XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

河北省優(yōu)撫醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案（目錄）一、實(shí)施依據(jù)1二、指導(dǎo)思想1三、管理體系1四、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容3五、住院患者十大安全目標(biāo)4目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。4目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。5目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。5目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。5目標(biāo)五：提高用藥安全。5目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。5目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。5目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。6目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。6目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。6六、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)6七、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)101、內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)102、急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)163、麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)204、檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)235、藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)266、血液凈化質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)297、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)318、輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)349、病理專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)36八、考核方法和獎(jiǎng)懲制度38九、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)38十、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法：421河北省優(yōu)撫醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、 實(shí)施依據(jù)1、衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）2、衛(wèi)生部綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、衛(wèi)生部2008-2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案4、上級(jí)醫(yī)政管理部門管理文件要求二、 指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 （三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、搶救制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。三、 管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任主任，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任副主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、院感辦、藥劑科、輸血科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé) （1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 （2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。 （3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 （4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。 （5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。 （6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。2、醫(yī)務(wù)科等職能部門職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下： （1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員3-5人組成。 （2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。 （3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。 （4）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。 （三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1、門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c. 收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。 2、病房住院醫(yī)師 （1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 （3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。 （4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 （5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。 （6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 （7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。 （9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 （10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 （11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 3、病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診或遠(yuǎn)程專家會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 4、病房主任（副主任）醫(yī)師 （1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。 （3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房12次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問(wèn)題；解決主要問(wèn)題的方法。 （5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。 （6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。 （7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 （8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 四、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照二級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。抓好查對(duì)工作。做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。抓好臨床輸血管理，確保用血安全。抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。(三)終末醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。五、 住院患者十大安全目標(biāo)目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。1、進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制度，在抽血、給藥、或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以房號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。開(kāi)展請(qǐng)病人說(shuō)出自己名字，后再次核對(duì)確認(rèn)病人姓名的方法。2、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，責(zé)任者都要主動(dòng)與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。3、完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。4、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度，在診療活動(dòng)中使用“腕帶“，作為各項(xiàng)診療操作前辯識(shí)病人的一種手段。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。1、 正確執(zhí)行醫(yī)囑，一般不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。2、 只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑、護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。3、 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。1、 建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。2、 建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。1、 制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。2、 制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過(guò)程中使用無(wú)菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五：提高用藥安全。1、建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。