小兒重癥肺炎36997

.,小兒重癥肺炎,.,一、概述：,小兒重癥肺炎的界定有2點:一是嚴重的通、換氣功能障礙;二是重癥全身炎癥反應(即出現(xiàn)低灌注、休克或多臟器功能障礙)。兩點當中符合一點即可視為重癥肺炎。而存在肺炎高危因素者(如早產兒、低體重、先天性心臟病、先天性畸形、營養(yǎng)不良或有遺傳代謝病等),也應視為重癥肺炎來對待。,.,二、病因和發(fā)病機制,1.病因：嬰幼兒支氣管肺炎的主要病原體是細菌、病毒、支原體，近年來由于抗生素濫用問題日益嚴重，特別是許多新抗生素的廣泛使用，使得耐藥菌株的感染成為細菌感染的主要原因。病毒性和支原體性肺炎也顯著增加。,.,2.發(fā)病機理,病原體直接侵襲，機體反應性改變，免疫機制參與，三者共同作用。,.,三、小兒重癥肺炎的診治思路,首先確立肺炎:1、證狀2、體征：呼吸頻率:呼吸急促:60次分；幼兒50次分；兒童40次分。（二）心率突然加快嬰兒180次分；幼兒160次分；兒童140次分；不能用發(fā)熱、呼吸困難解釋，或心臟增大，心音低鈍，奔馬律。（三）肝臟進行性增大嬰幼兒3.0cm，兒童2.0cm，頸靜脈怒張醫(yī)學教育網搜集整理，顏面、眼瞼或雙下肢水腫，少尿或無尿。（四）驟發(fā)極度煩躁不安。,.,中毒性腦病,重癥肺炎患兒出現(xiàn)驚厥及不同程度的意識障礙甚至肢體活動障礙、失語等中樞神經系統(tǒng)癥狀和體征,腦脊液檢查除壓力增高或蛋白輕度增高外,余均正常。肺炎時中毒性腦病主要是炎癥介質、低氧及高碳酸血癥、酸中毒等所致腦水腫、顱高壓。,.,微循環(huán)障礙與休克,重癥肺炎患兒可出現(xiàn)顏面蒼白或青灰、口周發(fā)紺、四肢涼、舌質紫暗、指趾甲或足跟毛細血管再充盈時間延長等微循環(huán)障礙表現(xiàn)?，F(xiàn)在從的觀點來看,所謂微循環(huán)障礙實際就是重癥的臟器低灌注的一種表現(xiàn)形式,進一步發(fā)展可導致休克、多臟器功能障礙甚至衰竭,是病情危重的一個信號。,.,重癥肺炎并發(fā),常常出現(xiàn)在微循環(huán)障礙或休克、多臟器功能障礙后,臨床有易出血或出血不易止的傾向,皮膚瘀斑、出血點,針刺或采血后出血不止、消化道出血、嘔血便血、化驗血小板明顯下降、纖維蛋白原減少、(+)、(+),凝血酶原時間延長及延長。,.,胃腸功能衰竭,胃腸、肝功能衰竭患兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐、嘔血、便血、腸鳴音減弱或消失,提示出現(xiàn)胃腸功能衰竭。一方面提示病情危重,另一方面可能成為二次感染的發(fā)源地,加重感染,要高度重視。,.,五、嬰兒重癥肺炎三種臨床狀態(tài)及發(fā)展趨勢,重癥肺炎患兒臨床上存在著不同的病因和病情發(fā)展過程。我們歸納為以下三種狀態(tài)：急診狀態(tài)、危重狀態(tài)、亞急性和慢性疾病狀態(tài)。有時以某種為主，也可互相交叉、重疊發(fā)生，在危重癥病例多為同時存在。,.,1、急診狀態(tài),肺炎患兒突然出現(xiàn)以下情況常使病情惡化，包括氣道高反應性、氣道梗阻、分泌物潴留、呼吸暫停、抽搐、嗆奶、胃食道反流、呼吸肌疲勞等。此時處于潛在呼吸衰竭（impendingrespiratoryfailure）或臨界呼吸衰竭（criticalrespiratoryfailure）狀態(tài)，嚴重者立即出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至呼吸心跳驟停。以急診狀態(tài)收入PICU患兒占2/3。,.,嬰兒氣道高反應性的發(fā)生率逐年增加，且嚴重度加重。病因有RSV感染、先心病肺充血、有早產史患兒、新生兒期遺留慢性肺疾患、胃食道反流、氣道對各種物理化學刺激敏感，如吸入氣體過冷、過熱，濕度過大或不足、體位不適，吸痰過度刺激，甚至疼痛哭鬧等均可誘發(fā)。