麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用1.ppt

()鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用,呂俊華教授Email:yaolilvTel疼痛概述止痛方法和鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛藥在手術(shù)中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥在急性疼痛中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥在慢性疼痛中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥在兒科患者中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥在老年人患者中的應(yīng)用總結(jié),內(nèi)容,概述,疼痛是各種疾病狀態(tài)、創(chuàng)傷、手術(shù)過程和術(shù)后等所引起的使患者感受痛苦的一種癥狀。疼痛對機(jī)體具有保護(hù)作用，但劇烈疼痛也可帶給病人極大痛苦，且常伴隨情緒、心血管、呼吸等異常，甚至休克。疼痛的部位和性質(zhì)具有診斷意義。,臨床常見的幾種疼痛,急性疼痛，如急腹癥、尿路痙攣、膽絞痛、子宮內(nèi)膜移位癥、外傷性疼痛等。疾病檢查、診斷和治療時引起的疼痛。慢性疼痛，如癌癥晚期疼痛、關(guān)節(jié)炎性疼痛、痛風(fēng)、皮膚病、胃炎、腸炎等引起的疼痛。此外，除疾病本身引起的疼痛，常常伴隨著心理上的痛苦和恐懼，慢性疼痛可引起抑郁，加重疼痛和甚至有自殺傾向。,止痛方法和鎮(zhèn)痛藥物,1.痛覺傳導(dǎo)與藥物作用靶點(diǎn),2.麻醉止痛方法：,1）局部麻醉：普魯卡因、利多卡因、苯佐卡因、達(dá)克羅寧、布比卡因等。,2）全身麻醉：疼痛消失、短暫記憶缺失、神志喪失、感覺和自主神經(jīng)反射活動阻斷以及骨骼肌松弛。吸入麻醉藥：揮發(fā)性液體（乙醚、氟烷、恩氟醚、甲氧氟烷等）或氣體（氧化亞氮）；靜脈麻醉：硫噴妥納等；誘導(dǎo)麻醉：先用全麻藥如硫噴妥鈉或氧化亞氮，再用乙醚等維持麻醉，使麻醉的誘導(dǎo)期縮短、平穩(wěn)，減少出現(xiàn)在誘導(dǎo)期的不良反應(yīng)及麻醉意外。,3）神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)（neuroleptoanalgesia，NLA，復(fù)合鎮(zhèn)痛方法）：常用氟哌利多（droperidol）和芬太尼（fentanyl）按50：1組成氟芬合劑(innovar，依諾伐)靜滴，使病人處于意識朦朧、痛覺消失，適用于外科小手術(shù)。4）鎮(zhèn)痛性麻醉（narcoticanesthesia）：是NLA合用骨骼肌松弛藥進(jìn)行復(fù)合麻醉的方法，其優(yōu)點(diǎn)是對心臟無抑制作用，對循環(huán)影響小，麻醉作用完全。5）針刺止痛：足三里等。,3.鎮(zhèn)痛藥物,1）麻醉性鎮(zhèn)痛藥（成癮性鎮(zhèn)痛藥）：作用CNS，選擇性地消除或緩解痛覺，減輕由疼痛引起的不愉快情緒，如恐懼、緊張、焦慮、不安等；阿片生物堿類（嗎啡、可待因）人工合成鎮(zhèn)痛藥度冷丁、芬太尼家族(阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼)、羥考酮、氫嗎啡酮、氫可酮等具有鎮(zhèn)痛作用的其他藥（曲馬哚、布桂嗪、延胡索乙素、羅通定、鹽酸曲馬多緩釋片-奇曼?。?嗎啡的鎮(zhèn)痛機(jī)制,麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床適應(yīng)癥,鎮(zhèn)痛：用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的疼痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、晚期癌癥、急性心肌梗死等所致疼痛。心源性哮喘（左心衰竭引起）止瀉：用阿片酊或復(fù)方樟腦酊臨床應(yīng)用注意的問題診斷未明的劇痛嚴(yán)禁使用；連續(xù)反復(fù)應(yīng)用易產(chǎn)生耐受和成癮；血壓過低者、顱內(nèi)壓升高者禁用；過量易致呼吸抑制，甚至呼吸衰竭而發(fā)生死亡。,2）解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)：是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛，而且大多數(shù)還有抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。（1）羧酸類乙?；?阿司匹林非乙酰化:水楊酸鈉，水楊酰胺二氟苯水楊酸difunisal（2）乙酸類:吲哚美辛，舒林酸sulindac,tolmetin（3）丙酸類:布絡(luò)芬，萘普生，非諾洛芬fenoprofen,酮布芬（4）吡唑酮類:保泰松，羥布宗（5）鄰氨基苯甲酸類:甲芬那酸、氯芬那酸（6）COX-2抑制劑:美洛昔康，尼美舒利，吡羅昔康和羅非考昔（7）苯胺類：對乙酰氨基酚（撲熱息痛）,NSAIDs鎮(zhèn)痛機(jī)制,組織損傷、炎癥,緩激肽、組胺、5-HT,痛覺感受器,痛覺,PG,致痛、增敏,COX-2,花生稀酸,NSAIDs,部位：外周程度：中等適應(yīng)證：慢性鈍痛,COX-1,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的臨床適應(yīng)癥,可用于感冒發(fā)熱、頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛等；急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，迅速鎮(zhèn)痛、消炎。首選藥；預(yù)防腦血栓及心肌梗塞，治療缺血性心臟病、腦缺血；血管成型術(shù)及旁路移植術(shù)等；預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生。注意的問題：胃腸道刺激癥狀；劑量過大引起出血；個別病人出現(xiàn)過敏以及瑞夷（Reye）綜合征（阿司匹林）。,1）抗抑郁藥：丙咪嗪、阿米替林、去甲替林等；2）抗癲癇藥：卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林等；3）其它類：可樂定、安定類、東莨菪堿、氯苯尼酰胺等。,3.