淺談消化內鏡中的3E參考幻燈片.ppt

淺談消化內鏡中的3E,1,EMR和ESD,2,內鏡下粘膜切除術(endoscopicmucosalresection，EMR),一、適應癥1.對常規(guī)活檢未能明確診斷病例獲取組織標本進行病理學診斷2.切除直徑2CM以下的消化道廣基無蒂息肉、扁平隆起性病變（早期胃腸癌，扁平腺瘤）、部分來源于粘膜肌層和粘膜下層的腫瘤,3,二、禁忌癥,有胃腸鏡檢查禁忌癥者；凝血功能障礙，有出血傾向者；,4,二、儀器設備,電子胃腸鏡、高頻電發(fā)生器、氬離子血漿凝固術（APC)、注射針、圈套器、鈦夾及其推送器、尼龍繩及其推送器、粘膜染色劑等。,5,基本方法,6,結腸息肉EMR術,7,內鏡粘膜下剝離術(endoscopicsubmucosaldissection,ESD),在EMR的基礎上發(fā)展起來的新技術，在我國,ESD應用于臨床始于2006年是指利用各種電刀對大于2cm的病變進行黏膜下剝離的內鏡微創(chuàng)技術已成為消化道早癌及癌前病變的首選治療方法,8,開展ESD應具備的醫(yī)療設備條件,實施ESD的操作室應配備有麻醉呼吸機心電監(jiān)測設備，供氧與吸引裝置，并備有規(guī)定的急救藥品和搶救器材開展ESD最基本的設備包括:胃腸鏡透明帽、各種電刀（dual刀、IT刀、鉤刀）等、高頻電發(fā)生器、氬離子血漿凝固術（APC)、注射針、圈套器、鈦夾及其推送器、尼龍繩及其推送器、粘膜染色劑及噴灑管、熱活檢鉗、雙腔鏡等所有器械應符合相關的消毒滅菌要求,一次性物品應按有關規(guī)定處理,常用易損的器械應有備品,9,開展ESD應具備的人員條件,ESD需要有合法資質的醫(yī)生助手及護士團隊協(xié)同完成，一般需3-4個人，團隊中應有高級技術職務的醫(yī)生,須由高年資主治醫(yī)師職稱以上經(jīng)過正規(guī)培訓的人員主持工作術者應熟練掌握各種術前診斷方法：如染色放大超聲內鏡等技術熟練掌握內鏡黏膜切除術(endoscopicmucosalresection,EMR)與內鏡分片黏膜切除術(endoscopicpiecemealmucosalresection,EPMR),10,一、主要適應癥：1.消化道巨大平坦息肉：直徑2cm息肉推薦ESD治療2.早期癌（食管、胃、結直腸）及癌前病變3.粘膜下腫瘤：（食管平滑肌瘤、胃間質瘤、神經(jīng)內分泌腫瘤等）,11,ESD禁忌證,有嚴重的心肺疾病血液病凝血功能障礙服用抗凝劑的患者在凝血功能未糾正前嚴禁行ESD病變浸潤深度超過sm1為ESD的相對禁忌證,12,ESD基本操作要點,一、確定病變范圍和深度二、標記三、粘膜下注射四、邊緣切開五、剝離六、創(chuàng)面處理,13,14,治療風險,出血，最常見穿孔疼痛,15,術后處理,手術當日應禁食和靜脈補液,以后根據(jù)病情逐步恢復飲食上消化道患者可給予質子泵抑制劑懷疑創(chuàng)面出血,建議盡早內鏡介入,尋找出血部位并給予止血處理術中并發(fā)穿孔時,吸凈消化管腔內的氣體和液體,內鏡下及時閉合穿孔,術后胃腸減壓,予以禁食和抗炎等治療,嚴密觀察胸腹部體征保守治療無效者(一般情況變差體溫升高腹痛程度加劇或范圍擴大等),應立即予以外科手術治療(建議有條件者,行腹腔鏡探查修補穿孔),16,術后抗生素與止血藥的應用:ESD術后應用抗生素的目的主要在于預防手術創(chuàng)面周圍的縱膈后腹膜或游離腹腔的感染及術后可能發(fā)生的全身性感染,特別是手術范圍過大操作時間較長反復進行黏膜下注射導致周圍炎性水腫者,或可能并發(fā)消化道穿孔者,17,超聲內鏡（endoscopicultrasonography，EUS),EUS是將微型高頻超聲探頭安置在內鏡頂端，當內鏡插入體腔后，通過內鏡直接觀察腔內的形態(tài)，同時又可以實時超聲掃描，以獲得管道層次的組織學特征及周圍鄰近器官的超聲圖像，從而進一步提高了內鏡和超聲的診斷水平。