高頻電刀精準(zhǔn)高熱直腸癌切除技術(shù)臨床研究

高頻電刀精準(zhǔn)高熱直腸癌切除技術(shù)臨床研究842山西醫(yī)型大學(xué)學(xué)報(bào)JSHANXIMEDUNIV2011年10月,4210高頻電刀精準(zhǔn)高熱直腸癌切除技術(shù)臨床研究王紅軍西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科,西安710061摘要目的總結(jié)和介紹高頻電刀在中,低位直腸癌全系膜根治性切除術(shù)TOTALMESORECTALEXCISION,TME中的臨床效果及使用技巧方法回顧性分析西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院200501200806間,連續(xù)采用美國(guó)威力型高頻電刀行中低位直腸癌根治術(shù)TME219例患者的臨床資料結(jié)果本組資料清掃淋巴結(jié)數(shù)量31595個(gè),與NCCN直腸癌手術(shù)的12枚淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)相比淋巴結(jié)清除數(shù)增加手術(shù)時(shí)間905150MIN術(shù)中出血6015ML,手術(shù)視野清晰166例前切除ANTERIORRESECTION,AR,低位保肛手術(shù)1OWANTERIORRESECTION,LAR,術(shù)后無(wú)吻合口漏及出血發(fā)生53例腹會(huì)陰切除ABDOMINOPERINEALRESECTION,APR,無(wú)術(shù)后會(huì)陰部切口感染發(fā)生全組患者術(shù)后無(wú)盆腔出血,淋巴漏及圍手術(shù)期手術(shù)死亡結(jié)論中低位直腸癌根治術(shù)中采用高頻電刀技術(shù)提高了淋巴結(jié)清掃的徹底性,高頻電刀環(huán)周熱灼,熱輻射作用降低了手術(shù)創(chuàng)面癌殘留機(jī)會(huì),確保了直腸癌根治的效果關(guān)鍵詞直腸腫瘤根治性切除高頻電刀高熱無(wú)瘤技術(shù)中圖分類號(hào)R73537文獻(xiàn)標(biāo)志碼A文章編號(hào)10076611201110084203DOI103969/JISSN10076611201110019STUDYONSURGICALSKILLSOFHIGHFREQUENCYELECTROSCAPELINRECTALCARCINOMARESECTIONWANGHONGJUNDEPTOFGENERALSURGERY,FIRSTAFFILIATEDHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,XIANJIAOTONGUNIVERSITY,XIAN710061,CHINAABSTRACTORCTIVETOSUMMARIZEANDINTRODUCETHECLINICALEFFICACYANDSURGICALSKILLSOFHIGHFREQUENCYELECTROSCAPELINTOTALMESORECTALEXCISIONTMEOFTHEMIDDLEANDLOWERRECTALCANCERMETHODSVALLEYHIGHFREQUENCYELECTROSCAPELWASUSEDTOTREAT219PATIENTSWITHLOWRECTALCANCERFROMJANUARY2005TOJUNE2008INFIRSTAFFILIATEDHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,XIANJIAOTONGUNIVERSITYTHECLINICALDATAOF219PATIENTSWERERETROSPECTIVELYANALYZEDRESULTSTHEAVERAGENUMBEROFREMOVEDLYMPHNODEWAS31595FOR219PATIENTSWITHLOWRECTALCANCERHIGHERTHANTHETRADITIONALSTANDARDOFNCCNSURGERYOF12LYMPHNODESTHEMEANOPERATIVETIMEWAS905150MIN,ANDTHEOPERATIVEBLEEDINGVOLUMEWAS6015M1THESURGERYVISIONWASCLEAROF166CASESOFANTERIORRESECTIONORLOWANTERIORRESECTION,NOPOSTOPERATIVEANASTOMOTICLEAKAGEANDBLEEDINGOCCURREDOF53CASESOFABDOMINOPERINEALRESECTION,NOPOSTOPERATIVEPERINEALINCISIONINFECTIONHAPPENEDALLPATIENTSHADNOPELVICBLEEDING,LYMPHLEAKAGEANDPERIOPERATIVESURGICALMORTALITYCONCLUSIONTHEHIGHFREQUENCYELECTROSCAPELCOULDIMPROVETHETUMORFREESURGICALMARGINOFLYMPHADENECTOMYITISSAFEINCURATIVEPROCTECTOMYFORPATIENTSWITHRECTALCARCINOMAKEYWORDSRECTALNEOPLASMRADICALSURGERYHIGHFREQUENCYELECTROSC印ELHYPERTHERMOTUMORFREETECHNIQUE根治性手術(shù)切除是直腸癌的關(guān)鍵治療方法J,游離直腸操作從鈍性手法分離到刀,剪銳器解剖的應(yīng)用,再到高頻電刀的引入,力爭(zhēng)達(dá)到更精準(zhǔn)切除腫瘤和降低腫瘤復(fù)發(fā),此理念的轉(zhuǎn)換即蘊(yùn)含著現(xiàn)代外科惡性腫瘤精準(zhǔn)無(wú)瘤切除操作技術(shù)的發(fā)展,演進(jìn)和升華近年來(lái),電外科設(shè)備發(fā)展迅猛,高頻電刀的熱輻射作用可使組織凝固變性,從而達(dá)到切割和止血目的高頻電刀具有產(chǎn)生聚焦熱能,對(duì)組織損傷可控,止血效果好等特性,尤其對(duì)富含小血管而又緊鄰重要解剖結(jié)構(gòu)周?chē)牧馨徒M織的切割止血十分精準(zhǔn),利于腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的徹底清掃目前,臨床上高頻電刀多僅限于腹壁的切開(kāi)和體表良性病變的切除9J,而高頻電刀應(yīng)用于直腸癌切除手術(shù)的研究鮮見(jiàn)報(bào)道本文就我院普外科結(jié)直腸專業(yè)組,采用開(kāi)腹全程高頻電刀技術(shù),施行中低位直腸癌TME手術(shù)的臨床資料分析報(bào)道如下1資料與方法11一般資料本組219例患者,年齡4173歲,平均55歲,男性105例,女性114例,人組患者均無(wú)嚴(yán)重心肺疾病,術(shù)前均經(jīng)肛鏡,直腸鏡及病理明確診斷為中低位直腸癌,病灶下緣距肛門(mén)28CM,術(shù)前均未行放化療術(shù)后病理分期,DUKES分期A期3例,B期31例,C期178例,D期7例12手術(shù)方法全部采用氣管插管全麻,截石位,左下腹旁正中切口,探查完畢即紗布條結(jié)扎乙狀結(jié)腸中段腸管于腸系膜下動(dòng)起始部,靜脈同平面處,高頻電刀精準(zhǔn)清掃腹主動(dòng)脈表面淋巴,脂肪組織,分別結(jié)扎切斷直腸上動(dòng)脈及相應(yīng)平面直腸上靜脈血管,采用高頻電刀混切檔,于盆筋膜臟,壁層之間的下腹神經(jīng)表面之纖維層組織之前,精準(zhǔn),清晰,直視山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)JSHANXIMEDUNIV2011年O月4210解剖游離直腸后,側(cè)方系膜至盆膈,直腸側(cè)韌帶解剖游離過(guò)程亦采用高頻電刀行側(cè)韌帶全切,保留自主神經(jīng)保肛手術(shù)者,腸管切除范圍包括腫瘤近端15CM以上及腫瘤遠(yuǎn)端35CM,完成上述范圍的游離后切斷并移出標(biāo)本,于近端乙狀結(jié)腸端口做荷包縫合,埋入吻合器抵釘座,在遠(yuǎn)端直腸斷端做荷包縫合或切縫器關(guān)閉,擴(kuò)肛后經(jīng)肛門(mén)置人吻合器中心桿與近端吻合器抵釘座銜接,確認(rèn)吻合口周?chē)鸁o(wú)系膜等組織嵌人,擊發(fā)完成吻合檢查吻合器槍艙內(nèi)組織切緣是否勻稱及完整,視切緣情況,必要時(shí)行全層絲線間斷加強(qiáng)吻合口,骶前放置引流管并間斷關(guān)閉重建盆底腹膜腹會(huì)陰聯(lián)合APR手術(shù)者,腹,盆腔游離同上,乙狀結(jié)腸外置完成前,于乙狀結(jié)腸外置口腔內(nèi)置管,會(huì)陰部亦采用高頻電刀精準(zhǔn)高熱無(wú)瘤無(wú)血游離操作,除移除標(biāo)本,骶前沖洗,骶前放置引流管,坐骨結(jié)節(jié)旁皮膚刺孔引出,分層嚴(yán)密縫合會(huì)陰切口2結(jié)果219例患者手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)中出血6015ML,手術(shù)視野清晰手術(shù)時(shí)間905150MIN住院1113D術(shù)后石蠟病理檢查標(biāo)本上下切緣均為陰性,環(huán)周切緣陽(yáng)性3例14病理標(biāo)本檢出淋巴結(jié)數(shù)量平均為26枚31595,遠(yuǎn)高于NCCN直腸癌手術(shù)的12枚淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)166例前切除ANTERIORRESECTION,AR,低位保肛手術(shù)1OWANTERIORRESECTION,LAR,術(shù)后無(wú)吻合口漏及出血發(fā)生53例腹會(huì)陰切除ABDOMINOPERINEALRESECTION,APR,無(wú)術(shù)后會(huì)陰部切口感染發(fā)生全組患者術(shù)后無(wú)盆腔出血,淋巴漏及圍手術(shù)期手術(shù)死亡DUKESA,B期患者34例術(shù)后均未行輔助性放化療DUKESC,D期患者185例,110例患者術(shù)后行常規(guī