骨科深靜脈血栓的預(yù)防ppt課件

骨科深靜脈血栓的預(yù)防,美國泰科醫(yī)療器材有限公司常需醫(yī)療用品事業(yè)部孫偉2006.12.14,.,中醫(yī)對(duì)深靜脈血栓的認(rèn)識(shí),本病屬于中醫(yī)“股腫”、“脈痹”、“淤血”、“淤血流注”、“腫脹”等范疇。中醫(yī)對(duì)深靜脈血栓形成認(rèn)識(shí)久遠(yuǎn)。千金備急要方中說：“久勞、熱氣盛、為濕熱所折，氣結(jié)筋中”。“氣血淤滯則痛，脈道阻塞則腫，久淤而生熱?！毖C論則認(rèn)為“淤血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去淤血，消利腫脹。”又說：“有淤血腫痛者，宜消淤血”，“淤血消散，則痛腫自除。”,.,VTE=DVT+PE深靜脈血栓(DeepVeinThrombosis,DVT)近端DVT膝蓋以上靜脈腓靜脈血栓膝蓋以下靜脈肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE),靜脈血栓栓塞VenousThromboEmbolism(VTE),.,靜脈血栓栓塞的流行病學(xué)（國外）,DVT流行病學(xué)（外科各專業(yè)）2004ACCP7,.,骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率（國內(nèi)）,邱貴興等報(bào)道（THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率）低分子肝素預(yù)防組11.8%(8/68)未預(yù)防組30.8%(16/52)兩組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P0.05)余楠生等報(bào)道（20012005）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后20.6%(83/402)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后58.2%(109/187)過去人們認(rèn)為亞洲人DVT及PE發(fā)生率低,但據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),情況并非如此。亞洲骨科大手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生流行病學(xué)研究(AIDA)發(fā)現(xiàn)在亞洲,骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生為31%(61/203例)。,.,中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期,VTE中國同樣高發(fā)？,.,.,VTEDVT+PE,沉默的殺手,.,沉默的殺手,大多數(shù)的DVT是沒有癥狀的只有25%的DVT病人有臨床癥狀。臨床癥狀多為呼吸困難，氣促，胸痛，暈厥，咯血等，不明顯，不典型。在成年病人的常規(guī)尸解中檢出1.5-30%的病例有血栓。眾所周知DVT很可能沒有癥狀而首發(fā)表現(xiàn)就是致命的肺栓塞。下表OMEARA1998Fromthe“DepartmentofOrthopedicSurgery”,.,血栓造成的危害,美國每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死于PE。DVT3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%-69%，5年后的發(fā)生率為49%-100%。DVT導(dǎo)致的靜脈瓣功能不全仍然會(huì)導(dǎo)致再次發(fā)生DVT。在美國DVT的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓居第三位。目前在美國深靜脈血栓導(dǎo)致的死亡位列死亡原因的前十位。,.,血栓造成的影響,.,深靜脈血栓后遺癥,的病人在年內(nèi)發(fā)生,.,TheFateofDVT,.,栓塞嚴(yán)重性,大面積栓塞（50%的肺循環(huán)）嚴(yán)重缺氧心血管功能衰竭死亡有癥狀的非大面積栓塞呼吸衰竭無癥狀PE肺動(dòng)脈高壓,.,深靜脈血栓形成的中醫(yī)理論,中醫(yī)認(rèn)為深靜脈血栓形成由于手術(shù)或外傷以及妊娠、腫瘤、偏癱或長期臥床、制動(dòng)，或長途乘車等以致傷氣，氣傷則運(yùn)行不暢，“氣為血帥”，氣不暢側(cè)血行滯緩，加之外來損傷，導(dǎo)致淤血阻于絡(luò)道。脈絡(luò)滯塞不通，不通則痛。絡(luò)道阻塞營血回流受阻，水津外溢，聚而為濕，停滯肌膚則腫。血淤脈中，淤久化熱，則肢體發(fā)熱?？傊j(luò)脈血淤濕阻是本病的主要病機(jī)。