結(jié)腸癌的護理查房

結(jié)腸癌的護理,甲乳、普外科2017年11月20日,一、病歷介紹,陳發(fā)云，男，80歲，因1周前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，以劍突下為主，呈陣發(fā)性隱痛，疼痛能耐受無放射，與進食及活動無關(guān)，伴腹瀉，2-3次/天，多為黃色稀便，于2017年9月14日10:35分入住消化內(nèi)科。腹部CT示：1、直腸腸壁不均勻增厚，腸腔狹窄，考慮直腸CA。2、肝臟多發(fā)病灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤。于2017年9月20日15:50分轉(zhuǎn)入我科，診斷：升結(jié)腸癌伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、直腸、乙狀結(jié)腸靜脈曲張。*腸鏡提示1、升結(jié)腸癌2、直腸、乙狀結(jié)腸靜脈曲張；3、回盲部多發(fā)憩室。腸鏡下活檢標本病理報告提示：右半結(jié)腸高-中分化腺癌，伴神經(jīng)內(nèi)分泌癌,其他診斷：1、右側(cè)輸尿管上段及腎盂內(nèi)結(jié)石伴右腎萎縮；2、高血壓病3級，極高危組，高血壓性心臟病，心功能2-3級；3、前列腺增生癥患者病情重、基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)風險大，于2017年9月25日行多學科會診后，充分準備后與2017年9月27日行手術(shù)治療,2017年9月27日15:00在全麻下行腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)，手術(shù)順利，予一級護理，平臥位，氧氣3L/分吸入,心電監(jiān)測，留置胃管，接負壓，胃液呈黃色，留置右側(cè)深靜脈置管，腹部敷料干燥，留置臍孔處盆腔引流管，引流液呈淡血性，肝下引流管，引流液呈淡血性，予腹帶加壓固定，尿管固定，尿色清，T:36.2分R:20次/分P:93次/分BP：122/86mmHg,Cvp6.5cmH2O.術(shù)后16h胃液10ml盆腔引流液200ml肝下引流液180ml尿930ml，T36.8P85次/分R18次/分SPO298%、BP115/61mmHg、cvp8cmH2O術(shù)后第一天指導患者吹氣球鍛煉及腸功能恢復鍛煉，術(shù)后第二天腸道功能恢復，術(shù)后第三天停心電監(jiān)測、尿管、予胃管正壓術(shù)后第六天患者腹瀉（水樣便），大便失禁，肛周皮膚發(fā)生破潰，臀部皮膚發(fā)紅，皮溫稍高，予局部換藥處理術(shù)后第九天拔除盆腔及肝下引流液管。,2017年10月16日夜間患者出現(xiàn)病情變化，消化道出血伴血壓下降，繼發(fā)皮膚鞏膜黃疸，全身水腫，尿量減少，予積極搶救，但病情無明顯好轉(zhuǎn)，病情危重。多次危急值報告：2017年10月17日11時35分接到檢驗科（危急值內(nèi)容：HGB49g/L）予輸血支持處理。2017年10月18日17時38分接到檢驗科（危急值內(nèi)容：血小板25109/L），予輸血支持。2017年10月18日接到檢驗科（APTT240s），輸注血漿。2017年10月19日03:23接到檢驗科（血小板量23x109/L）。向患者家屬再次交代病情及出血傾向，申請同型血小板輸注，但輸血科暫無同型血小板，繼續(xù)維持原搶救措施,10月19日凌晨患者突發(fā)呼之不應，心率減慢(38次/分），予胸外心臟按壓，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，特級護理，患者家屬拒絕轉(zhuǎn)ICU進一步治療，于10月19日13:47分家屬簽字放棄搶救宣告臨床死亡。,死亡診斷為：1.升結(jié)腸高-中分化腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌癌，全身多發(fā)轉(zhuǎn)移（pT4N1M1，b期）；2.