臨床醫(yī)學(xué)概要2.3第一節(jié)_常見(jiàn)癥狀

第二章診斷學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),第一篇診斷學(xué)概要,黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群,診斷方法,1.掌握癥狀和體征symptomsandsigns發(fā)熱、頭痛、咳嗽、嘔血、惡心、水腫等病史采集obtainmedicalhistory問(wèn)診體格檢查physicalexamination視、觸、叩、聽(tīng)、嗅診2.實(shí)驗(yàn)室檢查laboratoryexamination血液、尿液、糞便等3.輔助檢查assistantexamination/影像學(xué)檢查心電圖、超聲波、X線(xiàn)、同位素、CT、MRI、內(nèi)窺鏡等,怎樣掌握？,癥狀和體征,癥狀：患者主觀感受到的不適或痛苦的異常感覺(jué)或某些客觀病態(tài)表現(xiàn)。帶有主觀性。但它是病史的重要組成部分，研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演變，對(duì)作出初步診斷或印象可發(fā)揮重要作用。體征：醫(yī)生通過(guò)客觀檢查到的患者身體方面的異常改變。是客觀存在的。它在臨床診斷過(guò)程中發(fā)揮主導(dǎo)作用。異常表現(xiàn)-陽(yáng)性體征；如心臟雜音，觸及包塊正常表現(xiàn)-陰性體征如：腹軟，無(wú)壓痛癥狀和體征的關(guān)系：廣義的癥狀也包括體征。,第一節(jié)常見(jiàn)癥狀,一、發(fā)熱二、頭痛三、咳嗽和咳痰四、咯血五、胸痛六、呼吸困難七、心悸八、水腫九、惡心嘔吐十、腹痛十一、嘔血與便血十二、腹瀉十三、便秘十四、黃疸,正常體溫及測(cè)量部位口溫:36.3-37.2;腋溫:比口溫略低0.2-0.4,一般為36-37;肛溫:比口溫略高0.3-0.5,一般為36.5-37.7.影響因素:個(gè)體差異年齡時(shí)間環(huán)境活動(dòng)狀況,進(jìn)餐情況生理變化,一、發(fā)熱(fever),（一）、發(fā)熱定義,致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞本身功能紊亂等原因，致產(chǎn)熱過(guò)程增加，散熱不能相應(yīng)增加或散熱減少。體溫超過(guò)正常范圍即口腔溫度高于37.3，或直腸溫度高于37.7，或一日內(nèi)體溫變異超出1時(shí)即稱(chēng)為發(fā)熱。（二）常見(jiàn)病因：1、感染性發(fā)熱（最常見(jiàn)）2、非感染性發(fā)熱,臨床上發(fā)熱的病因分：感染性（多見(jiàn)）、非感染性,感染性：各種病原體（如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等）引起的感染（不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性）均可出現(xiàn)發(fā)熱。非感染性：如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷，心肌梗死、肢體壞死，癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)；風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病；甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水；廣泛性皮炎、魚(yú)鱗癬及慢性心力衰竭；中暑，重度安眠藥中毒，腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等等可引起發(fā)熱。,（三）、臨床表現(xiàn),發(fā)熱分度低熱：37.3-38；中等度熱：38-39；高熱：39-41；超高熱：41以上。發(fā)熱過(guò)程1.體溫上升期：疲乏、無(wú)力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、寒戰(zhàn)、畏寒。有兩種上升方式：驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39-40以上，常伴寒戰(zhàn)。緩升型：體溫于數(shù)日內(nèi)緩慢上升達(dá)高峰。,2.高熱持續(xù)期：1）、組織代謝增強(qiáng)需氧量增加呼吸心率加快2）、頭痛、中樞神經(jīng)功能紊亂意識(shí)不清、昏迷3）、消化功能失調(diào)食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、便秘4）、身體消耗大倦怠無(wú)力、肌肉酸痛、周身不適5）、腎血流量減少、呼吸頻率增加口干、尿少、尿黃3.