PDCA項(xiàng)目-降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率持續(xù)改進(jìn) 優(yōu)選內(nèi)容

青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率持續(xù)改進(jìn)（PDCA）非計(jì)劃性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又稱意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外發(fā)生的或被患者有意造成的拔管。其實(shí)質(zhì)是指醫(yī)護(hù)人員非計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管，通常包含以下情況：未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔除的導(dǎo)管；各種原因?qū)е碌姆怯?jì)劃性拔管；因?qū)Ч苜|(zhì)量問題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前的拔管。2019年1月份我院不良事件上報(bào)的導(dǎo)管滑脫事件有3例，占不良事件的42.86%，而導(dǎo)管重置給患者帶來了痛苦，患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、花費(fèi)增加，增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，降低了患者滿意度，導(dǎo)管滑脫嚴(yán)重者甚至可危及生命導(dǎo)致死亡。為了保證患者安全，降低非計(jì)劃性拔管率，護(hù)理部針對(duì)1月份非計(jì)劃性拔管事件進(jìn)行分析。（見圖1） 圖1 2019年1月份護(hù)理不良事件分類2、 發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因（一）通過護(hù)理不良事件報(bào)告表、查看病例，找出引起患者非計(jì)劃性拔管的常見高危因素（見圖2）。僅供借鑒#患者因素意識(shí)不清難以耐受、自行拔管年齡偏大預(yù)防管路滑脫措施依從性差躁動(dòng)不安環(huán)節(jié)因素陪護(hù)因素預(yù)防管路滑脫措施依從性差看護(hù)不到位培訓(xùn)落實(shí)不到位導(dǎo)管規(guī)格選擇不合適質(zhì)控督導(dǎo)不到位非計(jì)劃性拔管評(píng)估不到位風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)差醫(yī)護(hù)溝通不到位護(hù)士因素導(dǎo)管固定不規(guī)范健康宣教不到位巡視不到位圖2 住院患者非計(jì)劃性拔管的高危因素（二）護(hù)理部根據(jù)患者非計(jì)劃性拔管的高危因素，制定調(diào)查問卷，調(diào)查對(duì)象為各科室護(hù)士長(zhǎng)、臨床科室質(zhì)控護(hù)士，共70人。通過問卷收集，結(jié)果見表1。1、調(diào)查問卷結(jié)果：序號(hào)高危因素頻次（高風(fēng)險(xiǎn)）1患者意識(shí)不清、躁動(dòng)不安692患者難以耐受、自行拔管643患者年齡 70歲574導(dǎo)管固定不規(guī)范565護(hù)士健康宣教不到位566陪人看護(hù)不到位537患者、陪人對(duì)預(yù)防管路滑脫措施依從性差498護(hù)士巡視觀察不到位469護(hù)理評(píng)估不到位4410護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)差4311醫(yī)護(hù)溝通不到位4212患者翻身時(shí)外力拔出4013質(zhì)控督導(dǎo)不到位3714培訓(xùn)落實(shí)不到位34表1 調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果2、通過頻數(shù)概率統(tǒng)計(jì)方法，顯示結(jié)果如下（見圖3）：編號(hào)對(duì)應(yīng)：1. 患者年齡70歲；2. 患者意識(shí)不清、躁動(dòng)不安；3. 患者難以耐受、自行拔管；4. 患者翻身時(shí)外力拔出；5. 陪人看護(hù)不到位；6. 患者、陪人對(duì)預(yù)防管路滑脫措施依從性差；7. 醫(yī)護(hù)溝通不到位；8. 護(hù)士健康宣教不到位；9. 護(hù)理評(píng)估不到位；10. 護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)差；11. 護(hù)士巡視觀察不到位；12. 導(dǎo)管固定不規(guī)范；13. 質(zhì)控督導(dǎo)不到位；14. 培訓(xùn)落實(shí)不到位；圖3 住院患者非計(jì)劃拔管高風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析3、結(jié)論：高風(fēng)險(xiǎn)原因比例曲線顯示：高風(fēng)險(xiǎn)原因比例80%的有1、2、3、8、12，“患者年齡偏大”占81.42%，“患者意識(shí)不清、躁動(dòng)不安”占98.57%，“患者難以耐受、自行拔管”占91.42%，“護(hù)士健康宣教不到位”、“導(dǎo)管固定不規(guī)范”均占80%，根據(jù)“頻數(shù)概率統(tǒng)計(jì)法”將這五項(xiàng)定為改善重點(diǎn)。PDCA循環(huán)1、P（Plan:計(jì)劃）根據(jù)分析結(jié)果，調(diào)查對(duì)象認(rèn)為主要從患者年齡、患者意識(shí)狀態(tài)、對(duì)導(dǎo)管難以耐受程度、導(dǎo)管固定不規(guī)范和護(hù)士宣教不到位是造成非計(jì)劃性拔管的主要原因。護(hù)理部根據(jù)患者非計(jì)劃性拔管的主要原因制定相應(yīng)對(duì)策和質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控計(jì)劃：降低率33.33%以上（見表2）。