發(fā)揮中醫(yī)藥防治重大傳染病的作用【共享精品-ppt】

發(fā)揮中醫(yī)藥防治重大傳染病的作用發(fā)揮中醫(yī)藥防治重大傳染病的作用魏子孝中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院（中國(guó)100091）中圖分類號(hào)R211文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A文章編號(hào)18180086（2010）02認(rèn)為中醫(yī)只能治療慢性病是一個(gè)誤解。在西洋醫(yī)學(xué)傳入中國(guó)以前，我國(guó)已經(jīng)是一個(gè)人口眾多的國(guó)家，表明了中醫(yī)藥是經(jīng)過(guò)了幾千年來(lái)無(wú)數(shù)次毀滅性的瘟疫考驗(yàn)的。之所以產(chǎn)生這一誤解有兩方面的原因其一，病原體的研究、化學(xué)制劑與給藥途徑、治療方案規(guī)范確實(shí)是西醫(yī)之長(zhǎng)，百余年來(lái)淹沒(méi)了中醫(yī)防治傳染病的特長(zhǎng)；其二，近來(lái)現(xiàn)代中醫(yī)治療傳染病研究自身的萎縮（最重要的原因是西醫(yī)已成為醫(yī)療衛(wèi)生體系中的主流，以及中醫(yī)治療的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)因素難以規(guī)范）。1古代中醫(yī)藥學(xué)對(duì)防治傳染性疾病的重要貢獻(xiàn)自黃帝內(nèi)經(jīng)以降，歷代有影響的醫(yī)學(xué)著作無(wú)不以流行性傳染病（急性熱病、疫?。┳鳛檎撌龅闹攸c(diǎn)。治未病、辨證論治、扶正祛邪等中醫(yī)治療原則更是與防治急性傳染病密切相關(guān)。素問(wèn)刺法論“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似，不施救療，如何可得不相移易者”；“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣”。論述了疫病的特點(diǎn)，并強(qiáng)調(diào)了預(yù)防疫病培護(hù)正氣與避其毒氣的重要性。后世很多醫(yī)家在防治傳染病方面多有理論和診療方面的貢獻(xiàn)。中醫(yī)最早發(fā)現(xiàn)的傳染病晉葛洪肘后方所述的“虜瘡”是世界上對(duì)天花的最早記載“有病時(shí)行，乃發(fā)瘡，頭面及身，須臾周匝，狀如火瘡，皆載白漿，隨決隨生”，“劇者多死”，治愈后仍留“瘡瘢紫黑”。該書(shū)所述的“鬼注”、“尸注”實(shí)際上就是結(jié)核病“使人寒熱淋瀝，怳怳默默，不的知其所苦，而無(wú)處不惡，累年積月，漸就頓滯，以致于死。死后復(fù)傳之旁人，乃至滅門(mén)?！彼觥绊οx(chóng)病”是由沙虱傳染，至二十世紀(jì)初美國(guó)學(xué)者才證明該病的病原是一種立克次氏體，攜帶該病原的是一種小紅蜘蛛。中醫(yī)最早提出的傳染病預(yù)防措施據(jù)1975年湖北云夢(mèng)縣秦墓中出土的秦簡(jiǎn)證實(shí)，遠(yuǎn)在秦代已經(jīng)設(shè)立了“癘遷所”，強(qiáng)制隔離麻風(fēng)病患者。肘后方記載防治恙蟲(chóng)病的方法有養(yǎng)鵝、鴨消滅沙虱（病原體的中間宿主）；以蟲(chóng)屑外敷和內(nèi)服又完全符合現(xiàn)代免疫學(xué)原理。書(shū)中還記載了狂犬病的防治方法“乃殺所咬犬，取腦傅（外敷），后不復(fù)發(fā)。實(shí)際上也是利用狂犬病的病毒利用免疫學(xué)原理進(jìn)行防治，在一千五百多年以后狂犬病疫苗才問(wèn)世。隋巢元方諸病原候論已將普通外感病與“疫癘”相區(qū)別（見(jiàn)“溫病令人不相染易候”與“疫癘病候”），并提出“故須預(yù)服藥”防止傳染。