,.,血栓形成的三大危險(xiǎn)因素,血液淤滯術(shù)前活動(dòng)減少麻醉及術(shù)中靜止不動(dòng)術(shù)后制動(dòng)和長期臥床血管壁損傷手術(shù)操作和體位如全膝或全髖成型術(shù)中要扭曲血管靜脈血液郁積也會(huì)造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷大腿止血帶凝結(jié)改變麻醉及創(chuàng)傷后組織因子釋放損傷組織處表面凝結(jié)被激活凝血抑制因子缺陷導(dǎo)致的高凝狀態(tài),Virchow三元圖,.,DVT的常見部位,DVT常見部位,左髂靜脈,股靜脈,股深靜脈末端,位于內(nèi)收肌管的腘靜脈,腓腸肌肌內(nèi)靜脈,脛骨后靜脈,.,血栓形成的部位股靜脈,OMeara骨科雜志肺栓塞主要都是從近端DVT而來，75%的致命性肺栓塞都與股靜脈DVT有關(guān)。骨科病人80-90%的DVT都發(fā)生在手術(shù)肢。股靜脈血栓可自行生成，不需由小腿血栓向近端延伸。,.,血栓形成的部位股靜脈,每個(gè)尸解研究都證明了手術(shù)過程中大腿的彎曲和內(nèi)收都造成了血管的折疊和扭曲5,.,骨科手術(shù)發(fā)病率高的原因,下肢扭動(dòng)和止血帶導(dǎo)致血液停滯術(shù)中長時(shí)間被動(dòng)體位、術(shù)中使用止血帶、過度旋轉(zhuǎn)和牽拉下肢及骨髓泥聚合產(chǎn)熱使鄰近血管內(nèi)皮損傷人工關(guān)節(jié)置換術(shù)病人多屬高齡，因大多合并多器官功能減退或合并器質(zhì)性病變致血液呈高凝狀態(tài),.,骨科ACCP7,Geerts,W.H.,etal.PreventionofVenousThromboembolism:TheSeventhACCPConferenceonAntithromboticAndThrombolyticTherapy.CHEST.2004;126:338S400S.,.,深靜脈血栓形成的預(yù)防方法,藥物方法有出血副作用低分子肝素（LMWH）低劑量肝素（LDH）口服抗凝劑物理（機(jī)械）方法方便，安全，無副作用早期活動(dòng)，抬高下肢梯度壓力彈力襪（ES）間歇充氣壓力泵（IPC）,.,血栓形成的時(shí)間手術(shù)當(dāng)日,Nicolaides血栓病理45%的血栓發(fā)生在手術(shù)當(dāng)日。6,DVT發(fā)生%,術(shù)日1+23+45+67+89天數(shù),.,骨科大手術(shù)DVT預(yù)防中在術(shù)前還是術(shù)后開始LMWH治療？,對(duì)于大部分接受LMWH預(yù)防的患者，首劑既可在術(shù)前給予也可在術(shù)后給予。對(duì)于高危出血的患者，LMWH給藥應(yīng)延遲至術(shù)后12-24小時(shí)。不論何時(shí)給予首劑LMWH，術(shù)后首次給藥的時(shí)間應(yīng)延遲至止血后（根據(jù)下肢檢查和引流量）。,.,抗凝劑的副反應(yīng),一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)10,000個(gè)病人中的52個(gè)進(jìn)行了研究，證明了抗凝劑在擇期全髖置換術(shù)病人中的出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。16,全髖成形術(shù)出血危險(xiǎn),大出血小滲血,.,藥物預(yù)防的缺陷,出血副作用傷口或關(guān)節(jié)出血硬膜外血腫“由于使用低分子肝素作為外科手術(shù)，TKR，THR及脊髓外科手術(shù)后DVT預(yù)防方法，此類并發(fā)癥的發(fā)生率為90%?！钡⒄`時(shí)機(jī)“血栓50在術(shù)中形成，術(shù)中和術(shù)后當(dāng)日發(fā)生率最高?！監(jiān)Meara全髖成形術(shù)“手術(shù)當(dāng)日是危險(xiǎn)性最高的時(shí)段，低分子肝素在這段時(shí)期不能作為預(yù)防方法。”WoolsonandKnudson,2001ChestGuidelines,.,“抗凝劑只能改變血液高凝狀態(tài)，不能解決血液淤積和血管壁損傷的血栓形成因素。”VirchowsTriad,血栓的形成Virchow(1840)三元圖,.,機(jī)械預(yù)防性治療的作用,.,機(jī)械方法在術(shù)中及術(shù)后高危時(shí)段能有效預(yù)防DVT,機(jī)械預(yù)防有效,DVT風(fēng)險(xiǎn)程度,時(shí)間（小時(shí)）,手術(shù),PACU,住院,出院,家,0-22-2929-7272+,.,物理（機(jī)械）預(yù)防,無創(chuàng)，安全，方便。