,.,臨床表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難、喘憋、三凹征、紫紺。因均存在氣道病變，加之氣道窄，咳嗽能力弱，易嗆奶，有時吸氣音幾乎消失，發(fā)生窒息、呼吸衰竭、心力衰竭和心肺功能衰竭。很多嬰兒重癥肺炎（以病毒性多見）可發(fā)生氣道梗阻的急診狀態(tài)。嚴重者可發(fā)展為閉鎖性毛細支氣管炎（bronchiolitisobliterans）。,.,這種急診情況可以發(fā)生在家庭、急診室、普通病房和ICU內，常需緊急氣管插管輔助通氣，因氣道高反應性常呈反復發(fā)作，可持續(xù)數小時，也可在數天至數1周內反復發(fā)生。嚴重時即使在氣管插管常規(guī)機械通氣下亦很難維持有效通氣和氧合。心跳呼吸驟停是重癥肺炎急診的最嚴重情況。發(fā)作時可出現(xiàn)急性心衰，其重要機制之一是心肺互相影響，胸腔負壓的急速增加導致左室跨壁壓增加而使左室搏出量下降。,.,2、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,重癥肺炎可發(fā)展為ALI和ARDS。甚至繼續(xù)發(fā)展為休克和多臟器功能障礙綜合癥（MODS），約占PICU嬰兒重癥肺炎1/3，病程中也可發(fā)生上述氣道高反應性等急診事件。發(fā)生ALI或ARDS時，肺部感染啟動異常全身炎癥反應，有細胞因子和炎癥介質參與，使肺部病變迅速加重，表現(xiàn)嚴重低氧血癥，普通給氧不能緩解，需要在ICU內給予呼氣末正壓（PEEP）為主的機械通氣。同時患兒可合并腦水腫、DIC、中毒性心肌炎、膿胸和胸腔積液、肺大皰等并發(fā)癥。死亡率較高。按照近年來診斷標準回顧分析顯示，ALI約占1/41/3。,.,嬰兒ALI的特點為：常存在肺瘀血，肺水腫，肺出血和氣道高反應性等混合性致病因素，使臨床癥狀、體征和胸片呈現(xiàn)多種表現(xiàn)。導致ARDS的原因多見于：（1）重癥肺炎病原體致病力較強，如金葡菌、肺炎克雷白菌、腺病毒、EB病毒等。（2）惡性病和慢性病患兒存在免疫功能低下和肺部間質病變，進而繼發(fā)細菌、病毒、真菌和卡氏肺囊蟲等感染。（3）在肺炎早期即出現(xiàn)敗血癥。（4）MODS時，肺成為首先受累的器官，總之ALI或ARDS常是MODS動態(tài)發(fā)展過程中最先表現(xiàn)的狀態(tài)。,.,3、亞急性、慢性疾病狀態(tài)：反復發(fā)生肺炎伴呼吸衰竭，心力衰竭,肺炎伴隨各種先天性、慢性疾病，如先心病、先天性喉氣管軟化癥、新生兒期遺留慢性肺疾患、腦病后遺癥、先天性神經肌肉疾病、慢性腹瀉、營養(yǎng)不良、先天性代謝病等。其中先心病最為常見，因其存在肺血多和肺高壓的特殊發(fā)病機制，更易發(fā)展成呼吸衰竭和心力衰竭。我們科室對9例肺炎室間隔缺損和肺動脈高壓患兒行呼吸功能監(jiān)測和心臟超聲觀察發(fā)現(xiàn)，此類患兒存在心肺聯(lián)合功能異常。即使肺炎輕微，臨床表現(xiàn)也非常嚴重，存在呼衰和心衰，肺炎反復發(fā)生，遷延不愈。,.,六、嬰兒重癥肺炎的處理策略,實施早期心肺功能監(jiān)護和無創(chuàng)心肺功能支持（NCPAP經鼻持續(xù)氣道正壓通氣）優(yōu)先策略，是處理嬰兒重癥肺炎的有效措施。,.,1快速心肺功能評估和監(jiān)測,嬰兒重癥肺炎極期常處于心肺功能衰竭的高危狀態(tài)，每一位兒科醫(yī)生應掌握心肺功能快速評價方法去識別潛在的呼吸和循環(huán)功能不全狀態(tài)。評價后將患兒分為心肺功能穩(wěn)定、潛在性（或代償性）呼吸衰竭、確有呼吸衰竭、心肺功能衰竭4種狀態(tài)。