明代對(duì)天花（痘、豌豆瘡）的防治最為重視，已明確分清天花、麻疹、水痘的區(qū)別（以往麻疹與天花并稱痘疹）。至明、清兩代，人痘接種預(yù)防天花的方法（痘衣法、痘漿法、旱苗法、水苗法）已近趨成熟，之后傳入歐洲才有牛痘接種法問(wèn)世，杜絕了毀滅性的天花傳染病。這是中國(guó)對(duì)世界以雛形的免疫學(xué)方法預(yù)防烈性傳染病的重大貢獻(xiàn)。傳染病的治療應(yīng)首推漢張仲景的傷寒論，它是以六經(jīng)辨證治療急性熱?。ó?dāng)然包括急性傳染?。┤^(guò)程最有指導(dǎo)性的著作。但隨著時(shí)代的推衍，急性傳染病的種類、性質(zhì)、特征也有差別，不同時(shí)代可以發(fā)生不同的疫情，故后世醫(yī)家又多有新的建樹(shù)。宋龐安常傷寒總病論將“傷寒”作為廣義的概念，包括各種外感溫?zé)岵『蜁r(shí)行疫病，故將溫?zé)岵》譃椤胺鼩庵　保ㄓ蟹?、伏熱之別）與“天行溫病”，天行溫病則“自生毒穢之氣，人聞其氣，邪氣入上元宮，遂散百脈而成斯病。”可以用屠蘇酒、辟溫粉或水研雄黃涂鼻預(yù)防，在治療方面常用大劑量的石膏、大青葉、梔子、黃芩、升麻、犀角、羚羊角、赤芍、丹皮等清熱解毒藥物，配合四時(shí)辨證。無(wú)疑這對(duì)后世吳又可的“雜氣論”有重要影響，并開(kāi)清代溫病學(xué)派之先河。明吳又可溫疫論謂溫疫并非傷寒病，而是天地間別有一種異氣所感，溫疫感受戾氣（癘氣）而發(fā)，戾氣種類繁多，統(tǒng)稱雜氣，一種戾氣感人只能生一種病，它們的共性是“無(wú)形可求”，“無(wú)象可見(jiàn)”，“無(wú)聲復(fù)無(wú)臭”。戾氣之毒因厚薄不同，或散發(fā)或大流行。其論已經(jīng)非常符合現(xiàn)代關(guān)于傳染病的認(rèn)識(shí)。由于他認(rèn)為戾氣是從口鼻而入，侵犯部位內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，為表里分界之處，即內(nèi)經(jīng)所說(shuō)的膜原，藥力不可達(dá)，至發(fā)病時(shí)邪毒漸張，內(nèi)侵于腑，外犯于經(jīng)，諸癥顯現(xiàn)，故為此創(chuàng)制了達(dá)原飲等諸方，邪離膜原之后，才能施汗、吐、下等法祛邪。清代溫病學(xué)研究興起，葉天士的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、吳鞠通的三焦辨證已成為中醫(yī)必學(xué)之理論。其后對(duì)于急性傳染病多從溫病學(xué)中尋覓治法，但在治療近現(xiàn)代急性傳染病中又多參考雜病治療的思路有所發(fā)揮，如白喉、猩紅熱、鼠疫、麻疹、肝炎、腦炎、肺炎、痢疾等，隨著社會(huì)的需要專著疊出。以上內(nèi)容雖掛一漏萬(wàn)，也能反映出歷代醫(yī)家曾經(jīng)對(duì)急性傳染病進(jìn)行了不懈的探索，并多有建樹(shù)，直到目前仍有寶貴的價(jià)值，幾乎包括了現(xiàn)代傳染病預(yù)防（隔離、疫苗、預(yù)防用藥）、治療等所有方面。2現(xiàn)代應(yīng)用中醫(yī)藥防治重大傳染病的實(shí)踐近60年來(lái)，大陸曾發(fā)生過(guò)鼠疫、乙腦、流腦、瘧疾、病毒性肝炎、流行性出血熱、艾滋病、非典SARS、人禽流感、人感染豬流感甲型H1N1等重大傳染病流行。其間中醫(yī)藥工作者積極參加防治工作，取得了一些成績(jī)，發(fā)揮了中醫(yī)藥防治傳染病的重要作用。關(guān)于全社會(huì)的宣教、預(yù)防措施不必贅述，僅就近年對(duì)幾種重大傳染病有組織的、較為系統(tǒng)的防治用藥概況選摘、分析于下。艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征，是一種無(wú)法抵抗其它疾病的狀態(tài)或綜合癥狀。最終死于與艾滋病相關(guān)的疾病。滋病病毒主要是通過(guò)性行為、體液的交流而傳播，與生活方式、醫(yī)療過(guò)程相關(guān)，故帶有明顯的地域性。