慢性腎功能不全急性加重；3.黃疸原因待查；4.重度低蛋白血癥；5.重度貧血；6.休克原因待查：感染性？低血容量性？7.右側(cè)輸尿管上段及腎盂內(nèi)結(jié)石伴右腎萎縮；8.高血壓病3級，極高危組，高血壓性心臟病，心功能3級；9.全身多器官功能衰竭。,二、體格檢查,三、護理問題（術(shù)前）：1、疼痛：與癌細胞侵犯神經(jīng)有關(guān)2、排泄型態(tài)的改變：與疾病本身有關(guān)3、焦慮:與擔心手術(shù)及疾病有關(guān)4、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識護理目標：患者及家屬能減輕對疾病的焦慮與恐懼，建立信心，能主動配合治療和護理，獲得有關(guān)疾病的醫(yī)療保健知識。護理措施1、心理護理手術(shù)前要安慰、鼓勵別人，耐心解答病人提出的問題，消除其悲觀情緒和焦慮心態(tài)，增加病人對治療的信心，積極配合治療和護理。2、飲食給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，注意少量多餐。3、做好術(shù)前腸道準備，手術(shù)日晨留置胃管，便于手術(shù)操作，減少手術(shù)時對腹腔的污染。4、給予病人及家屬疾病相關(guān)知識宣教，疼痛難忍時遵醫(yī)囑予藥物止痛。,（術(shù)后：）1、疼痛：與手術(shù)傷口有關(guān)2、低效型呼吸型態(tài)：與年邁、術(shù)后傷口疼痛有關(guān)3、體液不足：與禁飲禁食、胃腸減壓有關(guān)4、皮膚完整性受損：與臥床、大便失禁糞便、腸液對周圍皮膚刺激有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：感染、粘連性腸梗阻、脫管、猝死等6、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與高消耗、腹瀉有關(guān)7、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識8、恐懼：與擔心術(shù)后恢復有關(guān)9、舒適的改變：與腹瀉有關(guān),護理目標：,病人身心舒適、生命體征正常，家屬及病人精神負擔輕，無并發(fā)癥的發(fā)生，注意飲食調(diào)節(jié)，按時復查,1、病情觀察嚴密監(jiān)測神志生命體征，術(shù)后每半小時測量生命體征，測量4-6次病情平穩(wěn)后改每小時一次，密切觀察病情并嚴格記錄（皮膚溫度及彈性，腸蠕動及腹脹程度、傷口及引流液）。2、體位病情平穩(wěn)麻醉清醒后取半臥位，以利于腹腔引流及呼吸。3、遵醫(yī)囑用藥使用抗生素，調(diào)整和補充液體、電解質(zhì)，保持深靜脈置管固定通暢，靜脈供給營養(yǎng)，準確記錄24h出入量。4、引流管護理保證引流管固定通暢，定時擠壓，每天更換引流袋嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，觀察傷口敷料情況，如有滲液及時更換，觀察并記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)。5、氣道護理防肺部感染，遵醫(yī)囑霧化吸入，翻身扣背（指導有效咳嗽咳痰）。,護理措施：,6、基礎(chǔ)護理保證床單位整潔、干燥，防止褥瘡，做好家屬健康宣教，每日進行口腔護理、會陰護理早晚各一次。7、患者腹瀉期間保證肛周皮膚清潔干燥，予肛周、臀部破潰處定時換藥處理。8、活動鼓勵病人在床上多翻身，活動四肢，2-3天患者病情許可，可協(xié)助下床活動，促進腸蠕動恢復，減輕腹脹，避免腸粘連。9、營養(yǎng)支持術(shù)后于禁飲禁食、胃腸減壓，早期應用全胃腸外營養(yǎng)，定時定量輸注白蛋白，保證適當熱能與蛋白供應質(zhì)量，達到正氮平衡。10、心理護理給予患者支持、關(guān)心和安慰，進行良好的溝通，正確引導病人。