中、美、英兒童CAP指南摘選

兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）（2007）中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組病因病原包括細菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、原蟲等，本指南未涉及結(jié)核分枝桿菌、真菌和原蟲。必須注意兒童CAP往往有混合病原感染。常見病因年齡段出生-20天3周3月齡4月齡5歲5歲-青少年細菌大腸埃希菌B族鏈球菌肺炎鏈球菌大腸埃希菌沙眼衣原體肺炎鏈球菌B型流感嗜血桿菌卡它莫拉菌肺炎支原體肺炎衣原體沙眼衣原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原體病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒1,2,3流感病毒腺病毒呼吸道合胞病毒鼻病毒副流感病毒1,2,3流感病毒腺病毒1. 年齡對小兒病原是最好的提示；2. 病毒是嬰幼兒CAP很常見病原；3. 單純病毒病原在小兒CAP中占14%-35%；4. 病毒病原專業(yè)性隨年齡增長而下降，但須警惕新病毒或變異病毒成為CAP病原的可能性，如SARS冠狀病毒/新亞型人流感病毒、人禽流感病毒等；5. 肺炎鏈球菌是各年齡期小兒CAP最常見病原，流感嗜血桿菌是3個月-5歲嬰幼兒CAP又一重要細菌病原；6. 混合病原感染約占CAP的8%-40%，年齡越小，混合感染幾率越高。CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀。臨床特征1. 小于3歲嬰幼兒若腋溫38.5、有呼吸增快和胸壁吸氣性凹陷，因多考慮細菌性肺炎；2. 診斷年長兒CAP，呼吸困難的病史比臨床各種體征更有幫助；3. 學(xué)齡期兒童存在喘鳴，原發(fā)性細菌性肺炎的可能性大。細菌性下呼吸道感染特征：（1）腋溫38.5；（2）呼吸增快；（3）存在胸壁吸氣性凹陷；（4）可有兩肺干濕啰音，幾乎沒有喘鳴癥狀，如有喘鳴者因首先考慮是病毒或MP感染所致或伴有基礎(chǔ)疾??；（5）臨床體征和胸X片（簡稱胸片）呈肺實變征象，而不是肺不張征象；（6）尤其要注意可能并存其他病原感染。病毒性下呼吸道感染特征：（1）多見于嬰幼兒；（2）喘鳴癥狀常見；（3）腋溫一般38.5；（4）明顯胸壁吸氣性凹陷；（5）肺部多有過度充氣體征；（6）RR正?；蛟隹?；（7）胸片示肺部過度充氣，25%患兒存在斑片狀肺不張，嚴重者可出現(xiàn)大葉肺不張。支原體下呼吸道感染特征：（1）多見于學(xué)齡期兒童；（2）多有咳嗽、發(fā)熱、部分患兒有喘鳴、關(guān)節(jié)痛、頭痛和肺部啰音；（3）胸片呈肺間質(zhì)浸潤性、小葉性、大葉性肺實變和肺門淋巴結(jié)腫大 。沙眼衣原體肺炎：新生兒沙眼衣原體肺炎近年有增多，患兒常有非特異的間斷咳嗽，細濕羅音比喘鳴多見，胸片有浸潤陰影。有特征意義的是50%的病例在新生兒期有眼部粘稠分泌物病史。無發(fā)熱或僅有低熱，部分患兒外周血嗜酸性粒細胞升高。檢查胸X線片診斷評估：1 對輕度無合并癥的急性下呼吸道感染患兒不必常規(guī)拍攝X線片（簡稱胸片）；2 根據(jù)臨床征象考慮CAP的患兒應(yīng)予以攝胸片，存在呼吸困難的發(fā)熱嬰兒必須拍攝胸片；3 胸部X線征象對CAP病原學(xué)的提示性差，也無助于治療的決策；4 CAP患兒有肺葉不張、或有肺部圓形病灶、或癥狀持續(xù)者應(yīng)拍攝胸片隨訪。實驗室檢查：1. CAP患兒應(yīng)嘗試作多病原聯(lián)合檢測，尤其是住院患兒；2. 