體溫下降期：驟降：體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，伴有大汗,有時(shí)體溫可低于正常緩降：體溫于數(shù)天內(nèi)降至正常。,（四）、熱型及臨床意義,在臨床上，按常規(guī)方法測(cè)量發(fā)熱病人的體溫，并標(biāo)記在體溫單上所形成的不同形狀的體溫曲線(xiàn)，稱(chēng)為熱型。不同病因，熱型也不同。常見(jiàn)的熱型有以下六種：稽留熱弛張熱間歇熱回歸熱波狀熱不規(guī)則熱,稽留熱a：體溫維持在39-400C左右，數(shù)天或數(shù)周；b：24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)10C；臨床意義：傷寒、大葉性肺炎,弛張熱（remittentfever）：a：體溫在390C以上；b：24小時(shí)溫差達(dá)20C以上；c：體溫最低時(shí)仍高于正常；d：見(jiàn)于敗血癥，風(fēng)濕熱，化膿性疾病。,間歇熱（intermittentfever）：a:高熱期與無(wú)熱期交替出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作；b:體溫波動(dòng)可達(dá)數(shù)度（間歇周期：數(shù)小時(shí)或數(shù)天）；c:見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎。,回歸熱（recurrentfever):a:體溫急劇上升至390C以上,數(shù)天后下降至正常;b:高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天;c:見(jiàn)于回歸熱、何杰金?。馨土觯?波狀熱（undulantfever）：a:體溫逐漸上升到390C以上，數(shù)天后又下降至一定程度，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)；b:見(jiàn)于布魯菌病,不規(guī)則熱（irregulerfever）：a:發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律b:見(jiàn)于結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱。,二、頭痛,概念：指額、頂顳及枕部的疼痛。,急性頭痛是指發(fā)生在眉弓以上至枕部范圍內(nèi)的各種突然發(fā)生的嚴(yán)重頭痛。頭痛是諸多疾病的常見(jiàn)癥狀，也是急診患者的緊急主訴。（人群中有10%20%的頭痛為主訴）。,急性頭痛（Acuteneadant）,大多頭痛是由于頭顱的疼痛感受器受到某種物理或化學(xué)性致病因素刺激而產(chǎn)生痛覺(jué)，但精神抑郁癥患者的頭痛則屬上述例外，它屬于患者本身的主觀體驗(yàn)。,（一）常見(jiàn)病因,1.顱腦疾?。焊腥尽⒛X血管病、占位、外傷2.顱外病變：顱骨疾患、神經(jīng)痛、五官科疾病3.全身性疾?。焊腥?、中毒、中暑、貧血、腦病、低血糖4.神經(jīng)癥：神經(jīng)衰弱癥、癔癥,急性起病伴發(fā)熱-感染性急性頭痛伴意識(shí)障礙-腦血管?。ǔ鲅⒐Ｋ溃┞猿掷m(xù)性頭痛多見(jiàn)于神經(jīng)官能癥。進(jìn)行性頭痛，伴顱壓增高-間歇性頭痛見(jiàn)于偏頭疼、叢集性頭痛，癲癇、高血壓等。,（二）臨床表現(xiàn)1.發(fā)病情況,2.頭痛的部位與病變的相關(guān)性：痛位局限于體表顱外病變；痛彌散、深層顱內(nèi)病變；痛位于額、顳頂部幕上病變；痛位于枕后、耳后、上頸部、前額部幕下病變。感染性頭痛全頭部痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血伴頸部痛。,3.頭痛的性質(zhì)與病變的相關(guān)性：炸裂樣頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血；脹痛、跳痛、搏動(dòng)痛偏頭痛；陣發(fā)電擊樣、刺痛樣、火灼樣痛神經(jīng)痛；,4.頭痛持續(xù)的時(shí)間與病變的相關(guān)性：清晨頭痛腦腫瘤。夜間頭痛叢集性頭痛。數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘頭部痛交叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛。數(shù)小時(shí)、數(shù)天的頭痛偏頭痛。數(shù)年的頭痛精神性頭痛。