腰椎椎間孔狹窄癥

腰椎椎間孔狹窄癥,宿遷市第一人民醫(yī)院骨科徐云杉2017-12-05,腰椎椎間孔狹窄癥,腰椎椎間孔狹窄癥（lumbarforaminalstenosis，LFS）是一種常見的脊柱退行性疾病，狹窄的椎間孔可使其內(nèi)走行的神經(jīng)根受壓，在臨床上可表現(xiàn)為下肢疼痛、麻木及無力等。目前臨床上更多關(guān)注腰椎間盤退變和中央型腰椎管狹窄情況，而對椎間孔狹窄情況往往重視不足，這不僅容易導(dǎo)致LFS的漏診，而且影響到治療策略的正確制定，甚至導(dǎo)致術(shù)后患者癥狀不緩解或加重等腰椎手術(shù)失敗綜合征的出現(xiàn)。,腰椎椎間孔狹窄癥,LFS的診斷椎間孔組成：相鄰的上下椎弓根所圍成的垂直區(qū)域，其內(nèi)毗鄰側(cè)隱窩，其外為椎間孔出口區(qū)，上界為上位椎弓根下緣，下界為下位椎弓根上緣，前界為上位椎體后下緣和椎間盤后外緣，后界為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板和黃韌帶。形態(tài)：圓形、橢圓形或淚滴形正常大小：椎間孔高度為2023mm，寬度810mm，面積為40160mm2*,*Jenis.Spine.2001,流行病學(xué),LFS占腰椎退行性疾病的8%26%，占腰椎手術(shù)失敗綜合征患者的25%58%*。腰椎間孔狹窄好發(fā)于L4/5和L5/S1節(jié)段，Aota等報道L4/5和L5/S1分別為52%和48%Jenis和An發(fā)現(xiàn)L3/4、L4/5和L5/S1分別占5%、15%和75%$。,*Schofferman.SpineJ.20032級,中度椎間孔狹窄,神經(jīng)根周圍脂肪在四個方向上消失,神經(jīng)根形態(tài)無改變;3級,重度椎間孔狹窄,神經(jīng)根形態(tài)改變。,0級1級2級3級,TaeSeokJeong.JKoreanNeurosurgSoc.2017,臨床表現(xiàn)及診斷,影像學(xué)上表現(xiàn)為腰椎椎間孔狹窄并不意味有臨床癥狀。表現(xiàn)：1、神經(jīng)根受壓的癥狀和體征,如下肢疼痛麻木、肌無力和反射減弱等2、還可出現(xiàn)一些特征性表現(xiàn)如下肢靜息痛(76%VS35%)、坐位和夜間下肢痛、Kemp征等3、Kemp征:腰椎伸向疼痛側(cè)時可導(dǎo)致椎間孔狹窄加重,從而下肢疼麻癥狀加重即陽性,其在LFS患者中的發(fā)生率高達79%85%。4、多節(jié)段椎間孔狹窄時選擇性神經(jīng)根阻滯常作為術(shù)前診斷LFS的重要手段之一,診斷要點：下肢疼麻、肌無力及反射改變,尤其是下肢靜息痛;Kemp征陽性;影像學(xué)檢查表現(xiàn)椎間孔狹窄;選擇性神經(jīng)根阻滯是確定責(zé)任節(jié)段最直接方式;當(dāng)合并中央型椎管狹窄和側(cè)隱窩狹窄時,若出現(xiàn)明顯的下肢根性疼痛且同側(cè)椎間孔在影像學(xué)上表現(xiàn)嚴重的狹窄,應(yīng)該警惕LFS的存在;,腰椎椎間孔狹窄癥的治療,在LFS早期和病情較輕時,應(yīng)首先考慮保守治療,包括理療、非甾體類抗炎藥應(yīng)用及選擇性神經(jīng)根阻滯等。根據(jù)椎間孔狹窄減壓的方式分為兩大類:間接減壓和直接減壓。,2.1間接減壓椎間孔間接減壓指通過增加脊柱前中柱和/或后柱高度而非直接去除椎間孔結(jié)構(gòu),從而增加椎間孔高度和面積,達到椎間孔狹窄減壓和治療目的。根據(jù)作用機制及器械不同分為棘突間裝置置入、椎弓根釘棒系統(tǒng)固定和椎間融合器置入。,棘突間裝置,棘突間裝置置入:Coflex、X-stop等。其設(shè)計理念主要是棘突間裝置置于棘突間達到恢復(fù)椎間孔高度或面積、限制脊柱過度后伸及提供脊柱動態(tài)穩(wěn)定性。,優(yōu)點：手術(shù)切口小、置入過程簡便、可在局麻下完成。適合老年及體弱患者*禁忌癥：不超過兩節(jié)段，腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、脊柱側(cè)凸及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變。并發(fā)癥：棘突骨折、椎間盤高度降低、腰椎后凸及棘突間裝置移位或失效。,椎弓根釘棒系統(tǒng)固定,椎弓根釘棒系統(tǒng)固定：椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開可對椎間孔間接減壓。撐多少？Inufusa等做了尸體研究：2-6mm撐開時L4/5和L5/S1椎間孔面積分別增加了22.6%和39.2%。超過6mm，椎間孔面積增大趨勢減少。*,*InfusaA，SPINE，1996.,2.2直接減壓椎間孔致狹窄結(jié)構(gòu)如椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶、椎間盤、椎體后緣骨贅或椎弓根等直接切除,達到神經(jīng)根減壓及治療椎間孔狹窄癥的目的。根據(jù)手術(shù)入路的不同分為后正中入路、后外側(cè)入路。,后正中入路（PLIF）全椎板切除及雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除（Watanabe*）；有限地切除椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)治療多節(jié)段LFS（Seong）廣泛剝離椎旁肌肉，同時為了充分減壓不得不犧牲脊柱的維穩(wěn)結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板峽部及韌帶等非直視下對椎間孔減壓：減壓不充分和椎間孔內(nèi)神經(jīng)根尤其是背根神經(jīng)節(jié)受到機械壓迫或牽拉,*WatanabeK.JSpinalDisordTech,2011.Seong.AsianSpineJ,2011.,后外側(cè)入路,后外側(cè)入路(Wiltse入路):直視下對椎間孔減壓.（TLIF，椎間孔成形術(shù)等）,微創(chuàng)下椎間孔入路:切除突出的椎間盤和后緣骨贅；切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),小結(jié),1.LFS是一種常見的脊柱退行性疾病2.診斷要充分結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查3.特征性臨床表現(xiàn)包括下肢靜