,.,預(yù)防型TED壓力襪,SCD壓力泵,TED壓力襪+SCD壓力泵,院外護(hù)理型TED壓力襪,KENDALL系列產(chǎn)品,.,SCDResponseSystem,系統(tǒng)組成:7326I型機(jī)器管路裝置(與機(jī)器同時(shí)提供)一次性使用的SCD腿套(需另外訂貨),.,1.加快血液流速血液淤滯2.增加纖溶活性凝結(jié)改變,人體工程學(xué)設(shè)計(jì),.,血流速度峰值和血流速度的穩(wěn)定性,Jansen心血管外科雜志連續(xù)梯度圓周壓力壓迫更多的肌肉，所以能將血流速度穩(wěn)定在較高水平，較高的平均血流速度保證了被清除的血液容量的增加。,.,增加纖維蛋白溶解活性,Jacobs創(chuàng)傷雜志通過測(cè)量纖維蛋白降解產(chǎn)物FbDP和FgDP的多少來衡量SCD壓力系統(tǒng)對(duì)纖維蛋白溶解的作用，結(jié)果顯示兩者有直接聯(lián)系。Salzman外科年鑒觀察術(shù)后第一天的纖維蛋白溶解指數(shù)發(fā)現(xiàn)，連續(xù)梯度壓力比單腔或多腔單一壓力更能激活纖維蛋白溶解活性。Tarnay美國外科雜志受到壓迫的肌肉越多，纖維溶解活性越大。,.,壓力模式,梯度壓力(45,40,30mmHg)連續(xù)壓力圓周壓力,Nicolaides美國外科雜志理想的壓力模式為踝部45mmHg，小腿30mmHg，大腿20mmHg。但是，由于個(gè)體差異，這個(gè)壓力模式應(yīng)該再略微增加（如45，40，30mmHg）。,專利設(shè)計(jì)靜脈再充盈時(shí)間測(cè)定（VRD）,.,SCD抗血栓壓力泵產(chǎn)品特點(diǎn),間歇沖氣壓力系統(tǒng)專利設(shè)計(jì)獨(dú)有的靜脈再充盈時(shí)間檢測(cè)可以根據(jù)不同病人制定不同的壓力循環(huán)頻率,可以最大量的清空腿部血液.連續(xù)壓力:清空腿部血液,避免小腿血液逆向流動(dòng),保證血流速度穩(wěn)定在一個(gè)較高的水平,移動(dòng)更多的血液;圓周壓力:清空靜脈瓣后的血液;梯度壓力:保證血液單向流動(dòng);血液流速比基準(zhǔn)值提高250%.,.,使用效果,.,1、骨科，神外，婦科，普外科，整形外科，泌尿外，ICU等；2、臥床或制動(dòng)時(shí)間超過72小時(shí)；3、年齡超過60歲；4、多發(fā)性創(chuàng)傷特別是盆腔、髖部或下肢骨折，脊髓損傷導(dǎo)致截癱，偏癱；5、大中型手術(shù)中及術(shù)后；6、靜脈血管損傷如靜脈曲張、靜脈炎患者；7、血液粘稠度增高者如嚴(yán)重感染、脫水患者；8、血液高凝狀態(tài)；9、既往有深靜脈血栓或肺栓塞病史者；10、合并有心衰、呼衰、中風(fēng)或惡性腫瘤等各種高危因素的患者群。,適用范圍,.,禁忌癥,1、在腿套區(qū)域有下列疾患的：A，皮炎B，壞疽C，近期進(jìn)行皮膚移植、靜脈結(jié)扎2、嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或缺血萎縮性血管疾病3、由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫或肺水腫4、下肢嚴(yán)重變形5、懷疑有深靜脈血栓存在,T.E.D.抗栓襪,.,T.E.D.-并非如此簡單,“盡管梯度壓力彈力襪外表看上去很簡單，但是其中的設(shè)計(jì)卻很復(fù)雜，對(duì)于技術(shù)細(xì)節(jié)的關(guān)注可以得到有效的預(yù)防方法。”,J.Caprini,MD,.,低壓襪（預(yù)防型）,1.最適合臥床病人的梯度壓力，被證明可以增加血流速度至少138%。（ArchivesofSurgeryVol.110,February1975）2.加快血液流速血液淤滯,.,關(guān)于TED襪的壓力梯度對(duì)增加血流速度的有效性,題目：降低靜脈血液淤滯的加壓方式：一項(xiàng)針對(duì)制動(dòng)臥床病人下肢的研究作者：SigelB,etal.研究目的：確定梯度壓力襪最適宜的壓力，同時(shí)對(duì)比梯度加壓與均勻加壓。結(jié)論：大腿長型T.E.D.*襪使股靜脈血流比基礎(chǔ)值增加了138%，因而減輕了血液淤滯。壓力梯度18,14,8,10,8對(duì)臥床不能活動(dòng)的住院病人最為適用。,.,TED壓力模式,大腿中部,小腿,大腿上部,膝蓋,腳踝,TED特點(diǎn)之一,.,通過特定的梯度壓力促進(jìn)腿部的血液回流，減少血栓形成，同時(shí)也可減輕水腫、靜脈曲張的疼痛和不適。壓迫靜脈防止靜脈擴(kuò)張以防止血管壁損壞,.,TED特點(diǎn)之二,TED編織方法,.,經(jīng)緯編織法,橫向：萊卡彈力絲環(huán)行編織（彈性大）縱向：尼龍（彈性小，無壓力，不會(huì)對(duì)橫向壓力造成影響）,.,TED過緊保護(hù)安全設(shè)計(jì),TED特點(diǎn)之三,膝部針腳變化處,腿彎壓力減輕處,三角連接片壓力緩沖處,.,大腿根部的雙層三角連接片,避免大腿止血帶作用，確保股靜脈的血液流動(dòng)。