,2017年10月19日臨床死亡1、尸體護理2、家屬心理護理,護理措施（終末期）,。,一、疾病知識結(jié)腸癌是常見的發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處。發(fā)病率在胃腸道腫瘤的第三位，結(jié)腸癌主要為：腺癌、粘液腺癌、未分化癌。慢性結(jié)腸炎患者、結(jié)腸息肉患者、男性肥胖者為易感人群。結(jié)腸癌患者早期表現(xiàn)為腹脹、消化不良，而后出現(xiàn)排便習慣改變，便前腹痛，稍后出現(xiàn)黏液便或黏液膿性血便。腫瘤潰爛、失血、毒素吸收后，常出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、水腫等中毒癥狀。晚期科出現(xiàn)黃疸、腹腔積液、水腫等肝轉(zhuǎn)移征象，惡病質(zhì)，直腸凹包塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠處擴散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。結(jié)腸癌的治療方法是以手術(shù)治療為主，輔以化療、免疫治療、中藥以及其他治療綜合方案，以提高手術(shù)切除率，降低復發(fā)率，提高生存率。,四、健康宣教,。,二、飲食1.術(shù)后禁食禁飲，胃腸減壓期間由靜脈補水和電解質(zhì)，讓患者及家屬了解禁食及胃腸減壓的意義是防止腹脹、避免吻合口瘺。肛門排氣后指導患者試飲水進流質(zhì)飲食，注意少量多餐。術(shù)后一周以后指導患者飲食宜進清淡，少渣飲食。注意不宜辛辣食物，術(shù)后2周指導患者進食高蛋白、高熱量、豐富維生素、低渣飲食，避免太稀或者粗纖維的食物。三、休息與活動患者術(shù)日平臥位，全麻清醒血壓平穩(wěn)后取半臥位。在病情允許的情況下協(xié)助患者翻身、叩背，指導正確的咳嗽、咳痰、防止感染，術(shù)后1-2天協(xié)助床上活動，術(shù)后3-7天適當下床活動，防止腸粘連，以提高機體免疫功能，根據(jù)病情合理安排，循序漸進的運動，運動量不引起氣喘、心悸、頭暈等為指標。,。,三、用藥指導1.遵醫(yī)囑按時、按量、準確給藥，講解藥物的副作用及用藥的注意事項。2.輸液病人，予以深靜脈置管護理，避免靜脈炎的發(fā)生。四、大便失禁的宣教1.心理：任何原因造成的大便失禁，病人都會產(chǎn)生很大的壓力，護理人員應理解，尊重病人，熱情的提供必要的幫助，以消除患者緊張、羞澀、焦慮、自卑的情緒。2.皮膚：保持肛門皮膚清潔，床單及尿墊一經(jīng)污染立即更換，每次用溫水清洗，并在肛門圖藥膏，如：氧化鋅，以保護局部皮膚，防止壓瘡。3.在病人允許的情況下，指導病人攝入足夠的液體，教會病人進行肛門括約肌及盆底肌收縮運動鍛煉。以利于肛門括約肌恢復控制能力。,。,方法：病人取坐位、立位或者臥位，試做排便動作，先慢慢收緊盆底肌，再緩緩方放松，每次10秒左右，連續(xù)10遍，每日5-10次，以病人不感到疲乏為宜.五、健康指導1.保持心情愉快，避免情緒過于激動。2.注意保暖，避免受涼，避免去公共場所，防止交叉感染,?？浦R,結(jié)腸癌的護理,概況,結(jié)、直腸癌，統(tǒng)稱大腸癌。發(fā)病率占胃腸道腫瘤的第3位。年齡40歲以上，男女之比為1.65：1。大腸癌的好發(fā)部位，依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸，近年有向近端（右半結(jié)腸）發(fā)展的趨勢。,目錄,一、解剖生理二、病因病理三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、治療原則六、護理問題七、護理措施八、健康教育,一、解剖生理,1.位置,大腸為消化道的下段，全長約1.5m。起自回腸，可分為盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管5部分。全程形似“問號”，圍繞在空腸、回腸的周圍。,一、解剖生理,2.