輔助藥物,鎮(zhèn)痛藥在手術(shù)中的應(yīng)用,麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用范圍：術(shù)前用藥；復(fù)合麻醉（麻醉誘導(dǎo)）；術(shù)后鎮(zhèn)痛；其他疼痛。目的：消除緊張感，減輕疼痛，提高對痛覺的耐受力，便于手術(shù)和術(shù)后功能的恢復(fù)。,1.鎮(zhèn)痛藥在麻醉誘導(dǎo)中的作用,麻醉誘導(dǎo)：通過復(fù)合性麻醉，消除手術(shù)操作引起的一些不利于手術(shù)的反應(yīng)，如消除喉鏡暴露聲門和氣管內(nèi)插管引起的心腦血管反應(yīng)。麻醉誘導(dǎo)所需要的血藥濃度大于術(shù)中麻醉維持所需的血藥濃度，并注意藥物的峰效時間：丙泊酚（麻醉藥）2.2分鐘芬太尼（鎮(zhèn)痛藥）3.6分鐘在兩藥峰效應(yīng)時進(jìn)行氣管插管，可減輕氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)。否則，插管時可能出現(xiàn)血壓升高，插管后由于藥物峰效應(yīng)的出現(xiàn)從而導(dǎo)致低血壓。,瑞芬太尼（remifentanil）：1g/kg可有效控制氣管插管引起的急性心血管反應(yīng)，且插管后無血壓下降。減少誘導(dǎo)藥中丙泊酚和肌松劑的劑量，縮短誘導(dǎo)時間。丙泊酚(propofol)：靜脈全麻誘導(dǎo)藥、“全靜脈麻醉”的組成部分或麻醉輔助藥。麻醉效價是硫噴妥鈉的1.8倍。起效快，作用時間短，以2.5mg/kg靜脈注射時，起效時間為30-60秒，維持時間約10分鐘左右，蘇醒迅速。能抑制咽喉反射，有利于插管，較少發(fā)生喉痙攣。,丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼或芬太尼用于麻醉誘導(dǎo)的效果：瑞芬太尼組的誘導(dǎo)時間和丙泊酚的用量均比芬太尼組少。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼與阿芬太尼在沒有肌松劑的情況下插管條件：瑞芬太尼組插管條件優(yōu)于阿芬太尼組。臨床門診有些短小手術(shù)，如果氣管插管時不給予肌松藥，可以有效避免肌松殘余作用，術(shù)后自主呼吸恢復(fù)快，對于門診手術(shù)患者更有利。,舒芬太尼與七氟醚用于無痛人流手術(shù)麻醉的比較,麻醉方法A組:七氟醚復(fù)合舒芬太尼B組:丙泊酚復(fù)合舒芬太尼,JClinAnesthesiol,September2009,Vol.25,No.9,2.鎮(zhèn)痛藥在麻醉維持中的作用,理想的麻醉狀態(tài)：在確保患者生命體征穩(wěn)定前提下，保證意識消失、鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛以及自主神經(jīng)反射抑制。聯(lián)合用藥-平衡麻醉催眠藥物：丙泊酚、咪唑安定等；麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、哌替啶等；骨骼肌松弛藥：琥珀酰膽堿，非去極化肌松藥維庫溴銨、羅庫溴銨等。,靜脈全麻藥合用：丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用（低劑量合用效應(yīng)疊加）。阿片類鎮(zhèn)痛藥之間合用，協(xié)同作用較弱。阿片類鎮(zhèn)痛藥與異氟醚和丙泊酚合用，可減少后者的用量。封頂效應(yīng)（celingeffect）：阿片類鎮(zhèn)痛藥濃度升高至一定程度（如芬太尼3ng/ml）時，其減少異氟醚或丙泊酚用藥量的能力降低。,封頂效應(yīng)提示:在聯(lián)合用藥時，如果芬太尼濃度低于34ng/ml時，可以通過增加鎮(zhèn)痛藥物或劑量來保證足夠的麻醉深度，反之，則最好增加鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量。丙泊酚與芬太尼聯(lián)合的最佳血藥濃度，輸注60min時：丙泊酚為3.42g/ml芬太尼為1.26ng/ml停藥12.4min后清醒。丙泊酚為9g/ml芬太尼為0.36ng/ml停藥17.8min后清醒。同樣當(dāng)芬太尼濃度增加，而丙泊酚濃度降低時患者的蘇醒時間也會延長。,丙泊酚與芬太尼-從麻醉狀態(tài)到患者清醒，效應(yīng)室丙泊酚濃度降低50-55，而芬太尼僅降低13-20。效應(yīng)室丙泊酚濃度減低比芬太尼快，清醒的恢復(fù)主要取決于丙泊酚濃度的降低。麻醉維持中如果需要臨時加深麻醉，以增加丙泊酚濃度為宜。,表1丙泊酚靶控輸注與阿片類鎮(zhèn)痛藥連續(xù)靜脈輸注最佳配伍劑量推薦（成人）,表2成人外科手術(shù)時所需麻醉藥的血漿濃度,提前預(yù)防性地改變靶濃度來對抗傷害性刺激，比傷害性刺激后機(jī)體出現(xiàn)反應(yīng)時再處理要平穩(wěn)得多，對機(jī)體的干擾和影響也小得多。,芬太尼類藥物對心血管系統(tǒng)和呼吸的影響,瑞芬太尼、阿芬太尼比舒芬太尼和芬太尼更易引起血壓下降和心動過緩，但芬太尼家族的藥物對心血管的影響較其他阿片類鎮(zhèn)痛藥小，成為心血管麻醉中的主要藥物。芬太尼抑制呼吸的時間比等效嗎啡或哌替啶要短，恢復(fù)的時間也短。芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等均可以引起呼吸抑制延遲。其中舒芬太尼安全系數(shù)最高，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于芬太尼，是復(fù)合麻醉和心血管麻醉中的主要用藥。,瑞芬太尼特點(diǎn)：1）藥物很少在體內(nèi)蓄積，適用于分次或持續(xù)靜脈輸注多種給藥方式，應(yīng)用方便。2）靜脈持續(xù)輸注停藥后很快清醒，呼吸恢復(fù)也較芬太尼快。3）瑞芬太尼切皮、縫皮反應(yīng)比芬太尼顯著減少，異氟醚吸入需量少，氣管拔管時間早。4）瑞芬太尼和丙泊酚或異氟醚、七氟醚、地氟醚等吸入麻醉藥合用，這種聯(lián)合用藥拔管時間縮短、安全性高，可獲得更迅速的術(shù)畢清醒。,3.鎮(zhèn)痛藥在靶控輸注中的應(yīng)用,靶控輸注（target-controlledinfusion，TCI）是指靜脈麻醉藥時，以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)原理為基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位（血漿或效應(yīng)室）的藥物濃度，控制或維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法。TCI用于鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢：快速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需的血藥濃度。