圍手術期血栓預防與管理

.,圍手術期血栓預防與管理,DepartmentofSurgery,JinlingHospital,NanjingUniversity,Nanjing,P.R.China,主要內容,第一部分：普通外科VTE發(fā)生率及危險因素,第二部分：普通外科患者VTE預防指征與方法,第三部分：接受抗栓藥物治療的普通外科病人圍術期血栓管理,第一部分,普通外科VTE發(fā)生率及危險因素,VTE是DVT和PE的統(tǒng)稱，外科手術術后發(fā)病率高,靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)：包括肺血栓栓塞癥(pulmonaryembolism，PE)和深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)，PE和DVT是同一疾病不同階段和不同部位的兩種臨床表現，二者統(tǒng)稱為VTE,GeertsWH,etal.Chest,2008,133(6Suppl):381-453.,普通外科患者術后VTE發(fā)生率的單中心研究數據,中國一項單中心隨機雙盲對照研究2006年1月至2011年6月，納入1928例外科手術患者，其中未采用VTE預防措施的患者有968名,PE：1.4%,VTE的發(fā)生率還與患者、手術等因素相關,VTE發(fā)生率與手術復雜程度及時間長短相關,脾切除術、肝臟手術和胰腺手術較高乳腺手術和闌尾/膽囊切除術相對較低,腫瘤病人圍手術期的VTE風險還與腫瘤類型、輔助放化療、靜脈置管等因素相關,1.醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.,任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險因素,普通外科患者VTE危險因素,高齡、VTE病史、惡性腫瘤及其治療史（使用激素、放化療）、妊娠或產后、肥胖、膿毒血癥、炎癥性腸病、腎病綜合征、遺傳性或獲得性易栓癥、中心靜脈置管、癱瘓、制動、促紅細胞生成藥物、口服避孕藥等,手術時間手術類型麻醉方式,1.醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.,AndersonFAJr,etal.ArchInternMed.1991,151(5):933-8.,高齡是VTE發(fā)生的獨立危險因素,VTE發(fā)生率隨年齡的增長而增加,有VTE病史的患者VTE發(fā)生率更高,日本一項多中心前瞻性觀察性研究亞組分析：對入組的173例外科手術患者按照患者特征進行亞組分析(所有患者均未采用藥物預防，其中近半數患者采用彈力襪或彈力繃帶預防),M.Sakon,etal.JThrombHaemost,2006,4(3):581-586.,95%Cl:1.398.7,95%Cl:17.831.1,腫瘤患者VTE風險大幅增加,與接受相似外科手術的非癌癥患者相比腫瘤患者術后VTE大幅增加,腫瘤患者有特別建議，如腹盆腔惡性腫瘤患者推薦延長低分子肝素預防4周,1.WunT,etal.BestPractResClinHaematol.2009,22(1):923.2.AgnelliG,etal.AnnSurg,2006,243(1):89-95.,腫瘤細胞引發(fā)高凝狀態(tài),胡化成.國外醫(yī)學內科學分冊.2000,27(10):427-430,中心靜脈置管后患者存在VTE風險,CVC后易發(fā)VTE，隨著CVC在臨床上的應用越來越廣泛，需注意其VTE風險,一項前瞻性多中心觀察性研究：評價惡性血液腫瘤患者中心靜脈置管(CVC)后的并發(fā)癥研究覆蓋意大利8個中心，共入組416名研究對象，隨訪3個月或至導管拔出,CortelezziA，etal.BrJHaematol.2005,129(6):811-7.,中心靜脈置管導致VTE的原因,NCCN靜脈血栓栓塞性疾病臨床指引，詢證醫(yī)學，2007,7（5）：295-312,導管置入導致DVT的原因,靜脈淤血,血管損傷,導管置入所致的感染,手術時間延長增加VTE發(fā)生風險,美國一項回顧性隊列研究：探討手術時間與術后30天內VTE發(fā)生風險的關系數據來自2005年2011年參加ACS-NSQIP項目的315家醫(yī)院，納入外科手術患者共1432855例，醫(yī)護人員均經過訓練，患者進行合理的VTE預防；手術時間：以Z分布*表示，根據Z分布分5個級別,KimJY,etal.JAMASurg,2015,150(2):110-117.,注：Z分布*：Z=(原始數據-均值)/標準方差0-20%：手術時間相對最短；41-60%：平均手術時間；81-100%：手術時間相對最長,該回顧性隊列研究同時總結了麻醉時間與VTE發(fā)生風險的關系麻醉方式：普通外科手術全身麻醉,麻醉時間延長增加VTE發(fā)生風險,KimJY,etal.JAMASurg,2015,150(2):110-117.,Z分布*：Z=(麻醉時間-麻醉時間均值)/麻醉時間標準方差,止血帶的使用時間延長，造成肢體長時間的血液淤滯,手術/麻醉時間延長增加VTE風險的原因,隨著手術時間的延長，創(chuàng)面的暴露時間就越長，炎癥反應就越嚴重，產生的炎性因子就越多,麻醉時間延長，手術創(chuàng)傷、感染機會增大等原因而使DVT的發(fā)生率增加,肖紅衛(wèi)，骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制的研究進展.