,18,適應癥,判斷消化系統(tǒng)腫瘤的侵犯深度及外科手術切除的可能性。判斷有否淋巴結轉移。確定消化道黏膜下腫瘤的起源與性質。判斷食道靜脈曲張程度與栓塞治療的效果。顯示縱隔病變。判斷消化道潰瘍的愈合與復發(fā)。診斷十二指腸壺腹部腫瘤。膽囊及膽總管中下端良惡性病變的診斷。胰腺良惡性病變的診斷。大腸和直腸良惡性病變的診斷。,19,禁忌癥,絕對禁忌癥：嚴重心肺疾病不能耐受內鏡檢查者。處于休克等危重狀態(tài)者。懷疑有胃穿孔者。不合作之精神病患者或嚴重智力障礙者?？谇?、咽部、食道及胃部的急性炎癥，特別是腐蝕性炎癥。其他：明顯的胸部主動脈瘤、腦出血等。相對禁忌：巨大食道憩室，明顯的食道靜脈曲張或高位食道癌，高度脊柱彎曲畸形者。有心臟等重要器官功能不全的。高血壓病未獲控制者。,20,超聲內鏡圖像,消化道的層次從組織學上：黏膜層（m）粘膜肌層（mm)黏膜下層（sm）固有肌層（pm）漿膜層（s）等5層，在EUS上則出現(xiàn)高-低-高-低-高五個胃壁層次：,21,22,消化管壁的超聲下五層結構,1高回聲相當于粘液與上皮的界面2低回聲相當于粘膜肌層3高回聲相當于粘膜下層4低回聲相當于固有肌層5高回聲相當于漿膜（或外膜）,23,胃底間質瘤,24,胃底間質瘤,25,胃癌（T3期）,26,食管平滑肌瘤,27,胃竇息肉,28,胃體間質瘤,29,胃底粘膜下隆起：腔外壓迫,30,ERCP,內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是目前臨床上檢查胰管和膽管情況的最常用的方法，也可以用來治療有關的疾病。ERCP是將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸主乳頭，由活檢管道內插入導管至乳頭開口部，注入造影劑后進行x線攝片，以顯示胰膽管進行的各項治療。,31,治療性ERCP：在ERCP的基礎上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）、內鏡下鼻膽汁引流術（ENBD）、內鏡下膽汁內引流術（ERBD）等介入治療，具有不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時間短等優(yōu)點。,32,適應癥：,疑有膽管結石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或梗阻性黃疸且原因不明患者。膽囊切除或膽管手術后癥狀復發(fā)患者。臨床疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復發(fā)性胰腺炎緩解期患者。疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤或膽源性胰腺炎須去除病因患者。懷疑有膽總管囊腫等先天性畸形及膽胰管匯合異?；颊?。原因不明的上腹痛而懷疑有膽胰疾病患者。疑胰腺先天性變異患者，如胰腺分裂、環(huán)型胰腺等。急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎及胰腺囊腫。,33,禁忌癥,有上消化道狹窄、梗阻，估計內鏡不可能抵達十二指腸降段患者。有心肺功能不全等其他內鏡檢查禁忌癥患者。非結石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術患者。碘過敏患者（進口碘）。精神病患者。,34,醫(yī)療儀器設備,電子十二指腸鏡及其主機，高頻電發(fā)生器，ERCP專用拍片機及機房，切開刀，各種規(guī)格的擴張球囊及壓力泵，取石氣囊，各種取石網(wǎng)藍、碎石網(wǎng)藍及碎石器，各種規(guī)格的擴張?zhí)綏l，膽管支架，胰管支架，導絲等。,3