微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目與臨床意義

微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目與臨床意義衛(wèi)生部規(guī)定接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號）。特介紹那些屬于微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目，方便統(tǒng)計(jì)。細(xì)菌檢驗(yàn)為感染性疾病診斷和治療提供依據(jù)：目標(biāo)性治療：提高微生物的送檢率與檢出率，有利于診斷與使用抗菌藥。經(jīng)驗(yàn)治療：根據(jù)本地區(qū)病原菌類型時間、區(qū)域、耐藥譜等使用抗菌藥。 調(diào)整治療方案針對性用藥：獲得準(zhǔn)確病原菌和細(xì)菌藥敏結(jié)果。細(xì)菌培養(yǎng)的臨床意義細(xì)菌培養(yǎng)與其它檢驗(yàn)項(xiàng)目不同，由于其樣本采集易受雜菌的干擾和培養(yǎng)條件的限制，因而造成檢測結(jié)果有時與臨床不完全一致，故在分析細(xì)菌培養(yǎng)報告時應(yīng)明白：細(xì)菌培養(yǎng)陰性不代表無細(xì)菌感染、細(xì)菌培養(yǎng)陽性不代表該菌一定是病原菌，應(yīng)結(jié)合患者具體情況而定。1、血液和骨髓培養(yǎng) 目前血液培養(yǎng)仍然是菌血癥和敗血癥的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)的基本方法，并且廣泛地應(yīng)用于傷寒、副傷寒及其它細(xì)菌引起的敗血癥的診斷。菌血癥系病原菌一時性或間斷地由局部進(jìn)入血流，但并不在血中繁殖，無明顯血液感染臨床征象。?？砂l(fā)生在病灶感染或牙齒感染，尤以拔牙、扁桃體切除及脊髓炎手術(shù)后等多見。敗血癥是指病原菌侵入血流，并在其中大量生長繁殖，造成身體的嚴(yán)重?fù)p害，引起顯著的全身癥狀（如不規(guī)則高熱與全身中毒等癥狀），它多繼發(fā)于組織器官感染，尤其是當(dāng)機(jī)體免疫功能低下、廣譜抗生素和激素的應(yīng)用及燒傷等。單次的血培養(yǎng)結(jié)果，對臨床無鑒別指導(dǎo)意義，應(yīng)多次多部位采集血液進(jìn)行培養(yǎng)，才可判定檢出菌究竟是病原菌還是污染菌。抽血時應(yīng)特別注意皮膚消毒和培養(yǎng)瓶口的滅菌。2、腦脊液培養(yǎng) 正常人的腦脊液是無菌的，故在腦脊液中檢出細(xì)菌（排除操作中的污染） 應(yīng)視為病原菌。引起腦膜炎的細(xì)菌種類不同，化膿性腦膜炎病原菌多為腦膜炎奈瑟菌，除此之外尚有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等。3、尿液培養(yǎng) 尿液細(xì)菌培養(yǎng)對于膀胱和腎臟感染的及早發(fā)現(xiàn)和病原學(xué)診斷很有價值，對于尿道、前列腺以及內(nèi)外生殖器的炎癥也有一定價值。尿液中出現(xiàn)細(xì)菌通常稱為菌尿癥，如果尿液本身澄清但培養(yǎng)出細(xì)菌，一般為標(biāo)本采集時未徹底消毒尿道口引起。如果細(xì)菌培養(yǎng)陽性同時伴有膿尿出現(xiàn)，則提示有尿路感染的可能（需指出輕度感染時可無膿尿出現(xiàn)）。泌尿系感染常見菌為大腸埃希菌、葡萄球菌、鏈球菌、變形桿菌等，除結(jié)核分枝支桿菌外，這些細(xì)菌又是尿道口常駐菌，極易引起標(biāo)本留樣污染，應(yīng)注意鑒別。某些真菌疾病，如曲菌病在播散時也可造成腎臟感染，且尿中也能檢查到。尿液的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)具有重要的診斷意義，但培養(yǎng)陰性并不能否定泌尿道感染，一般應(yīng)注意病程、采樣的時機(jī)、方法以及其它原因的影響。尿道口的消毒是中段尿細(xì)菌培養(yǎng)的關(guān)鍵步驟，是引起假陽性的最主要因素，故尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性要注意排除留樣污染，如果檢出菌的數(shù)量大于10萬CFU/ml,則基本可認(rèn)為是病原菌。4、痰液和咽拭子標(biāo)本的培養(yǎng) 痰液及支氣管分泌物的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)對于呼吸道疾病的診斷、治療具有一定的意義。