醫(yī)學信息.2010；23：04,不同麻醉方式帶來不同的VTE風險,全身麻醉患者的VTE發(fā)生率顯著高于硬膜外麻醉患者,一項針對采用不同麻醉方式的前列腺切除手術患者的研究：38例行前列腺切除手術患者，按麻醉方式被隨機分為兩組：1）接受連續(xù)腰段硬膜外麻醉；2）接受間歇正壓通氣全麻,HendolinH,etal.ActaChirScand.1981;147(6):425-9,全身麻醉VTE風險高于硬膜外麻醉的原因,李光輝等，中國矯形外科雜志.2003;21(11):1-2,一項回顧性隊列調查研究，比較開腹與腹腔鏡手術術后并發(fā)癥的發(fā)生情況收錄來自NSQIP數據庫的37249例行結腸切除手術患者（術后均根據NSQIP進行VTE預防），其中腹腔鏡手術15643例，開腹手術21606例,腹腔鏡術后VTE發(fā)生率可能低于開腹手術,WilsonMZ,etal.ColorectalDisease,2014,16(5):382-389.,普通結腸切除術患者，腹腔鏡手術術后VTE發(fā)生風險較低,腹腔鏡手術患者發(fā)生VTE風險的原因,美國SAGES協(xié)會腹腔鏡手術VTE預防指南：所有腹腔鏡手術均可在不同程度上造成血液高凝狀態(tài),RichardsonW,etal.SurgicalEndoscopy,2007,21(12):2331-2334,目前腹腔鏡手術與開腹手術對術后VTE發(fā)生率的高低影響尚無定論，需更多循證證據,不同手術部位VTE發(fā)生風險不同,ShahDR,etal.JSurgRes,2013,183(1):462-471.,不同部位的外科手術術后VTE風險不同：脾切術后VTE風險最高，其次為肝膽胰切除術,VTE的危險因素多樣，包括患者個體相關因素和手術相關因素，對普通外科手術患者需綜合考慮VTE的危險因素,小結,VTE是外科手術術后常見并發(fā)癥，普通外科患者術后VTE發(fā)生率高，需要積極預防,第二部分,普通外科患者VTE預防指征與方法,使用Caprini評分模型對普通外科患者進行VTE風險評估,中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南：推薦Caprini評分模型對普通外科患者進行VTE風險評估,Caprini血栓風險評估量表是一個有效且簡單可行、經濟實用的VTE風險預測工具,1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.,VTE風險評估流程,1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.,Caprini模型VTE風險評分,1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.,普通外科手術患者VTE風險分層,1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.,建議病人術后早期下床活動建議對低危及以上風險的普通外科病人進行VTE預防動態(tài)評估病人的VTE風險及出血風險，選擇1種機械或（和）1種藥物預防措施，并及時調整預防策略一般手術病人推薦預防714d或直至出院，對腹盆腔惡性腫瘤等VTE高危病人，推薦使用低分子肝素預防4周對于VTE高風險但無大出血風險的病人，若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考慮使用磺達肝癸鈉或阿司匹林預防對于已確診下肢DVT的普通外科病人，不推薦下腔靜脈濾器置入作為圍手術期PE常規(guī)預防措施,預防策略,1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.,基于危險分層的VTE預防措施推薦,1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.,具體預防方法,1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.,彈力襪1）腿部局部情況異常者（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）；2）下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管??；3）腿部嚴重畸形；4）患肢大的開放或引流傷口；5）心力衰竭；6）安裝心臟起搏器的病人；7）肺水腫；8）腿部嚴重水腫間歇充氣加壓泵（IPC）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞，其他禁忌同彈力襪,預防禁忌,機械預防禁忌,肝素類藥物活動性出血、活動性消化道潰瘍、凝血功能障礙、惡性高血壓、細菌性心內膜炎、嚴重肝腎功能損害、既往有肝素誘導的血小板減少癥（HIT）及對肝素過敏者磺達肝癸鈉對磺達肝癸鈉過敏，肌酐清除率20ml/min，除可用于有HIT史的病人外，其余禁忌證同肝素,藥物預防禁忌,1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.,低分子肝素的療效及安全性評價,MismettiP,etal.BrJSurg,2001,88(7):913-930,一項Meta分析：比較LMWH與安慰劑或空白對照組的VTE預防效果與安慰劑或空白對照組比較，LMWH顯著降低術后無癥狀性DVT發(fā)生率72%（P0.001），降低PE發(fā)生率75%（P=0.018），但同時出血風險增加（P0.001）,VTE風險降低出血風險增加,0.28(0.14,0.54),0.25(0.08,0.79),0.29(0.11,0.73),0.54(0.27,1.10),2.03(1.37,3.01),1.88(1.54,2.28),大出血*：納入的研究對其定義有差異,相對風險(95%Cl),低分子肝素推薦術前12h給藥,StrebelN,etal.ArchInternMed.2002,162(13):1451-6.,一項低分子肝素給藥方案的對比研究：入組1926名普外科手術患者，采用低分子肝素預防VTE，給藥方案：術前12h給藥；術前2h給藥至術后4h；術后1248h給藥結果顯示：術前12h給藥VTE發(fā)生率略有增加，但出血風險降低,考慮出血風險，低分子肝素目前推薦術前12h給藥,低分子肝素使用方法,1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.,國內RCT研究，探討機械預防聯合藥物預防對VTE的療效2010年1月-2011年12月,共納入北京大學腫瘤醫(yī)院行根治性手術的婦科惡性腫瘤初治患者247名,預防方式：LMWH聯合彈力襪組（n=123），單用彈力襪組(n=124)（兩組均從手術開始時使用彈力襪直至出院）,機械預防聯合藥物預防對VTE預防效果更優(yōu),鄭虹等.