SYNTAX積分及應(yīng)用

SYNTAX積分及應(yīng)用1 前言 近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，我國冠心病的發(fā)病率和死亡率也逐年升高，并呈現(xiàn)患者年輕化趨勢。目前的主要治療手段包括生活方式干預、藥物治療、器械治療即血管成形術(shù)1。在血管成形術(shù)中，包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）兩種主要手段2。在部分冠脈病變的血管成形術(shù)術(shù)式的選擇上， PCI與CABG的選擇問題一直存在爭論。隨著藥物支架的廣泛應(yīng)用，PCI的治療范圍不斷突破禁區(qū)1 ，而微創(chuàng)技術(shù)、更加完善的術(shù)后護理，也使得部分病人對CABG的接受度得以提高，應(yīng)該說兩種手術(shù)方法都是安全和有效的，但又有各自的優(yōu)缺點。因此，對于部分病人如何選擇術(shù)式的爭論從未停止。到目前為止，何種病人適合何種術(shù)式，尚無定論4 。如何正確的選擇術(shù)式，提高成功率，減少并發(fā)癥，內(nèi)外科的爭論急需一種方法進行引導。在歐洲心臟病學會（ESC5）2008年會上公布的心臟外科與介入治療狹窄冠脈研究（SYNTAX），就是針對上述問題進行選擇及立項設(shè)計的，是首個針對左主干病變和/或三支病變的隨機對照試驗。結(jié)果一經(jīng)公布，立即受到世界的矚目6, 7。SYNTAX研究的一項重要貢獻，是提出了SYNTAX積分的概念，這是一種新的根據(jù)冠狀動脈病變解剖特點進行危險分層的積分系統(tǒng)，根據(jù)病變位置、嚴重程度、分叉、鈣化等解剖特點定量評價冠脈病變的復雜程度，以期作為手術(shù)方式選擇的初步判斷手段1,2。 SYNTAX積分已越來越廣泛地引起人們的關(guān)注，自其一年和兩年結(jié)果公布后已引起廣泛的討論。我們預測SYNTAX積分將對今后我國血管成形術(shù)的選擇與預后判斷產(chǎn)生重要的影響。因此，本文將就SYNTAX的實驗設(shè)計、計分方法、主要試驗結(jié)果及其局限性進行綜述，以期為正確解讀和應(yīng)用SYNTAX積分方法和為我國血管成形術(shù)的選擇有一個較客觀的標準提供理論依據(jù)。 2 SYNTAX實驗設(shè)計 研究在歐美84家醫(yī)院進行，共入選來自歐洲和美國的3075例左主干和/或三支病變患者。其中198例明確進行PCI手術(shù)、1077例明確進行CABG治療。此外的1800例心外科專家和介入專家共同評估，認為接受PCI或接受CABG均可2。對此1800例隨機分組到PCI的病人903例，使用的支架均為TAXUS支架，接受CABG的病人897例。兩組病人的基線資料一致。研究主要終點為12個月的主要不良心腦血管事件（MACCE）（全因死亡、中風、心肌梗死、再次血運重建術(shù)2,8 , 9）。 3 SYNTAX積分方法 針對某一病例，計分的開始，首先應(yīng)確定其冠脈為左優(yōu)勢型或右優(yōu)勢型，需要注意的是，均衡型的概念在SYNTAX積分中是不存在的。在SYNTAX積分中，按照不同的優(yōu)勢型，將血管的不同節(jié)段進行編號。其不同號段的定義為（附圖例）： 3.1不同號段的定義 (1) 右冠近段，右冠開口至第一銳緣支起始部； (2) 右冠中段，第一銳緣支起始部至第二銳緣支起始部； (3) 右冠遠段，左優(yōu)勢型中為第二銳緣支起始部以后部分，右優(yōu)勢型中為第二銳緣支起始部至后降支起始部； (4) 后降支，只存在于右優(yōu)勢型； (5) 左主干； (6) 前降支近段，從前降支開口至發(fā)出第一對角支； (7) 前降支中段，從第一對角支至發(fā)出第二對角支； (8) 前降支遠段，第二對角支發(fā)出以后部分； (9) 第一對角支； (10) 第二對角支； (11) 回旋支近段，從回旋支開口至發(fā)出第二鈍緣支； (12) 中間支，由左主干根部發(fā)出，位于前降支與回旋支中間； (13) 回旋支末段，第二鈍緣支至發(fā)出所有左室后支； (14) 左室后側(cè)支，由回旋支發(fā)出的后側(cè)支； (15) 后降支，由回旋支發(fā)出，只存在于左優(yōu)勢型； (16) 右室后支，后降支發(fā)出以后部分，只存在于右優(yōu)勢型。 圖一. Syntax積分中的血管區(qū)段號 再將心血管依照其供應(yīng)范圍，主要是以后降支（PDA）由何側(cè)血管供應(yīng)為基準，將每一部分的血管給予其對應(yīng)的權(quán)值，權(quán)值越大，則其在血供中所占的范圍越大（見表 1）。 