確保襪子不會(huì)滑落，保證各個(gè)部位壓力模式。,.,T.E.D.壓力襪的臨床應(yīng)用,預(yù)防型/護(hù)理型,治療型,壓力梯度：1814810-8mmHg踝-小腿-膝-大腿中部-大腿上部,適用范圍術(shù)后制動(dòng)或長期臥床的病人預(yù)防深靜脈血栓，或治療輕、中度水腫、靜脈曲張，腿部保健。,壓力梯度：30-20mmHg踝-小腿,適用范圍治療重度靜脈曲張，及長時(shí)間乘坐交通工具不能活動(dòng)；腿部健美。,.,最佳解決方案,抗凝劑或壓力襪與SCD壓力系統(tǒng)聯(lián)合使用相對(duì)于單獨(dú)使用能降低DVT和PE的發(fā)生率,觀察目標(biāo)是PE的發(fā)生率.,.,周期性充氣加壓預(yù)防下肢手術(shù)后深靜脈血栓,目的探討單獨(dú)使用周期性充氣加壓(IPC)預(yù)防下肢手術(shù)后深靜脈血栓(DVT)的效果1997年10月1998年8月對(duì)40例下肢手術(shù)患者使用IPC預(yù)防DVT。其中人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)24例，髖滑動(dòng)加壓鵝頭釘術(shù)12例，人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)4例。術(shù)前超聲多普勒證實(shí)雙下肢無DVT，術(shù)后開始使用IPC，術(shù)后當(dāng)天持續(xù)使用IPC8小時(shí)，術(shù)后第1天起每隔6小時(shí)使用IPC一次，每次2小時(shí)，直至出院，整個(gè)療程至少1421天，術(shù)后第7天行患側(cè)下肢靜脈造影了解有否DVT。結(jié)果40例下肢手術(shù)中有4例患者出現(xiàn)DVT，發(fā)生率為10%。有癥狀的DVT1例，無癥狀的DVT3例。4例均無肺栓塞癥狀，出院前行肺通氣灌注掃描未見肺栓塞。結(jié)論IPC能明顯減少下肢手術(shù)后DVT的發(fā)生率，對(duì)DVT有很好的預(yù)防作用。中國修復(fù)重建外科雜志2000年第14卷第3期盧偉杰余楠生林志雄盧永輝,.,危險(xiǎn)因素評(píng)分表-ACCP6,.,血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估*,IPC=間歇充氣壓力泵；GCS=梯度壓力襪；LMWH=低分子肝素；LDUH=低劑量肝素,危險(xiǎn)因素分級(jí)推薦預(yù)防方案*,*Basedon:GPClaggett,MDetal:PreventionofVenousThromboembolism.Chest1998;114:531S-560S;1997InternationalConsensusStatement:PreventionofVenousThromboembolism,GuidelinesAccordingtoScientificEvidence;andCapriniJA,ArcelusJIetal:Clinicalassessmentofvenousthromboembolismriskinsurgicalpatients.SeminThrombHemost1991;17(suppl3):304-312.Preliminarydraftsubmittedforpublication.,.,內(nèi)科的高危險(xiǎn)性情況,高危的內(nèi)科病人,重癥監(jiān)護(hù)病人,嚴(yán)重充血性心力衰竭,急性呼吸系統(tǒng)疾病,急性感染性疾病,癌癥,心肌梗死,急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如，卒中),.,外科的高危險(xiǎn)性情況,下肢血管手術(shù),顱腦手術(shù),胸部手術(shù),婦科手術(shù),腫瘤手術(shù),腹部手術(shù),關(guān)節(jié)置換,高危的外科手術(shù),.,使用方法,內(nèi)科患者入院后立即使用，連續(xù)使用，直到出院；外科患者手術(shù)中及手術(shù)后使用，連續(xù)使用，直到病人能自主活動(dòng)。,.,預(yù)防DVT/PE的成本效益分析*,結(jié)果：每1,000個(gè)病人診斷和治療DVT和PE的成本（見右圖）低分子肝素每千人節(jié)約=$57,947SCD+T.E.D.Stockings每千人節(jié)約=$157,647結(jié)論：“預(yù)防不僅挽救生命，還能節(jié)約金錢?！盨CD壓力系統(tǒng)和T.E.D.襪聯(lián)合使用比使用低分子肝素成本節(jié)約3倍并且沒有出血并發(fā)癥。防勝于治。