使用t1/2KeO（血漿和效應(yīng)室藥物濃度達(dá)平衡的速率常數(shù)）小的藥物，確保鎮(zhèn)痛效應(yīng)快速出現(xiàn)。使用短效藥物以避免累積，同時通過維持靶濃度以確保長時間鎮(zhèn)痛。能夠快速改變鎮(zhèn)痛所需的血藥濃度。,用于較大腹部外科手術(shù)TCI時，阿芬太尼的止痛效果好于舒芬太尼；瑞芬太尼是最理想的連續(xù)輸注阿片類藥物，目前已有TCI系統(tǒng)應(yīng)用于臨床麻醉。阿片類藥持續(xù)輸注較間斷給藥的優(yōu)點(diǎn)：總用藥量減少；血流動力學(xué)穩(wěn)定；減少不良反應(yīng)；意識恢復(fù)迅速。,鎮(zhèn)痛藥在急性疼痛中的應(yīng)用,新近產(chǎn)生并持續(xù)時間較短的疼痛，見于術(shù)后疼痛，創(chuàng)傷后疼痛，分娩痛，心絞痛、膽絞痛、腎絞痛等內(nèi)臟痛，骨折痛，牙痛等。其中手術(shù)后（重點(diǎn)介紹）和創(chuàng)傷后疼痛是臨床最常見的急性疼痛。急性疼痛的處理：明確診斷，并盡可能去除病因；提高痛閾；減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，如處理某些與傳導(dǎo)疼痛有關(guān)的神經(jīng)介質(zhì)；減弱或消除疼痛刺激對疼痛感受器的作用。,1.急性疼痛（acutepain）,2.急性疼痛強(qiáng)度評估,數(shù)字分級法（Numericratingscale，NRS）：0：無痛；l3：輕度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛。根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）：0級：無痛。I級（輕度）：雖有疼痛，但可忍受，可不服用或僅臨時少量服用鎮(zhèn)痛藥物，并能正常生活，睡眠不受干擾。II級（中度）：疼痛難以耐受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾。III級（重度）：疼痛完全無法耐受，需要使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動體位。,視覺模擬法（Visualanaloguescalescore，VAS）Wong-Baker臉疼痛強(qiáng)度評分,目的：消除生理性和病理性疼痛，抑制和逆轉(zhuǎn)傳入神經(jīng)沖動引起的中樞神經(jīng)元興奮性的改變，即抑制外周敏化（痛覺過敏）和中樞敏化效應(yīng)。,3.術(shù)后鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥方法：口服給藥肌內(nèi)給藥靜脈給藥椎管內(nèi)給藥病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）給藥其它途徑：貼劑和黏膜給藥,常用的鎮(zhèn)痛藥,阿片類鎮(zhèn)痛藥：注射劑：嗎啡、度冷丁等；口服制劑：硫酸嗎啡控釋片(美施康定)、磷酸可待因。特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)（嗎啡，10mg/次），可產(chǎn)生欣快感，提高對痛的耐受及感受欣快，處于“痛而不苦”的狀態(tài)；對各種疼痛（急、慢性）有效。,非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：藥物：阿司匹林、COX-2抑制藥：尼美舒利、羅非昔布（萬絡(luò)，25mg天）等。特點(diǎn)：中度慢性鈍痛（炎性）有效，而對急性銳痛和劇痛（嚴(yán)重創(chuàng)傷性劇痛內(nèi)臟平滑肌絞痛）無效；無欣快感和成癮性（非處方藥）；不抑制呼吸。,1）口服給藥,（1）適用于輕度疼痛，如局部小手術(shù)或門診手術(shù)的患者；（2）不宜單獨(dú)用于術(shù)后中、重度急性疼痛的治療；（3）與其他給藥方式聯(lián)合應(yīng)用，以獲得協(xié)同的鎮(zhèn)痛效果；（4）口服鎮(zhèn)痛藥物多為復(fù)方制劑，由兩種甚至多種藥物組成，提高了鎮(zhèn)痛的效果，并且減少了藥物的不良反應(yīng)。,2）肌內(nèi)注射,肌內(nèi)注射給藥的優(yōu)勢在于起效快、能迅速達(dá)到峰作用。但缺點(diǎn)在于效果和起效時間不可預(yù)見，注射部位疼痛，并易引起呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。嗎啡（10mg/kg）或哌替啶（100mg/kg）既能減輕疼痛的感受，又能緩解疼痛引起的情緒反應(yīng)，可減輕焦慮情緒。,3）靜脈注射,給藥方法：單次靜注（負(fù)荷劑量）+持續(xù)靜注藥物：嗎啡、哌替啶（代謝產(chǎn)物去甲哌替啶可興奮CNS）、芬太尼、曲馬多、丁丙諾非、氫嗎啡酮、酮洛酸等。丁丙諾非：部分阿片受體激動藥（拮抗其他阿片受體激動藥），對其過量的呼吸抑制納洛酮拮抗效果較差。酮洛酸為NSAIDs，不良反應(yīng)明顯，使用不能超過5天。靜注阿片類一旦過量，引起呼吸抑制，可用納洛酮拮抗（iv0.4mg）。,4）椎管內(nèi)給藥（硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下腔）,藥物：局麻藥物：利多卡因、布比卡因或羅哌卡因等；阿片類鎮(zhèn)痛藥物：嗎啡-單次給藥，劑量為1.5-2mg次；芬太尼-起效時間為45分鐘，峰作用時間在20min；氯胺酮：劑量30mg，鎮(zhèn)痛持續(xù)1.5-5.5h；可樂定：對阿片類鎮(zhèn)痛藥耐受的患者同樣有效；曲馬多：劑量是50-100mg，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間平均11hr。具有耐藥性低、無呼吸抑制的作用。,（1）優(yōu)勢：作用確切、不良反應(yīng)少；利于改善肺功能；減少心肌缺血發(fā)生；促進(jìn)腸道排氣，縮短住院時間；利于下肢血管手術(shù)后移植組織的存活；加速關(guān)節(jié)手術(shù)后的恢復(fù)，可以早期進(jìn)行功能鍛煉。（2）適應(yīng)癥：胸部或腹部手術(shù)后、下肢手術(shù)后需要早期肢體活動、下肢血管手術(shù)需要阻滯交感神經(jīng)，并特別適用于心功能或肺功能不良的患者。,硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢、適應(yīng)證和禁忌證,（3）禁用于患者拒絕接受、凝血疾病、目前正在或準(zhǔn)備接受低分子肝素（LM-WH）治療、存在菌血癥、穿刺部位局部感染、存在脊柱疾患的患者（相對禁忌證）。