對無法咳痰的患者，用咳嗽后的咽拭子做培養(yǎng)檢查，仍是發(fā)現(xiàn)致病菌的主要依據(jù)。人體口腔、鼻咽部等上呼吸道內(nèi)存在有大量的正常菌群，故痰液標(biāo)本的收集易受到這些部位細(xì)菌的污染，尤以慢性呼吸道感染多見，這直接干擾細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果。另外患者接受某些藥物的治療，使病原菌生長受到抑制，這樣也可影響陽性檢出率。因此在分析結(jié)果時，應(yīng)密切結(jié)合臨床。在慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張和肺膿腫時，最好直接自支氣管抽取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。呼吸道標(biāo)本的細(xì)菌常采取半定量計(jì)數(shù)，如果檢出菌的量大于正常菌群的量，可基本認(rèn)為系病原菌。5、糞便標(biāo)本的培養(yǎng) 腸道中細(xì)菌種類受食物的影響，除人乳喂養(yǎng)的嬰兒腸道內(nèi)以革蘭陽性菌為主外，其余的人腸道內(nèi)均以革蘭陰性菌占優(yōu)勢，一般不致病。金黃色葡萄球菌、沙門菌、志賀菌、致病性大腸埃希菌（ETEC、EAEC、EPEC、EIEC、EHEC等）、弧菌屬（霍亂弧菌、副溶血弧菌）、氣單胞菌、鄰單胞菌、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、假絲酵母菌、艱難梭菌、結(jié)核分枝桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌和彎曲菌等是腸道的致病菌，肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌可引起嬰幼兒腹瀉。6、無菌體液標(biāo)本的培養(yǎng)（1）胸水 胸水最常見的污染菌有凝固酶陰性葡萄球菌、枯草芽胞桿菌、草綠色鏈球菌或類白喉棒狀桿菌等。漏出性胸水一般是無菌的，但應(yīng)注意防止采樣污染。肺外傷或肺破裂引起的血胸，常常受到葡萄球菌、鏈球菌或肺炎鏈球菌和某些革蘭陰性桿菌等細(xì)菌侵襲而引起胸膜炎。原發(fā)性胸膜炎多由結(jié)核分枝桿菌引起，葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌也可引起原發(fā)性胸膜炎。繼發(fā)性胸膜炎常為肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫或壞疽的合并癥。細(xì)菌學(xué)檢查對臨床診斷頗有價值。（2）心包液 正常人的心包液量少而無菌，而滲出性心包液則系感染所致。對于急性漿液纖維素性心包炎，最常繼發(fā)于風(fēng)濕熱或繼發(fā)于猩紅熱、敗血癥、牙齦的感染病灶、肺炎、膿胸、外傷或結(jié)核性胸膜炎、縱隔淋巴結(jié)炎、隔下膿瘍向心包穿破蔓延。常見的細(xì)菌性感染有乙型溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等。慢性心包炎最常見者為結(jié)核。（3）關(guān)節(jié)液 關(guān)節(jié)囊內(nèi)發(fā)生炎性滲出現(xiàn)象可能與淋病奈瑟菌、葡萄球菌及鏈球菌等感染有關(guān)。病原學(xué)診斷可由關(guān)節(jié)囊穿刺液培養(yǎng)獲得證實(shí)。其他部分的體液有無細(xì)菌存在以及存在何種細(xì)菌，應(yīng)視其發(fā)生原因而定，并需通過細(xì)菌學(xué)檢查而確診。7、生殖道標(biāo)本的培養(yǎng) 生殖道標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢查對性病診斷和其它細(xì)菌感染頗有價值。正常人的內(nèi)生殖器是無菌的，而外生殖器和男性尿道口、女性陰道口存在著大量細(xì)菌。尿道口常有凝固酶陰性葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌、非致病性抗酸桿菌等，陰道口常見有乳酸桿菌、大腸埃希菌、白假絲酵母菌、類白喉?xiàng)U菌等。由于生殖器官正常菌群的存在常使細(xì)菌學(xué)診斷復(fù)雜化。因此對陰道、尿道、前列腺和子宮頸分泌物等標(biāo)本的采集應(yīng)特別注意生殖道外部情況，以減少雜菌的污染。