由于它對(duì)人體的摧殘甚劇，死亡率極高，被稱為“世紀(jì)超級(jí)瘟疫”。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段匱乏，故艾滋病的防治對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)抱有很大的期望。從防治艾滋病的實(shí)踐過(guò)程中，有可靠的研究資料證明中醫(yī)藥發(fā)揮了重要作用，在此領(lǐng)域是有用武之地的。雖然艾滋病并非空氣傳播，現(xiàn)代中醫(yī)還是從我國(guó)幾千年來(lái)防治瘟疫的臨癥經(jīng)驗(yàn)中汲取了有關(guān)的治療原則（治未病、祛邪扶正、辨證論治等）和方藥（并不局限于溫病用方），并根據(jù)艾滋病的發(fā)展規(guī)律進(jìn)行分期（不局限于六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證），而且依據(jù)個(gè)體艾滋病患者的不同證候表現(xiàn)，切合實(shí)際地揉進(jìn)了眾多的雜病治法和方藥，尤其自始至終重視正氣的培護(hù)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)治病以人為本、正確處理正邪關(guān)系的理念，因此能收到一定的效果。中醫(yī)治療艾滋病分為三期，每階段有不同的治療目的急性感染期治療目的是盡快透邪外出，消除急性感染的癥狀。潛伏期治療目的是增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，調(diào)整全身的功能狀態(tài)，使正邪處于平衡狀態(tài)，盡量延緩發(fā)病時(shí)間。發(fā)病期治療目的是減輕患者的癥狀，提高生存質(zhì)量，減少死亡率。辛涼解表（銀翹散加減）辛溫解表（荊防敗毒散加減）氣血雙補(bǔ)（八珍湯或歸脾湯加減）疏肝理氣（柴胡疏肝散加減）化痰清熱，理氣和中（溫膽湯加減）急性感染期潛伏期急性感染期證候治法主方辛涼解表銀翹散加減辛溫解表荊防敗毒散加減潛伏期氣血兩虧氣血雙補(bǔ)八珍湯或歸脾湯加減肝郁氣滯疏肝理氣柴胡疏肝散加減痰熱內(nèi)擾化痰清熱，理氣和中溫膽湯加減各期的基本方劑發(fā)病期證候治法方藥熱毒內(nèi)蘊(yùn)，痰熱壅肺清熱解毒，宣肺化痰清金化痰湯合麻杏石甘湯加減氣陰兩虛，肺腎不足補(bǔ)肺益氣滋腎養(yǎng)陰生脈散合百合固金湯加減氣虛血瘀，邪毒壅滯益氣活血化瘀解毒補(bǔ)中益氣湯合血府逐瘀湯加減肝經(jīng)風(fēng)火，濕毒蘊(yùn)結(jié)清肝瀉火利濕解毒龍膽瀉肝湯加減氣郁痰阻，瘀血內(nèi)停利氣化痰解毒散結(jié)消瘰丸合逍遙丸加減脾腎虧虛，濕邪阻滯和胃健脾利濕止瀉參苓白術(shù)散加減元?dú)馓撍?，腎陰虧涸大補(bǔ)元?dú)庾剃幯a(bǔ)腎補(bǔ)天大造丸加減傳染性非典型肺炎又稱嚴(yán)重急性呼吸綜合癥（SARS）。因感染SARS相關(guān)冠狀病毒發(fā)病，初起僅見(jiàn)發(fā)熱、干咳、胸悶，嚴(yán)重者可出現(xiàn)快速進(jìn)展的呼吸系統(tǒng)衰竭。是一種新的呼吸道傳染病，有極強(qiáng)的傳染性，且病情進(jìn)展很快，死亡率高。人禽流感是由禽甲型流感病毒某些亞型的毒株引起的急性呼吸道傳染病。其中以感染H5N1的患者病情最重，病死率高。甲型H1N1流感（人感染豬流感）因人感染豬流感病毒發(fā)病，傳播速度快，患者可出現(xiàn)高熱、咳嗽、乏力、肌肉痛、厭食、腹瀉和嘔吐等癥狀。以上三種病毒感染的急性呼吸道傳染病，最主要的傳播途徑均為空氣中攜帶病毒的飛沫，與歷史上發(fā)生的大多數(shù)瘟疫（從口鼻而入）相似，其發(fā)病、預(yù)防與治療方法非常接近明清兩代的瘟疫、溫病、濕溫等著述，足可引以為鑒。在防治工作及研究中有充分的體現(xiàn)，因此所應(yīng)用的治法、方藥有很多共性。