危急值的建立

檢驗(yàn)科危急值的建立及其重要臨床意義美國(guó)早在上世紀(jì)70年代初，臨床實(shí)驗(yàn)室就開(kāi)始了危急值報(bào)告制度的建立，現(xiàn)在美國(guó)把是否有完整的危急試驗(yàn)項(xiàng)目制度及相應(yīng)的工作作為實(shí)驗(yàn)室被認(rèn)可的重要條件之一。而我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2002年以后才開(kāi)始建立。自衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南2008年版下發(fā)以來(lái)，許多醫(yī)院也建立了臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度，（即檢驗(yàn)科一旦發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)征兆，立即告知責(zé)任醫(yī)生使其采取緊急措施，防患于未然），這無(wú)疑是一個(gè)確保醫(yī)療安全的保障制度，但目前我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于危急值的認(rèn)識(shí)，建立，報(bào)告和應(yīng)用上還有不足。欲真正達(dá)到建立該制度的目的，尚需進(jìn)一步完善和規(guī)范。下面我們將討論一下如何在實(shí)驗(yàn)室和臨床科室做好危急值的應(yīng)用工作。一、什么是“危急值” 當(dāng)某種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)，這種提示生命危險(xiǎn)狀態(tài)的檢驗(yàn)結(jié)果稱(chēng)作危急值。例如：當(dāng)血清鈣3.4mmol/L時(shí)出現(xiàn)高血鈣危象的可能性很大，兩者都具有一定的危險(xiǎn)性，因此這兩個(gè)數(shù)值可以看做血鈣的高危急和低危急值界限值。當(dāng)危急界限值一旦出現(xiàn)，就要求緊急通知負(fù)責(zé)治療的醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)生在接到通知后，應(yīng)立即開(kāi)始采取有效的治療措施，以保證患者的生命安全。這樣看來(lái)，制定出具有危急值意義的試驗(yàn)項(xiàng)目和界限值，以及一系列應(yīng)該采取的措施，并使其制度化，規(guī)范化是非常重要的。二、危急值項(xiàng)目和界限值的建立為使臨床醫(yī)生能第一時(shí)間獲得危及患者生命安全的檢驗(yàn)結(jié)果，以采取及時(shí)有效的救治措施，杜絕患者意外發(fā)生，保證患者的生命安全，根據(jù)臨床工作的需要，必須建立自己實(shí)驗(yàn)室的危急值項(xiàng)目表、制定危急值界限值范圍。危急值項(xiàng)目的多少可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況來(lái)決定，常見(jiàn)的包括：血鉀，血鈉，血鈣，血糖，血?dú)猓准?xì)胞，血紅蛋白，血小板，出凝血時(shí)間等；其他危急值項(xiàng)目包括：肌酐，尿素氮，膽紅素，心肌損傷標(biāo)志物，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本，HIV陽(yáng)性標(biāo)本等；其他科室的危急值報(bào)告包括：心電圖，B超，放射等。檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值的制定要切合實(shí)際，在檢驗(yàn)工作中所有的試驗(yàn)結(jié)果都具有特殊的臨床意義，但并不是所有的試驗(yàn)結(jié)果的變化都提示可能立刻有生命危險(xiǎn)，所以應(yīng)該制定一個(gè)具有危急值意義的項(xiàng)目表，便于應(yīng)用。實(shí)際上大多數(shù)試驗(yàn)即使其結(jié)果不正常，也并不表示患者生命處于危急的邊緣。例如：血脂，血漿蛋白，抗體，補(bǔ)體，腫瘤標(biāo)志物等，對(duì)這類(lèi)沒(méi)有危急值意義的試驗(yàn)項(xiàng)目無(wú)須列入危急值實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目表中，只有那些一旦結(jié)果達(dá)到某種異常程度時(shí)表示有生命危險(xiǎn)，需要對(duì)其進(jìn)行緊急處理的項(xiàng)目，才應(yīng)該納入危急項(xiàng)目中，如血?dú)夥治?，血鉀，血鈉，血糖等。