2、病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過(guò)0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。3、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開(kāi)放置，有菌無(wú)菌物品嚴(yán)格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類分室存放管理。4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都有嚴(yán)格的二人核對(duì)、簽名程序，認(rèn)真遵循。5、在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。6、病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對(duì)于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。7、藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。8、進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對(duì)輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。1、 “危急值”項(xiàng)目涉及的科室至少應(yīng)包括有：檢驗(yàn)科、放射科、B超室、ECG室、CT室、MRI室、內(nèi)窺鏡室等。2、 “危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急、危重癥患者。3、 對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。1、 對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。2、 認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度。3、 做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開(kāi)放床位與病房，上崗護(hù)士配比為1:0.4。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人力危機(jī)值報(bào)告制度。 目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1、 認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。2、 落實(shí)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告對(duì)于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。1、 醫(yī)院要倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告不良事件。有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。2、 積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司的自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。3、 形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的環(huán)境、有鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的措施。4、 醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進(jìn)方案。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。1、 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。2、 藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。3、 告知患者提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性。4、 護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性。 六、 醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療1. 病床使用率93 2. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)25次/年3. 平均住院日10天4. 住院藥品比例45%5. 入院病人三日確診率90%6. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天7. 入出院診斷符合率958. 手術(shù)前后診斷符合率959. 臨床主要診斷、病理診斷符合率6010. 符合重癥評(píng)估患者30%11. 急危重癥搶救成功率8512. 疑難病癥好轉(zhuǎn)率9013. 住院病人死亡率1.5%14. 出院病人一周內(nèi)電話隨訪率100%15. 三級(jí)以上手術(shù)率30%16. 無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率9717. 甲級(jí)病案率90（無(wú)丙級(jí)病案）18. 無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故19. 三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率0.1/20. 醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商解決，進(jìn)行補(bǔ)賠償（含減免、法院判決），每年不超過(guò)業(yè)務(wù)收入的321. 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率10022. 不良事件報(bào)告率20件/百床/年23. 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間30分鐘24. 同一病例同一病種一周內(nèi)再住院率（檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較，處于同級(jí)醫(yī)院較低水平）25. 單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）在同級(jí)醫(yī)院中處于較高水平26. 單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）低于同級(jí)醫(yī)院平均值27. 單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用28. 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率10029. 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率10030. 法定傳染病報(bào)告率10031. 社區(qū)轉(zhuǎn)診病人比例20%32. 本地患者復(fù)診預(yù)約比例50%33. 住院病人滿意度90%34. 職工對(duì)行政職能部門滿意度90%35. 投訴按時(shí)反饋率90%36. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%37. “住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率90%（二）急診38. 急救物品完好率10039. 急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率70%40. 急診留觀時(shí)間72小時(shí)41. 需急診會(huì)診患者，30分鐘內(nèi)獲得會(huì)診率70%（三）門診42. 處方合格率9543. 門診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率9044. 門診與出院診斷符合率9045. 門診基本藥物使用比例40%46. 普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例6047. 掛號(hào)、候診、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間10分鐘48. 門診病人滿意度90%（四）護(hù)理49. 臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)95%50. 靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）95；基礎(chǔ)護(hù)理合格率90（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）51. 危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率90（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）52. 護(hù)理人員對(duì)所管患者病情知曉率90%53. 病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度9054. 健康教育覆蓋率達(dá)到100%；陪護(hù)率5%55. 護(hù)理文件質(zhì)量管理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）9556. 一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到10057. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到10058. 無(wú)護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）59. 每百?gòu)埓材曜o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)0.560. 年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零61. 新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率70%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率80%62. 技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率95%63. 病房床位與病房護(hù)士比例1：0.464. 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)床比2.5:165. 手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)士比3:166. 責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)病人數(shù)867. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%68. 護(hù)士每年離職率10%69. 護(hù)理人員行為規(guī)范質(zhì)量管理合格率100%（五）醫(yī)院感染70. 手衛(wèi)生依從性60%71. 洗手正確率90%72. 醫(yī)院感染率1073. 手術(shù)相關(guān)感染人數(shù)1.5%74. 醫(yī)院感染漏報(bào)率1075. 無(wú)菌手術(shù)切口感染率0.576. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到10077. 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100（六）醫(yī)技 共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）：78. 醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率95%79. 