,硬膜外鎮(zhèn)痛的禁忌證,硬膜外鎮(zhèn)痛常見的不良反應(yīng)（1）阿片類鎮(zhèn)痛藥可以引起瘙癢、鎮(zhèn)靜、眩暈和尿潴留；（2）局麻藥可以引起低血壓、輕微感覺改變、尿潴留（接受硬膜外鎮(zhèn)痛的患者常需留置尿管）等?？鼓委熁颊吲c硬膜外鎮(zhèn)痛（1）拔出硬膜外導(dǎo)管后硬膜外腔出血的發(fā)生率為0.010.1，盡管較低，但仍需十分謹(jǐn)慎。（2）停止普通肝素治療2-4h后拔出導(dǎo)管，并在導(dǎo)管拔出后1h內(nèi)不再接受普通肝素治療。（3）使用低分子肝素（Lowmolecalarweightheparin，LMWH）治療的患者應(yīng)該在停藥至少12h后拔出硬膜外導(dǎo)管，并且在拔出后2h之內(nèi)不再使用LMWH。,5）病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）,PCA的優(yōu)點(diǎn)：（1）當(dāng)阿片類鎮(zhèn)痛藥的血藥濃度小于MEAC時，患者即可自行給藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛。（2）按照自己的需要，少量、頻繁給藥。（3）PCA克服傳統(tǒng)給藥方法的劑量大、次數(shù)少，減少了血藥濃度的波動及不良反應(yīng)。（4）避免意識不清的患者用藥過量，比較安全。（5）采用靜脈PCA（PCIA）泵和硬膜外PCA（PCEA）泵。注意:PCA止痛具有很多優(yōu)點(diǎn)，但并非任何疼痛和任何病人都可以選用。,靜脈PCA常用藥物的選擇,理想的PCA鎮(zhèn)痛藥應(yīng)具有起效快，作用時間中等的特點(diǎn)且不應(yīng)引起惡心、嘔吐、呼吸抑制或影響胃腸運(yùn)動。,表3臨床成人常用PCIA藥物參考方案（體重按50kg計(jì)算）,硬膜外PCA常用藥物的選擇（1）PCEA適用于胸部、腹部及下肢手術(shù)術(shù)后疼痛的治療；（2）局部麻醉藥與阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用；（3）PCEA用藥量小，鎮(zhèn)痛效果可靠，持續(xù)時間長久，但作用范圍相對小；（4）局麻藥羅哌卡因使用安全，毒性較低，分離阻滯效應(yīng)明顯，有利于患者術(shù)后早期活動，用于PCEA濃度多選用0.l-0.3。,6）其它給藥途徑,皮膚給藥系統(tǒng)（Trans-demaltherapeuticsystem，TTS）：芬太尼貼劑-適用于慢性疼痛，尤其是癌性疼痛的治療，也可以用于緩解術(shù)后疼痛。不良反應(yīng)仍是惡心、嘔吐，還包括尿潴留、皮膚瘙癢等?？谇火つ?、鼻腔黏膜給藥：藥物經(jīng)黏膜吸收直接進(jìn)入血液循環(huán)，提高了生物利用度，尤其適用于嗎啡。,鎮(zhèn)痛藥在慢性疼痛中的應(yīng)用,1.鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用,癌性疼痛是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。WHO組織將癌癥患者的疼痛分為四類：腫瘤侵犯所致的疼痛（約占80）抗腫瘤治療所致的疼痛（約占10）與腫瘤相關(guān)的疼痛（約占8）非腫瘤因素如治療所致的疼痛（約占8）。WHO組織呼吁2000年消除癌痛。,癌痛的特點(diǎn)：（1）癌癥晚期-劇痛（實(shí)質(zhì)瘤）；（2）心理恐懼、抑郁、對疼痛刺激高度敏感；（3）機(jī)體各系統(tǒng)功能低下，抵抗力極低（免疫力）；（4）對藥物的轉(zhuǎn)化能力下降。,癌性疼痛緩解程度分級：完全緩解（CR）：治療后完全無痛。部分緩解（PR）：疼痛明顯減輕，睡眠不受干擾，能正常生活。輕度緩解（NC）：疼痛有所緩解，仍需加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，睡眠仍受干擾。無效（PD）：與治療前比較無減輕。,藥物鎮(zhèn)痛治療的基本原則,（1）首選無創(chuàng)途徑給藥；（2）按階梯用藥；（3）按時用藥；（4）個體化給藥；（5）注意具體細(xì)節(jié)。,止痛途徑：改善痛源、提高中樞的痛閾、阻斷痛覺在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的傳遞達(dá)到止痛效果。三階梯止痛法：根據(jù)患者疼痛程度不同，分別使用不同等級止痛藥物，廣泛應(yīng)用于治療各類慢性疼痛。,根據(jù)患者疼痛的輕、中、重不同程度給予不同藥物。輕度疼痛：非甾類抗炎藥止痛藥-撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、布洛芬、芬必得、消炎痛、意施丁等。中度疼痛：弱阿片類止痛藥-可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多、奇曼丁、可待因控釋片等。重度疼痛：阿片類止痛藥-嗎啡片、美菲康、美施康定等。,輔助藥物：（1）皮質(zhì)類固醇激素-地塞米松和強(qiáng)的松，可以減輕周圍神經(jīng)水腫和腫瘤壓迫引起的疼痛；（2）抗抑郁藥-阿米替林、多慮平、百憂解，可以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、改善心情；（3）抗驚厥藥-卡馬西平、苯妥英鈉，可治療撕裂性及燒灼樣痛和放化療后疼痛；（4）羥嗪類抗組胺藥，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止吐作用；（5）2-腎上腺素受體激動劑-可樂定，口服用藥或經(jīng)硬膜外途徑給藥，可有效控制癌性疼痛，尤其是神經(jīng)病理性疼痛；（6）其他輔助用藥：安定類藥物、布洛芬類藥物可解除橫紋肌的痙攣；東良菪堿或氯苯尼酰胺可抑制腸痙攣；抗生素能減輕繼發(fā)感染的疼痛。,非甾體抗炎藥+-輔助藥物,弱阿片類藥+-非甾體抗炎藥+-輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥+-非甾體抗炎藥+-輔助藥物,疼痛,疼痛未控制中度疼痛,疼痛未控制重度持續(xù)疼痛,疼痛被控制,三階梯給藥,藥物選擇與給藥方法,非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：（1）對輕度疼痛，尤其對骨及軟組織疼痛治療效果肯定，同時對骨膜受腫瘤機(jī)械性牽拉、肌肉或皮下等軟組織受壓或胸膜、腹膜受壓產(chǎn)生的疼痛也有效，作為合并用藥增強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥作用。