淋病是淋病奈瑟菌引起的尿道粘膜卡他性炎癥，其主要傳播途徑為性接觸直接傳染,也可被細(xì)菌污染物間接傳染。該菌主要侵犯粘膜,尤其對前尿道粘膜的單層柱狀上皮和后尿道的粘膜移行上皮有很強(qiáng)的親和力，故常見于泌尿生殖道感染。男性感染者可發(fā)展為前列腺炎、附睪炎，女性可引起前庭大腺炎、盆腔炎和陰道感染。革蘭染色涂片鏡檢可快速報告，但對于女性病例診斷不能單憑涂片檢查，而必須進(jìn)行培養(yǎng)才可確診。8、厭氧菌培養(yǎng)（1）由厭氧菌引起的人類感染在所有感染性疾病中占有相當(dāng)大的比重，有些部位的感染如腦膿腫、牙周膿腫、盆腔膿腫等80%以上是由厭氧菌引起的，其中一部分是由厭氧菌單獨(dú)感染，大部分則與需氧菌混合感染。（2）厭氧菌大多感染密閉無氧的組織，故下列標(biāo)本無送檢價值：鼻咽拭子、齒齦拭子、痰和氣管抽取物、胃和腸道內(nèi)容物、肛門拭子、皮膚和黏膜分泌物、陰道或子宮拭子、褥瘡潰瘍分泌物等。9、真菌培養(yǎng) 真菌廣泛存在于自然界，如假絲酵母菌在人體的口腔、腸道、陰道及皮膚上均可分離出，住院患者的上述標(biāo)本中假絲酵母菌的分離率可達(dá)1020%。真菌感染常發(fā)生在基礎(chǔ)代謝差的患者，如大量使用激素、免疫抑制劑、長期廣譜抗生素應(yīng)用者，可引起呼吸道、泌尿道感染，甚至可致敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等嚴(yán)重感染。對痰液、糞便等有正常菌群生長的部位檢出的假絲酵母菌，應(yīng)看數(shù)量多少決定治療的必要性。10、耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的檢測 MRS 是methicillin-resistant Staphylococcus 的簡稱， 其耐藥本質(zhì)多由mecA基因介導(dǎo)產(chǎn)生低親和力的青霉素結(jié)合蛋白(penicillin-binding protein) PBP2a , 導(dǎo)致和 -內(nèi)酰胺類藥物的親和力降低而呈現(xiàn)耐藥。MRS陽性菌株不論其體外藥敏結(jié)果如何，對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、-內(nèi)酰胺/酶抑制劑的復(fù)合制劑，均無臨床療效。11、超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）的檢測 ESBLS是extended-spectrum -lactamases的簡稱，由質(zhì)粒編碼產(chǎn)生，產(chǎn)ESBLS的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌以及其它腸桿菌科細(xì)菌，在臨床上可能耐青霉素類、頭孢菌素和單環(huán)類抗生素。目前實(shí)驗(yàn)室主要檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌四種細(xì)菌。產(chǎn)ESBLS細(xì)菌不論其體外藥敏結(jié)果如何，應(yīng)用青霉素類、頭孢菌素和氨曲南藥物治療時無臨床療效。12、HLAR（高水平耐氨基糖苷類）腸球菌的檢測 HLAR是high-level aminoglycoside resistance 的簡稱，對于腸球菌治療而言，氨基糖苷類、頭孢類、克林霉素和磺胺類藥物無臨床療效，臨床應(yīng)避免使用。但對嚴(yán)重威脅生命的腸球菌感染，如腸球菌引起的心內(nèi)膜炎，在采用青霉素類或萬古霉素（或*拉寧）進(jìn)行治療時，對于非HLAR的腸球菌加用慶大霉素或鏈霉素，?？色@得協(xié)同作用。13、AmpC酶的推斷 AmpC酶屬于Ambler C類或Bush型-內(nèi)酰胺酶，由染色體介導(dǎo)產(chǎn)生，亦可由質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生，主要由腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、摩根摩根菌和銅綠假單胞菌等細(xì)菌產(chǎn)生。AmpC酶能水解大多數(shù)青霉素、第一、二、三代頭胞菌素和頭霉素類抗菌素，高水平AmpC酶產(chǎn)生有兩種機(jī)制： 在誘導(dǎo)劑存在時暫時高水平產(chǎn)生，當(dāng)誘導(dǎo)劑不存在時，酶產(chǎn)量隨之下降。