針灸中藥治療中風

針灸中藥治療中風,杜元灝天津中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院全國針灸臨床研究中心,中風治療：沒有取得突破性進展。比較一致的認識：綜合性單元療法模式。既要遵循基本的治療常規(guī)，又要重視個體化治療。針灸中藥被證實是治療腦梗塞的有效方法之一，科學的運用非常有意義。,一、了解腦細胞、腦循環(huán)的特點,腦細胞的特點,功能最為復雜、分化程度最高，代謝活躍，消耗氧和葡萄糖多，自身幾乎沒有能量的儲備。過去認為其死亡后不可再生，目前的研究結果已證實了腦中的干細胞在一定的條件下可分化成腦細胞，但是這種條件是非?？量痰?，尚沒有從該途徑治療腦損傷的臨床應用。因此，最大程度的減少腦細胞的損傷數(shù)目，促進臨近腦細胞的功能代償仍然是目前的治療方法。,腦循環(huán)的特點腦是人體最嬌嫩的器官，腦的重量只占人體重的1/50，但是安靜狀態(tài)下腦血流要占心輸出量的1/5，并且與其它器官的血液供應無關。由于腦組織幾乎無能量的貯備，因此，需要連續(xù)地供應血和葡萄糖才能保證腦的正常代謝。正常腦血流（CBF）平均為50-55ml/(100gmin)，灰質血流比白質高3-4倍。,當CBF下降至10-20ml/(100gmin)或灰質血流下降至正常的40，白質降至正常的35%時，腦組織就會出現(xiàn)缺血反應。若完全阻斷腦血液循環(huán)6秒鐘，神經(jīng)元的代謝即受影響；阻斷2分鐘，腦細胞的電活動停止；阻斷5分鐘后則開始發(fā)生腦組織損害。,腦的血供系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：主要供應大腦半球椎基底動脈：主要供應腦干、小腦。腦血管系統(tǒng)的側支循環(huán)(1)Willis環(huán)：為兩側大腦之間的血管，頸動脈系統(tǒng)與椎基底動脈系統(tǒng)之間提供了側支循環(huán)的通道。,（2）軟腦膜的吻合：大腦前、中、后動脈在大腦表面分支、再分支，形成彌漫的軟腦膜動脈網(wǎng)。但是，在腦實質中大腦前、中、后動脈的分支之間幾乎沒有側支吻合。因此，軟腦膜的側支循環(huán)具有十分重要的意義。,二、把握時間窗，合理運用中西藥,腦梗塞的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)的復雜變化過程，我們絕不能脫離患者的具體情況而談其治療。急性期西醫(yī)為主，針灸中藥為輔急性期一般指發(fā)病至兩周內(nèi)。一般患者兩周內(nèi)病情基本穩(wěn)定下來，當然這不是絕對的，還要根據(jù)患者的個體情況。,腦梗塞的3-6小時，是治療的寶貴時期，要增分奪秒，增加腦血流，改善腦循環(huán)。在此階段，要抓住時間采用溶栓法，盡可能搶救半暗帶的可逆的腦細胞，減少梗塞面積。實踐證明，此時溶栓對腦梗塞的預后有重要的意義。目前認為腦梗塞后6小時以上，一般不再考慮溶栓療法。,方法：西藥為主，應用東菱克栓酶或降纖酶或華法令進行溶栓、抗凝。一般在溶栓后應及時查纖維蛋白原，如果過高可考慮再溶一次。對于70歲以上的患者要慎重用溶栓法，對于有出血傾向的患者要禁用。常規(guī)應用甘露醇治療腦水腫、支持療法，調(diào)理血壓（但不可把血壓降得過低，以免影響腦灌注壓，一般收縮壓在150mmHg以內(nèi)，舒張壓在95mmHg以內(nèi)不考慮降血壓，當然要適當參考患者平素的血壓情況）。,中藥：應用活血化瘀類的中藥靜脈注射劑，如川芎注射液、化瘀通脈注射液、燈盞細辛注射液等。對于神志昏迷的病人，可用清開靈注射液或口服安宮牛黃丸。對于2-3日無大便者應用大承氣湯灌腸。,針刺：醒腦開竅針刺法，針灸治療腦梗塞，要在急性期開始，針灸越早效果會越好，但應注意對于大面積梗塞、腦干梗塞的患者，或者血壓過高的患者，應慎重。,恢復期、后遺癥期針灸中藥為主，西醫(yī)為輔恢復期一般指兩周到半年，這個時期是肢體功能等恢復的重要時機，以針灸中藥治療為主，應當控制好血壓、血糖、積極預防并發(fā)癥，盡早進行功能訓練。這一時期可應用西藥的腦細胞賦活劑。后遺癥期指半年以上。,（1）針灸治療方案,針對中風發(fā)生的病機，石學敏院士認為：中風病的根本病機在于“肝風挾痰濁,瘀血上蒙腦竅,致竅閉神匿，神不導氣”，創(chuàng)立了醒腦開竅針刺法。針刺治療是要重視督脈穴位和心包經(jīng)穴位的選用。,治法：醒腦開竅滋補肝腎疏通經(jīng)絡主穴：內(nèi)關、人中、三陰交輔穴：極泉、尺澤、委中風池、完骨、天柱,操作內(nèi)關：直刺1寸，行捻轉瀉法13分鐘。人中：向鼻中隔方向斜刺0.2寸，將針向一個方向旋轉360度，讓肌纖維纏繞針身，然后作雀啄瀉法10次，以眼球濕潤或流淚為佳。