對所有疑為細菌性肺炎的患兒因送檢血培養(yǎng)；3. 保存急性期血清，急性期未能明確病原者應(yīng)獲取恢復(fù)期血清標(biāo)本以雙份血清檢測病原微生物抗體；4. 對所有18個月齡一下嬰兒均應(yīng)取鼻咽抽吸物進行病毒抗原快速檢測或（和）病毒分離；5. 明顯胸腔滲液時，應(yīng)抽取送檢涂片和培養(yǎng)，并保留作病原體抗原檢測?？股毓芾?. 指征：CAP抗生素治療應(yīng)限于細菌性肺炎、支原體和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎是沒有使用抗生素指征的，但必須注意病毒、細菌、支原體、衣原體等混合感染的可能性。CAP抗生素治療多始于經(jīng)驗療法，但各級醫(yī)生處方更多的是習(xí)慣性驅(qū)使，下列抗生素選擇是基于近年國內(nèi)外指南推薦。我國幅員遼闊，各地細菌病原構(gòu)成和耐藥可能會有不同，且各地經(jīng)濟水平、藥源供應(yīng)差別較大，因此抗生素推薦是原則性的。2.抗生素選擇中的幾個基本問題： （1）病原治療還是經(jīng)驗治療 正確診斷、盡可能確立病原學(xué)是合理選用抗生素的基礎(chǔ)。 （2）經(jīng)驗選擇抗生素的依據(jù) 除個人經(jīng)驗外，更重要的是文獻資料的經(jīng)驗總結(jié)，尤其是隨機對照試驗和系統(tǒng)綜述中的經(jīng)驗推薦，而不是盲目的習(xí)慣地使用抗生素。選擇依據(jù)是CAP的可能病原、嚴重度、病程、患兒年齡、原先抗生素使用情況、當(dāng)?shù)丶毦退幍牧餍胁W(xué)資料和患兒肝、腎功能狀況等。根據(jù)抗生素、機體、致病菌三者關(guān)系，擇優(yōu)選取最適宜的、有效而安全的抗生素，要兼顧個體特點。經(jīng)驗選擇抗生素要考慮能覆蓋CAP最常見病原菌，包括MP、CP等。 （3）選擇-內(nèi)酰胺類還是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 這兩大類抗生素是兒童CAP最常用的，首選哪一類應(yīng)根據(jù)年齡及其CAP可能的優(yōu)勢病原；3個月以下小兒有沙眼衣原體性肺炎的可能，而5歲以上者MP肺炎、CP肺炎比率較高，固均可首選大環(huán)內(nèi)酯類，尤其是新一代大環(huán)內(nèi)酯類、其抗菌譜廣，可以覆蓋大部分小兒CAP病原菌。對4個月-5歲CAP尤其重癥患兒時，必須考慮病原菌是對大環(huán)內(nèi)酯類高度耐藥SP，可首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素。 （4）根據(jù)抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類抗菌藥、有明顯耳、腎毒性等不良反應(yīng)和對兒童生長發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，應(yīng)避免用于18歲以下的未成年人。根據(jù)2005年版中華人民共和國藥典臨床用藥須知所示：6個月CAP小兒，阿奇霉素療效和安全性尚無確立，應(yīng)慎用。阿奇霉素對胃腸道的不良反應(yīng)以及可能引起的嚴重過敏反應(yīng)，其靜脈制劑在小兒CAP的使用應(yīng)該嚴格控制。3.抗生素的選擇： 針對具體每一位CAP患兒，初始治療均是經(jīng)驗性選擇抗生素。有效和安全是選擇抗生素的首要原則。輕度CAP（門診治療）1-3月齡患兒要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。