三代頭胞菌素、棒酸、頭胞西丁和碳青霉烯類抗生素是該酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑。當(dāng)使用三代頭胞菌素治療上述細(xì)菌引起的感染時，開始幾天治療奏效，而隨后發(fā)生耐藥時，應(yīng)高度懷疑高產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpC酶細(xì)菌的感染。 染色體上控制酶表達(dá)的基因發(fā)生突變，導(dǎo)致AmpC酶持續(xù)穩(wěn)定高水平表達(dá)。CLSI尚未提供可靠而簡便的AmpC酶檢測方法，臨床可從體外藥敏試驗(yàn)?zāi)退幈硇瓦M(jìn)行初步推斷，如果感染菌對第一、二、三代頭胞菌素、加酶抑制劑的復(fù)合制劑和頭霉素類抗生素耐藥而四代頭胞菌素敏感的可高度提示產(chǎn)AmpC酶，產(chǎn)AmpC酶感染菌的治療首選四代頭胞菌素和碳青霉烯類抗生素。微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目取報告時間痰培養(yǎng)鑒定+藥敏3-4天一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定嗜血桿菌培養(yǎng)常規(guī)藥敏定性試驗(yàn)?zāi)蚺囵B(yǎng)菌落計(jì)數(shù)鑒定藥敏3天尿培養(yǎng)鑒定加菌落計(jì)數(shù)常規(guī)藥敏定性試驗(yàn)血培養(yǎng)菌種鑒定藥敏試驗(yàn)7天血培養(yǎng)及鑒定常規(guī)藥敏定性試驗(yàn)血（骨髓）培養(yǎng)菌種鑒定藥敏7天血培養(yǎng)及鑒定常規(guī)藥敏定性試驗(yàn)大便培養(yǎng)鑒定+藥敏3天一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定沙門菌、志賀菌培養(yǎng)及鑒定常規(guī)藥敏定性試驗(yàn)支原體培養(yǎng)及藥敏3天淋菌培養(yǎng)菌種鑒定藥敏3-4天淋球菌培養(yǎng)常規(guī)藥敏定性試驗(yàn)胸腹水培養(yǎng)菌種鑒定藥敏3-7天一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定常規(guī)藥敏定性試驗(yàn)?zāi)X脊液培養(yǎng)菌種鑒定藥敏4天一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定常規(guī)藥敏定性試驗(yàn)?zāi)懼囵B(yǎng)菌種鑒定藥敏3天一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定常規(guī)藥敏定性試驗(yàn)?zāi)撘海ǚ置谖铮┚N鑒定藥敏3天一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定常規(guī)藥敏定性試驗(yàn)真菌培養(yǎng)菌種鑒定藥敏7天真菌培養(yǎng)及鑒定真菌藥敏試驗(yàn)厭氧培養(yǎng)菌群分析藥敏5天厭氧菌培養(yǎng)及鑒定厭氧菌藥敏試驗(yàn)微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目取報告時間尿培養(yǎng)L型菌種鑒定藥敏7天尿培養(yǎng)加菌落計(jì)數(shù)常規(guī)藥敏定性試驗(yàn)L型菌培養(yǎng)血培養(yǎng)L型菌種藥敏12天血培養(yǎng)及鑒定常規(guī)藥敏定性試驗(yàn)L型菌培養(yǎng)厭氧血培養(yǎng)菌種鑒定藥敏7天厭氧菌培養(yǎng)及鑒定厭氧菌藥敏試驗(yàn)胸腹水培養(yǎng)L型菌種藥敏7天一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定常規(guī)藥敏定性試驗(yàn)L型菌培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)L型菌種藥敏7天一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定常規(guī)藥敏定性試驗(yàn)L型菌培養(yǎng)膽汁培養(yǎng)+L型+菌種+藥敏7天一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定常規(guī)藥敏定性試驗(yàn)L型菌培養(yǎng)念珠菌培養(yǎng)鑒定藥敏5天念珠菌培養(yǎng)念珠菌