三陰交：沿脛骨后緣與皮膚呈45度夾角進針11.5寸，行提插補法，以下肢抽動3次為佳。極泉：在原穴下1寸進針11.5寸，行提插瀉法，使上肢抽動3次為佳。,尺澤：直刺1寸，提插瀉法，使上肢抽動3次為佳。委中：抬腿45度，直刺1寸，提插瀉法，使下肢抽動3次為佳。風池、完骨、天柱：直刺11.5寸，行小幅度高頻率捻轉補法，以局部酸脹為度。,內(nèi)關,人中,三陰交,極泉,尺澤,委中,風池、完骨、翳風,合谷,上廉泉,金津玉液放血,方義內(nèi)關：心包經(jīng)穴，調(diào)理心氣，活血行血，為腦神恢復提供物質基礎氣血。人中：督脈穴，督脈入絡腦，可醒腦開竅。三陰交：足三陰交會穴，可滋補肝腎。極泉、尺澤、委中，疏通上下肢經(jīng)絡。風池、完骨、天柱，疏調(diào)頭部氣血，通腦絡，補腦髓。,配穴,假性延髓麻痹后吞咽困難：加翳風、廉泉、金津、玉液、咽后壁點刺。呃逆：天突、中脘、攢竹、內(nèi)關，或扶突。手指握固：加合谷，手指麻木，加十宣點刺、八邪。小便不利、潴留或尿失禁：加中極、關元、曲骨、陰陵泉、秩邊。頸項強痛：加風府、啞門、頸夾脊。便秘：外水道、外歸來、豐隆、支溝。,睡眠倒錯或失眠：上星、百會、四神聰、華佗夾脊或照海、申脈、印堂、百會、風府。足內(nèi)翻：丘墟透照海。血管性癡呆：上星、百會、四神聰、風池、四白、太沖。,（2）中藥治療,應用活血化瘀中藥制劑可貫穿于腦梗塞治療的整個過程，在此基礎上可辨證加藥，如丹芪偏癱膠囊、燈盞花素片等。合并肺感染：可用千金葦莖湯加味。合并上消化道出血：可用三七粉沖服、白及煎服。大便不通：大承氣湯口服或灌腸。尿路感染：八正散。,3.臨床應注意的幾個問題,（1）要重視保證每日的飲水量，應該每日進水量在2000毫升左右，要少量多次飲用，對于吞咽困難、飲水咳嗆者要盡早進行鼻飼。（2）每日的輸液量不能過多，以20002500毫升為宜，否則加重心臟負擔。（3）要積極預防肺感染，要每天進行翻身拍背，因中風患者支氣管的纖毛運動減弱，臥位影響肺的呼吸動度，支氣管內(nèi)代謝產(chǎn)物不易及時排出，容易造成肺感染。,（4）要注意通腑氣，23天沒有大便應及時用中藥灌腸進行排便。（5）要積極預防上消化道出血，當病人出現(xiàn)呃逆時要警惕，一般是上消化道出血的征兆，進食以宜松軟，溫度不能高，以涼食為佳，可適當服用三七粉、白及進行預防。（6）要盡早進行功能鍛煉。,三、針刺在急性期的意義促進側支循環(huán),腦循環(huán)受局部體液、自身調(diào)節(jié)和神經(jīng)等多種因素的調(diào)節(jié)。在這些因素中，支配腦血管的神經(jīng)能快速地調(diào)整血管的張力，保持腦循環(huán)的內(nèi)在平衡。,新近的研究表明：腦血管壁上分布著豐富的神經(jīng)，尤其是肽能神經(jīng)，這些神經(jīng)的來源主要面神經(jīng)的蝶蛾神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)的半月神經(jīng)節(jié)。腦血管面部舒張中樞三叉神經(jīng)腦血管系統(tǒng)其釋放的P物質、血管活性腸肽、降鈣素相關基因肽等對腦表面?zhèn)戎аh(huán)具有調(diào)節(jié)作用。,人中穴分布有三叉神經(jīng)、面神經(jīng)分支，因此，針刺人中可通過腦血管面部舒張中樞、三叉神經(jīng)腦血管系統(tǒng)，促進肽能神經(jīng)的釋放，舒張腦血管，促進側支循環(huán)的開放。,四、重視早期功能訓練的意義促進腦功能重組,腦功能重組是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能恢復或代償?shù)闹匾罁?jù)，它主要發(fā)生在大腦皮支和皮支下結構。腦損傷后數(shù)分鐘至數(shù)月發(fā)生一系列神經(jīng)化學變化，包括早期即刻基因的激活、中樞抑制作用的解除、神經(jīng)細胞膜興奮性的改變、活動依賴突觸的改變以及突觸新的聯(lián)系的形成等，其中潛伏在突觸的啟用和側支芽生形成突觸的利用在功能恢復過程中非常重要。,自然發(fā)生的大腦皮質功能重組是有限的，要提高功能恢復程度并使患者能夠適應環(huán)境與獨立生活，功能訓練極為重要。國外有人作了這樣的實驗，使5只猴子的手指運動皮支區(qū)梗塞，不進行任何訓練，3-5個月后給予皮層內(nèi)微電極刺激，2個月后，在梗死臨近部位沒有發(fā)現(xiàn)手指代表區(qū)擴大，而增加手指的技巧訓練后則發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)周圍手的運動皮質區(qū)域有所擴大，證明了運動訓練可促進腦功能的重建。,最近有專家通過功能核磁共振也證實