傳染性非典型肺炎的傳染性最強(qiáng)，傳播速度最快，因此更重視預(yù)防，為此國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織專家制訂了預(yù)防SARS中藥六處方據(jù)證應(yīng)用。計(jì)有益氣化濕，清熱解毒方；益氣化濕，清熱解毒方；清熱解毒，散風(fēng)透邪方；清熱解表，疏風(fēng)透邪方；健脾益氣，化濕解毒方；益氣宣邪，解毒化濕方。其法多出自溫病學(xué)，其藥均為治療溫病的尋常藥，應(yīng)用便利，卻能顧及到易感人群的方方面面，故在全民預(yù)防工作開(kāi)展時(shí)起到了重要的作用。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制訂的傳染性非典型肺炎SARS中醫(yī)診療指南提出四條治療原則早治療、重祛邪、早扶正、防傳變。并推薦了辨證論治的五個(gè)基本方疫毒犯肺證基本方（清肺解毒，化濕透邪。用于早期）；疫毒壅肺證基本方（清熱解毒，宣肺化濕。用于早期、進(jìn)展期）；肺閉喘憋證基本方（清熱瀉肺，祛瘀化濁，佐以扶正。用于進(jìn)展期及重癥SARS）；內(nèi)閉外脫證基本方（益氣斂陰，回陽(yáng)固脫，化濁開(kāi)閉。用于重癥SARS）；氣陰虧虛、痰瘀阻絡(luò)證基本方（益氣養(yǎng)陰化痰通絡(luò)。用于恢復(fù)期）。衛(wèi)生部人禽流感診療方案的中醫(yī)辨證治療推薦四個(gè)基本方毒邪犯肺基本方（清熱解毒，宣肺透邪）；毒犯肺胃基本方（清熱解毒，祛濕和胃）；毒邪壅肺基本方（清熱瀉肺，解毒化瘀）；內(nèi)閉外脫基本方（扶正固脫）。衛(wèi)生部印發(fā)的人感染豬流感診療方案推薦的中醫(yī)辨證治療方案列舉了三種證候的參考方藥及中成藥毒襲肺衛(wèi)證參考方藥（清熱解毒，宣肺透邪）；毒犯肺胃證參考方藥（清熱解毒，化濕和中）；毒壅氣營(yíng)證參考方藥（清氣涼營(yíng)）。3中醫(yī)藥治療急性傳染病工作還可以發(fā)揮更大的優(yōu)勢(shì)由于中醫(yī)與西醫(yī)本來(lái)就是兩個(gè)不同的理論體系，中醫(yī)的理論工具是古代哲學(xué)（宇宙觀、陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)、精氣說(shuō)、形神論等）、基礎(chǔ)理論是藏象、經(jīng)絡(luò)、精氣神等學(xué)說(shuō)；西醫(yī)的理論工具是自然科學(xué)（物理、化學(xué)、生物等），基礎(chǔ)理論是解剖、生理、生化、病理等。由于中醫(yī)與西醫(yī)診斷疾病的依據(jù)不同，故形成兩個(gè)截然不同的疾病譜。西醫(yī)的病名主要以病原體（如感染性疾?。┗虿±砀淖儯ㄈ鐑?nèi)臟、器官、組織損害）定名。如果按西醫(yī)的思路運(yùn)用中醫(yī)藥肯定會(huì)格格不入，收效甚微。必須以中醫(yī)理論為指導(dǎo)才能有所進(jìn)步，有所突破。近年來(lái)中醫(yī)藥治療重大傳染病的實(shí)踐證實(shí)了這一點(diǎn)。筆者提出如果要做出更大的成績(jī)，還是有潛力可開(kāi)發(fā)的，故提出三點(diǎn)想法。31中醫(yī)急診臨床人材的培養(yǎng)。中醫(yī)治療疾病非常強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，而個(gè)人經(jīng)驗(yàn)因素又起到很重要的作用，故中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累非常重要。如上世紀(jì)50年代乙腦流行，名醫(yī)蒲輔周帶領(lǐng)的中醫(yī)治療組按暑溫病，以白虎加蒼術(shù)湯為基礎(chǔ)方，救治了很多患者，與常規(guī)治療比較不但降低了死亡率，而且減少了后遺癥，是一個(gè)突出的例子。因此要為青年中醫(yī)師在醫(yī)療環(huán)境中創(chuàng)造條件，使他們能夠接觸急性病、傳染病，開(kāi)展有關(guān)工作要老中青結(jié)合發(fā)揮各自的特長(zhǎng)。