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.,糖尿病腎病,廣州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科趙志祥,.,糖尿病現(xiàn)狀,.,糖尿病現(xiàn)狀,.,糖尿病腎病,.,糖尿病腎病,慢性腎臟?。–KD)包括各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙。糖尿病腎病是指由糖尿病所致的CKD。我國(guó)約20%40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病,現(xiàn)已成為CKD和終末期腎病的主要原因。糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素包括年齡、病程、血壓、肥胖(尤其是腹型肥胖)、血脂、尿酸、環(huán)境污染物。診斷主要依賴于尿白蛋白和eGFR水平治療強(qiáng)調(diào)以降糖和降壓為基礎(chǔ)的綜合治療,規(guī)律隨訪和適時(shí)轉(zhuǎn)診可改善糖尿病腎病預(yù)后。,.,糖尿病腎病的篩查,CDS2017確診2型糖尿病后每年應(yīng)至少進(jìn)行一次腎臟病變篩查,包括尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值(UACR)和血肌酐(計(jì)算eGFR)。這種篩查方式有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損傷,并鑒別其他一些常見(jiàn)的非糖尿病性腎病。1型糖尿病患者一般5年后才會(huì)發(fā)生糖尿病腎病,2型糖尿病患者在診斷時(shí)即可伴有糖尿病腎病。成本效益分析顯示在我國(guó)新診斷的2型糖尿病中進(jìn)行糖尿病腎病篩查可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。有研究顯示我國(guó)早發(fā)2型糖尿?。?0歲之前診斷)患糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于晚發(fā)2型糖尿病.,.,糖尿病腎病的篩查,ADA2018病程5年的1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者及所有伴有高血壓的患者,至少每年定量評(píng)估尿白蛋白(如隨機(jī)尿的尿白蛋白/肌酐比值)和估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)?!綛】,.,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病通常是根據(jù)UACR增高或eGFR下降、同時(shí)排除其他CKD而做出的臨床診斷。以下情況應(yīng)考慮非糖尿病腎病并及時(shí)轉(zhuǎn)診至腎臟??疲夯顒?dòng)性尿沉渣異常(血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿)、短期內(nèi)eGFR迅速下降、不伴視網(wǎng)膜病變(特別是1型糖尿?。⒍唐趦?nèi)UACR迅速增高或腎病綜合征。視網(wǎng)膜病變并非診斷2型糖尿病患者糖尿病腎病的必備條件。病理診斷為糖尿病腎病的金標(biāo)準(zhǔn),病因難以鑒別時(shí)可行腎穿刺病理檢查,但不推薦糖尿病患者常規(guī)行腎臟穿刺活檢。,.,糖尿病腎病的診斷,推薦采用隨機(jī)尿測(cè)定UACR。24h尿白蛋白定量與UACR診斷價(jià)值相當(dāng),但前者操作較為繁瑣。隨機(jī)尿UACR30mg/g為尿白蛋白排泄增加。在36個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR,3次中有2次尿蛋白排泄增加,排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。臨床上常將UACR30300mg/g稱為微量白蛋白尿,UACR300mg/g稱為大量白蛋白尿。UACR升高與eGFR下降、心血管事件、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。UACR測(cè)定存在較多影響因素,如感染、發(fā)熱、顯著高血糖、顯著高血壓、24h內(nèi)運(yùn)動(dòng)、心力衰竭、月經(jīng)等,結(jié)果分析時(shí)應(yīng)考慮這些因素。