4個月-5歲患兒除RSV病毒外，主要病原是SP、PI和MC，首選口服阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸鉀（7:1）；我國SP對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素高度耐藥，克拉霉素、阿奇霉素僅作為替代選擇。5歲-18歲患兒主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原學(xué)地位突出，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，若起病急、伴濃痰，應(yīng)疑及SP感染所致，聯(lián)合阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸鉀（7：1）口服。重度CAP（住院治療）初始經(jīng)驗治療選擇胃腸道外抗生素療法，多選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗生素能覆蓋SP、HI、MC和SA；要考慮MP和CP病原。胃腸道外給藥首選：阿莫西林/克拉維酸鉀或氨芐西林/舒巴坦目標(biāo)治療（確認致病菌）肺炎鏈球菌：PSSP首選青霉素；PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林；PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素。流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌：首選阿莫西林/克拉維酸鉀。葡萄球菌：MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、綠唑青霉素； MRSA、MRCNS首選萬古霉素或聯(lián)用利福平。B族鏈球菌：首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林。百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類。4. 抗生素劑量、用藥途徑：CAP患兒口服抗生素是有效而安全的，大樣本研究令人信服地證明，口服阿莫西林與肌注青霉素治療CAP，24-36h評估結(jié)果比較無顯著差別，而胃腸道外用藥醫(yī)療費用明顯高于口服。 目前國內(nèi)兒科普遍存在過多、過度地選擇靜脈給藥，其中相當(dāng)壓力來自家長。要注意抗生素血清濃度和感染組織部位濃度，避免內(nèi)酰胺類抗生素1d1次靜脈使用，內(nèi)酰胺類抗生素為時間依賴性抗生素，為了達到最高細菌清除率，為了使其血清濃度超過超過最低菌濃度之后持續(xù)的時間至少達到用藥間隔時間的40%以上，內(nèi)酰胺類抗生素除頭孢曲松半衰期達6-9h，可以每日1次用藥外，其余半衰期均僅1-2h，必須6-8h用藥1次。5. 抗生素療程情況療程CAP抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3-5天病原微生物不同、病情輕重不等、存在菌血癥與否等因素均影響CAP療程一般SP肺炎療程7-10天HI肺炎、MSSA肺炎14d左右MRSA肺炎療程21-28d革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14-21d銅綠假單胞肺炎約需21-28dMP肺炎、CP肺炎療程平均14-21d嗜肺軍團菌肺炎21-28d6.