（2）COX-2選擇性藥：塞米昔布等胃腸道副反應(yīng)小，但會引起嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)。（3）可待因或羥考酮與對乙酰氨基酚及其他非甾體類抗炎藥的復(fù)方制劑協(xié)同作用鎮(zhèn)痛效果好。（4）NSAIDs類潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)多，注意劑量。,阿片類鎮(zhèn)痛藥1）藥物特點(diǎn)：（1）種類多，劑型多，無封頂效應(yīng)；（2）個體差異大，注意年齡、性別、全身情況、癌癥類型及疼痛嚴(yán)重程度和廣泛程度，應(yīng)由小劑量開始，逐漸增加劑量；（3）易產(chǎn)生耐藥性和依賴性-突然停藥產(chǎn)生戒斷癥狀；（4）應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療癌性疼痛，產(chǎn)生心理依賴者非常罕見。,2）給藥途徑：（1）以無創(chuàng)為主，可以選擇口服、透皮貼劑等；（2）直腸和皮下給藥，口服嗎啡與直腸應(yīng)用嗎啡的相對效能比是1：1；（3）此種情況不采用皮下注射：全身水腫，因皮下給藥產(chǎn)生紅斑、潰瘍或無菌性膿腫，凝血功能障礙，外周循環(huán)極差；此種情況可采用靜脈給藥；（4）靜脈給藥，口服嗎啡與靜脈應(yīng)用嗎啡的相對效能比是1：3；（5）以上途徑給藥在80的患者中可以有效控制癌性疼痛。,3）阿片類鎮(zhèn)痛藥個體劑量滴定和維持,（1）根據(jù)疼痛強(qiáng)度應(yīng)按時、按需增加劑量；（2）24h阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量穩(wěn)定時，可將短效阿片類鎮(zhèn)痛藥更換為緩釋阿片類鎮(zhèn)痛藥，控制慢性持續(xù)性疼痛；（3）應(yīng)用緩釋阿片類期間出現(xiàn)爆發(fā)痛（疼痛急性發(fā)作，與活動、體位相關(guān)的疼痛和劑量末期的疼痛）時，使用補(bǔ)救劑量的短效阿片類鎮(zhèn)痛藥（補(bǔ)救劑量為：每小時可使用前24h口服量的10-20）；（4）如患者給藥間隔末期也不能緩解疼痛時，可增加緩釋阿片類藥物劑量（約在5個半衰期內(nèi)達(dá)到平衡）；（5）如出現(xiàn)不良反應(yīng)，將劑量下調(diào)25或重新滴定。,4）阿片類鎮(zhèn)痛藥的減量或停用：應(yīng)采用逐漸減量法，即先減量30，2天后再減少25，直到每天劑量相當(dāng)于口服30mg嗎啡的藥量，繼續(xù)服用2天后即可停藥。,骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療,1）骨轉(zhuǎn)移性癌性疼痛的臨床特征（1）骨轉(zhuǎn)移性癌性疼痛一般較劇烈，呈間歇性疼痛或持續(xù)性疼痛，日漸加重。此類疼痛尤其以夜間較重為特征，使患者在臨睡前產(chǎn)生恐懼和顧慮。（2）骨轉(zhuǎn)移癌局部疼痛表現(xiàn)從鈍痛到深部難以忍受的劇痛。（3）單用阿片類藥控制骨轉(zhuǎn)移疼痛療效較弱，配合：非甾體類抗炎藥、放射治療、雙磷酸鹽類藥及固定術(shù)等綜合治療，即獲得鎮(zhèn)痛效果，又能降低病理性骨折等并發(fā)癥。,2）骨轉(zhuǎn)移性癌性疼痛的藥物治療【非甾體類抗炎藥】對于單純的骨轉(zhuǎn)移性癌性疼痛，給予大劑量的非甾體類抗炎藥，抑制骨組織內(nèi)的前列腺素合成，常能獲得療效?！景⑵愭?zhèn)痛藥】該類藥物對骨轉(zhuǎn)移性癌性疼痛有一定的作用，對于一些較輕的患者可以達(dá)到完全鎮(zhèn)痛。但是，單獨(dú)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥，常不能獲得滿意的治療效果，這在治療骨轉(zhuǎn)移性癌性疼痛時應(yīng)特別注意。,癌癥患者的急性疼痛處理,急性疼痛：典型的急性疼痛（持續(xù)時間短，自限性）和慢性癌性疼痛急性加重（活動時疼痛和爆發(fā)痛）。治療原則：（1）確定引起疼痛的原因（骨折、血栓、感染、脊髓壓迫、內(nèi)臟梗阻等）進(jìn)行治療；（2）給予理療和社會心理治療；（3）難以控制的患者可選擇有創(chuàng)治療（硬膜外阿片類鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)阻滯等）。,治療爆發(fā)性疼痛（1）必須用速效阿片類鎮(zhèn)痛藥；（2）如需要頻繁給予嗎啡止痛，提示需要調(diào)整基礎(chǔ)阿片類用量；（3）在快速滴定的情況下，也可選擇其他給藥途徑，如皮下注射；（4）在極度疼痛情況下，可能需要PCA；（5）阿片類+NSAIDs-協(xié)同鎮(zhèn)痛效果好；（6）輔助三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥。,2.鎮(zhèn)痛藥在非癌性疼痛中的應(yīng)用,問題：1.非癌性疼痛的止痛是否需要應(yīng)用阿片類藥物？是否會出現(xiàn)藥物濫用和成癮性？2.非癌性疼痛應(yīng)用阿片類的適應(yīng)癥！選用何種藥物為好？答案：1.長效阿片類較少產(chǎn)生較高的血漿峰濃度，可減少患者覓藥的中樞機(jī)制，較少藥物濫用。2.阿片類用于慢性非癌性疼痛發(fā)生藥物濫用的概率約為0.03-5。3.長效阿片類鎮(zhèn)痛藥可提供有效的鎮(zhèn)痛，改善心理和生理功能。,阿片類在慢性非癌性疼痛治療中的注意事項(xiàng)（1）禁忌證（藥物濫用史、嚴(yán)重性格障礙和不良的家庭環(huán)境）；（2）首診醫(yī)生應(yīng)對疼痛患者的用藥處方負(fù)責(zé)及患者使用的知情權(quán)（3）掌握按時給藥和終止給藥的原則；采用綜合治療的方法（配合康復(fù)治療）；（4）患者疼痛加劇時，可給予臨時補(bǔ)救用藥，以滿足緩解疼痛的需要；,（5）患者每周就醫(yī)一次，調(diào)整處方，治療穩(wěn)定后，可以減少就醫(yī)次數(shù)；注意患者是否有囤積藥物、同時找其他醫(yī)生開藥、用藥量劇增或其他異常行為，防止藥物濫用的發(fā)生；（6）評估用藥的指標(biāo)：舒適程度（鎮(zhèn)痛效果VAS評分）；與阿片類鎮(zhèn)痛藥相關(guān)的不良反應(yīng)；功能狀態(tài)（身體和精神）；是否存在與藥物有關(guān)的異常行為。（7）建立治療病歷，記錄治療不同時期的鎮(zhèn)痛效果、功能狀態(tài)、不良反應(yīng)及異常行為。（8）非癌性疼痛患者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥時應(yīng)填寫知情同意書。