,平臥時(shí)頭痛減輕；直立時(shí)則加重：見(jiàn)于低顱壓性頭痛。按摩頸肌頭痛減輕：見(jiàn)于頸肌痙攣性頭痛。頸部活動(dòng)是頭痛加劇頸部肌肉炎癥。,5.加重減輕或激發(fā)頭痛的因素,5.影響頭痛的若干因素與判斷頭痛病因的相關(guān)性：咳嗽、用力、大笑、抬頭時(shí)頭痛加?。阂?jiàn)于高血壓性頭痛、血管性頭痛、院內(nèi)感染性頭痛、顱高壓性頭痛、腦腫瘤頭痛。,一、概念二、病因三、發(fā)生機(jī)制四、臨床表現(xiàn),三、咳嗽與咳痰,（一）、定義咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，借此可將呼吸道內(nèi)的分泌物或異物排出體外，若長(zhǎng)時(shí)間或頻繁而劇烈的咳嗽，則可影響工作和休息，消耗體力，增加心肺負(fù)擔(dān)，屬病理現(xiàn)象。咳痰是借助咳嗽動(dòng)作將呼吸道或肺部的病理性分泌物排出口腔外的現(xiàn)象。咳嗽而無(wú)痰稱(chēng)為干性咳嗽，咳嗽伴有排痰稱(chēng)為濕性咳嗽。,病因,1、咽喉疾?。阂?jiàn)于急性和慢性咽炎、喉炎、喉癌等2、氣管、支氣管疾?。阂?jiàn)于急性和慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、氣管或支氣管異物等。3、肺部疾?。阂?jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、塵肺等。4、胸膜疾?。阂?jiàn)于胸膜炎、氣胸。5、心血管疾病：見(jiàn)于左心功能不全引起的肺淤血、心包炎、肺動(dòng)脈栓塞等。6、中樞神經(jīng)因素：見(jiàn)于習(xí)慣性咳嗽、癔病、腦炎等,（三）、發(fā)生機(jī)制,來(lái)自呼吸道黏膜的刺激，經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)到延髓咳嗽中樞，再由傳出纖維經(jīng)神經(jīng)將沖動(dòng)傳至呼吸肌，引起咳嗽運(yùn)動(dòng)。,.,（四）【臨床表現(xiàn)】,1.、咳嗽性質(zhì),（1）.干性咳嗽（干咳）有咳嗽而無(wú)痰或痰量很少。常見(jiàn)于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、喉及肺結(jié)核、二尖瓣狹窄和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。,（2）.濕性咳嗽咳嗽伴有咳痰稱(chēng)濕性咳嗽。常見(jiàn)于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺及肺結(jié)核發(fā)生空洞時(shí)。,2、咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與規(guī)律,（1）.突然出現(xiàn)的咳嗽常見(jiàn)于吸入剌激性氣體引起的急性咽喉炎、百日咳、氣管及支氣管內(nèi)異物、氣管或支氣管分叉部受淋巴結(jié)結(jié)核、腫瘤或主動(dòng)脈瘤壓迫刺激等。,（2）.長(zhǎng)期慢性咳嗽多見(jiàn)于慢性咳嗽道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、隱源性致纖維化性肺泡炎等。,（3）.體位改變引發(fā)咳嗽清晨（起床或晚間體位變動(dòng)時(shí)，咳嗽加劇并有咳痰。見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及有空洞的肺結(jié)核。（4）.夜間咳嗽加重多見(jiàn)于左心衰竭及肺結(jié)核患者。與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。,（5）.發(fā)作性咳嗽少數(shù)支氣管哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽，在嗅到異味時(shí)或在夜間易發(fā)作，可無(wú)明顯的呼吸困難，稱(chēng)為咳嗽變異性哮喘。,3、咳嗽的音色,（(1).咳嗽聲音嘶啞由于聲帶發(fā)炎或腫瘤侵潤(rùn)，見(jiàn)于急性喉炎、喉結(jié)核和喉癌。由于喉返神經(jīng)麻痹，見(jiàn)于支氣管肺癌等。（2）.犬吠樣咳嗽-百日咳由于會(huì)厭、喉頭疾病或氣管受壓。,（3）.咳嗽聲低微見(jiàn)于聲帶麻痹或極度衰弱的患者。（4）.金屬音調(diào)的咳嗽由于縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管癌等直接壓迫氣管所致。氣管受壓可出現(xiàn)吸氣性喉鳴音。