抗生素療效評估初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評估，重點觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀的改善，而升高的外周血白細胞和C反應(yīng)蛋白的下降常常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時日，因此不能作為抗生素療效評估的主要依據(jù)。 初始治療72h癥狀無改善或一度改善又惡化均應(yīng)視為無效，屆時應(yīng)重新評估肺炎的診斷。7.關(guān)于抗生素序貫療法（SAT） 抗生素序貫療法（sequential antibiotic therapy，SAT）在CAP治療方面有良好的推廣前景，SAT是指在感染初期階段經(jīng)胃腸道外（主要是靜脈途徑）給予2-3天抗生素，待臨床感染征象明顯改善且基本穩(wěn)定后及時改為口服抗生素，同時可以考慮出院并SAT家庭治療。3個月以上嬰幼兒及兒童社區(qū)獲得性肺炎的臨床診療指南（2011年）美國感染性疾病學(xué)會 美國兒科感染性疾病學(xué)會病因兒童CAP有很多病原，最常見病原是病毒和細菌。肺炎鏈球菌是最常見的CAP細菌病原。 CAP病原為病毒的情況在所有兩歲以下兒童中所占比例高達80%，相反，針對10歲-16歲存在肺炎臨床證據(jù)或X線影響證據(jù)的大齡兒童的調(diào)查研究記錄表明，CAP病原為病毒的情況所占的比例小得多。呼吸道合胞病毒（RSV）始終為最常被檢測到的病毒病原，兩歲以下CAP患兒的所有病原中所占比例高達40%的是呼吸道合胞病毒，但是年齡更大的CAP患兒很少檢測出呼吸道合胞病原。不常被檢測到的病原還包括腺病毒、博卡病毒、人類偏肺病毒、A型和B型流感病毒。針對CAP住院患兒的流行病學(xué)調(diào)查研究記錄表明，2%-33%的患兒同時被2種或更多種病毒所混合感染。 既評估病毒病原又評估細菌病原的一些流行病學(xué)研究報道：在2%-50%的CAP患兒中，將細菌病原單獨分離了出來；但更嚴重疾病的CAP住院患兒比起門診患兒來，常常具有更高的感染率。 非典型肺炎的病原，肺炎支原體常為大齡兒童的病原，而肺炎衣原體常為嬰兒的病原。 雖然由結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌引起的CAP也有很多記錄，但是在美國這些嚴重感染的發(fā)病率遠遠低于病毒性或細菌性CAP的發(fā)病率。臨床特征CAP的相關(guān)并發(fā)癥：1. 肺部：胸腔積液或積膿；氣胸；肺氣腫；支氣管胸膜瘺；壞死性肺炎；急性呼吸衰竭。2. 轉(zhuǎn)移性：腦膜炎；中樞神經(jīng)系統(tǒng)膿腫；心包炎；心內(nèi)膜炎；骨髓炎；膿毒性關(guān)節(jié)炎。3. 全身性：全身炎癥反應(yīng)綜合征或膿毒癥；溶血尿毒綜合征（HUS）。診斷性檢查1. 微生物檢查1.1血培養(yǎng)：門診病人 1.1.1對于門診非中毒性、按時預(yù)防接種的CAP患兒，無需常規(guī)進行血培養(yǎng)。（強烈推薦：中等質(zhì)量證據(jù)） 1.1.2對于經(jīng)初始抗生素治療后臨床病情無改善或進行性惡化的患兒，應(yīng)進行血培養(yǎng)檢查。（強烈推薦：中等質(zhì)量證據(jù)）1.2血培養(yǎng)：住院病人 1.2.1 對于疑似細菌感染所致的中重度CAP住院患兒，尤其伴有并發(fā)癥者，應(yīng)進行血培養(yǎng)檢查。（強烈推薦：低等質(zhì)量證據(jù)） 1.2.2 對于口服或靜脈適當(dāng)使用抗生素治療后病情符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患兒，如血培養(yǎng)陽性或可疑不應(yīng)常規(guī)不予出院。