,幾種常見慢性非癌性疼痛的治療,1）骨關(guān)節(jié)痛的治療【引起骨關(guān)節(jié)痛的主要原因】骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）：為局部關(guān)節(jié)的退行性病變，以滑膜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性損害為特征。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoidarthritis，RA）：是一種病因不明的慢性全身性疾病，以周圍關(guān)節(jié)滑膜的持續(xù)性炎癥為特征。痛風(fēng)（Gout）：為尿酸在關(guān)節(jié)組織內(nèi)沉積而引起的一種炎癥性關(guān)節(jié)炎。,【骨關(guān)節(jié)疼痛的藥物治療原則】（1）恢復(fù)或保持關(guān)節(jié)功能。對于RA和痛風(fēng)患者，控制炎癥，使用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿、別嘌呤醇及慢作用藥（免疫抑制劑氨甲蝶呤）；（2）對患者的疼痛情況和功能做綜合性評價；（3）中至重度關(guān)節(jié)炎疼痛，給予：對乙酰氨基酚-COX-2抑制藥-非選擇性NSAIDs，并應(yīng)用治療胃腸道反應(yīng)的藥物；（4）上述治療效果差者，建議用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療。（5）藥物治療無效、功能嚴(yán)重受限無法活動，且無手術(shù)禁忌證，可考慮手術(shù)治療。建議在產(chǎn)生畸形和肌肉功能嚴(yán)重退化前進(jìn)行手術(shù)治療。,2）慢性腰背痛的治療,【腰背痛的類型】非根性疼痛：又稱為機(jī)械性、假根性、非特異性腰背痛，是最常見的腰背痛類型。根性疼痛：疼痛沿神經(jīng)（通常為坐骨神經(jīng)）走行放射。往往與某一周圍神經(jīng)根受到壓迫有關(guān)，可以是骨性壓迫，也可以是癌性壓迫或浸潤。多為刺痛，大多伴有感覺障礙。牽涉痛：內(nèi)臟和脊髓疾病引起腰背部相應(yīng)部位的牽涉痛，如漿膜炎、腎孟腎炎、骨質(zhì)疏松和骨髓炎。,【腰背痛的治療目標(biāo)和原則】目標(biāo)：初始治療目標(biāo)-區(qū)分根性和非根性疼痛，重視腰背痛慢性化的危險因素；繼續(xù)治療目標(biāo)-減輕疼痛；重建或改善功能；預(yù)防疼痛慢性化；阻斷疼痛-痙攣-不良姿勢-疼痛的惡性循環(huán)，避免因此導(dǎo)致患者的過早退休和殘疾。原則：按疼痛的強(qiáng)度選擇使用鎮(zhèn)痛藥；根據(jù)WHO三階梯選擇鎮(zhèn)痛藥、輔助用藥。疼痛1周：非甾體類抗炎藥、局麻藥（如羅哌卡因、丁哌卡因）、糖皮質(zhì)激素、局麻藥+糖皮質(zhì)激素；疼痛1周-3個月：非甾體類抗炎藥、阿片類（芬太尼透皮貼劑）、局麻藥（如羅哌卡因、了哌卡因）；疼痛3個月：阿片類（芬太尼透皮貼劑）、抗抑郁藥、局麻藥（如羅哌卡因、丁哌卡因）、非甾體類抗炎藥。,3）帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療（PostherPeticneuralgia，PHN）,由帶狀皰疹病毒引起，以群集小水皰沿神經(jīng)走向單側(cè)分布，伴明顯神經(jīng)痛，多見于成人。后遺神經(jīng)痛是指帶狀皰疹的皮損已完全治愈，但仍有持續(xù)性、劇烈的、非常頑固的難治性疼痛，持續(xù)1-3個月，多數(shù)在12個月內(nèi)疼痛緩解。其所產(chǎn)生的慢性疼痛常常對患者的工作和生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，某些患者可遷延數(shù)年。控制疼痛需要長期用藥。,【藥物治療建議】抗病毒藥：例如阿昔洛韋、泛昔洛韋、更昔洛韋等，連續(xù)應(yīng)用2-4周疼痛可緩解。局部藥物治療：利多卡因貼劑、阿司匹林的乙醚乳劑和辣椒素是有效緩解疼痛的局部治療方法。抗抑郁藥：阿米替林或去甲替林10-25mg，根據(jù)患者的治療反應(yīng)和不良反應(yīng)情況每5-7天增加一次劑量?？贵@厥藥物：卡馬西平100mg口服，3次天，或加巴噴丁。阿片類藥物：嗎啡和羥考酮、芬太尼透皮貼劑和美沙酮。NMDA（N-甲基-D-天門冬氨酸）受體拮抗劑：右美沙酚不良反應(yīng)較大，限制其應(yīng)用。,.麻醉性鎮(zhèn)痛藥在兒科患者中的應(yīng)用,1.小兒的生理及藥理學(xué)特點(diǎn),1.1新生兒的痛覺感受特點(diǎn)：新生兒已有傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)末梢，外周神經(jīng)與脊髓背角有交通支，中樞神經(jīng)系髓鞘已發(fā)育完全。胎兒及新生兒大腦皮層已有功能，發(fā)育中的胎兒脊髓后角細(xì)胞已含有P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽、生長抑素等與痛覺傳遞有關(guān)的遞質(zhì)。,同時也存在內(nèi)啡肽，嬰兒存在精細(xì)的感覺通路和皮質(zhì)內(nèi)聯(lián)系。新生兒對疼痛的刺激有生理及生化反應(yīng)。現(xiàn)已確認(rèn)新生兒能感知疼痛，對傷害性刺激有應(yīng)激反應(yīng)，故新生兒應(yīng)和成人一樣須給予必要的鎮(zhèn)痛。,1.2新生兒肝、腎功能特點(diǎn)：新生兒肝臟發(fā)育不成熟，缺乏某些酶類，與藥物代謝有關(guān)的酶系統(tǒng)雖已存在，但藥物的酶誘導(dǎo)作用不足，隨著年齡的增長，肝血流增加，酶系統(tǒng)發(fā)育完全，肝臟藥物代謝的能力迅速增加。新生兒腎小球?yàn)V過率低，影響藥物的排泄，隨年齡的增長，腎小球?yàn)V過率增高，至2歲時腎功能已達(dá)成人水平。,1.3小兒對藥物反應(yīng)的特點(diǎn)：新生兒對藥物的反應(yīng)與許多因素有關(guān)，包括身體的組成（脂肪、肌肉、水含量）、蛋白結(jié)合、體溫、心排血量的分布。新生兒體液總量、細(xì)胞外液量和血容量與體重之比大于成人，應(yīng)用水溶性藥物時由于分布容積較大，故新生兒按體重給藥時需較大劑量以達(dá)所需血藥濃度。,小兒體內(nèi)脂肪及肌肉含量隨年齡增長而增加，新生兒及嬰兒脂肪及肌肉相對較少，應(yīng)用依靠再分布至脂肪而終止其作用的藥物時，臨床作用時間較長；故應(yīng)用再分布至肌肉的藥物如芬太尼時，其臨床作用時間也延長。新生兒出生時，血腦脊液屏障發(fā)育不完全，故許多藥物在腦內(nèi)的濃度比成人高。,肝臟是藥物代謝的主要器官，藥物代謝的速率取決于肝臟的大小和肝微粒體酶系統(tǒng)的代謝能力。肝臟的大小與體重呈比例，從出生到成年逐漸減小。