32重視古代醫(yī)籍，特別是形成系統(tǒng)理論的著作（并不局限于四大經(jīng)典）深入研究，重視補(bǔ)充、發(fā)揚(yáng)，而對(duì)創(chuàng)立新說(shuō)要持謹(jǐn)慎態(tài)度，不然會(huì)有“論出多頭”，出現(xiàn)混亂局面之虞，不利于中醫(yī)理論的條理化。33重視專方、專藥的開(kāi)發(fā)與研究。我認(rèn)為中醫(yī)理論以內(nèi)、難基礎(chǔ)理論為主流，這一主流追求理論的系統(tǒng)化，于是出現(xiàn)仲景學(xué)說(shuō)、金元各學(xué)派、溫病學(xué)說(shuō)等歷代引人注目的學(xué)術(shù)建樹(shù)，對(duì)中醫(yī)理論的發(fā)展起到至關(guān)重要的作用。然而還有一些支流并沒(méi)有受到足夠的重視。如以外臺(tái)、千金中很多內(nèi)容為代表的，為正統(tǒng)理論不以為然的驗(yàn)方庫(kù)，歷代多有積累，但因有些與傳統(tǒng)理論不盡符合而沒(méi)有及時(shí)得到足夠的重視。而恰是不合于正統(tǒng)理論而又有實(shí)效的內(nèi)容才能對(duì)發(fā)展、修正中醫(yī)、中藥理論有所啟發(fā)。XAXADDGGJJMMP2PT6TW9WZCZCFFIILLO1PS5SV8VYBYBEEHHKKN1OR4RU7UXAXADDGGJJN0NQ3QT6TW9WZCZCFFIIMMP2PS5SV8VYBYBEEHILLO1OR4RU7UXAXADDGHKKN0NQ3QT6TW9WZCZCGGJJMMP2PS5SV8VYBYBFFIILLO1OR4RU7UXAXBEEHHKKN0NQ3QT6TW9XADDGGJJMMP2PS5SV9WZCZCFFIILLO1OR4RV8VYBYBEEHHKKN0NQ3QU7UXAXADDGGJJMMP2QT6TW9WZCZCFFIILLO2PS5SV8VYBYBEEHHKKO1OR4RU7UXAXADDGGJJN0NQ3QT6TW9WZCZCFFIJMMP2PS5SV8VYBYBEEHILLO1OR4RU7UXAXADDHHKKN0NQ3QT6TW9WZCZDGGJJMMP2PS5SV8VYBYCFFIILLO1OR4RU7UXAYBEEHHKKN0NQ3QT6TWAXADDGGJJMMP2PS5SW9WZCZCFFIILLO1OR4SV8VYBYBEEHHKKN0NQ3RU7UXAXADDGGJJMMP3QT6TW9WZCZCFFIILLP2PS5SV8VYBYBEEHHKLO1OR4RU7UXAXADDGGJKN0NQ3QT6TW9WZCZCFFIJMMP2PS5SV8VYBYBEEIILLO1OR4RU7UXAXADEHHKKN0NQ3QT6TW9WZCDGGJJMMP2PS5SV8VYBZCFFIILLO1OR4RU7UXBYBEEHHKKN0NQ3QT6TXAXADDGGJJMMP2PS5TW9WZCZCFFIILLO1OR4SV8VYBYBEEHHKKN0NQ4RU7UXAXADDGGJJMMQ3QT6TW9WZCZCFFIILMP2PS5SV8VYBYBEEHHKLO1OR4RU7UXAXADDGGJKN0NQ3QT6TW9WZCZCFFJJMMP2PS5SV8VYBYBEFIILLO1OR4RU7UXAXADEHHKKN0NQ3QT6TW9WZCDGGJJMMP2PS5SV8VYCZCFFIILLO1OR4RU7UYBYBEEHHKKN0NQ3QT6UXAXADDGGJJMMP2PS6TW9WZCZCFFIILLO1OR5SV8VYBYBEEHHKKN0NR4RU7UXAXADDGGJJMNQ3QT6TW9WZCZCFFIILMP2PS5SV8VYBYBEEHHKLO1OR4RU7UXAXADDGGKKN0NQ3QT6TW9WZCZCFGJJMMP2PS5SV8VYBYBEFIILLO1OR4RU7UXAXAEEHHKKN0NQ3QT