,.,糖尿病腎病的診斷,推薦檢測(cè)血清肌酐,使用MDRD或CKD-EPI公式計(jì)算eGFR(參考)。當(dāng)eGFR300mg/d的患者和/或eGFR60ml/min/1.73m2的患者。A當(dāng)使用ACE抑制劑、ARBs或利尿劑時(shí),定期監(jiān)測(cè)血清肌酐及血鉀水平觀察是否發(fā)生肌酐升高或血鉀變化。B用ACEI或ARB治療的有白蛋白尿的患者持續(xù)監(jiān)測(cè)尿白蛋白/肌酐比值以評(píng)估糖尿病腎臟疾病的進(jìn)展是合理的。E,.,ADA2018的治療建議,糖尿病患者如果血壓和尿白蛋白/肌酐比值(30mg/g)及估算腎小球?yàn)V過(guò)率正常,不推薦應(yīng)用ACEI或ARB作為糖尿病腎臟疾病的一級(jí)預(yù)防。B當(dāng)估計(jì)GFR(eGFR)60ml/min/1.73m2時(shí),評(píng)估和處理慢性腎臟疾病(CKD)的潛在并發(fā)癥。E當(dāng)估計(jì)GFR(eGFR)30ml/min/1.73m2時(shí),應(yīng)該轉(zhuǎn)診進(jìn)行腎臟替代治療評(píng)估。A當(dāng)腎臟疾病病原不明確、治療困難或者腎臟疾病進(jìn)展較快時(shí),應(yīng)該立即把患者轉(zhuǎn)診給有經(jīng)驗(yàn)的腎病專科醫(yī)生。B,.,新增:糖尿病急性腎損傷(AKI),糖尿病患者比沒(méi)有糖尿病的人有更高的AKI風(fēng)險(xiǎn)注意原有CKD的患者使用非甾體類抗炎藥等藥物的風(fēng)險(xiǎn)部分降壓藥物如利尿劑、ACEI/ARB可減少血容量、腎血流量,和/或腎小球?yàn)V過(guò)SGLT2抑制劑不會(huì)明顯提高AKIAKI與漸進(jìn)性CKD和其他不良健康結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),.,消渴病腎病中醫(yī)診療方案,(1)氣陰兩虛:癥狀:口渴多飲,小便頻數(shù),形體消瘦,倦怠乏力,聲低懶言,容易外感,大便干結(jié),五心煩熱,舌質(zhì)紅,苔薄,脈細(xì)無(wú)力。治法:益氣養(yǎng)陰,佐以活血。主方:益腎合劑(本院制劑)。熟地20、山茱萸20、丹皮15、山藥15、茯苓15、澤瀉15、北芪20、丹參15、益母草30、仙靈脾15,.,消渴病腎病中醫(yī)診療方案,(2)氣血陰陽(yáng)俱虛癥狀:神疲乏力、面色蒼白,頭暈?zāi)垦?,腰膝酸軟,小便頻數(shù)或尿量減少,渾濁如膏,泡沫多,甚則飲一溲一,面浮肢腫,形寒肢冷,男子陽(yáng)痿,舌質(zhì)淡,苔白,脈沉細(xì)。治法:益氣養(yǎng)血,滋陰溫陽(yáng)、活血利濕。主方:糖腎1方芪丹飲。黃芪15g,黨參15g,熟附子10g(先煎),熟地黃15g,山萸肉10g,丹參30g,益母草30g,玉米須15g,大黃10g(后下),白花蛇舌草15g,貓須草15。,.,消渴病腎病中醫(yī)診療方案,(3)陽(yáng)虛水泛癥候:神疲乏力,少氣懶言,腰膝酸軟,畏寒肢冷,腰背冷痛,面浮肢腫,口干口渴,納呆嘔惡,胸悶脘痞,夜尿頻多,小便頻數(shù)或尿量減少,渾濁如膏,泡沫多,甚則飲一溲一,男子陽(yáng)痿,大便溏薄,舌質(zhì)淡,苔白,脈沉細(xì)。治法:益氣溫陽(yáng)利水方藥:真武湯。熟附子(先煎)10,茯苓20,白術(shù)20,生姜10,白芍15。,.,消渴病腎病中醫(yī)診療方案,兼證:精微下注:癥狀:兼見(jiàn)大量泡沫尿。治法:升清降濁,散風(fēng)清熱。主方:糖腎2方。白僵蠶(酒炒)6,全蟬蛻(去土)3,姜黃(去皮)9,生大黃12、貓須草15、桑螵蛸30,覆盆子15,.,消渴病腎病中醫(yī)診療方案,兼證:濁陰上逆:癥狀:兼見(jiàn)口中尿味明顯或大便不通治法:通腑降濁、活血利濕主方:大黃12(后下),虎杖15,熟附子10(先煎半小時(shí)),桃仁15,枳實(shí)12,川樸12;糖腎灌腸方(大黃30g,公英30g,牡蠣30g)灌腸通便。,.,消渴病腎病中醫(yī)診療方案,兼證:膀胱濕熱:癥狀:兼見(jiàn)尿頻、急迫、灼熱、澀痛等小便不利,舌苔黃膩,脈滑數(shù)。治法:清熱利濕主方:白花蛇舌草15、魚(yú)腥草15、車前子15、玉米須15、廣金錢草15、茯苓30、豬苓15、川卑懈10、太子參15,.,消渴病腎病中醫(yī)診療方案,兼見(jiàn)身倦乏力,易感冒者者加黃芪30g,防風(fēng)10g,.,消渴病腎病中醫(yī)診療方案,中藥
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