外觀,結(jié)腸帶：為腸壁縱行肌纖維形成的三條狹窄的縱行帶。（分別稱系膜帶、網(wǎng)膜帶和獨立帶。）結(jié)腸袋：由腸壁上的橫溝隔成囊狀的結(jié)腸袋。腸脂垂：在結(jié)腸帶附近由于漿膜下脂肪聚集，形成許多大小不等的脂肪突起。,結(jié)腸袋,腸脂垂,獨立帶,網(wǎng)膜帶,系膜帶,一、解剖生理,3.分部右半結(jié)腸：盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸右半部左半結(jié)腸：橫結(jié)腸左半部、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸,右半結(jié)腸腸腔較大，腸壁薄易擴張。腸內(nèi)容物因仍含有較多水份和電解質(zhì)，多呈液態(tài)或半液態(tài)。左半結(jié)腸腸腔狹小。因水分被吸收及貯存大便，腸內(nèi)容物成形且較干硬，呈半固態(tài)。,一、解剖生理,4.層次,由內(nèi)向外：粘膜層粘膜下層肌層漿膜層,一、解剖生理,5.功能,消化：進一步吸收小腸運送過來的食物殘渣中的水分、電解質(zhì)和其他物質(zhì)（如氨、膽汁酸等），形成、貯存和排泄糞便。大腸能夠吸收少量的水、無機鹽和部分維生素大腸細菌能利用大腸的內(nèi)容物合成人體必需的某些維生素，如硫胺素、核黃素及葉酸等B族維生素和維生素K。運動：將糞便傳送至大腸末端，并經(jīng)過肛門排出體外。分泌：分泌粘液保護黏膜和潤滑糞便，使糞便易于下行，保護腸壁防止機械損傷，免遭細菌侵蝕。,（一）病因,飲食：高脂、低纖維素高脂食物的過量攝入，必然導致結(jié)腸中膽汁酸和固醇的代謝產(chǎn)物增多，其中有很多致癌物質(zhì)。低纖維素會使腸蠕動變慢，導致腸道粘膜與致癌物的接觸時間延長，同樣增加了癌變機會。癌前疾?。合倭?、息肉、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、血吸蟲性肉芽腫等遺傳：家族史、遺傳綜合征,二、病因病理,（二）病理,1.大體類型：,二、病因病理,腫塊型浸潤型潰瘍型,好發(fā)于右半結(jié)腸，特別是盲腸，浸潤小、惡性度低、預后好。,好發(fā)于左半結(jié)腸，惡性度高、預后差，易狹窄梗阻。,好發(fā)于左半結(jié)腸與直腸，易出血感染穿孔，分化度低，轉(zhuǎn)移早、預后差。最常見。,（二）病理,2.組織類型：腺癌（最常見）未分化癌（預后最差）粘液腺癌,二、病因病理,（二）病理,3.病理分期：A期：癌腫限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：癌腫穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期：已有淋巴廣泛轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨等遠處器官轉(zhuǎn)移。,二、病因病理,（二）病理,4.轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移,二、病因病理,三、臨床表現(xiàn),共同表現(xiàn)：排便習慣和大便性狀的改變：（最早出現(xiàn)的癥狀）腹瀉或便秘；粘液便、粘液膿血便中毒癥狀：貧血、消瘦、低熱、乏力、浮腫等表現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)：腹痛（脹痛或絞痛），腹脹，便秘。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及高亢的腸鳴音。腹部包塊：晚期時腫瘤侵潤較甚，腫塊可固定。晚期表現(xiàn)：惡病質(zhì)；黃疸、腹水（肝轉(zhuǎn)移）；直腸前凹腫塊、鎖骨上LN腫大（遠處轉(zhuǎn)移）。,三、臨床表現(xiàn),2.左、右半結(jié)腸癌的比較：右半結(jié)腸癌：以全身中毒癥狀、貧血、腹部包塊為主。