（較弱推薦：低等質(zhì)量證據(jù)）1.3復(fù)查血培養(yǎng) 1.3.1對于臨床癥狀明顯改善的患兒，沒有必要復(fù)查血培養(yǎng)以證實肺炎球菌菌血癥轉(zhuǎn)陰。（較弱推薦：低等質(zhì)量證據(jù)） 1.3.2對于金黃色葡萄球菌引起的菌血癥，無論臨床癥狀如何，需復(fù)查血培養(yǎng)直至轉(zhuǎn)陰。（強烈推薦：低等質(zhì)量證據(jù)）1.4痰涂片革蘭氏染色和培養(yǎng)對于住院患兒，如果有痰，應(yīng)進行痰液標(biāo)本培養(yǎng)及革蘭氏染色。（較弱推薦：低等質(zhì)量證據(jù)）1.5尿抗原檢測試驗 尿抗原檢測試驗容易出現(xiàn)假陽性，因此不推薦作為診斷兒童肺炎球菌性肺炎的檢測項目。（強烈推薦：高等質(zhì)量證據(jù)）1.6病毒抗原檢測 1.6.1將快速診斷流感病毒和其他呼吸道病毒的敏感性和特異性檢測應(yīng)用于CAP患兒的評估?；純毫鞲胁《緳z測結(jié)果陽性可減少其他診斷學(xué)檢查及抗生素的使用，同時可指導(dǎo)門診或者住院患兒正確使用抗病毒治療。（強烈推薦：高等質(zhì)量證據(jù)） 1.6.2無論是門診還是住院患者，如果沒有合并細菌感染的臨床癥狀、實驗室及影像學(xué)依據(jù)，對于流感病毒檢測結(jié)果陽性的患兒無需抗菌治療。（強烈推薦：高等質(zhì)量證據(jù)） 1.6.3對于疑似肺炎的兒童，進行流感病毒以外的呼吸道病毒檢測，可影響臨床決策：因為若這些患兒在臨床、實驗室及影像學(xué)方面沒有合并細菌感染的證據(jù)則無需進行常規(guī)抗菌治療。（較弱推薦：低等質(zhì)量證據(jù)）17非典型細菌檢測 1.7.1對于疑似肺炎支原體感染癥狀、體征的患兒，應(yīng)進行特異性檢測，以指導(dǎo)抗生素的選擇。（較弱推薦：中等質(zhì)量證據(jù)） 1.7.2由于缺乏可靠的診斷性檢測手段，不推薦進行肺炎衣原體的診斷性檢測。（強烈推薦：高等質(zhì)量證據(jù)）2.輔助診斷檢測2.1全血細胞計數(shù) 2.1.1對于所有可疑CAP的門診患兒，無需常規(guī)進行全血細胞計數(shù)檢測，但是對于病情較重的患兒，結(jié)核臨床體檢、其他實驗室檢查和影像學(xué)檢測，該檢測可為臨床提供有用的信息。（較弱推薦：低等質(zhì)量證據(jù)） 2.1.2對于重癥患兒，必須進行全血細胞計數(shù)檢測，結(jié)合臨床體檢、其他實驗室和影像學(xué)檢查儀一起進行分析。（較弱推薦：低等質(zhì)量證據(jù)）2.2急性反應(yīng)標(biāo)記物 2.2.1血沉（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血清降鈣素原（PCT）等急性反應(yīng)標(biāo)志物，不能作為鑒別細菌性和病毒性CAP的唯一指標(biāo)。（強烈推薦：高等質(zhì)量證據(jù)） 2.2.2雖然對于病情嚴重者，急性反應(yīng)可為臨床診治提供有用信息，但對于門診治療的肺炎患兒，如果已完全免疫接種，則無需常規(guī)進行急性反應(yīng)物檢測。（強烈推薦：高等質(zhì)量證據(jù)） 2.2.3對于重癥患兒，如需要住院治療觀察或伴有肺炎并發(fā)癥者，可結(jié)合急性期反應(yīng)物臨床其他指標(biāo)評估療效。（弱推薦：低質(zhì)量證據(jù)）2.3脈搏血樣飽和度測定 對于所有肺炎或疑似存在低氧血癥的患兒，均應(yīng)進行脈搏血樣飽和度監(jiān)測，因為低血氧癥可作為是否需要住院治療及進一步診斷性檢查的依據(jù)。（強烈推薦：中等質(zhì)量證據(jù)）3.