,（5）.陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴有高調(diào)吸氣回音（蟬鳴音），又稱(chēng)雞鳴樣咳嗽。見(jiàn)于百日咳、會(huì)厭、喉頭疾病或氣管受壓。,4、痰的性質(zhì)和痰量,（1）.痰的性質(zhì)痰可分為：粘液性痰呈灰白色或無(wú)色粘稠而透明。膿性痰呈粘稠黃色或黃綠色。,粘液膿性痰則介于上述二者之間，有粘液，有膿液，呈黃白色而富有粘性。漿液性痰呈稀薄透明而帶有泡沫狀。血性痰為痰中帶血絲、血塊或全血。漿液血性痰為血性的漿液痰。,血性痰-粘液膿性痰中有血塊,.,一些特殊性質(zhì)的痰有助于診斷,黃色膿性痰呼吸道化膿性炎癥。,鐵銹色痰肺炎球菌肺炎。淡綠色痰呼吸道綠膿桿菌感染。爛桃樣痰肺吸蟲(chóng)。棕褐色（果醬樣）痰阿米巴肺膿瘍。棕紅色（磚紅色）粘稠膠凍樣痰克雷白桿肺炎。粉紅色粘稠乳狀痰金黃色葡萄球菌肺炎。,粉紅色泡沫樣痰急性肺水腫。臭膿痰厭氧菌引起的肺膿瘍。痰白粘稠、牽拉成絲難以咳嗽出者，可能有白色念珠菌感染。大量稀薄漿液性痰中含有粉皮樣物，提示肺包蟲(chóng)囊腫破裂。每日能咳出數(shù)百甚至上千毫升泡沫樣痰者，考慮彌漫性肺泡癌。,2.痰量急性呼吸道炎癥時(shí)痰量少。支氣管擴(kuò)張、有空洞的肺結(jié)核及肺膿瘍的痰量多每日多達(dá)數(shù)百毫升。3.痰的氣味一般新鮮痰無(wú)臭味，放置久了可有臭味。肺組織壞死則有臭味，如肺膿瘍及支氣管擴(kuò)張。,痰的分層現(xiàn)象上層為泡沫粘液樣，中層為漿液性或漿液膿性，下層為壞死物質(zhì)（膿性物）。不算上層泡沫，則為二層。見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張的感染期及肺膿瘍的膿瘍破潰期。,指喉部及喉以下的呼吸道(氣管、支氣管或肺組織任何部位病變）出血，經(jīng)咳嗽由口腔排出者，咯血量多少不一，一般呈鮮紅色。,四、咯血,按出血量分為：小量咯血500ml/日，100300ml/次,（一）咯血病因,呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)常見(jiàn)，肺結(jié)核。（1）支氣管疾病：支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、慢性支氣管炎（2）肺部疾病：肺結(jié)核、肺炎、肺癌（3）心血管疾?。盒呐K病,（二）咯血臨床表現(xiàn),（1）年齡和生活習(xí)慣：1、青壯年咯血：多見(jiàn)于肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)濕性心臟病。2、40歲以上；長(zhǎng)期大量吸煙史；咯血；金屬樣咳嗽聲肺癌3、生吃螃蟹、蝲蛄史肺吸蟲(chóng)?。?）血樣的顏色：1、咯鮮血：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張2、咯紅色膠凍樣血痰：肺炎桿菌性肺炎3、咯鐵銹色痰：肺炎球菌性肺炎4、暗紅色血痰：二尖瓣狹窄導(dǎo)致的肺淤血（4）全身情況1、全身狀況差，長(zhǎng)期咯血，體重減輕：肺結(jié)核、肺癌2、狀況良好，反復(fù)咯血：支氣管擴(kuò)張,五胸痛,概念及發(fā)病機(jī)制,胸痛主要由胸部疾病所引起，少數(shù)由其他部位的病變所致。,發(fā)病機(jī)制,各種病理因素,刺激,肋間神經(jīng),膈神經(jīng),交感神經(jīng),迷走神經(jīng),痛覺(jué)沖動(dòng),痛覺(jué)中樞,胸痛,缺氧、炎癥、肌張力改變、癌腫浸潤(rùn)、組織壞死。,（一）病因,1.胸壁胸廓疾病：見(jiàn)于軟組織損傷或炎癥；骨骼疾??；肋間神經(jīng)疾病。2.呼吸系統(tǒng)疾?。阂?jiàn)于胸膜疾?。环尾考膊?。3.循環(huán)系統(tǒng)疾?。阂?jiàn)于心絞痛；急性心肌梗死；主動(dòng)脈瓣狹窄；心肌炎等。4.縱隔疾?。阂?jiàn)于縱隔腫瘤；縱隔炎等。5.食管疾?。阂?jiàn)于食管炎；食管癌。6.腹部疾?。阂?jiàn)于膈下膿腫；肝膿腫；脾破裂等。,（二）臨床表現(xiàn),胸痛的部位：胸痛的性質(zhì)：胸痛的程度：胸痛持續(xù)時(shí)間：影響胸痛的因素：胸痛的放射：,決定因素,鑒別作用,你哪里痛？是什么樣的痛？痛得厲害不厲害？每次疼痛有多長(zhǎng)時(shí)間？什么時(shí)候發(fā)作的；痛的時(shí)候會(huì)有什么變化嗎？還會(huì)影響到其他什么地方嗎？,1.發(fā)病年齡,青壯年胸痛-結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病中年人（40歲以上）胸痛：注意心絞痛、心肌梗死、支氣管肺癌,locationofchestpain2.