一旦發(fā)現(xiàn)此類嬰兒的循環(huán)呼吸處于潛在功能不全狀態(tài)，即應進行頻繁、連續(xù)的病情評估。這些評價需要每隔30分鐘1小時1次，每次在30秒1分鐘，在PICU平時由監(jiān)護護士完成。連續(xù)評價強調動態(tài)的比較，判斷病情是否進展惡化，以及進展的速度，而不是以心率、呼吸頻率數值去對照是否達到某種診斷標準。,.,快速心肺功能評估操作可概括為望、聽、觸3個步驟。3者同時進行，望和聽貫徹評估始終。望：患兒體位或姿勢、面色、眼神和呼吸狀態(tài)（胸廓起伏、三凹）、口鼻分泌物及對環(huán)境或外刺激的肢體和語音反應。觸：肢體溫度、肌張力和肌力、中心（頸內和股動脈）和周圍脈搏（橈和肱動脈）強弱和節(jié)律。聽：呼吸呻吟、痰鳴、用聽診器聽心率、心律和吸氣相呼吸音強弱。及時地辨認潛在性或代償性呼吸、循環(huán)功能不全狀態(tài)，并給予及時，適宜的心肺功能支持是正確有效治療嬰兒重癥肺炎的基礎。,.,需要進行心肺功能的快速評估的臨床狀態(tài)或指征下列情況時需頻繁連續(xù)評估心肺功能呼吸次數60次/分心率：180次/分5歲，160次/分呼吸淺表或呼吸困難：三凹、鼻扇、呻吟紫紺或經皮氧飽和度85%嗜睡或驚厥,.,心肺功能的快速評價的內容：,A氣道開放：（1）能獨立維持開放，（2）需要調節(jié)或輔助維持開放。B呼吸：（1）頻率，（2）力學：三凹、呻吟、輔助肌應用、鼻扇。（3）空氣進入：胸部擴張、呼吸音、喉鳴、喘鳴、胸部矛盾運動，（4）口唇和面色。C循環(huán)：（1）心率，（2）血壓，中心和周圍脈搏的強度，（3）皮膚灌注：RCT、溫度、顏色，（4）中樞神經系統(tǒng)灌注：反應性（清醒、對聲音反應、對疼痛反應、無反應）、認識家長、肌張力、瞳孔大小。,.,2優(yōu)先經鼻持續(xù)氣道正壓（NCPAP）支持策略,傳統(tǒng)的CPAP應用指征是I型呼吸衰竭。臨床實踐和研究顯示，NCPAP對嬰兒先心病肺炎等具有心肺功能聯(lián)合支持作用，是有效、安全和簡便的呼吸支持措施，因此，近年來我們實施NCPAP優(yōu)先策略，并取得了較好的效果。其內容包括：（1）早期應用：對收治入PICU的嬰兒重癥肺炎均直接應用NCPAP；,.,（2）觀察性應用和試驗性應用：除急性心肺功能衰竭、全身衰竭、重癥休克、pH7.00者、中樞性呼衰行直接氣管插管機械通氣外，II型呼衰者亦首先應用NCPAP，并在短時內（1530分鐘）根據療效決定是否繼續(xù)應用。對首次應用未達治療目標者，在病情允許時，應仔細檢查NCPAP系統(tǒng)、患兒狀態(tài)或調整其參數后可再一次試用觀察療效。終止NCPAP行機械通氣指征：NCPAP支持下病情仍不能控制，pH持續(xù)小于7.20達8小時以上或病情進行性加重。,.,（3）早撤機應用：提早拔管撤離呼吸機撤機，用NCPAP過渡。早期拔管撤機指征為：呼吸機條件為FiO20.5、PIP20cmH2O、PEEP6cmH2O時，心衰基本糾正、血氣基本正常。（4）NCPAP應用需要積累一定的臨床經驗，一般宜在ICU內應用。但是對于綜合醫(yī)院的兒科搶救室和專業(yè)病房內的搶救室，在充分培訓基礎上，也可以開展此項技術。,.,3嬰兒重癥肺炎合并心衰的處理,（1）呼衰所致的心衰應積極改善通氣和肺氧合，其中閉塞性毛細支氣管炎、喘憋性肺炎所致的呼衰主要是改善通氣，ALI所致的呼衰主要改善肺氧合，通過呼吸支持才能達到控制心衰的目的。（2）因缺氧、呼吸功增加引起的代償性的心功能不全，主要是調整心臟前后負荷（NCPAP、充分鎮(zhèn)靜、退熱等）和維持內環(huán)境穩(wěn)定，以減輕心臟負荷為治療心衰的主要措施。