胸部影像學(xué)檢查3.1初次X線胸片：門診患兒 3.1.1對于疑似CAP的患兒，如病情穩(wěn)定能在門診進行治療（經(jīng)診療室、診所或急診室評估），則無需常規(guī)行胸片檢查以明確肺炎。（強烈推薦：高等質(zhì)量證據(jù)） 3.1.2對于可疑或證實有低氧血癥或顯著呼吸窘迫的患兒，經(jīng)初始抗生素治療失敗，需進一步驗證是否存在肺炎并發(fā)癥，包括胸腔積液、壞死性肺炎、氣胸時需行正側(cè)位胸片檢查。（強烈推薦：中等質(zhì)量證據(jù)）小兒肺炎呼吸道窘迫的判斷標(biāo)準(zhǔn)（采用WHO標(biāo)準(zhǔn)）呼吸窘迫的表現(xiàn)1.呼吸急促，呼吸頻率，breaths/min3.吸氣三凹征 0-2個月 60次/分4.呻吟 2-12月齡 50次/分5.鼻翼煽動 1-5歲 40次/分6.窒息 5歲 20次/分7.精神狀態(tài)改變2.呼吸困難8.呼吸室內(nèi)氣體時脈搏氧飽和度小于90%3.2初次X線胸片：住院患兒 對于所有住院診治的CAP患兒，均應(yīng)行正側(cè)位胸片檢查以了解肺炎的部位、大小及實質(zhì)病灶浸潤特征，明確肺炎并發(fā)癥，以指導(dǎo)抗生素使用和進一步醫(yī)療支持。（強烈推薦：中等質(zhì)量證據(jù)）3.3胸片的復(fù)查 3.3.1對于治療順利逐漸康復(fù)痊愈的CAP患兒無需復(fù)查胸片。（強烈推薦：中等質(zhì)量證據(jù)） 3.3.2對于經(jīng)48-72h抗生素治療后臨床癥狀無改善、病情進一步加重或者惡化的患兒，需復(fù)查X線胸片。（強烈推薦：中等質(zhì)量證據(jù)） 3.3.3對于肺炎合并胸腔積液的患兒，經(jīng)放置引流管或胸腔鏡術(shù)（VATS）后，若臨床癥狀穩(wěn)定，不推薦常規(guī)每日復(fù)查胸片。（強烈推薦：低等質(zhì)量證據(jù)） 3.3.4對于反復(fù)肺部感染累及同一肺葉或病初胸片示肺不張的CAP患兒，如疑似存在解剖結(jié)構(gòu)異常、胸部腫塊、異物吸入時，應(yīng)于4-6WK后復(fù)查胸片。（強烈推薦：中等質(zhì)量證據(jù)）4.對于嚴重危及生命的CAP患兒還需哪些輔助診斷性檢查？ 4.1對于需要機械通氣的患兒，在氣管插管前應(yīng)對氣管內(nèi)分泌物行革蘭氏染色及細菌培養(yǎng)，并給予包括流感病毒在內(nèi)的臨床及流行病學(xué)病毒檢測。（強烈推薦：低等質(zhì)量證據(jù)） 4.2對于免疫功能正常的重癥CAP患兒，若初始診斷不明確時，應(yīng)考慮進行纖維支氣管鏡、防污染樣本毛刷標(biāo)本采樣、支氣管肺泡灌洗（BAL）、經(jīng)皮肺部穿刺或開放性肺活檢等相關(guān)檢查。（弱推薦：低等質(zhì)量證據(jù)）抗生素管理1.兒科CAP的經(jīng)驗性治療門診患兒細菌性肺炎非典型肺炎流感性肺炎5歲（學(xué)齡前）口服阿莫西林（90mg/kg/d bid）備選：口服阿莫西林克拉維酸鉀（90mg/kg/d bid）口服阿奇霉素（第一天，10mg/kg/d,第2-5天，5mg/kg/d,日服一次）備選：口服克拉霉素（15mg/kg/d bid 持續(xù)服用7-14天）或口服紅霉素（40mg/kg/d qid）奧司他韋5歲口服阿莫西林（90mg/kg/d bid 最大劑量4g/d）；對于可能細菌感染CAP患兒，暫沒有臨床、實驗室、影像學(xué)證據(jù)能與非典型CAP鑒別，可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和內(nèi)酰胺類藥物作為經(jīng)驗性治療備選：口服阿莫西林克拉維酸鉀（90mg阿莫西林/kg/d bid 最大劑量4g/d）口服阿奇霉素（第一天，10mg/kg/d,第2-5天，5mg/kg/d,日服一次，最大劑量0.5g第一天，后續(xù)2-5天0.25g，日服一次）備選：口服克拉霉素（15mg/kg/d bid 最大劑量1g/天）；對于7歲以上兒童，采用紅霉素、多西霉素治療。