3.2 不同號段的分值 根據(jù)冠脈的左右優(yōu)勢進行計分（見表1）。 表 1. 各區(qū)段權(quán)值 區(qū)段號右優(yōu)勢型左優(yōu)勢型1. 右冠近段102. 右冠中段103. 右冠遠段104. 后降支1不存在16. 右左室后支0.5不存在16a.右左室后支0.5不存在16b.右左室后支0.5不存在16c.右左室后支0.5不存在5. 左主干566. 前降支近段3.53.57. 前降支中段2.52.58. 前降支遠段119. 第一對角支119a. 第一對角支副支1110. 第二對角支0.50.510a. 第二對角支副支0.50.511. 回旋支近段0.52.512. 中間支/前側(cè)支1112a. 第一鈍緣支1112b. 第二鈍緣支1113. 回旋支末段0.51.514. 左室后側(cè)支0.5114a. 左室后側(cè)支0.5114b. 左室后側(cè)支0.5115. 后降支不存在1 血管直徑1.5mm，病變直徑狹窄50的病變均需要被評估計分，1個病變可累及1個區(qū)段。如果相鄰病變間距3個參考直徑，則作為一個病變計分，否則認為是兩個病變。 3.3 不同病變程度及不同形態(tài)的計分方法 接下來按照病灶的嚴重程度逐步進行計分（見 表2）。完全閉塞病變10以該號段權(quán)值乘以5計分，50-99狹窄乘以2。若完全閉塞的時間大于三個月，則加1分；有鈍頭，加1分；出現(xiàn)自身橋側(cè)支循環(huán)，加1分；指出跨過完全閉塞病變前向或逆向灌注第一個顯影節(jié)段編號，中間每個不可見節(jié)段加1分；閉塞起始處存在側(cè)支，加1分。三分叉病變11按累及血管數(shù)不同區(qū)別計分。所謂三分叉病變，即主支分成3個至少1.5mm的分支，適用于以下分叉段：3/4/16/16a, 5/6/11/12, 11/12a/12b/13, 6/7/9/9a 和7/8/10/10a。雙分叉病變即主支分叉為2個至少1.5mm的分支，2個分支中較小的一支應(yīng)該被指定為邊支，應(yīng)注意病變medina分型的不同12（見圖二），即使用3個數(shù)字按逆時針順序依次代表分叉近端主支血管、分叉遠端主支血管和邊支血管，其中“1”代表存在病變，“0”代表不存在病變，適用于以下段的結(jié)合處：5/6/11,6/7/9/10,11/13/12a,13/14/14a,3/4/16和13/14/15，分叉角度小于70度則須再加1分。其他如主動脈開口病變（冠脈的主動脈開口病變，包括1和5，或如果回旋支雙開口包括6和11）、血管嚴重扭曲 （病變段的近端1或多處90的彎曲或3個或更多45-90的彎曲）、病變長度超過20mm、嚴重鈣化、血栓每項計1分，彌漫病變（病變近端、病變處或遠端的任何段長度的75血管直徑2mm.）則需根據(jù)實際情況，每個受累段計1分，因為這些情況均會加重病變的復雜程度。 分別計算出每個病變的評分后相加，得到總分即為最后的SYNTAX積分。 4 SYNTAX研究結(jié)果 SYNTAX研究顯示，12個月時，兩組主要終點結(jié)果如下： PCI組MACCE的發(fā)生率為17.8，CABG組為12.1，具體為全因死亡/心梗/中風發(fā)生率PCI組7.6，CABG組7.7；再次血管重建PCI組13.7，CABG組5.9；中風PCI組0.6，CABG組2.2；心肌梗死PCI組4.8，CABG組3.2；全因死亡PCI組4.3，CABG組3.5。PCI術(shù)再次血管重建率顯著高于CABG組，而CABG組的中風風險明顯較PCI組為高，除此之外，兩組不良心腦血管事件、心肌梗死的復合終點、全因死亡的發(fā)生率并不存在顯著差異。在歐洲心臟病學會（ESC）2009年會上公布的最新結(jié)果表明，兩治療組兩年的安全概況比較結(jié)果發(fā)生了一些變化，MACCE發(fā)生率PCI組23.3，CABG組16.4，PCI組明顯高于CABG組。全因死亡/中風/心梗發(fā)生率在PCI組為10.8，而CABG組為9.6；再次血管重建PCI組17.4，CABG組8.6；中風PCI組為1.4，CABG組2.8；心梗PCI組為5.9，CABG組3.3；全因死亡PCI組 6.2，CABG組4.9。 SYNTAX研究的左主干亞組危險分層分析結(jié)果將SYNTAX評分為0-22分的病變定義為輕度，評分23-32分的病變定義為中度，高于33分的病變定義為重度2。MACCE發(fā)生率如下：輕度病變PCI組19.4 ，CABG組17.4 ；中度病變PCI組22.8 ，CABG組16.4 ；重度病變PCI組28.2，CABG組15.4 。