胸痛的部位,心絞痛與急性心肌梗死：胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤：胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患側(cè)的劇烈胸痛,QualityofChestPain3.胸痛的性質(zhì),心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動(dòng)脈瘤：侵蝕胸壁時(shí)呈劇烈撕裂樣痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或錐痛食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感帶狀皰疹：呈刀割樣、燒灼樣劇痛,4.疼痛持續(xù)時(shí)間,陣發(fā)性疼痛-平滑肌痙攣或血管狹窄缺血持續(xù)性疼痛-炎癥、腫瘤、栓塞、梗死心絞痛-持續(xù)時(shí)間短，35分鐘。急性心肌梗死-疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，達(dá)幾小時(shí)、幾天。,Associatedfeatures5.影響胸痛的因素,心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇食管疾病的胸痛常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇,伴隨癥狀,1、胸痛伴吞咽困難：見(jiàn)于食管炎、食管癌等。2、胸痛伴咳嗽或咯血：見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。3、胸痛伴呼吸困難：見(jiàn)于自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液、大葉性肺炎等。4、胸痛伴休克：見(jiàn)于急性心肌梗死等。,定義：患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)呼吸活動(dòng)用力，重者鼻翼煽動(dòng)、張口聳肩，呼吸輔助肌參與活動(dòng)，出現(xiàn)紫紺，并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。,六、呼吸困難,（二）、常見(jiàn)原因與類(lèi)型1.呼吸系統(tǒng)疾病最主要原因1、呼吸道阻塞：喉頭水腫、氣管異物、腫瘤2、肺部疾病：肺水腫、肺梗死3、胸廓與胸膜疾?。盒乩冃巍⑿厍环e液、氣胸4、呼吸機(jī)功能障礙：重癥肌無(wú)力2.心血管系統(tǒng)疾病左心功能不全、右心衰3.中毒性（酸中毒、CO中毒、尿毒癥，嗎啡中毒等）4.神經(jīng)精神性：顱腦疾病、癔癥5.血液?。贺氀⒏哞F、硫化HB血癥。,胸片,正常,左側(cè)胸腔積液,右側(cè)氣胸,三、臨床表現(xiàn),1、肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難：表現(xiàn)為“三凹癥”；干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。見(jiàn)于大呼吸道狹窄和梗塞。（2）呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力，時(shí)間延長(zhǎng)；伴有呼氣性哮鳴音；見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。（3）混合性呼吸困難：吸氣和呼氣均費(fèi)力；頻率加快，呼吸變淺。見(jiàn)于大面積肺部病變、大量胸腔積液等。,吸氣性呼吸困難,見(jiàn)于炎癥、腫瘤、異物等原因引起的喉、氣管、大支氣管等大氣道的狹窄和梗阻,吸氣性呼吸困難,特點(diǎn)：吸氣相困難典型：三凹征threedepressionsign,胸骨上窩,鎖骨上窩,肋間隙,2.呼氣性呼吸困難,小支氣管狹窄阻塞和肺泡彈性減弱常見(jiàn)于哮喘、慢支、阻塞性肺氣腫特點(diǎn)：呼氣相困難，常伴哮鳴音,3.混合性呼吸困難,特點(diǎn)：吸氣與呼氣均感費(fèi)力原因：廣泛性肺部病變常見(jiàn)于：嚴(yán)重的肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、大量胸水或氣胸等,2、心源性呼吸困難：主要由心力衰竭引起特點(diǎn)：勞力性呼吸困難勞累時(shí)發(fā)生或加重，休息時(shí)緩解或減輕，平臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕，重者取強(qiáng)迫端坐位（端坐呼吸）。夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性左心衰時(shí)，常于夜間熟睡時(shí)發(fā)生呼吸困難；重度呼吸困難，明顯發(fā)紺，躁動(dòng)不安，大汗淋漓，心率加快，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺哮鳴音及中小水泡音。即“心源性哮喘”,3、中毒性呼吸困難酸中毒大呼吸：呼吸深而規(guī)則，可伴有鼾聲。急性感染：呼吸加快藥物中毒：呼吸緩慢、不規(guī)則潮式呼吸、比奧呼吸（臨終前）4、神經(jīng)精神性呼吸困難：顱腦疾?。荷疃。簻\而快，口周、肢體麻木神經(jīng)官能癥：嘆氣樣呼吸5、血源性呼吸困難：嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白血癥：呼吸淺、心率快。,怎樣鑒別肺源性與心源性呼吸困難？,思考題,（一）、定義：心悸是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)不適或心慌感。常伴有心前區(qū)不適。身體評(píng)估可發(fā)現(xiàn)心率增快、減慢、或心律失常、也可完全正常。,七、心悸,（二）常見(jiàn)病因,1、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)：可為生理性或病理性。生理性：1）劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張、激動(dòng)2）大量飲酒、濃茶3）服用藥物：阿托品、麻黃素、甲狀腺片病理性：1）各種心室肥大2）高熱、甲亢、貧血、低血糖2、心律失常：任何原因?qū)е碌男穆?、心律的變化都可引起心悸，尤以突然發(fā)生者為甚。包括：心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊、早搏、房撲、房顫。3、神經(jīng)官能癥：主要由于自主神經(jīng)功能紊亂引起，心臟本身并無(wú)實(shí)質(zhì)性病變。多見(jiàn)于年輕女性,（三）、臨床表現(xiàn),心悸自身的表現(xiàn)是患者感覺(jué)心跳或心慌。不同病因所致的心悸，均有其原發(fā)病的表現(xiàn)。如心律失常者常有頭暈、暈厥等抽搐、表現(xiàn)；由器質(zhì)性心臟病引起者常有呼吸困難等。,定義:過(guò)多的液體在組織間隙或體腔中積聚.發(fā)生于體腔內(nèi)稱(chēng)為積液。水腫可分為全身性（常為凹陷性）和局部性；一般情況下不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫。全身性：液體在組織間隙彌漫分布；局限性：液體積聚在局部組織間隙；,八。、水腫,（一）常見(jiàn)病因,1.全身性水腫：1）右心衰-心源性水腫2）腎臟疾病-腎源性水腫3）肝臟疾病-肝源性水腫4）營(yíng)養(yǎng)不良性水腫5)內(nèi)分泌失調(diào)-粘液性水腫2.局限性水腫：局部炎癥、靜脈、淋巴回流受阻、變態(tài)反應(yīng),維持體液平衡的因素（1）毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；（2）血漿膠體滲透壓；（3）組織壓；（4）組織液的膠體滲透壓。產(chǎn)生水腫的主要因素：血管內(nèi)外液體交換失衡-組織液的生成大于回吸收體內(nèi)外液體交換失衡-鈉、水潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥,（二）發(fā)生機(jī)制,.,1.心源性水腫,病因：右心衰竭特點(diǎn)：身體下垂部位，站立位腳踝部；臥位腰骶部。,.,心源性水腫的特點(diǎn),最先出現(xiàn)在身體下垂部位，站立時(shí)，多出現(xiàn)于腳踝部位。按壓時(shí)，可出現(xiàn)指壓痕，手指抬起后，凹陷慢慢平復(fù)。伴靜脈壓增高，頸靜脈怒張，肝大，重者有腹水胸水。,2.腎源性水腫,病因腎炎腎病綜合征特點(diǎn)部位顏面全身時(shí)間晨起胸腹水程度輕度顯著,.,腎源性水腫特點(diǎn),特點(diǎn)：首先出現(xiàn)于顏面或眼瞼，然后遍及全身。伴尿異常，高血壓，腎功能損害。,腎源性水腫特點(diǎn),腎病性水腫,腎炎性水腫,.,3.肝源性水腫,病因：肝硬化失代償期、肝癌特點(diǎn)：腹水、踝部水腫，伴肝功能損害，門(mén)靜脈高壓癥。如黃疸、蜘蛛痣脾大、腹壁靜脈曲張。,.,4.全身性水腫-營(yíng)養(yǎng)不良性,病因：營(yíng)養(yǎng)不良-長(zhǎng)期低蛋白飲食特點(diǎn)：下垂部位全身,全身性水腫-其他,其他病因：粘液性水腫經(jīng)前期緊張綜合癥特發(fā)性水腫藥物性水腫,.,粘液性水腫特點(diǎn),病因：甲狀腺功能低下非凹陷性水腫，以口唇、眼瞼及下肢徑前為明顯,局部性水腫,炎癥性靜脈阻塞性,淋巴水腫,肢體血栓,絲蟲(chóng)病,局部靜脈炎,局部性水腫,上肢水腫,絲蟲(chóng)?。