檢查報(bào)告誤診率380. 報(bào)告及時(shí)性95%81. 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間48小時(shí)82. 檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間，急診分鐘；平診2小時(shí)；特殊檢查出報(bào)告（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）24-48小時(shí)83. B超檢查預(yù)約時(shí)間24小時(shí)84. 胃腸鏡預(yù)約時(shí)間48小時(shí)85. B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告86. B超檢查陽(yáng)性率70%87. B超檢查與主要診斷符合率90%88. 放射科平片出報(bào)告：急診30分鐘；平診2小時(shí)89. 萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率9590. 萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間30小時(shí)/周91. 臨床主要診斷與病理診斷符合率80%（七）放射科：92. 光攝片甲片率8093. 廢片率1%94. X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）9495. 大型光機(jī)檢查陽(yáng)性率5096. CT檢查與主要診斷符合率9097. CT檢查預(yù)約時(shí)間24小時(shí)98. CT檢查陽(yáng)性率60%99. MRI檢查預(yù)約時(shí)間48小時(shí)100. MRI檢查陽(yáng)性率70%101. MRI檢查與主要診斷符合率90%（八）檢驗(yàn)科：102. 臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（80）103. 臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)104. 血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)）105. 細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率80106. 三大常規(guī)檢查出具結(jié)果時(shí)間30分鐘107. 尿沉渣鏡檢率達(dá)100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60%108. 報(bào)告單審核率達(dá)100%109. 成分輸血比例85%110. 輸血適應(yīng)癥合格率90%（九）藥劑科：111. 處方復(fù)核率達(dá)到100112. 調(diào)配處方出門差錯(cuò)率1/10000113. 中藥處方飲片誤差5%114. 制劑檢驗(yàn)合格率達(dá)100%115. 無(wú)假冒偽劣藥品116. 藥品供應(yīng)滿足率95%117. 藥品收入占總收入比例40118. 門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例50119. 出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例40120. 采購(gòu)抗菌藥物品種原則上控制在35種15%（十）抗菌藥物管理121. 急診患者抗菌藥物處方比例40%122. 門診患者抗菌藥物處方比例20%123. 住院患者抗菌藥物使用率60%124. 使用限制級(jí)抗菌藥物微生物送檢率50%125. 使用特殊級(jí)抗菌藥物微生物送檢率80%126. 抗菌藥物使用強(qiáng)度40DDD127. 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例30%128. 手術(shù)預(yù)防抗菌用抗菌素0.5-2小時(shí)給藥率100%（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）129. I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間24小時(shí)130. 住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定85%七、 科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1、內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分(一)質(zhì)量管理12分31.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性缺科室質(zhì)量管理小組及制度科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)10.50.5132.每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理11123.科室落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次缺培訓(xùn)記錄抽查考核不合格，每人次扣0.5分1144.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程缺全員培訓(xùn)計(jì)劃科室人員對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉無(wú)主治醫(yī)師及以上人員的知識(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容無(wú)開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目110.50.50.50.5（二）醫(yī)療規(guī)范8分51.有常見(jiàn)多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作?；颊呤杖胱≡褐委煈?yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范缺“臨床診療指南”未落實(shí)“臨床診療指南”缺“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”未落實(shí)“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄缺門診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范11110.50.512.有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解無(wú)合理使用抗生素的督查記錄及處理措施0.50.523.有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解無(wú)合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施血液與血液制品的應(yīng)用不合理或存在無(wú)明確適應(yīng)證應(yīng)用0.50.51項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（三）醫(yī)療安全20分81.醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論科室人員對(duì)條例內(nèi)容不了解缺科室組織學(xué)習(xí)條例記錄 醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程度未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后的報(bào)告處理程序未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本 醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣1分未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故10.51110.52142.有“普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)需按照“住院診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行未按流程要求確認(rèn)診療方案各級(jí)醫(yī)師處置時(shí)間超出流程規(guī)定時(shí)限，每人次扣0.5分臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)未按程序要求進(jìn)行21123.對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性科室人員對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)1次扣0.5分1124.建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科缺“危重患者管理制度危重患者搶救未進(jìn)行全科討論科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣0.5分0.50.5125.建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”缺“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”科室人員對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每人次扣0.5分10.50.526.履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分科室未列出告知項(xiàng)目目錄未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益0.50.50.50.5項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（四）病種質(zhì)量控制30分3考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例和臨床專科前5位住院病種，重點(diǎn)考核：1.診斷與鑒別診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員入院診斷與出院診斷不符，每例次扣0.5分缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣0.5分確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣0.5分11152.治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。對(duì)執(zhí)行診療計(jì)劃中出現(xiàn)的問(wèn)題要有明確的變更或調(diào)整程序診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，違背1次扣0.5分疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，違背1次扣0.5分診療方案中缺避免并發(fā)癥的內(nèi)容病程記錄中缺診療方案及實(shí)施的內(nèi)容對(duì)診療計(jì)劃變更或調(diào)整的原因與背景未進(jìn)行討論及記錄1111163.檢查與處理的適宜性（適應(yīng)證、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是否有針對(duì)性等） 醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治要適宜醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT，MRI，彩超等）與診治工作不相關(guān)有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治缺乏適宜性對(duì)檢查、治療結(jié)果的評(píng)價(jià)意見(jiàn)未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對(duì)診療方案進(jìn)行變更與調(diào)整22264.