藥物代謝大部分經(jīng)兩個主要途徑：降解反應(yīng)（氧化、還原及水解）合成反應(yīng)（結(jié)合）降解反應(yīng)主要在肝微粒體酶系統(tǒng)進(jìn)行。新生兒體內(nèi)與藥物代謝有關(guān)的酶系統(tǒng)發(fā)育不全，氧化藥物能力最差，而水解藥物能力與成人相仿。,新生兒肝臟重量占體重的4（成人肝臟占體重的2），但酶系統(tǒng)未發(fā)育完全，故藥物血漿半衰期較長，至嬰兒及兒童，肝臟仍占體重的4，但酶系統(tǒng)已發(fā)育成熟，故藥物的血漿半衰期較短。,新生兒血液及血漿酶活力及血漿蛋白低，血漿酶活力隨年齡的增長而增長，并與血漿蛋白的增加一致，1歲時達(dá)成人值。各類藥物與血漿蛋白結(jié)合量在新生兒、嬰兒與成人是不同的。,1.4嚴(yán)格把握小兒用藥劑量準(zhǔn)確計(jì)算服用劑量2歲以下：劑量=年齡(月數(shù))成人量/15024歲：16成人量48歲：1413成人量812歲：12成人量1215歲：35成人量,2.小兒急性疼痛的藥物治療,兒童遭受器質(zhì)性或全身性疾病引起多種類型的急性疼痛，疼痛受疾病的嚴(yán)重程度、患兒的反應(yīng)、家庭結(jié)構(gòu)以及父母和醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系的影響。其中操作痛和術(shù)后疼痛是主要的兒童疼痛類型。,2.1醫(yī)療操作相關(guān)疼痛的藥物治療臨床操作（如靜脈輸液、骨髓活檢、腰穿、傷口護(hù)理等）常引起比較短暫的疼痛，需適當(dāng)?shù)劓?zhèn)靜或鎮(zhèn)痛。,局部止痛給藥：利多卡因乳膏（EMLA）(1)油水乳化膠，是利多卡因和丙胺卡因以1:1互混于油相里。(2)皮膚操作前，在皮膚表面涂上一層厚厚的乳膏，上蓋一密封的敷料，用量大約為1.5g10cm2，涂藥時間至少1小時，最長5小時。(3)EMLA不能用于開放性傷口，禁用于對酰胺類局部麻醉藥過敏者及先天性或特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥患者。,全身止痛用藥：在適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)下進(jìn)行，根據(jù)操作的類型選擇藥物。(1)常用的藥物包括水合氯醛、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥、異丙酚、氯胺酮等。(2)氯胺酮是苯環(huán)己哌啶衍生物，它能作用于大腦的聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)，抑制丘腦的新皮質(zhì)系統(tǒng)，激活邊緣系統(tǒng)，導(dǎo)致活動不能、失憶、鎮(zhèn)痛及意識與周圍環(huán)境的分離。,(3)氯胺酮常見不良反應(yīng)是眼球震顫、目光呆滯，流誕較嚴(yán)重，可能會危及呼吸道的安全，因此常與阿托品合用。(4)口服氯胺酮4-6mgkg，10-15分鐘后即可使小兒保持安靜。(5)靜脈給予氯胺酮1-2mgkg，可使絕大多數(shù)患兒進(jìn)入麻醉狀態(tài)，而較小劑量如0.25-0.5mgkg可引起鎮(zhèn)靜。,2.2小兒術(shù)后疼痛的藥物治療小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式包括：局部浸潤麻醉、口服給藥、直腸給藥、皮下給藥、靜脈給藥、自控鎮(zhèn)痛（PCA），較少使用連續(xù)硬膜外麻醉和區(qū)域阻滯。常用藥物包括：對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、阿片類藥及局部麻醉藥。止痛原則：小手術(shù)術(shù)后疼痛較輕，使用非阿片類藥物即可；大手術(shù)后的鎮(zhèn)痛可先靜脈或椎管內(nèi)使用阿片類藥物，待可以口服后再改為口服用藥。,（1）對乙酸氨基酚（撲熱息痛）及非甾體抗炎藥均為環(huán)氧化酶和前列腺素的抑制劑，口服或直腸給藥可用于治療輕到中度的疼痛，或作為阿片類藥物及區(qū)域鎮(zhèn)痛的輔助用藥。該類藥物不引起呼吸抑制，因此用于小兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛有一定的優(yōu)勢。對乙酰氨基酚不良反應(yīng)較少，而NSAIDs潛在不良反應(yīng)較多。,對乙酸氨基酚的國外用藥劑量參考,DeutschesrzteblattInternationalDtschArzteblInt2008;105(2829):51122,對乙酰氨基酚：治療小兒疼痛最常使用的鎮(zhèn)痛藥之一，它主要作用于中樞，抗炎作用較弱，很少出現(xiàn)胃腸道、腎臟及抑制血小板功能等不良反應(yīng)。該藥有片劑、膠囊、栓劑、針劑和糖漿等多種劑型，還存在于很多復(fù)方制劑中。,對乙酰氨基酚治療輕度疼痛劑量為10-15mgkg，1次/4小時，每天最大劑量不超過100mgkg。治療小兒急性疼痛可以單次口服或直腸給藥，劑量為30-40mgkg。直腸給藥無肝臟首過效應(yīng)，起效較快，但偶有藥物吸收前就被排出的情況。,NSAIDs類藥物：不通過血腦屏障，主要在外周發(fā)揮作用。其不良反應(yīng)包括：胃炎、消化道出血、腎功能損傷及血小板功能異常。阿司匹林：可能引起Reye綜合征，因此不用于小兒的鎮(zhèn)痛。布洛芬：應(yīng)用較普遍，它有很多劑型，特別適用于小兒，即可按需使用，也可持續(xù)使用48-72小時，其每天最大劑量不超過40mgkg。,酮洛酸：治療疼痛時既可口服給藥也可全身給藥，如患兒不能口服給藥、又不能耐受阿片類藥物時，酮洛酸是較好選擇。選擇性COX-2抑制劑：尼美舒利、塞來昔布與羅非昔布，對固有COX-l不抑制，因此無胃腸道及血小板功能異常等不良反應(yīng)，已證明這一類藥物在小兒中使用是有益的，但尚未建立其兒童用藥指南。,NSAIDs類藥物的國外參考劑量,DeutschesrzteblattInternationalDtschArzteblInt2008;105(2829):51122,（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類藥物是治療中重度疼痛最常用的藥物，可以靜脈、口服、直腸、肌注或椎管內(nèi)給藥。術(shù)后早期因不能口服藥物，宜靜脈或椎管內(nèi)給藥，無靜脈通路時也可直腸給藥。待疼痛有所緩解且可以口服后再改為口服用藥。,嗎啡類藥物的國外參考用量,DeutschesrzteblattInternationalDtschArzteblInt2008;105(2829):51122,小兒常用的口服阿片類藥物包括可待因、嗎啡和羥考酮。嗎啡和氫嗎啡酮有栓劑，在無法口服及靜脈給藥時可采用直腸給藥，其劑量與口服相同。小兒應(yīng)避免肌注或皮下注射給藥，但若無法建立靜脈通路，有時也可采用埋置皮下針的方法。