還有對(duì)那些包括在危急值項(xiàng)目表內(nèi)的試驗(yàn)，也不是一出現(xiàn)異常就表示有生命危險(xiǎn)，它必須達(dá)到一定的低值或高值才有可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，所以要注意把危急值和參考值區(qū)分開(kāi)，不應(yīng)該將正常參考范圍的上下限作為危急值界限，超出參考范圍的數(shù)據(jù)是異常結(jié)果，但并不一定都是危急值。如成人的血糖參考范圍是3.89-6.11mmol/L，當(dāng)空腹血糖大于或等于7.0 mmol/L，或者是任意一次血糖大于或等于11.1mmol/L時(shí)，臨床上要考慮糖尿病的診斷。但如果當(dāng)血糖大于22.0mmol/L時(shí)，將有產(chǎn)生糖尿病昏迷的可能，當(dāng)血糖小于2.8mmol/L時(shí)，將有可能產(chǎn)生低血糖休克，因此出現(xiàn)上述兩種情況必須及時(shí)采取治療措施。有的試驗(yàn)有高低兩個(gè)危急界值，如血糖，血鉀，血鈉等，而有的試驗(yàn)只有高限，沒(méi)有低限，如肌酐，尿素氮，膽紅素等。而也有一些試驗(yàn)只有低限，沒(méi)有高限，如動(dòng)脈血氧分壓等。同時(shí)所有的試驗(yàn)還有可能受許多不同因素的影響，有危急值意義的試驗(yàn)也不例外，如患者的年齡（新生兒、兒童、成人）、性別、種族、科室，檢測(cè)方法等都有可能影響危急值的具體界限。當(dāng)成人血糖2.8mmol/L被定為低值危急值時(shí)，如果把這個(gè)值用于新生兒時(shí)就容易產(chǎn)生假性低值危急值報(bào)告，因?yàn)樾律鷥簩?duì)低血糖的耐受性比成年人要好，在這個(gè)界限不一定會(huì)有生命危險(xiǎn)；但新生兒血糖危急值高限為17mmol/L，低于成人。因此如果對(duì)新生兒應(yīng)用成人的血糖危急值界限，就會(huì)有過(guò)多的低危急報(bào)告值和達(dá)到高危急值時(shí)而不發(fā)出報(bào)警的現(xiàn)象。所以我們強(qiáng)調(diào)不同的科室的病人群體可能會(huì)有不同的需要，我們應(yīng)該制定出適用于本院病人群體的危急項(xiàng)目和界限值。在危急值的實(shí)際設(shè)計(jì)過(guò)程中，需要實(shí)驗(yàn)室人員和各臨床科室人員共同討論制定出符合醫(yī)院情況，具有實(shí)際意義的臨床檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目和界限值，并根據(jù)臨床需要定期修改，刪除或增加某些試驗(yàn)項(xiàng)目，以適合本院病人群體的需要。通過(guò)與臨床科室的初步討論，結(jié)合本院病人的實(shí)際情況，制定出了檢驗(yàn)科的危急值項(xiàng)目和界限值范圍表。檢驗(yàn)人員必須熟知本院危急值項(xiàng)目和危急值界限范圍。并制訂檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本的詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：日期、標(biāo)本接受時(shí)間、患者姓名、住院號(hào)、科室、床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系時(shí)間（具體到分鐘）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。三、檢驗(yàn)科危急值的處理及報(bào)告流程1、檢驗(yàn)科接到急診標(biāo)本后，快速準(zhǔn)確的報(bào)告結(jié)果，并將檢驗(yàn)結(jié)果以電話(huà)形式通知臨床；2、檢驗(yàn)人員在檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)危急值時(shí)首先檢查當(dāng)日室內(nèi)質(zhì)控是否在控，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)一切正常情況下，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查后仍在危急值范圍內(nèi)即可確定此項(xiàng)結(jié)果為危急值；3、確定為危急值時(shí)，檢驗(yàn)人員首先與臨床科室取得聯(lián)系，咨詢(xún)標(biāo)本采集時(shí)間及部位是否采集規(guī)范，詢(xún)問(wèn)醫(yī)生該結(jié)果是否與病情相符，檢查無(wú)誤者即向臨床科室通報(bào)此項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果為危急值，同時(shí)在化驗(yàn)單上注明“已復(fù)查”或“建議復(fù)查”字樣，并在30分鐘內(nèi)正式發(fā)出報(bào)告；4、檢驗(yàn)科報(bào)告危急值同時(shí)，并在檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本上做詳細(xì)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，并按規(guī)定保存檢驗(yàn)標(biāo)本以備檢；5、一旦確定危急值后檢驗(yàn)人員要認(rèn)真做好交接班，再一次接到該患者標(biāo)本時(shí)應(yīng)按危急值處理，直到不確定為危急值為止；6、臨床科室醫(yī)護(hù)人員接到檢驗(yàn)科危急值報(bào)告后，應(yīng)在危急值報(bào)告記錄本中做好登記，并立即通知主管醫(yī)生為臨床診斷提供預(yù)警提示；7、報(bào)告單的發(fā)放：急診檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)在電話(huà)通知臨床醫(yī)生后30分鐘內(nèi)出具正式檢驗(yàn)報(bào)告單。四、建立危急值的臨床意義1、危急值的建立增強(qiáng)了檢驗(yàn)工作者的責(zé)任心：危急值制度的建立促進(jìn)了檢驗(yàn)工作者對(duì)異常結(jié)果及時(shí)進(jìn)行分析復(fù)查，并及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系。減少了懶散情緒，加強(qiáng)了檢驗(yàn)工作者的主動(dòng)性、責(zé)任心；2、提高了檢驗(yàn)工作者理論水平和臨床實(shí)驗(yàn)室的學(xué)科地位：臨床實(shí)驗(yàn)室的作用是為臨床科室提供及時(shí)、可靠的檢驗(yàn)信息。當(dāng)出現(xiàn)危急值后，檢驗(yàn)人員將結(jié)合臨床診斷對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，這是一個(gè)學(xué)習(xí)的過(guò)程，長(zhǎng)期堅(jiān)持下去，會(huì)提高檢驗(yàn)工作者的診斷水平及主動(dòng)參與臨床診斷的意識(shí)；3、增強(qiáng)了服務(wù)臨床的意識(shí)與溝通：當(dāng)出現(xiàn)危急值并復(fù)查無(wú)誤后，檢驗(yàn)人員必須第一時(shí)間與臨床科室聯(lián)系溝通，這樣增加了檢驗(yàn)科與臨床的溝通機(jī)會(huì)，變被動(dòng)為主動(dòng)。最重要的是，由于我們及時(shí)溝通使一些患者得到了及時(shí)有效的救治；4、加強(qiáng)與護(hù)理中心的溝通：標(biāo)本留取質(zhì)量的好壞，直接決定檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。有些標(biāo)本的危急值的出現(xiàn)，是由于標(biāo)本留取過(guò)程中存在問(wèn)題造成的。臨床工作中容易出現(xiàn)的問(wèn)題：（1）血常規(guī)的采集：有些護(hù)士在采集血常規(guī)管的過(guò)程中，為圖方便，在輸液的一側(cè)抽取標(biāo)本，這樣的標(biāo)本其實(shí)是被稀釋了，從而導(dǎo)致血常規(guī)各項(xiàng)結(jié)果偏低，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性；（2）血糖、電解質(zhì)的送檢時(shí)間問(wèn)題：有血糖和血鉀項(xiàng)目的血標(biāo)本抽取后應(yīng)該立即送檢，如果放置過(guò)久，血糖容易分解導(dǎo)致結(jié)果偏低，而且放置過(guò)久容易發(fā)生溶血，大量細(xì)胞破壞導(dǎo)致血鉀偏高；（3）一般的靜脈抽血：抽血后應(yīng)該取下針頭，注射器沿管壁緩慢的注入試管，切忌在未取下針頭的情況下快速注入試管，細(xì)胞在狹小的針頭內(nèi)以及氣流的擠壓下容易導(dǎo)致溶血，從而影響各項(xiàng)結(jié)果的準(zhǔn)確性等等一些情況）。為避免此類(lèi)情況發(fā)生，檢驗(yàn)科須加強(qiáng)與護(hù)理中心的溝通，從源頭解決標(biāo)本質(zhì)量問(wèn)題。同時(shí)，臨床實(shí)驗(yàn)室也有責(zé)任和義務(wù)幫助和指導(dǎo)護(hù)士如何正確留取標(biāo)本.五、總結(jié)隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床檢驗(yàn)科已不僅僅是傳統(tǒng)意義上的臨床輔助科室,在臨床診療過(guò)程中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。檢驗(yàn)科的職能就是準(zhǔn)確、迅速、