奧司他韋或扎那米韋（7歲）備選參考方案：靜脈帕拉米韋、奧司他韋和扎那米韋用于小兒的治療仍處于臨床研究階段，靜脈用扎那米韋已或特許。住院患兒（所有年齡段）細菌性肺炎非典型肺炎流感性肺炎完全免疫接種乙型流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌聯(lián)合疫苗；當(dāng)?shù)貙η秩胄苑窝浊蚓甑那嗝顾啬退帢O少見氨芐青霉素或青霉素G備選：頭孢曲松或頭孢噻肟；若懷疑CA-MRSA可加用萬古霉素或克林霉素阿奇霉素（若果考慮診斷非典型肺炎有爭議可加用-內(nèi)酰胺藥物）備選：克拉霉素或紅霉素，對7歲的兒童可用強力霉素；已進入成熟期的兒童或無法耐受大環(huán)內(nèi)酯類可選用左氧氟沙星奧塞米韋或扎那米韋（7歲）備選參考方案：靜脈帕拉米韋、奧司他韋和扎那米韋用于小兒的治療仍處于臨床研究階段，靜脈用扎那米韋已或特許。未完全免疫接種乙型流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌聯(lián)合疫苗；當(dāng)?shù)貙η秩胄苑窝浊蚓甑那嗝顾啬退庯@著頭孢曲松或頭孢噻肟；若懷疑CA-MRSA可加用萬古霉素或克林霉素備選：左氧氟沙星；若懷疑CA-MRSA可加用萬古霉素或克林霉素阿奇霉素（若果考慮診斷非典型肺炎有爭議可加用-內(nèi)酰胺藥物）備選：克拉霉素或紅霉素，對7歲的兒童可用強力霉素；已進入成熟期的兒童或無法耐受大環(huán)內(nèi)酯類可選用左氧氟沙星奧塞米韋或扎那米韋（7歲）備選參考方案：靜脈帕拉米韋、奧司他韋和扎那米韋用于小兒的治療仍處于臨床研究階段，靜脈用扎那米韋已或特許。2. 如何使抗菌藥物的耐藥性降至最低？ 2.1抗生素暴露會導(dǎo)致耐藥，因此建議若有可能盡量減少抗生素使用。（強烈推薦：中等質(zhì)量證據(jù)） 2.2若果病原菌已明確，建議使用窄譜抗生素。（強烈推薦：低等質(zhì)量證據(jù)） 2.3抗生素劑量合適，確保在感染部位達到最低有效濃度，對減少耐藥至關(guān)重要。（強烈推薦：低等質(zhì)量證據(jù)） 2.4采用最短有效療程可減少病原菌和正常菌群的抗生素暴露和選擇性耐藥的產(chǎn)生。（強烈推薦：低等質(zhì)量證據(jù)）3.CAP患兒抗生素療程需多長？ 3.1 10日療程效果最好，短療程可能也有同樣的效果，尤其是對于病情較輕的門診患兒。（強烈推薦：中等質(zhì)量證據(jù)） 3.2由特定病原菌所致的感染，尤其是耐甲氧西林金球菌，其療程要長于肺炎鏈球菌感染所需的療程。（強烈推薦：中等質(zhì)量證據(jù)）兒童社區(qū)獲得性肺炎診治指南（2011年）英國胸科學(xué)會病因 病原體為病因的比例有65-86%，CAP是一種復(fù)雜的感染。一個最綜合的研究發(fā)現(xiàn)肺炎有23-33%是因混合病毒-細菌感染引起的。 有一些病毒會與CAP同時出現(xiàn)，其中主要是RSV。在患有副流感及流感患者中檢出RSV的比例與患兒有兒童社區(qū)肺炎和醫(yī)院肺炎檢出RSV的比例相同。在英國，在6個月的流感易感季節(jié)中，患有肺炎的兒童中有16%同時患有A型流感。其他患有肺炎的兒童同時攜帶的病毒菌株包括腺病毒，鼻病毒，水痘帶狀皰疹病毒，巨細胞病毒，單純皰疹病毒和腸道病毒。 