6TW9WZDDGGJJMMP2PS5SV8VZCZCFFIILLO1OR4RU7VYBYBEEHHKKN0NQ3QT7UXAXADDGGJJMMP2PS6TW9WZCZCFFIILLO1OS5SV8VYBYBEEHHKKN0OR4RU7UXAXADDGGJJM0NQ3QT6TW9WZCZCFFIIMMP2PS5SV8VYBYBEEHHLLO1OR4RU7UXAXADDGHKKN0NQ3QT6TW9WZCZCFGJJMMP2PS5SV8VYBYBFFIILLO1OR4RU7UXAXAEEHHKKN0NQ3QT6TW9WADDGGJJMMP2PS5SV8WZCZCFFIILLO1OR4RU8VYBYBEEHHKKN0NQ3QU7UXAXACFFIILLO1PS5SV8VYBYBEEHHKKN1OR4RU7UXAXADDGGJJN0NQ3QT6TW9WZCZCFFIIMMP2PS5SV8VYBYBEEHILLO1OR4RU7UXAXADDGHKKN0NQ3QT6TW9WZCZCGGJJMMP2PS5SV8VYBYCFFIILLO1OR4RU7UXAXBEEHHKKN0NQ3QT6TW9XADDGGJJMMP2PS5SV9WZCZCFFIILLO1OR4RV8VYBYBEEHHKKN0NQ3QU7UXAXADDGGJJMMP2QT6TW9WZCZCFFIILLO2PS5SV8VYBYBEEHHKKO1OR4RU7UXAXADDGGJKN0NQ3QT6TW9WZCZCFFIJMMP2PS5SV8VYBYBEEHILLO1OR4RU7UXAXADDHHKKN0NQ3QT6TW9WZCZDGGJJMMP2PS5SV8VYBZCFFIILLO1OR4RU7UXAYBEEHHKKN0NQ3QT6TWAXADDGGJJMMP2PS5SW9WZCZCFFIILLO1OR4SV8VYBYBEEHHKKN0NQ3RU7UXAXADDGGJJMMP3QT6TW9WZCZCFFIILLP2PS5SV8VYBYBEEHHKLO1OR4RU7UXAXADDGGJKN0NQ3QT6TW9WZCZCFFIJMMP2PS5SV8VYBYBEEIILLO1OR4RU7UXAXADEHHKKN0NQ3QT6TW9WZCDGGJJMMP2PS5SV8VYBZCFFIILLO1OR4RU7UXBYBEEHHKKN0NQ3QT6TXAXADDGGJJMMP2PS5TW9WZCZCFFIILLO1OR5SV8VYBYBEEHHKKN0NQ4RU7UXAXADDGGJJMMQ3QT6TW9WZCZCFFIILMP2PS5SV8VYBYBEEHHKLO1OR4RU7UXAXADDGGJKN0NQ3QT6TW9WZCZCFFJJMMP2PS5SV8VYBYBEFIILLO1OR4RU7UXAXADEHHKKN0NQ3QT6TW9WZDDGGJJMMP2PS5SV8VYCZCFFIILLO1OR4RU7UYBYBEEHHKKN0NQ3QT6UXAXADDGGJJMMP2PS6TW9WZCZCFFIILLO1OR5SV8VYBYBEEHHKKN0NR4RU7UXAXADDGGJJMNQ3QT6TW9WZCZCFFIILZCFFIJMMP2PS5SV8VYBYBEEIILLO1OR4RU7UXAXADEHHKKN0NQ3QT6TW9WZCDGGJJMMP2PS5SV8VYBZCFFIILLO1OR4RU7UXBYBEEHHKKN0NQ3QT6TXAXADDGGJJMMP2PS5TW9WZCZCFFIILLO1OR5SV8VYBYBEEHHKKN0NQ4RU7UXAXADDGGJJMMQ3QT6TW9WZCZCFFIILMP2PS5SV8VYBYBEEHHKLO1OR4RU7UXAXADDGGJKN0NQ3QT6TW9WZCZCFFJJMMP2PS5SV8VYBYBEFIILLO1OR4RU7UXAXADEHHKKN0NQ3QT6TW9WZDDGGJJMMP2PS5SV8VYCZCFFIILLO1OR4RU7UYBYBEEHHKKN0NQ3QT6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