內(nèi)科診斷臨床思維ppt課件

內(nèi)科診斷臨床思維,neikelinchuangzhenduansiwei,學(xué)習(xí)體會,1,2,3,臨床醫(yī)學(xué)，首重診斷！,協(xié)和醫(yī)院沈悌教授指出：,4,我們將要面對的是什么？,5,作為一名臨床醫(yī)生，當(dāng)采集完病史，做完體格檢查，以及初步實(shí)驗(yàn)室檢查后，如何對這些資料進(jìn)行分析，這需要我們有較強(qiáng)的臨床思維，這種思維的訓(xùn)練和培養(yǎng)對我們在臨床醫(yī)療工作以及科研上都將具有重要的意義。,6,疾病的診斷步驟,收集信息分析綜合提出假設(shè)（擬診）進(jìn)一步獲取證據(jù)鑒別與診斷,7,一、收集信息,詢問病史-無可替代；全面而有重點(diǎn)體格檢查-尋找線索；簡單卻實(shí)用實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查-結(jié)果客觀可靠，設(shè)備要求高,8,二、分析綜合,對所搜集的資料整理、分析、歸納、綜合去偽存真，分清主次，由表及里，由此及彼；,重視陽性檢查所見，但不能忽視陰性結(jié)果；不孤立地看待每一項(xiàng)異常表現(xiàn)；不放過任何細(xì)微的異常，特別是未得到合理解釋的現(xiàn)象。,9,三、提出假設(shè)（擬診）,醫(yī)師如何作出擬診掌握足夠的醫(yī)學(xué)知識具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蜻M(jìn)行正確的臨床思維,10,內(nèi)科疾病的診斷思維,一般內(nèi)科疾病的診斷原則：診斷少見病前先考慮常見病;診斷原發(fā)病以前必先排除繼發(fā)的可能；診斷惡性病以前必先排除良性??；診斷功能性病以前必先排除器質(zhì)性病；,11,四、進(jìn)一步獲取證據(jù),循證醫(yī)學(xué),12,五、鑒別與診斷,有比較、有鑒別，才能達(dá)成正確的診斷。正確的診斷應(yīng)當(dāng)解釋疾病全貌。,診斷思維的兩個前提：準(zhǔn)確、完整、動態(tài)的資料及其臨床意義的正確判斷；扎實(shí)的病理和病理生理學(xué)知識。,13,正確處理疑難病的三要素,學(xué)識經(jīng)驗(yàn);設(shè)備條件;正確的臨床思維方法。,14,內(nèi)科疾病的診斷原則,抓住主訴與主要病變“一元論”與“多元論”，診斷疾病時(shí)先要遵從“一元論”原則診斷應(yīng)能合理解釋病情，勉強(qiáng)時(shí)應(yīng)拓寬思路警惕例外與超越一般常規(guī)的事件治療無效時(shí)要重新考慮其他診斷,15,男性，68歲主訴：頭暈6月，伴暈厥2次,病例,16,病例,現(xiàn)病史：患者6個月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，每次發(fā)作1-2min，大約每周發(fā)作一次，近2周來出現(xiàn)暈厥2次，之前頭暈加重，伴有黑矇，1-3min后能自行恢復(fù)，發(fā)作時(shí)無抽搐及大小便失禁。既往史：有高血壓史5年。,17,病例,體格檢查：常規(guī)檢查T36.8P50次/分R20次/分BP138/98mmHg,神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。心界不大，心率50次/分，律齊，未及病理性雜音，兩肺呼吸音清，腹平軟，無壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。,18,實(shí)驗(yàn)室檢查,血紅蛋白117g/L紅細(xì)胞4.2x1012/L血小板165x109/L白細(xì)胞7.2x109/L中性0.75淋巴0.25紅細(xì)胞沉降率(ESR)25mm/h尿比重1.020，蛋白(+)，尿糖(+)。糞鏡檢陰性。