指標(biāo)名稱患者非計(jì)劃拔管發(fā)生降低率計(jì)算公式（上月非計(jì)劃拔管發(fā)生次數(shù)本月非計(jì)劃拔管發(fā)生次數(shù)）上月非計(jì)劃拔管發(fā)生次數(shù)100%閾 值降低33.33%以上監(jiān)測(cè)的時(shí)間范圍2019.03評(píng)估頻數(shù)每月資料來源網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)資料收集方法病區(qū)即時(shí)上報(bào)樣本量所有住院患者監(jiān)測(cè)區(qū)域臨床科室表3 P- 對(duì)策擬定（見表3）真因?qū)Σ唛_始時(shí)間患者年齡70歲1. 護(hù)士增加為患者及陪護(hù)人員宣教的頻次2. 向患者及陪護(hù)人員講解管路滑脫的危害性2019.03患者意識(shí)不清、躁動(dòng)不安1. 進(jìn)行約束帶的規(guī)范使用及培訓(xùn)2. 約束帶患者嚴(yán)格交接班2019.03患者難以耐受、自行拔管1. 置管前提前做好宣教，給予耐受的心理預(yù)期2. 在滿足治療需要的情況下選擇管徑較細(xì)的導(dǎo)管，減輕患者的不適感2019.03導(dǎo)管固定不規(guī)范改善導(dǎo)管固定方式（鼻胃管、尿管、胸腔引流管）2019.03護(hù)士健康宣教不到位1. 實(shí)施個(gè)性化宣教，通過直觀的漫畫、ipad等形式，調(diào)動(dòng)患者及陪人的主動(dòng)性2.通過案例講解管路滑脫的危害性，提高護(hù)士的認(rèn)識(shí)，結(jié)合措施為患者做好宣教3.通過督導(dǎo)檢查患者及陪人對(duì)非計(jì)劃性拔管防護(hù)措施的依從性2019.032、D（Do：執(zhí)行）對(duì)策一：護(hù)患之間有效溝通 針對(duì)年齡大、記憶力差、聽力下降的置管患者，宣教方式簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂，患者置管后，各班護(hù)士按照護(hù)理級(jí)別要求巡視時(shí)、各種操作治療時(shí)進(jìn)行宣教，雙人交接班時(shí)間再次宣教置管的重要性，直至患者拔管或出院。并詳細(xì)告知患者及陪人導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管重置帶來的痛苦，不但延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用及院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，導(dǎo)管滑脫嚴(yán)重者甚至可危及生命導(dǎo)致死亡。對(duì)策二：實(shí)行有效保護(hù)性約束護(hù)理部擬定于2月份安排急危重癥護(hù)理?？茖W(xué)組對(duì)各科室部分N2級(jí)護(hù)士進(jìn)行約束帶的使用和注意事項(xiàng)培訓(xùn)，通過培訓(xùn)以點(diǎn)帶面，達(dá)到全覆蓋。護(hù)理部與安全管理、護(hù)理文書質(zhì)控小組針對(duì)保護(hù)性約束的要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，做到學(xué)懂弄通做實(shí)。責(zé)任護(hù)士針對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、病情危重、不配合治療等患者認(rèn)真評(píng)估，及時(shí)與醫(yī)生溝通，醫(yī)生下達(dá)保護(hù)性約束醫(yī)囑，規(guī)范合理使用約束帶。遵醫(yī)囑正確合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，確?；颊甙踩椭委?、護(hù)理順利進(jìn)行。 圖4 各種約束帶的種類及固定方法對(duì)策三：降低患者對(duì)管路的耐受程度置管前提前做好宣教，給予耐受的心理預(yù)期。在滿足治療需要的情況下選擇管徑較細(xì)的導(dǎo)管，減輕患者的不適感。管腔的留置對(duì)病情的預(yù)后起著決定的作用，通過案例講解，提高患者及陪人配合治療的積極性。對(duì)策四：導(dǎo)管的有效固定尿管結(jié)繩固定法第一步：取一條7cm5cm大小的3M加壓固定膠帶；第二步：將7cm5cm3M加壓固定膠帶中間對(duì)折；第三步：對(duì)折后沿黑色虛線剪開（每邊長(zhǎng)1cm，共2cm）第四步：撕去中間2cm的部分；第五步：將2cm的粘性部分對(duì)折；第六步：裁剪完成后，取一條長(zhǎng)約10cm的繩子，從中間2cm處穿過并打結(jié)；第七步：用酒精去除大腿內(nèi)側(cè)皮膚的角質(zhì)，將3M膠布平整粘貼于大腿內(nèi)側(cè)（長(zhǎng)度以不牽拉尿管為宜），將尿管“Y”型分叉口放于繩子正上方，打兩個(gè)結(jié)緊緊固定尿管。鼻胃管固定胸腔引流管固定對(duì)策五：護(hù)士健康宣教到位護(hù)士針對(duì)不同患者實(shí)施個(gè)性化宣教，通過直觀的漫畫、ipad視頻等形式，讓患者及陪人更主動(dòng)更愿意接受健康教育。通過管路滑脫事件講解其危害性，提高護(hù)士的認(rèn)識(shí)，結(jié)合措施為患者做好宣教。通過護(hù)理部、科室護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士督導(dǎo)檢查患者及陪人對(duì)非計(jì)劃性拔管措施依從性。護(hù)理部制定非計(jì)劃性拔管防范管理查檢表并每月進(jìn)行督導(dǎo)檢查。3、C（check：檢查）非計(jì)劃性拔管發(fā)生率分析 閾值66.67%P D C A 圖5 2019年1月、2月住院患者非計(jì)劃拔管發(fā)生例數(shù)對(duì)比如圖5所示：2019年2月份非計(jì)劃性拔管護(hù)理事件發(fā)生率較1月份降低為66.67%，達(dá)到所指定的閾值。4、 A（Action:處理）護(hù)理部針對(duì)1、2月份發(fā)生非計(jì)劃性拔管的科室