅病人生命。,.,混合型,（）混合型即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成，可以由周圍型擴(kuò)展而來，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。因此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成的時間不一致，也可以由中央型向下擴(kuò)展所致，其臨床表現(xiàn)不易與中央型鑒別。,.,診斷,1.癥狀體征2.多普勒超聲有助于診斷。3.靜脈造影可確定診斷,.,漏診,深靜脈血栓早期表現(xiàn)不典型，當(dāng)病人自訴肢體沉重乏力、不適、麻木，?？紤]是燒傷創(chuàng)面引起，容易忽略血栓栓塞；下肢血栓造成的下肢腫脹容易被燒傷創(chuàng)面引起的肢體腫脹所掩蓋，容易被忽略；由于切削痂手術(shù)的切削痂深度不同，使病人雙側(cè)肢體周徑不同，不易發(fā)現(xiàn)血栓導(dǎo)致肢體腫脹。,.,治療,非手術(shù)療法1.一般處理2.抗凝3.溶栓及經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓4.袪聚尿激酶10000u1次/d、低分子右旋糖酐500ml（、低分子量肝素鈣(1000Ud），1次d、腸溶性阿司匹林0.25g，3次d聯(lián)合治療一周，輔以適當(dāng)功能鍛煉和彈力繃帶壓迫等措施，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測患者PT、APTT、PLT等相關(guān)指標(biāo)手術(shù)療法1.取栓2.腔內(nèi)介入法下腔靜脈濾網(wǎng)置放術(shù),.,一般處理,下肢深靜脈一旦血栓形成，病人應(yīng)臥床休息，減少因走動使血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的機(jī)會，切忌按摩擠壓腫脹的下肢。患肢抬高使之超過心臟平面，有利于血液回流，促使腫脹消退。臥床時間一般在2周左右，2周后，穿階梯壓差性彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，可加快組織消腫，減輕癥狀。,.,下腔靜脈濾網(wǎng)置放術(shù),目的是通過在下腔靜脈內(nèi)放置濾網(wǎng)，使下肢靜脈血栓脫落后不致引起肺栓塞。,.,預(yù)防,燒傷早期體液大量丟失,靜脈塌陷,末梢輸液難以保證機(jī)體需求,應(yīng)予以靜脈切開或置管以保證液體的輸入。此盡可能縮短靜脈置管時間（6D）,改用外圍靜脈穿刺輸液。大面積燒傷前48小時內(nèi)嚴(yán)格計算輸液量及種類，根據(jù)紅細(xì)胞比積及尿量的變化及時調(diào)整輸液速度，防止血液濃縮。營養(yǎng)供給以胃腸道途徑為佳，減少對靜脈刺激較強(qiáng)藥物的輸入,如確需時，低速不宜過快，防止靜脈炎。常規(guī)作血凝系統(tǒng)檢查，如果出現(xiàn)有高凝的趨勢，立即使用小劑量肝素及口服華法令等治療。在診療高峰期，應(yīng)配備一個淺靜脈留置針管，專供抽血用，以避免因頻繁行股靜脈穿刺抽血而形成深靜脈血栓。積極治療創(chuàng)面，促使早期愈合。,.,鼓勵病人早期下床活動，對于不能下床活動的病人囑其鍛煉腓腸肌的主動收縮、下肢的主動，活動尤其是膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)活動。下肢燒傷病人墊高患肢可防止創(chuàng)面受壓，但是此方法同時會妨礙靜脈回流，加重下肢血流緩慢的程度，應(yīng)盡量避免。若需抬高患肢，亦要經(jīng)常改變墊高的壓迫部位，尤其是胭窩部位，防止同一部位長時間壓迫。對于無抗凝禁忌的高危病人可行抗凝、抗血小板聚集治療，如高齡、肥胖、長期臥床的重度燒傷病人推薦使用低分子量肝素為主的聯(lián)合治療，每日