血糖4.7mmol/L肝功能正常，白蛋白42.5g/L，球蛋白26.5g/L抗鏈球菌溶血素0(Aso)500u/L,19,心電圖,20,心電圖,21,心電圖,22,x線胸片,左心影稍擴(kuò)大,23,心臟超聲,24,主訴：頭暈6月，伴暈厥2次,現(xiàn)病史：患者6個月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，每次發(fā)作1-2分鐘，大約每周發(fā)作一次，近2周來出現(xiàn)暈厥2次，之前頭暈加重，伴有黑矇，能自行恢復(fù)，發(fā)作時(shí)無抽搐及大小便失禁。,既往史：有高血壓史5年,T36.8P50次/分R20次/分BP138/98mmHg,該怎么辦呢？,25,怎么辦？,豐富的資料可以給診斷和治療帶來很大的幫助，但對初學(xué)者而言往往無從入手，如何分析整理，這就需要良好的臨床思維能力。,26,經(jīng)驗(yàn)之談,由點(diǎn)入手由點(diǎn)及線由線成網(wǎng)一網(wǎng)打盡,27,點(diǎn),點(diǎn)的特點(diǎn)特殊與眾不同關(guān)鍵如無則其他皆不成立強(qiáng)調(diào)會在敘述者和記錄者中反復(fù)出現(xiàn)相關(guān)往往是患者就診的原因,28,尋點(diǎn)大法,主訴“阿是穴”主訴是患者就診的原因，也是疾病所表現(xiàn)出來的最主要癥狀，與疾病的關(guān)系最密切。,29,主訴：頭暈6月，伴暈厥2次,特殊！關(guān)鍵！強(qiáng)調(diào)！,30,符合點(diǎn)1,復(fù)習(xí)病史，尋找符合點(diǎn)時(shí)間癥狀變化類似及相關(guān)癥狀如何緩解其他疾病的影響,31,現(xiàn)病史：患者6個月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，每次發(fā)作1-2min，大約每周發(fā)作一次，近2周來出現(xiàn)暈厥2次，之前頭暈加重，伴有黑矇，1-3min后能自行恢復(fù)，發(fā)作時(shí)無抽搐及大小便失禁。既往史：有高血壓史5年,時(shí)間,癥狀變化,類似及相關(guān)癥狀,其他疾病,32,符合點(diǎn)2,到體格檢查里找符合點(diǎn)與癥狀相關(guān)系統(tǒng)的檢查最重要望、觸、叩、聽相鄰器官遠(yuǎn)端器官,33,神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。心界不大，心率50次/分，律齊，未及病理性雜音，兩肺呼吸音清，腹平軟，無壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。,34,符合點(diǎn)3,實(shí)驗(yàn)室檢查里有沒有相應(yīng)器官的重要檢查全身檢查是否有特殊檢查,35,胸片心臟超聲心電圖,36,心電圖是特殊點(diǎn),心電圖特點(diǎn)：,慢！,37,快速聯(lián)想,診斷學(xué)的內(nèi)容診斷學(xué)心電圖心律失常緩慢性心律失常,38,緩慢性心律失常有哪些？,竇緩竇性停搏竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯.,39,本例心電圖特點(diǎn)：P-P間期、R-R間期規(guī)則；P波與QRS波群無關(guān),III度房室傳導(dǎo)阻滯,40,線,把已經(jīng)得到的信息與以往學(xué)習(xí)的知識聯(lián)系起來，通過復(fù)習(xí)回顧，使得到的信息更加詳細(xì)，更加充實(shí)。,41,學(xué)科之間的聯(lián)系：診斷學(xué)內(nèi)科學(xué)診斷學(xué)解剖學(xué)-生理學(xué)病理學(xué)癥狀與疾病之間的聯(lián)系暈厥心臟暈厥中樞神經(jīng)系統(tǒng)暈厥其他,找聯(lián)系,42,注意！,線上各點(diǎn)需有明確的相關(guān)性；有效地剔除無關(guān)的支線；適當(dāng)保留一些可能有用的虛線。