中華腫瘤雜志,2014,36(01):39-42.,應用LMWH的患者術后未發(fā)生嚴重的出血并發(fā)癥,對于高風險患者，使用肝素預防外，建議同時使用機械預防措施,同時需評估普通外科患者的出血危險,1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.,第三部分,接受抗栓藥物治療的普通外科病人圍術期血栓管理,長期接受抗凝治療患者圍術期同時存在兩種風險，應進行綜合評估,術前暫停抗凝藥可降低出血概率，但圍術期血栓栓塞風險增加1手術應激反應引起血管痙攣、血小板活性增強1手術止血、纖溶活性1、停藥導致的高凝狀態(tài)反彈2,術前應綜合評估出血和血栓栓塞風險，以分別決定患者是否需暫?？鼓幬镆约巴Ｋ幒笫欠裥铇蚪涌鼓?,4,1.季閩春,等.中國臨床藥理學雜志.2013;3(161):228237.2.DouketisJD,etal.NEnglJMed.2015Aug27;373(9):82333.3.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志2016Vol.36(5):469474.4.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.,根據手術類型評估出血風險,常見的手術及操作出血風險,1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.,根據出血風險決定是否需要術前停用抗凝藥,1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.,*NOAC：新型口服抗凝藥,目前臨床常用口服抗凝藥物,中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心律失常學雜志.2014;18(5):321329.,華法林應在術前5d停藥,藥物的抗凝作用從第一個半衰期開始逐漸減退，經5個半衰期以后殘留抗凝作用僅3.125%，但并不是所有患者都遵循此規(guī)律1華法林半衰期3642h2，單劑經25d后抗凝作用被消除3,1.DouketisJD,etal.Chest.2012Feb;141(2Suppl)e326S50S.2.中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華內科雜志.2013;52(1):7682.3.ArmstrongMJ,etal.Neurology.2013May28;80(22):20659.4.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.5.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.,術前5d停用華法林，術前1d監(jiān)測INR，若INR仍延長（1.5）但病人須及早手術，則口服小劑量維生素K（12mg）使INR盡快恢復正常,研究證實華法林停藥7d將導致血栓栓塞風險升高,GarciaDA,etal.ArchInternMed.2008Jan14;168(1):639.,血栓栓塞發(fā)生率(%),4/984,3/135,95%CI:0.2%1.0%,95%CI:0.8%6.3%,一項前瞻性、觀察性、多中心、隊列研究，共納入1293例華法林治療患者，主要終點為短期中斷華法林治療的30天內血栓栓塞和出血事件。在所有試驗者中，短期中斷華法林治療的30天內，血栓栓塞的發(fā)生率為0.5%（7/1293,95%CI,0.3%1.1%），其中停藥時間小于等于5天的試驗者血栓栓塞發(fā)生率為0.4%（4/984,95%CI,0.2%1.0%），停藥時間超過7天的試驗者血栓栓塞發(fā)生率為2.2%（3/135,95%CI,0.8%6.3%）,*,*最長10d,橋接抗凝給藥方案華法林,1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志,2016,36(5):469-474.2.中華醫(yī)學會外科學分會.中華外科雜志,2016,54(5):321-327.,目前臨床常用抗血小板藥物,中華醫(yī)學會心血管病學會分會,等.中華心血管病雜志.2013;41(3)183194.,對長期接受抗血小板治療患者，圍術期應進行心腦血管風險評估,中華醫(yī)學會心血管病學會分會,等.中華心血管病雜志.2013;41(3):183194.,抗血小板藥被廣泛用于心腦血管病,心腦血管病二級預防,心腦血管病一級預防,高血壓糖尿病高膽固醇血癥肥胖、吸煙等,冠心病卒中急性期冠狀動脈血運重建術其他,這類患者具有潛在的心血管事件發(fā)生風險，在進行普外科手術時，術前應進行心腦血管風險評估以減少不良心臟事件(如心源性猝死或心肌梗死)的發(fā)生,依據手術或介入類型評估手術中心腦血管事件風險,術后30天內發(fā)生不良心臟事件的風險,1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外