糖尿病腎病ppt課件

.,糖尿病腎病,廣州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科趙志祥,.,糖尿病現(xiàn)狀,.,糖尿病現(xiàn)狀,.,糖尿病腎病,.,糖尿病腎病,慢性腎臟?。–KD）包括各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙。糖尿病腎病是指由糖尿病所致的CKD。我國(guó)約20%40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，現(xiàn)已成為CKD和終末期腎病的主要原因。糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素包括年齡、病程、血壓、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、尿酸、環(huán)境污染物。診斷主要依賴于尿白蛋白和eGFR水平治療強(qiáng)調(diào)以降糖和降壓為基礎(chǔ)的綜合治療，規(guī)律隨訪和適時(shí)轉(zhuǎn)診可改善糖尿病腎病預(yù)后。,.,糖尿病腎病的篩查,CDS2017確診2型糖尿病后每年應(yīng)至少進(jìn)行一次腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（計(jì)算eGFR）。這種篩查方式有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損傷，并鑒別其他一些常見(jiàn)的非糖尿病性腎病。1型糖尿病患者一般5年后才會(huì)發(fā)生糖尿病腎病，2型糖尿病患者在診斷時(shí)即可伴有糖尿病腎病。成本效益分析顯示在我國(guó)新診斷的2型糖尿病中進(jìn)行糖尿病腎病篩查可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。有研究顯示我國(guó)早發(fā)2型糖尿?。?0歲之前診斷）患糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于晚發(fā)2型糖尿病.,.,糖尿病腎病的篩查,ADA2018病程5年的1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者及所有伴有高血壓的患者，至少每年定量評(píng)估尿白蛋白（如隨機(jī)尿的尿白蛋白/肌酐比值）和估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）?！綛】,.,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病通常是根據(jù)UACR增高或eGFR下降、同時(shí)排除其他CKD而做出的臨床診斷。以下情況應(yīng)考慮非糖尿病腎病并及時(shí)轉(zhuǎn)診至腎臟?？疲夯顒?dòng)性尿沉渣異常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）、短期內(nèi)eGFR迅速下降、不伴視網(wǎng)膜病變（特別是1型糖尿?。⒍唐趦?nèi)UACR迅速增高或腎病綜合征。視網(wǎng)膜病變并非診斷2型糖尿病患者糖尿病腎病的必備條件。病理診斷為糖尿病腎病的金標(biāo)準(zhǔn)，病因難以鑒別時(shí)可行腎穿刺病理檢查，但不推薦糖尿病患者常規(guī)行腎臟穿刺活檢。,.,糖尿病腎病的診斷,推薦采用隨機(jī)尿測(cè)定UACR。24h尿白蛋白定量與UACR診斷價(jià)值相當(dāng)，但前者操作較為繁瑣。隨機(jī)尿UACR30mg/g為尿白蛋白排泄增加。在36個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。臨床上常將UACR30300mg/g稱為微量白蛋白尿，UACR300mg/g稱為大量白蛋白尿。UACR升高與eGFR下降、心血管事件、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。UACR測(cè)定存在較多影響因素，如感染、發(fā)熱、顯著高血糖、顯著高血壓、24h內(nèi)運(yùn)動(dòng)、心力衰竭、月經(jīng)等，結(jié)果分析時(shí)應(yīng)考慮這些因素。,.,糖尿病腎病的診斷,推薦檢測(cè)血清肌酐，使用MDRD或CKD-EPI公式計(jì)算eGFR（參考）。當(dāng)eGFR300mg/d的患者和/或eGFR60ml/min/1.73m2的患者。