,43,例：從心電圖開始,心電圖提示III度房室傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)房室傳導(dǎo),44,還記得解剖嗎,45,如何傳導(dǎo),從解剖學(xué)到生理學(xué)基礎(chǔ),46,生理學(xué),動作電位去極化復(fù)極心肌細(xì)胞收縮細(xì)胞自律細(xì)胞,47,離子通道,自律細(xì)胞去極化,自律細(xì)胞復(fù)極化,自律細(xì)胞和收縮細(xì)胞的動作電位,48,病理有沒有關(guān)系,動脈粥樣硬化？,心肌肥厚？,49,從診斷學(xué)到內(nèi)科學(xué),緩慢性心律失常,病竇綜合征,高度房室傳導(dǎo)阻滯,冠心病,退行性變化,其他,50,暈厥心臟,緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒СＰ牟E停肥厚型梗阻性心肌病風(fēng)濕性心瓣膜病急性冠狀動脈閉塞,51,暈厥中樞神經(jīng)系統(tǒng),腦梗塞腦出血TIA腦腫瘤,52,暈厥其他,頸動脈狹窄頸椎病耳源性體位性,53,網(wǎng),將整理后的各條線進(jìn)行綜合分析，尋找一個或多個結(jié)合點(diǎn)，使得所收集的信息產(chǎn)生有機(jī)的聯(lián)系，同時(shí)要做到重點(diǎn)突出，脈絡(luò)清晰。,54,注意：,點(diǎn)之間的關(guān)系如何診斷可以明確嗎是否有助于鑒別有無異常情況,55,診斷,心律失常，III度房室傳導(dǎo)阻滯,56,57,治療篇,58,如何治療,先要定個原則，如何定維持生命體征的平穩(wěn)防止疾病進(jìn)一步進(jìn)展要緊緊圍繞診斷進(jìn)行治療有效治療和防止并發(fā)癥并重對治療過程中的可能情況有初步預(yù)計(jì)重視一級和二級預(yù)防,59,治療1,有無緊急情況需要處理生命體征的保持是一切治療的前提最短時(shí)間作出生命體征的評估最短時(shí)間找出可能影響生命體征的因素最短時(shí)間采取維持生命體征的措施,60,本例患者,評估：暈厥III度AVB致命？因素：近期發(fā)作目前心率目前癥狀措施：藥物異丙腎上腺素臨時(shí)起搏心電監(jiān)護(hù),61,治療2,一般處理生命體征監(jiān)測氧氣水、電解質(zhì)平衡飲食健康宣教.,62,治療3,藥物治療哪些可用可用的有何注意長期應(yīng)用的注意事項(xiàng)那些不可用輔助藥物,63,緩慢性心律失常的藥物治療,常用藥物：擬交感神經(jīng)藥物，抗心律失常藥物緊急使用或者短暫使用藥物治療有可能挽救患者的生命對需長期治療的患者不宜使用藥物治療,64,治療3,還有沒有其他治療方法復(fù)習(xí)前面的基礎(chǔ)，,III度房室傳導(dǎo)阻滯,65,66,起搏適應(yīng)證,心臟傳導(dǎo)阻滯伴有下列癥狀之一、任何解剖部位的三度房室傳導(dǎo)阻滯：因房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致心動過緩出現(xiàn)臨床癥狀者心律失常和其它疾患需要藥物治療，而這類藥物將導(dǎo)致癥狀性心動過緩心臟停搏時(shí)間大于或等于3秒，或任何在清醒狀態(tài)下逸搏節(jié)律低于40次/分，無癥狀的患者房室結(jié)導(dǎo)管消融術(shù)后患者術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯不能自行恢復(fù)伴有房室傳導(dǎo)阻滯的神經(jīng)肌肉疾病如強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良，Kearns-Sayre綜合征，Erbs肌營養(yǎng)不良（肢帶肌）和外周肌肉萎縮,67,提高篇,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心律失常起搏器,68,69,70,起搏