,1000名患者的成本效益分析（US$）,*Nicolaides,a.etal.Cost-EffectivenessofLMWHandIntermittentPneumaticCompressionwithGraduatedElasticCompressionStockingsasProphylaxisforDVT.AmericanVenousForum.Posterpresentation.2005,.,中華醫(yī)學(xué)會(huì)：,.,專家寄語-吳新民中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)主任委員北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科主任,.,參考文獻(xiàn)：Geerts,W.H.,etal.PreventionofVenousThromboembolism:TheSeventhACCPConferenceonAntithromboticAndThrombolyticTherapy.CHEST.2004;126:338S400S.OMeara,P.M.,etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisminTotalHipArthroplasty:AReview.ORTHOPEDICS.February1990;13:173-178.Reitman,R.D.,etal.AMultimodalityRegimenforDeepVenousThrombosisinTotalKneeArthroplasty.THEJOURNALOFARTHROPLASTY.2003;18:161-168.Planes,A.,etal.TotalHipReplacementandDeepVeinThrombosis.JOURNALOFBONEANDJOINTSURGERY(British).January1990;72-B:9-13.OBryne,Margaret.Post-ThromboticSyndromeAfterOrthopaedicSurgery.TECHNIQUESINORTHOPEDICS.2004.19(4):347-357.Maynard,M.,etal.ProgressionandRegressionofDVTafterTotalKneeArthroplasty.CLINICALORTHOPEDICSANDRELATEDRESEARCH.December,1991.Basedon:GPClaggett,MDetal:PreventionofVenousThromboembolism.Chest1998;114:531S-560S;1997InternationalConsensusStatement:PreventionofVenousThromboembolism,GuidelinesAccordingtoScientificEvidence;andCapriniJA,ArcelusJIetal:Clinicalassessmentofvenousthromboembolismriskinsurgicalpatients.SeminThrombHemost1991;17(suppl3):304-312.Preliminarydraftsubmittedforpublication.ProvidedasaneducationalservicebyTheKendallCompany.Hooker,J.A.,etal.EfficacyofProphylaxisAgainstThromboembolismwithIntermittentPneumaticCompressionAfterPrimaryandRevisionTotalHipArthroplasty.THEJOURNALOFBONEANDJOINTSURGERY,INC.May1999;81-A:690-696.Woolson,S.T.,etal.DeepVenousThrombosisProphyxisforKneeReplacement:WarfarinandPneumaticCompression.THEAMERICANJOURNALOFORTHOPEDICS.April1998:299-304.Carprini,J.A.,etal.AComprehensive,Combination-TreatmentApproachtoThrombosisProphylaxisFollowingTotalKneeArthroplasty.AmericanVenousForum.Posterpresentation,2005.Ramos,R.,etal.TheEfficacyofPneumaticCompressionStockingsinthePreventionofPulmonaryEmbolismAfterCardiacSurgery.CHEST.January1996;109:82-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