兒童CAP中大約有30%-67%的病例中出現(xiàn)病毒，通常在年齡小于1歲的兒童比年齡大于2歲的兒童中更容易出現(xiàn)（77%VS59%） 衣原體和支原體在較大年齡的兒童中較普遍的發(fā)現(xiàn)。臨床特征1.1兒童患有CAP有什么癥狀？ 患有CAP的兒童可出現(xiàn)發(fā)燒、呼吸急促、呼吸困難或咳嗽、喘鳴或胸部疼痛的癥狀。他們可能出現(xiàn)腹痛和/或可能有嘔吐和頭痛。兒童肺炎不會出現(xiàn)上呼吸道感染普通的喘和低燒。值得注意的是，長期的發(fā)燒，伴有流感，會增加肺炎的可能性，因為細菌感染會繼發(fā)肺炎1.2肺炎的臨床特點是否會伴有胸片的變化？ 在以往對嬰兒的研究中，胸片和/或呼吸頻率50次/分鐘是一個預(yù)測患病的指標(biāo)，準(zhǔn)確率可達45%，放射性測試的預(yù)測失敗率達到83%，3歲的兒童，呼吸和胸片沒有明顯的標(biāo)志，即這兩個指標(biāo)對肺炎不是敏感指標(biāo)。兒童如果呼吸頻率40次/分鐘則懷疑會有肺炎。1.3臨床特征可以區(qū)分病毒，細菌和非典型肺炎嗎？ 很多研究（很多大規(guī)模的回顧性綜述和一個小規(guī)模的預(yù)見性的研究）為了尋求臨床特征，這可能對指導(dǎo)治療方案有幫助。這些研究表明，沒有可靠的方法說明臨床特征（或X射線）可以鑒別的病因或相關(guān)事宜。1.4對于個別的病原體是否有特別的臨床特點？ 1.4.1肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎，開始會出現(xiàn)發(fā)燒或呼吸急促。咳嗽不是肺炎的特點，因為肺泡有一些咳嗽的受體，直到生化（細菌或其他抗原）溶解，碎片刺激咳嗽受體時，才會出現(xiàn)咳嗽的癥狀。因此，許多研究強調(diào)，出現(xiàn)發(fā)燒、呼吸困難和呼吸急促的跡象，胸片會出現(xiàn)“有毒”或“身體不適”的跡象。 1.4.2支原體肺炎支原體肺炎會出現(xiàn)咳嗽，胸痛并伴隨喘鳴。典型的癥狀比預(yù)期的更嚴重。肺呼吸道癥狀，如關(guān)節(jié)痛，頭痛，也可能表明有支原體感染。 1.4.3金黃色葡萄球菌肺炎在肺炎初期就能夠區(qū)分是肺炎球菌性肺炎還是金黃色葡萄球菌肺炎，在發(fā)達國家通常嬰兒患有這種疾病，但是金黃色葡萄球菌肺炎很少出現(xiàn)。建議：當(dāng)兒童出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱體溫38.5并伴胸壁吸氣性凹陷和呼吸頻率增快，應(yīng)當(dāng)考慮患有細菌性肺炎。檢查X線和一般生物學(xué)檢查1.1什么時候應(yīng)該進行X線檢查？ 建議：當(dāng)兒童疑似患有CAP時，不應(yīng)將胸片作為常規(guī)檢查項目。沒有住院的兒童，當(dāng)出現(xiàn)肺炎癥狀和體征后不應(yīng)進行胸片檢查。側(cè)位X線檢查不應(yīng)作為常規(guī)的檢查項目。平素身體健康且恢復(fù)較好的患兒不要求復(fù)查胸片，但是對于癥狀突發(fā)或癥狀持續(xù)型肺炎，則應(yīng)復(fù)查胸片。1.2社區(qū)檢查中如果懷疑兒童患有肺炎應(yīng)該做哪些檢查？沒有任何資料表明兒童懷疑患有社區(qū)獲得性肺炎后應(yīng)該做什么檢查。最近，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）公布一個指導(dǎo)原則，對于發(fā)燒兒童如何評估提供一個有用的評價的框架。1.3到醫(yī)院檢查的兒童通常應(yīng)做哪些檢查？ 1.3.1脈搏血氧飽和度 血氧飽和度測定提供了一種非侵入性的估測氧和程度的方法，血氧飽和度容易操作，并且無需要求校正，從病人的脈沖信號中容易得到