肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷

肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,1,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,2,基本概念解剖基礎(chǔ)病理基礎(chǔ)HRCT形態(tài)分布特點診斷與鑒別診斷,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,3,1.基本概念,肺彌漫性疾?。―iffuselungdisease,DLD）：表現(xiàn)為分布于兩肺野或大部分肺野大小不等的結(jié)節(jié)狀、小片狀、線狀或網(wǎng)格狀、蜂窩狀陰影，病理主要為肺間質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)的彌漫性滲出、炎性細(xì)胞浸潤和/或纖維化。結(jié)節(jié)：由含氣肺組織圍繞，長徑與寬徑之比小于2的局灶性軟組織密度病變，線性結(jié)構(gòu)的局限性增厚也可確定為結(jié)節(jié)。,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,4,小結(jié)節(jié)微結(jié)節(jié)粟粒結(jié)節(jié),肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,5,2.解剖基礎(chǔ),肺實質(zhì)：具氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡和肺泡壁肺間質(zhì)：為結(jié)締組織所組成的肺支架和間隙，位于支氣管和血管周圍、肺泡間隔及臟層胸膜下。,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,6,肺小葉示意圖,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,7,3.病理基礎(chǔ),間質(zhì)結(jié)節(jié)氣腔結(jié)節(jié)小氣道結(jié)節(jié),肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,8,3.1間質(zhì)結(jié)節(jié),間質(zhì)結(jié)節(jié)位于肺間質(zhì)內(nèi)，包括支氣管血管束、小葉中心、小葉間隔和胸膜下。為各種原因的肉芽腫、腫瘤、纖維組織及淀粉樣物質(zhì)等。常見的間質(zhì)結(jié)節(jié)主要為淋巴管周圍病變，如癌性淋巴管炎、結(jié)節(jié)病、塵肺。血行播散性病變，如血行性轉(zhuǎn)移癌及血行播散性肺結(jié)核也可形成間質(zhì)結(jié)節(jié)。,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,9,3.2氣腔結(jié)節(jié),氣腔結(jié)節(jié)又稱為磨玻璃結(jié)節(jié)，是肺泡內(nèi)的實變影像。常見于各種炎癥，也見于出血及水腫。常見的氣腔結(jié)節(jié)病變?yōu)檫^敏性肺炎、嗜酸性肉芽腫及支氣管播散性肺結(jié)核等。,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,10,3.3小氣道結(jié)節(jié),小氣道腔內(nèi)的病變形成位于小葉中心部的結(jié)節(jié)。是支氣管末梢分支、細(xì)支氣管及肺泡導(dǎo)管因黏液或炎性分泌物充填而引起的異常擴張。常見疾病有泛毛細(xì)支氣管炎，細(xì)支氣管炎,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,11,4.HRCT形態(tài),間質(zhì)結(jié)節(jié)氣腔結(jié)節(jié)小氣道結(jié)節(jié),肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,12,4.1間質(zhì)結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)邊緣清楚、銳利。結(jié)節(jié)較小時，甚至在1-2mm即可在HRCT檢查時顯示。結(jié)節(jié)周圍一般無滲出病變，故邊緣清楚。,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,13,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,14,4.2氣腔結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)位于肺小葉中心，在肺臟外圍部較多見。結(jié)節(jié)質(zhì)地均勻，呈軟組織密度，CT值常低于鄰近的血管，表現(xiàn)為邊緣模糊的結(jié)節(jié)病灶，也可為束狀或梅花瓣狀（圖2）。因其大小接近腺泡，又稱為腺泡結(jié)節(jié)。但在組織學(xué)上并不一定代表腺泡實變。氣腔結(jié)節(jié)可使鄰近的血管模糊不清。,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,15,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,16,4.3小氣道結(jié)節(jié),HRCT可見3-5mm大小的結(jié)節(jié)狀和短線狀影像，并與支氣管血管束相連，使病變的支氣管樹如樹枝的枝芽，稱為“樹芽征“（tree-in-bud）。小氣道結(jié)節(jié)邊緣清楚，位于支氣管各級分支周圍，可達到小葉中心支氣管（圖3）,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,17,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,18,5.分布特點,根據(jù)結(jié)節(jié)與肺臟固有結(jié)構(gòu)的關(guān)系，肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)一般分為3類：隨機分布結(jié)節(jié)淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)小葉中心分布結(jié)節(jié),肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,19,5.1隨機分布結(jié)節(jié),肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,20,常規(guī)CT,HRCT,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,21,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,22,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,23,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,24,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,25,隨機分布結(jié)節(jié),常見疾?。核诹Ｐ苑谓Y(jié)核血行播散性轉(zhuǎn)移瘤,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,26,5.2淋巴管周圍分布結(jié)節(jié),肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,27,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,28,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,29,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,30,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,31,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,32,淋巴管周圍分布結(jié)節(jié),常見疾病：結(jié)節(jié)病煤工塵肺癌性淋巴管炎,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,33,5.3小葉中心分布結(jié)節(jié),肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,34,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,35,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,36,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,37,小葉中心分布結(jié)節(jié),常見疾?。