用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等），重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長(zhǎng)期用藥者無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持藥物過(guò)敏無(wú)記載對(duì)藥物不良反應(yīng)和安全評(píng)估無(wú)處置意見(jiàn)發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按“藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度”填表上報(bào)或病歷中無(wú)記錄同類藥物重復(fù)應(yīng)用應(yīng)用與本病診治無(wú)關(guān)的藥物對(duì)可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)未向患者交待110.50.511185.處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人中能確保按時(shí)到位缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案科室中對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無(wú)章缺搶救設(shè)備操作規(guī)程科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備對(duì)急危重癥患者未按制度要求按時(shí)、按規(guī)定程序處理缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通11.510.512126.療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見(jiàn)多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。有與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目缺少本科常見(jiàn)多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、死亡率）無(wú)與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目11項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（五）醫(yī)療核心制度30分81.三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問(wèn)題，做到解決實(shí)際問(wèn)題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密查房次數(shù)不足查房準(zhǔn)備工作不充分查房形式不規(guī)范病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范查房?jī)?nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用查房過(guò)程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力1.5111.511172.首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣1分對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室2121143.死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中死亡病例未討論討論時(shí)間超過(guò)規(guī)定期限病歷中缺討論記錄21164.疑難危重病例會(huì)診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員（急會(huì)診除外），在24h內(nèi)完成未進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診或科間會(huì)診或邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診會(huì)診、討論不及時(shí)病歷中缺會(huì)診討論記錄會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分211255.晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書(shū)面及床頭雙交接班危重患者未進(jìn)行書(shū)面及床頭雙交接班未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗有事外出未告知值班人員去向交接班本存在漏交或漏接情況2111項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（六）圍手術(shù)期管理制度20分5科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實(shí)“手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，加強(qiáng)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。每個(gè)患者的外科治療（手術(shù)、麻醉）都必須有方案1.術(shù)前討論制度：大中型手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，重大、疑難、致殘手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)要填寫(xiě)手術(shù)審批報(bào)告單報(bào)告醫(yī)務(wù)科 大中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論病歷中缺討論記錄手術(shù)治療方案討論不全面，未能充分預(yù)見(jiàn)手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況重大、疑難、致殘手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)、外賓和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)未填寫(xiě)特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告書(shū)報(bào)告醫(yī)務(wù)科患者手術(shù)前準(zhǔn)備不充分或必查項(xiàng)目未做預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)格及時(shí)限要求11110.50.532.手術(shù)簽字知情同意制度：患者知情同意書(shū)由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有二人參加。新開(kāi)展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級(jí)醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū)。對(duì)手術(shù)目的、必要性、危險(xiǎn)性、合并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說(shuō)明，應(yīng)使用能夠理解的語(yǔ)言，對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題要予以解答非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，每人次扣0.5分未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）未簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū)11143.手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理制度：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實(shí)施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單，新開(kāi)展與大型手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理辦法及各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)師實(shí)施超權(quán)限范圍手術(shù)醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單111144.術(shù)中管理制度：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行，落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術(shù)標(biāo)本都應(yīng)實(shí)施病理診斷，對(duì)于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速病理診斷。科室未制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進(jìn)行操作未落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行快速病理診斷111125.術(shù)后管理制度：術(shù)后要加強(qiáng)患者全身情況觀察，對(duì)并發(fā)癥要進(jìn)行早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理術(shù)后未及時(shí)隨訪未進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防控制出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的并發(fā)癥0.50.5126.手術(shù)室出入基本標(biāo)準(zhǔn)與程序，落實(shí)病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度運(yùn)送患者時(shí)未進(jìn)行確認(rèn)無(wú)識(shí)別標(biāo)志帶牌患者交接時(shí)無(wú)記錄及簽字0.50.51107.手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度：手術(shù)安全核查由術(shù)者、麻醉師、護(hù)士在手術(shù)實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前共同核對(duì)，科室應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。手術(shù)部位標(biāo)識(shí)正確、三方核查、評(píng)估、確認(rèn)后應(yīng)分別簽名。手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表手術(shù)部位未標(biāo)識(shí)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)不正確科室未認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估安全核查流程不正確缺三方人員簽名科室人員對(duì)手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度不知曉3112111備注：內(nèi)科系統(tǒng)滿分為100分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第五項(xiàng)；外科系統(tǒng)滿分為130分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目