合鹌ね?一、定義：惡心：一種感到上腹部不適，有欲將胃內(nèi)容物嘔吐出來(lái)的主觀感受，多伴有流涎與反復(fù)的吞嘔動(dòng)作。嘔吐：是胃內(nèi)容物或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔急速排除體外的現(xiàn)象。干嘔：有嘔吐動(dòng)作無(wú)胃內(nèi)容物。嘔吐是一種復(fù)雜的反射過(guò)程。分三個(gè)階段：惡心、干嘔、嘔吐。,九、惡心與嘔吐,（一）常見(jiàn)病因,（一）反射性嘔吐（周?chē)試I吐）特點(diǎn)：有惡心先兆，吐后不感輕松，干嘔。1、胃源性嘔吐由于胃粘膜受到細(xì)菌性、化學(xué)性或物理性刺激，引起急性或慢性胃炎、幽門(mén)梗阻或痙攣所致的嘔吐。2、反射性嘔吐當(dāng)腹腔內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)受到刺激，特別是腹腔內(nèi)臟病變侵及腹膜而引起的嘔吐。（二）中樞性嘔吐：特點(diǎn)：無(wú)惡心先兆，呈噴射狀，1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。阂?jiàn)于顱內(nèi)壓增高、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、高血壓腦病及腦出血等。2、前庭神經(jīng)功能障礙：見(jiàn)于暈動(dòng)病、梅尼埃病、迷路炎、鏈霉素中毒等。3、藥物作用：?jiǎn)岱?、阿撲嗎啡、吐根堿等。4、內(nèi)源性中毒：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等。5、精神性嘔吐，是一種神經(jīng)癥，嘔吐與精神因素有關(guān)。,（二）臨床表現(xiàn),1.嘔吐的時(shí)間：晨起嘔吐：見(jiàn)于早孕反應(yīng)、尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良。晚上或夜間嘔吐:幽門(mén)梗阻2.嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系：進(jìn)食中或餐后即刻嘔吐-幽門(mén)管潰瘍、精神性嘔吐。餐后1小時(shí)以上嘔吐：胃張力下降、胃排空遲緩。餐后較久或數(shù)餐后嘔吐：幽門(mén)梗阻。餐后近期嘔吐，集體發(fā)?。菏澄镏卸尽?3.嘔吐物的特點(diǎn)：,1）咖啡渣樣嘔吐物-潰瘍病、胃癌2）膽汁樣-法特壺腹以下的小腸梗阻含未消化食物-神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性厭食、胃輕癱。3）含隔夜酸臭食物-幽門(mén)梗阻、胃潴留、十二指腸淤滯。4）嘔吐物惡臭-絞窄性壞死性腸梗阻、胃結(jié)腸瘺。,十、腹痛,是臨床極其常見(jiàn)的癥狀之一，也是促使病人就診的主要原因。腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。,（一）常見(jiàn)病因,急性腹痛1、臟器的急性炎癥：見(jiàn)于胃炎、腸炎、闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎等。2、腹膜急性炎癥。3、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：見(jiàn)于腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥等。4、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂。5、腹腔內(nèi)血管阻塞：見(jiàn)于缺血性腸炎、門(mén)靜脈栓塞等。6、腹壁病變：見(jiàn)于腹壁挫傷、腹壁膿腫等。7.胸腔疾病：心肌梗死、胸膜炎8.全身性疾?。哼^(guò)敏性紫癜腹型、糖尿病酸中毒、尿毒癥,常見(jiàn)病因,（二）慢性腹痛1、臟器慢性炎癥2、消化性潰瘍3、臟器包膜牽拉：見(jiàn)于肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。4、空腔臟器張力改變：見(jiàn)于胃腸痙攣等。5、腹內(nèi)腫瘤。6、代謝性障礙與中毒。,（二）臨床表現(xiàn),1、腹痛部位：多為病變所在部位。2.腹痛性質(zhì)和程度：刀割樣，燒灼樣，陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛，隱痛，鈍痛，脹痛。