右半結(jié)腸腸腔較寬大，吸收能力較強，毒素吸收較多癌腫多為腫塊型，易潰爛、壞死致出血感染晚期，病情加重時也可出現(xiàn)腸梗阻、大便性狀問題左半結(jié)腸癌：以腸梗阻和便秘、便血為主。左半結(jié)腸腸腔相對狹小，癌腫多為浸潤型硬癌，導致腸腔環(huán)狀狹窄，故腸梗阻癥狀較早出現(xiàn)左半結(jié)腸的吸收能力弱，故中毒癥狀出現(xiàn)晚，表現(xiàn)輕糞便至此已成半固體，癌腫的出血不會混雜在內(nèi)，而是沾染在糞便表面，故便血的癥狀也較明顯,小結(jié),四、輔助檢查,大便潛血檢查普查篩檢的手段。內(nèi)鏡檢查直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢，可取活檢，是診斷的最有效最可靠方法。鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影檢查其他B超、CT、血清癌胚抗原（CEA）等。,內(nèi)鏡檢查,直腸鏡檢查,五、治療原則,內(nèi)鏡治療：適用于腫瘤早期。結(jié)腸癌根治術(shù)姑息性手術(shù)化療：首選5-FU，聯(lián)合其他化療藥物放療：輔助治療,結(jié)腸癌根治術(shù)：根據(jù)腫瘤部位，切除不同范圍。,右半結(jié)腸切除術(shù),左半結(jié)腸切除術(shù),術(shù)中的結(jié)腸造口（人工肛門）,六、護理問題,焦慮與所患癌癥有關(guān)疼痛與癌腫刺激、腸梗阻、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與長期便血腹瀉和癌癥消耗有關(guān)自我形象紊亂與術(shù)后排便方式改變有關(guān)知識缺乏缺乏結(jié)腸造口的自我護理知識潛在并發(fā)癥術(shù)后尿潴留、出血、感染、造口壞死、造口狹窄等,七、護理措施,（一）術(shù)前護理1.心理護理2.營養(yǎng)支持：三高少渣飲食，必要時輸血3.術(shù)前常規(guī)檢查：血生化、ECG、胸片、B超等4.腸道準備5.其他準備：術(shù)前2日每晚高錳酸鉀溶液坐浴，女性應在術(shù)前晚和術(shù)日晨做陰道沖洗，以預防術(shù)中污染和術(shù)后感染；術(shù)前留置胃管、尿管等,（二）術(shù)后護理,結(jié)腸癌術(shù)前腸道準備,目的：排空結(jié)腸內(nèi)的糞便，并減少細菌數(shù)量，從而減輕術(shù)中污染，預防術(shù)后腹腔和切口的感染。方法：傳統(tǒng)腸道準備,傳統(tǒng)腸道準備,控制飲食術(shù)前23天進無渣全流食清潔腸道術(shù)前1日口服緩瀉劑（液體石蠟、番瀉葉等）術(shù)前晚及術(shù)日晨作清潔灌腸藥物使用術(shù)前3日口服腸道不吸收的抗生素（如甲哨唑、卡那霉素等）同時肌注維生素K（補充結(jié)腸細菌被抑制后的VitK吸收障礙）,七、護理措施,（二）術(shù)后護理1.體位：半臥位（麻醉未醒者去枕平臥位）2.病情觀察：生命體征、多種引流管和傷口敷料等3.飲食：術(shù)后禁食，胃腸減壓，2-3日肛門排氣或造口開放可拔除胃管進食流質(zhì)飲食，1周后半流，2周后進易消化的少渣普食，遵醫(yī)囑執(zhí)行4.尿管的護理：保持尿管通暢，觀察記錄尿量及顏色，拔前需做定時夾閉和開放尿管的訓練，約在術(shù)后10天拔管。5.引流管的護理：保持敷料清潔干燥；保持引流管的通暢；注意觀察引流液的色、質(zhì)、量。術(shù)后57天引流液顏色變淡、量變少可考慮拔管；6.結(jié)腸造口（人工肛門）的護理7.心理護理,結(jié)腸造口（人工肛門）的護理,1、造口的觀察手術(shù)后結(jié)腸造口處，須用凡士林紗布或生理鹽水紗布覆蓋。注意及時更換滲濕的敷料。造口一般于術(shù)后23日腸蠕動恢復后開放。注意觀察腸粘膜情況，有無腸管回縮、出血、壞死、感染等現(xiàn)象。2、保護腹壁切口和造口周圍皮膚開放造口后，病人應取左側(cè)臥位。周圍皮膚用塑料薄膜隔開，防止污染腹壁切口。及時用肥皂液或洗必泰液清潔造口周圍，并涂氧化