A當(dāng)使用ACE抑制劑、ARBs或利尿劑時(shí)，定期監(jiān)測(cè)血清肌酐及血鉀水平觀察是否發(fā)生肌酐升高或血鉀變化。B用ACEI或ARB治療的有白蛋白尿的患者持續(xù)監(jiān)測(cè)尿白蛋白/肌酐比值以評(píng)估糖尿病腎臟疾病的進(jìn)展是合理的。E,.,ADA2018的治療建議,糖尿病患者如果血壓和尿白蛋白/肌酐比值（30mg/g）及估算腎小球?yàn)V過(guò)率正常，不推薦應(yīng)用ACEI或ARB作為糖尿病腎臟疾病的一級(jí)預(yù)防。B當(dāng)估計(jì)GFR（eGFR）60ml/min/1.73m2時(shí)，評(píng)估和處理慢性腎臟疾病（CKD）的潛在并發(fā)癥。E當(dāng)估計(jì)GFR（eGFR）30ml/min/1.73m2時(shí)，應(yīng)該轉(zhuǎn)診進(jìn)行腎臟替代治療評(píng)估。A當(dāng)腎臟疾病病原不明確、治療困難或者腎臟疾病進(jìn)展較快時(shí)，應(yīng)該立即把患者轉(zhuǎn)診給有經(jīng)驗(yàn)的腎病專科醫(yī)生。B,.,新增：糖尿病急性腎損傷（AKI）,糖尿病患者比沒(méi)有糖尿病的人有更高的AKI風(fēng)險(xiǎn)注意原有CKD的患者使用非甾體類抗炎藥等藥物的風(fēng)險(xiǎn)部分降壓藥物如利尿劑、ACEI/ARB可減少血容量、腎血流量，和/或腎小球?yàn)V過(guò)SGLT2抑制劑不會(huì)明顯提高AKIAKI與漸進(jìn)性CKD和其他不良健康結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),.,消渴病腎病中醫(yī)診療方案,（1）氣陰兩虛：癥狀：口渴多飲，小便頻數(shù)，形體消瘦，倦怠乏力，聲低懶言，容易外感，大便干結(jié)，五心煩熱，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)無(wú)力。治法：益氣養(yǎng)陰，佐以活血。主方：益腎合劑（本院制劑）。熟地20、山茱萸20、丹皮15、山藥15、茯苓15、澤瀉15、北芪20、丹參15、益母草30、仙靈脾15,.,消渴病腎病中醫(yī)診療方案,（2）氣血陰陽(yáng)俱虛癥狀：神疲乏力、面色蒼白，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，小便頻數(shù)或尿量減少，渾濁如膏，泡沫多，甚則飲一溲一，面浮肢腫，形寒肢冷，男子陽(yáng)痿，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。治法：益氣養(yǎng)血，滋陰溫陽(yáng)、活血利濕。主方：糖腎1方芪丹飲。黃芪15g，黨參15g，熟附子10g（先煎），熟地黃15g，山萸肉10g，丹參30g，益母草30g，玉米須15g，大黃10g（后下），白花蛇舌草15g，貓須草15。,.,消渴病腎病中醫(yī)診療方案,（3）陽(yáng)虛水泛癥候：神疲乏力，少氣懶言，腰膝酸軟,畏寒肢冷，腰背冷痛，面浮肢腫，口干口渴，納呆嘔惡，胸悶脘痞，夜尿頻多，小便頻數(shù)或尿量減少,渾濁如膏,泡沫多,甚則飲一溲一,男子陽(yáng)痿,大便溏薄，舌質(zhì)淡,苔白,脈沉細(xì)。治法：益氣溫陽(yáng)利水方藥：真武湯。熟附子（先煎）10，茯苓20，白術(shù)20，生姜10，白芍15。,.,消渴病腎病中醫(yī)診療方案,兼證：精微下注：癥狀：兼見(jiàn)大量泡沫尿。治法：升清降濁，散風(fēng)清熱。主方：糖腎2方。白僵蠶（酒炒）6，全蟬蛻（去土）3，姜黃（去皮）9，生大黃12、貓須草15、桑螵蛸30，覆盆子15,.,消渴病腎病中醫(yī)診療方案,兼證：濁陰上逆：癥狀：兼見(jiàn)口中尿味明顯或大便不通治法：通腑降濁、活血利濕主方：大黃12（后下），虎杖15，熟附子10（先煎半小時(shí)），桃仁15，枳實(shí)12，川樸12；糖腎灌腸方（大黃30g，公英30g，牡蠣30g）灌腸通便。,.,消渴病腎病中醫(yī)診療方案,兼證：膀胱濕熱：癥狀：兼見(jiàn)尿頻、急迫、灼熱、澀痛等小便不利，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕主方：白花蛇舌草15、魚(yú)腥草15、車前子15、玉米須15、廣金錢草15、茯苓30、豬苓15、川卑懈10、太子參15,.,消渴病腎病中醫(yī)診療方案,兼見(jiàn)身倦乏力，易感冒者者加黃芪30g，防風(fēng)10g,.,消渴病腎病中醫(yī)診療方案,中藥