3.誘發(fā)因素進(jìn)油膩食物膽囊炎，膽石癥酗酒，暴飲暴食急性胰腺炎腹部手術(shù)部分機(jī)械性梗阻腹部暴力肝脾破裂,（二）臨床表現(xiàn),4.發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系餐后痛膽胰疾病、胃部腫瘤、消化不良饑餓痛胃竇、十二指腸潰瘍?cè)陆?jīng)來(lái)潮子宮內(nèi)膜異位癥月經(jīng)間期卵泡破裂某些體位使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線(xiàn)索：左側(cè)臥位疼痛減輕胃黏膜脫垂膝胸或俯臥位可緩解十二指腸壅滯癥仰臥位疼痛加重胰腺腫瘤直立位疼痛減輕反流性食管炎,伴隨癥狀,1、腹痛伴嘔吐：見(jiàn)于腸梗阻、急性胃腸炎、幽門(mén)梗阻等2、腹痛伴血便：見(jiàn)于腸套疊、結(jié)腸癌、急性出血壞死性腸炎、過(guò)敏性紫癜等。3、腹痛伴血尿：見(jiàn)于尿路結(jié)石、急性膀胱炎等。4、腹痛伴休克：見(jiàn)于肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂、急性胃腸穿孔等。5、腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)：見(jiàn)于急性膽道感染、肝膿腫等。,腹痛部位多為病變所在部位,胃病變壓痛區(qū),肝、膽病變壓痛區(qū),盲腸、闌尾病變壓痛區(qū),腹痛部位多為病變所在部位（續(xù)）,腎病變壓痛區(qū),輸尿管病變壓痛區(qū),附件病變壓痛區(qū),腹痛部位提示可能病因,嘔血：是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官包括食管、胃、十二指腸、肝、膽及胰腺疾?。┗蛉硇约膊∷碌纳舷莱鲅航?jīng)口腔嘔出。,十一、嘔血與便血,1、食管疾病：食管癌、食管炎、食道靜脈曲張破裂、食管異物2、胃十二指腸疾?。合詽儭⒙晕秆?，藥物（如阿司匹林）應(yīng)急性潰瘍3、肝膽疾病：肝硬化、肝癌、膽管癌、壺腹癌4、胰腺疾?。阂认侔⒓毙砸认傺缀喜⒛撃[破裂5、急性傳染?。褐匕Y肝炎、流行性出血熱6、血液?。喊籽　⒀“鍦p少性紫癜7、其他：尿毒癥、肺心病,（二）嘔血的病因,消化性潰瘍,2。門(mén)脈高壓、食管胃底靜脈曲張,3、急性胃黏膜病變,4、胃腫瘤常見(jiàn)腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表現(xiàn)為長(zhǎng)期少量出血，其中約525%為大量出血。,1、先兆癥狀：上腹部不適、惡心2、嘔血與黑便：顏色：在胃內(nèi)停留時(shí)間分為暗紅色、鮮紅色、血凝塊；進(jìn)入腸道，柏油樣便。3.失血性休克4.血液學(xué)改變：失血性貧血5.其他：大量嘔血-氮質(zhì)血癥、發(fā)熱。,（二）嘔血的臨床表現(xiàn),咯血與嘔血的鑒別,咯血嘔血病史肺結(jié)核,支擴(kuò),肺癌,心臟病消化性潰瘍,肝硬化.出血前癥狀喉部癢,胸悶,咳嗽等上腹不適,惡心,嘔吐出血方式咯出嘔出血的顏色鮮紅紫紅或咖啡色，無(wú)泡沫血中混有物痰,泡沫食物殘?jiān)?胃液黑便無(wú)(咽下時(shí)可有)有,可呈柏油樣酸堿反應(yīng)堿性酸性出血后痰的性狀常有痰中帶血無(wú)痰,（一）、定義消化道出血時(shí)，經(jīng)肛門(mén)排出血液或糞便帶血。血液顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。隱血：肉眼看不到，經(jīng)隱血試驗(yàn)才能測(cè)出,便血,（二）、病因,1、上消化道疾?。簼儾?、小腸疾?。耗c結(jié)核、出血壞死性性腸炎、小腸腫瘤3、結(jié)腸疾?。壕　⒔Y(jié)、結(jié)腸癌4、直腸肛管疾病：直腸癌、痔瘡肛裂肛瘺5、其他：腸道血管畸形；,（三）、臨床表現(xiàn),血便的顏色可因出血部位不同，出血量的多少，以及血液在腸腔停留時(shí)間的長(zhǎng)短而異。上消化道出血：糞便為黑色，柏油樣大便。下消化道出血：出血量多，則呈鮮紅；若在腸內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，為暗紅色；肛門(mén)出血，血液不與糞便混合，呈滴血；菌痢粘液膿血便；出血壞死性性腸炎洗肉水樣、,一、定義排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。根據(jù)病程分為慢性與急性，病程超過(guò)兩個(gè)月者屬慢性腹瀉。,十二、腹瀉,（一）常見(jiàn)病因,急性腹瀉（4周）急性腸道疾?。耗c炎、缺血急性中毒傳染病藥物性腹瀉其他變態(tài)反