,.,（3）肺血多的先心病肺炎合并心衰和呼衰，常在充血性心衰急性加重基礎上導致呼衰，因此治療主要是強心、限液、利尿，應用NCPAP限制肺血流量和減輕左心后負荷的作用。（4）ALI和ARDS時伴有的心衰常是MODS的一部分，此時存在心臟和外周循環(huán)兩方面的因素，臨床多表現(xiàn)為休克，需經謹慎擴容試驗后（2-3ml/kg）才可判斷有效循環(huán)血量的狀態(tài)，進一步決定液體的量和速度。地高辛和血管活性藥物是治療的一部分。,.,4、呼吸衰竭的治療,（一）A，Airway：氣道管理和通暢氣道。1.濕化、霧化及排痰：可概括為“一滴二拍三吸痰”。必須強調溫濕化和溫霧化。2.解除支氣管痙攣和水腫：對氣道高反應性和有氣道梗阻性疾病的患兒，在噴射霧化中加入布利耐得及生理鹽水12ml。重癥哮喘可于1530分鐘后再用一次。,.,（二）B,Breathing,Brain：維護呼吸和大腦功能,1給氧：根據小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點，隨年齡而選擇不同的氧療器械和方法。常用的吸氧方法為：鼻導管法（氧流量：年長兒13L/min；嬰幼兒0.52L/min；新生兒0.31L/min）、面罩（氧流量為：年長兒35L/min；嬰幼兒24L/min；新生兒12L/min）、氧氣頭罩、氧氣帳和NCPAP。2改善通氣：適宜的體位并給予定時更換，吸痰和鼓勵咳嗽排痰，對于呼吸泵衰竭的年長兒亦尤為重要。,.,（三）CCardiaCirculation：維持心血管功能,（1）強心藥：洋地黃制劑。（2）利尿藥：速尿等。（3）血管活性藥。如多巴胺、多巴酚丁胺等,.,（四）D.Drug：其他針對病因的用藥,急性呼衰時發(fā)生的酸中毒，原則上必須通過積極改善通氣來糾正，pH7.207.25的代謝性或混合性酸中毒應使用堿性藥物。,.,（五）：病因治療,選用適當的抗生素、廣譜抗病毒藥。,使用原則：根據病原菌選擇敏感藥物；早期治療；聯(lián)合用藥；足量、足療程、靜脈給藥；用藥時間一般持續(xù)至癥狀、體征消失后3天停藥。,.,（六）對癥治療,1、氧療2、保持呼吸道通暢3、感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療4、心力衰竭的治療吸O2、鎮(zhèn)靜、強心、利尿5、糾正水、電解質與酸堿平衡,.,（七）并存癥和并發(fā)癥的治療,對營養(yǎng)不良，應給予相應治療。對并發(fā)膿胸、膿氣胸者應及時抽膿、抽氣。遇到下述情況宜考慮胸腔閉式引流；年齡小，中毒癥狀重；膿液粘稠，經反復穿刺抽膿不暢者；張力性氣胸。肺大泡一般可隨炎癥的控制而消失。,.,護理診斷,清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多，痰液粘稠、無力排痰有關。氣體交換受損與肺部感染有關。營養(yǎng)失調低于機體需要量與發(fā)熱、消化道功能紊亂、攝入不足有關。潛在并發(fā)癥心力衰竭、中毒性腦病、腸麻痹知識缺乏缺乏相關知識體溫過高與肺部感染有關,.,護理措施環(huán)境,病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜的溫濕度（18-20c，60%）保持安靜，減少刺激，避免哭吵，以減少氧氣的需要量,.,-氣促、發(fā)紺患兒應及早給氧-一般采用鼻導管給氧，氧流量為0.5L-1L/min-缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量2L-4L/min-出現(xiàn)呼吸衰竭時，應使用人工呼吸器-吸氧過程中應經常檢查導管是否通暢，患兒缺氧癥狀是否改善，發(fā)現(xiàn)異常及時處理,護理措施改善呼吸困難糾正缺氧,.,護理措施保持呼吸道通暢,患兒取合適體位，鼓勵患兒患側臥位以減輕疼痛及減少咳