顯然，PCI組的不良事件發(fā)生率隨評分的增高有升高趨勢，相對的，CABG組的不良事件發(fā)生率隨評分增高有逐漸下降趨勢。而對于低度與中度患者，PCI與CABG對主要不良心腦血管事件（MACCE）的影響無顯著差異，表明兩種治療的療效及安全性相當13,14, 15。而對于重度復雜病變的患者，CABG仍然占有明顯優(yōu)勢。對于以往一直將左主干病變作為CABG的絕對適應(yīng)癥4,16，該研究提示，對于孤立左主干病變或左主干合并單支血管病變的部分患者，PCI是可以作為CABG的替代治療的6, 17。據(jù)波士頓科學公司（Boston Scientific Corporation）最新發(fā)表的另一項，以SYNTAX研究為基礎(chǔ)的，以經(jīng)濟利益及生活質(zhì)量為前提的研究結(jié)果顯示：本次研究的結(jié)果加強了對SYNTAX研究結(jié)論的支持，較短的平均住院天數(shù)（PCI組5.9天，CABG組13.7天）、增加的生活質(zhì)量年、較低的治療費用（PCI組8,295 英鎊/年， CABG組11,101 英鎊/年），再加上較大的SYNTAX數(shù)據(jù)集的安全性及有效性，這個分析報告支持那些復雜病變的患者將PCI作為一項符合成本效益的治療進行選擇。 表2. 病變嚴重程度計分 直徑縮窄量- 完全閉塞 *5- 嚴重病變(50-99)*2完全閉塞(TO)-時間大于3個月或未知+1-鈍頭+1-自身橋側(cè)支+1-完全閉塞病變以遠第一個顯影節(jié)段編號+1/每個不可見部分-側(cè)支(SB) 是,側(cè)支1.5mm+1 -是,側(cè)支1.5mm和側(cè)支1.5mm均包括+1三分叉病變- 一支血管受累+3- 兩支血管受累+4- 三支血管受累+5- 四支血管受累+6雙分叉病變- A.B.C+1- D.E.F.G+2- 成角 20mm+1嚴重鈣化+2血栓+1“彌漫病變”/小血管+1/每區(qū)段號5 優(yōu)缺點 可以說，SYNTAX計分充分考慮到了病變的各個方面，非常有潛力成為內(nèi)外科醫(yī)生科學選擇治療方案的標準18。一定程度上可防止因術(shù)式不當所致的術(shù)后不良事件19，并避免了內(nèi)外科醫(yī)生之間的爭議，避免患者因治療方法選擇不當而造成的經(jīng)濟損失，帶給患者最適宜的治療方法20。無論對于醫(yī)生或患者，SYNTAX積分的出現(xiàn)，無疑都是一個好消息。首先，對于左主干及三支病變的患者而言，特別是那些評分為中度的患者，SYNTAX為內(nèi)外科醫(yī)生提供了一個坐下來共同探討治療方案的理論依據(jù)，需要心臟內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生共同決定治療手段，第二，SYNTAX評分可以指導治療措施的選擇。低、中度評分的患者，PCI組與CABG組的MACCE發(fā)生率沒有明顯差異21，PCI可以作為CABG的替代治療，而較少的住院天數(shù)，相對費用較低也是PCI不可忽視的優(yōu)勢所在，這動搖了CABG對左主干病變獨特的優(yōu)勢；而評分33分的患者，PCI組MACCE顯著升高，這也說明，PCI組較高的再次血運重建率，導致了整體12個月的主要不良心血管或腦血管事件發(fā)生率的升高，對于左主干復雜病變及三支病變，CABG仍然是主要治療手段。 圖二.雙分叉病變的種類 需要指出的是， SYNTAX研究目前僅隨訪了2年，還需長期隨訪來確定遠期療效及價值；另外，syntax積分的計算方法較為復雜，臨床上可操作性不佳，尤其對于急診病人不能適用，需要進一步的改進和完善。SYNTAX只是考慮了病變的因素，也并沒有將術(shù)者的經(jīng)驗、技術(shù)納入考量當中，而術(shù)者的經(jīng)驗、完成手術(shù)例數(shù)、技術(shù)的熟練程度顯然對無論哪一種血管成形術(shù)后的終點都是存在顯著影響的。 6 展望 總之，SYNTAX積分的出現(xiàn)，為心血管內(nèi)外科醫(yī)生提供了客觀選擇治療方案的好工具。盡管其可操作性仍差，計算方法依然復雜，需要廣大研究人員不懈的努力，不斷對其進行完善和改進，更準確、更客觀的反映病變實際情況，從而達到指導臨床治療的作用，帶給患者更安全、更有效的治療，但至少提供了一個客觀的評分方法，對今后血管成形術(shù)式的選擇和不同術(shù)式的倒數(shù)產(chǎn)生巨大的影響。 【參考文獻】 1 Alaide Chieffo, Tiziana Claudia Aranzulla, and Antonio Colombo. 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