,靜脈用藥是全身用藥的常規(guī)方法，可以間斷給藥，不能使用PCA的患兒可以持續(xù)輸注給藥，若疼痛加劇，可間斷靜脈給藥進(jìn)行補(bǔ)救。若小兒或其家長可以配合使用PCA，仍以PCA為主。,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛最常使用的靜脈阿片類藥物是嗎啡、氫嗎啡酮或芬太尼。新生兒和未成熟兒對阿片類藥物引起的呼吸抑制特別敏感，往往在用藥后未達(dá)到鎮(zhèn)痛效果前就可能出現(xiàn)呼吸抑制，嬰兒在快速輸注嗎啡時也易出現(xiàn)呼吸暫停，與快速輸注時腦內(nèi)藥物濃度迅速達(dá)峰有關(guān)。,新生兒的嗎啡半衰期為68小時，未成熟兒為10小時，而成人為2小時，因此在新生兒和未成熟兒使用嗎啡時應(yīng)明顯減慢輸注速度。然而，在這種患兒要達(dá)到相同的鎮(zhèn)痛效果所需的血漿嗎啡濃度卻高于成人，可能是由于嗎啡的活性代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡萄糖醛酸產(chǎn)生較少有關(guān)。隨年齡的增長，嗎啡的清除率逐漸接近成人，在青少年甚至高于成人。小兒使用嗎啡較少引起嘔吐。,靜脈使用阿片類藥物時應(yīng)給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，尤其是新生兒。在持續(xù)輸注嗎啡前應(yīng)先給予負(fù)荷劑量0.025-0.1mgkg，起始輸注速率為2-5gkg。在持續(xù)輸注嗎啡時，可將0.5mgkg的嗎啡用生理鹽水稀釋至50ml，1ml溶液含嗎啡10g，新生兒及嬰兒持續(xù)輸注嗎啡的用法見表8-3。,PCA可用于能理解并具備使用能力的兒童，多用于5-7歲以上兒童的鎮(zhèn)痛。對于不能理解配合的小兒，PCA鎮(zhèn)痛往往由護(hù)土或父母實(shí)施，因此變?yōu)樽o(hù)士控制的鎮(zhèn)痛（Nurse-Controlledanalgesia，NCA）或父母控制的鎮(zhèn)痛（Parent-controlledanalgesia,PCA），護(hù)士或父母須在患兒清醒，要求鎮(zhèn)痛或明顯表示疼痛時才可按鈕。,嗎啡仍是PCA的標(biāo)準(zhǔn)用藥，小兒常用的PCA或NCA的配制方法如下：將0.5mgkg的嗎啡用生理鹽水稀釋至50ml加入鎮(zhèn)痛泵，單次劑量1ml，鎖定時間5分鐘，背景輸注1ml/h，4小時限制劑量13ml。,也可采用芬太尼或舒芬太尼持續(xù)輸注法用于兒科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。具體方法為：芬太尼20ug/（kg/48h）配至100ml生理鹽水中，輸注速率為2ml/h；舒芬太尼2g/（kg/48h）配至100ml生理鹽水中，輸注速率為2ml/h。,阿片類藥物常見的不良反應(yīng)：惡心嘔吐、皮膚騷癢以及呼吸抑制。呼吸抑制是最為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，出現(xiàn)時應(yīng)停止使用阿片類藥物、吸氧，必要時呼吸支持并予納洛酮2gkg桔抗。嗎啡可引起體內(nèi)組胺的釋放，可能會誘發(fā)哮喘的發(fā)作，但研究表明，大多數(shù)哮喘患兒事實(shí)上均可以很好地耐受嗎啡。,.（麻醉性）鎮(zhèn)痛藥在老年患者中的應(yīng)用,1.老年人生理及藥理特點(diǎn),1.1肝臟和腎臟特點(diǎn)：老年人肝臟重量減輕，肝細(xì)胞數(shù)量減少，肝血流也相應(yīng)降低，合成蛋白的能力下降，導(dǎo)致血漿蛋白減少。老年男性常有血漿膽堿酯酶活性降低，但肝臟微粒體和非微粒體酶的活性與青年人相同。年齡增長對腎臟的主要影響是腎組織萎縮、重量減輕、腎單位數(shù)量減少、腎血流降低、腎小球硬化、腎小球?yàn)V過率降低。,1.2藥代動力學(xué)特點(diǎn)：機(jī)體的老化必然對藥代動力學(xué)和藥效學(xué)產(chǎn)生影響。老年人在藥代動力學(xué)方面的改變主要是藥物在體內(nèi)分布和消除速率，而這兩者主要取決于機(jī)體構(gòu)成成分和肝腎功能的情況。老年人脂肪量增加，則脂溶性藥物的Vd增大，藥物消除時間延長；肌肉量減少，則水溶性藥物的Vd減少；體液總量減少，則Vd相應(yīng)減少。,老年人肝腎功能減退，降低依賴于肝臟代謝的藥物的清除率，如嗎啡、派替啶、芬太尼等。由于藥物清除下降，分布容積增大，老年患者反復(fù)用藥容易引起藥物蓄積。老年人血漿蛋白特別是白蛋白減少，這將導(dǎo)致游離型的有藥理活性的藥物濃度增高，增強(qiáng)藥效或出現(xiàn)不良反應(yīng)，但研究表明，除派替啶外，蛋白結(jié)合的減少對麻醉藥物生物利用度的影響很小。,年齡的增加對口服藥物的吸收影響不大。關(guān)于老年人的藥效動力學(xué)，現(xiàn)在認(rèn)為，建立在穩(wěn)態(tài)藥物濃度上對藥效的研究難以可靠地預(yù)測年齡對藥效的影響。在老年人中見靜脈注射嗎啡和芬太尼后立即出現(xiàn)的高血漿濃度，現(xiàn)在認(rèn)為可能是與年齡有關(guān)的在相藥代動力學(xué)的變化。,1.3藥效學(xué)特點(diǎn)：臨床上，老年人對各種麻醉藥物的耐受性和需要量均降低，隨年齡增長，相對的ED50進(jìn)行性下降。麻醉藥需要量改變的速率是與大腦皮層神經(jīng)元的丟失速率和皮質(zhì)神經(jīng)元密度降低速率相平行的，也與腦代謝率絕對值下降、腦血流絕對值下降和與年齡有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)活性降低、有關(guān)受體的減少相平行。,1.4老年人用藥原則,嚴(yán)格控制用藥劑量，用藥劑量宜小不宜大6080歲老人:3445成人用量80歲以上:l2成人用量有肝腎功能障礙的用藥量應(yīng)更小，用藥盡可能個體化，根據(jù)病人具體病情選擇最適當(dāng)劑量,有條件的可采用血藥物濃度監(jiān)測,來選擇最佳用藥劑量。,2.老年患者術(shù)后疼痛的藥物治療,2.1非阿片類鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚和NSAIDs：用于輕度至中度的術(shù)后疼痛，也可以輔助阿片類藥物的鎮(zhèn)痛。NSAIDs主要不良反應(yīng)是胃炎、胃腸道出血、血小板功能異常和腎損傷，老年人使用時須注意。,對乙酰氨基酚不良反應(yīng)少，但每天4g的最大劑量限制了它的單獨(dú)應(yīng)用，常需聯(lián)合用藥。NSAIDs中酮洛酸可靜脈給藥，其藥效很強(qiáng)，與嗎啡相同，可成為嗎啡的替代品，但不良反應(yīng)較明顯，連續(xù)使用不能超過5天。選擇性COX-2抑制劑