褐夤苎仔圆∽冎夤懿ド⒔Y(jié)核過敏性肺泡炎,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,38,6.診斷與鑒別診斷,影像檢查方法的選擇診斷與鑒別診斷,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,39,6.1影像檢查方法的選擇,合理地選擇影像檢查方法，可以避免肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的漏診，并有助于小結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷常規(guī)CTHRCT三維重建,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,40,6.1.1常規(guī)CT,常規(guī)CT一般能較好地顯示結(jié)節(jié)的存在，但對小結(jié)節(jié)的形態(tài)和特征顯示較HRCT差，并易于遺漏小于3mm的粟粒結(jié)節(jié)。,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,41,6.1.2HRCT,HRCT能較常規(guī)CT更好地顯示小結(jié)節(jié)的形態(tài)和特征，對小于3mm的粟粒結(jié)節(jié)也能較好顯示，但當(dāng)結(jié)節(jié)大小與相鄰血管斷面相似時，鑒別較為困難。,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,42,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,43,6.1.3三維重建,三維重建對小結(jié)節(jié)的顯示是常規(guī)CT和HRCT的有益補充，其中最大密度投影（MIP）重建應(yīng)用最多，MIP既可較好地顯示結(jié)節(jié)的形態(tài)和特征，又有助于鑒別結(jié)節(jié)影和血管斷面。,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,44,常規(guī)CT,HRCT,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,45,常規(guī)CT,8.5mmMIP,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,46,HRCT,8.5mmMIP,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,47,8.5mmMIP,3.5mmMIP,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,48,6.2診斷與鑒別診斷,HRCT形態(tài)分布特點臨床表現(xiàn),肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,49,6.2.1HRCT形態(tài),結(jié)節(jié)的HRCT形態(tài)可提示結(jié)節(jié)的發(fā)生部位，即結(jié)節(jié)是發(fā)生于間質(zhì)內(nèi)，還是發(fā)生于氣腔或小氣道內(nèi)。如結(jié)節(jié)邊緣清楚銳利提示為間質(zhì)結(jié)節(jié)，常見于結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、塵肺等。,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,50,6.2.2分布特點,不同疾病其結(jié)節(jié)分布特點不同。隨機分布結(jié)節(jié)見于血行性轉(zhuǎn)移瘤、血行播散性肺結(jié)核。上肺野分布為主：結(jié)節(jié)病、塵肺、肺噬酸性肉芽腫簇樣分布：塵肺、支氣管播散結(jié)核,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,51,6.2.3臨床表現(xiàn),因結(jié)節(jié)的影像形態(tài)及分布特點均無特異性，故臨床表現(xiàn)至關(guān)重要。如患者同為隨機分布結(jié)節(jié)，有結(jié)核癥狀者應(yīng)首先考慮血行播散性肺結(jié)核，如有原發(fā)腫瘤，則應(yīng)考慮為血行性轉(zhuǎn)移瘤。,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,52,小結(jié),肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,53,有助于肺彌漫性微小結(jié)節(jié)鑒別診斷的征象：,胸膜下結(jié)節(jié)樹芽征小葉間隔結(jié)節(jié)支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)小葉中心結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)大小結(jié)節(jié)邊緣結(jié)節(jié)在肺上、中、下野及內(nèi)、中、外帶的分布趨勢合并肺間質(zhì)纖維化,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,54,最能提示為隨機分布結(jié)節(jié)的征象,胸膜下結(jié)節(jié)支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)小葉間隔結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)邊緣清楚，敏感性分別為52.7%、50.0%、39.5%及38.6%。,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,55,最能提示為淋巴管周圍結(jié)節(jié)的征象,肺間質(zhì)纖維化小葉間隔結(jié)節(jié)肺中上野結(jié)節(jié)較多支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)胸膜下結(jié)節(jié)敏感性分別為90.6%、60.5%、51.9%、46.6%及44.1%。,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,56,最能提示為小葉中心結(jié)節(jié)的征象,樹芽征結(jié)節(jié)大小均勻結(jié)節(jié)較小（3mm）小葉中心結(jié)節(jié)敏感性分別為93.0%、55.6%、54.9%及38.2%。,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,57,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的鑒別診斷,無胸膜下結(jié)節(jié)-小葉中心分布有樹芽征-支氣管炎性病變或支氣管播散結(jié)核無樹芽征-過敏性肺炎,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,58,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,59,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,60,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的鑒別診斷,有胸膜下結(jié)節(jié)-隨機分布或淋巴管周圍分布有小葉間隔結(jié)節(jié)或合并肺間質(zhì)纖維化，則淋巴管周圍分布可能大-可為結(jié)節(jié)病、煤工塵肺或癌性淋巴管炎無小葉間隔結(jié)節(jié),也不合并肺間質(zhì)纖維化，-鑒別隨機分布和淋巴管周圍分布較困難,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,61,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,62,肺彌漫性微小