)靜脈化療,29例患者口服化療,46例患者未行放化療198例得到長(zhǎng)期隨訪,隨訪率為904,隨訪23年,5例病人復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,其中3例為肝臟轉(zhuǎn)移,2例為吻合口復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)者均為DUKESD期患者3討論1982年HEALD提出全直腸系膜切除TOTALMESORECTALEXCISION,TME概念,即盆筋膜臟,壁層之間存在著天然間隙,直腸癌手術(shù)沿此間隙解剖游離既可完整切除直腸系膜,又可保留自主神經(jīng),最大限度切除腫瘤,降低局部復(fù)發(fā)率,HEALD的直腸系膜理念糾正了直腸腹膜返折以下沒(méi)有系膜的傳統(tǒng)觀點(diǎn)傳843統(tǒng)手術(shù)由于缺乏直腸系膜概念,絕大部分手術(shù)是在直腸系膜內(nèi)進(jìn)行分離,難免導(dǎo)致癌細(xì)胞殘留和操作界面的癌種植,故早年直腸癌手術(shù)即便施行腹會(huì)陰切除,術(shù)后局部復(fù)發(fā)率亦然很高”當(dāng)今TME盡管已成為直腸癌根治性切除的專業(yè)共識(shí),且人們對(duì)直腸癌遠(yuǎn)端腸管及系膜切除距離也傾注了極大關(guān)注,但由于中,低位直腸癌手術(shù)操作空間狹小,解剖關(guān)系復(fù)雜,手術(shù)難度大,專業(yè)化程度極高,仍有待于在TME中引入無(wú)瘤精準(zhǔn)化操作理念和技術(shù)直腸癌切除標(biāo)本三維立體的直腸系膜環(huán)周切緣癌浸潤(rùn)C(jī)IRCUMFERENTIALMARGININVOLVEMENT,CMI13益受到重視,研究證明CMI是導(dǎo)致直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要因素,降低CMI成為降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在LLBJ研究顯示即使直腸系膜完整,環(huán)周切緣受侵依然是局部復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素,該發(fā)現(xiàn)預(yù)示著病變進(jìn)展期或侵襲性,客觀CMI受侵時(shí),HEALD大力倡導(dǎo)和竭力推廣的銳性TME手術(shù)對(duì)降低CMI陽(yáng)性作用非常有限主動(dòng)降低CMI無(wú)疑將成為未來(lái)直腸癌手術(shù)治療成功的關(guān)鍵技術(shù)現(xiàn)代電外科技術(shù)器械高頻電刀的精準(zhǔn),合理使用,可創(chuàng)造一個(gè)高熱,無(wú)瘤的瘤床切除平面,是徹底改善CMI陽(yáng)性患者預(yù)后”劃時(shí)代”的新突破口高頻電刀的環(huán)周高溫輻射作用具有主動(dòng)降低,I3,T4期直腸癌CMI轉(zhuǎn)陰效果【J,是高熱無(wú)瘤操作技術(shù)的絕對(duì)貫徹游離過(guò)程中清晰的術(shù)野可增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目,本組清除淋巴結(jié)數(shù)目31595枚,明顯高于NCCN的12枚標(biāo)準(zhǔn)本組219例患者全程采用高頻電刀游離操作,盆腔游離無(wú)結(jié)扎操作,166例低位,超低位保肛ARORLAR,53例腹會(huì)陰切除手術(shù)APR,全組患者無(wú)自主神經(jīng)受損而引發(fā)的排尿及性功能障礙我們對(duì)高頻電刀操作的經(jīng)驗(yàn)是直視操作,準(zhǔn)確的骶前間隙游離,保持盆筋膜臟層完整保持適度的間隙張力,高頻電刀銳性解剖,直腸側(cè)韌帶多切少留直至完全切除,電凝止血,杜絕大塊鉗鋏腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除強(qiáng)調(diào)全系膜切除基于長(zhǎng)期高頻電刀使用經(jīng)驗(yàn),我們對(duì)高頻電刀在直腸癌根治術(shù)中的使用技巧歸納如下直視解剖,找準(zhǔn)界面,張力適度,電刀切割精細(xì)操作,平面游離,裸露血管凝神定氣,手眼相隨,快慢結(jié)合,酣暢淋漓即銳性游離全程電刀,電凝分離操作,減少出血,保持清晰的手術(shù)視野,保證徹底的淋巴結(jié)清掃效果,減少手術(shù)損傷機(jī)會(huì)張力適度切割組織山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)JSHANXIMEDUNIV2011年L0月,4210的張力應(yīng)保持在恰當(dāng)范圍之內(nèi),張力過(guò)大有鈍性游離之嫌且止血效果不佳張力過(guò)小切割組織時(shí)間延長(zhǎng),將導(dǎo)致組織損傷的界面超出預(yù)期,易引起副損傷直視操作切割,解剖結(jié)構(gòu)均在可見(jiàn),直視下進(jìn)行,切忌盲目,武斷魯莽,未明確的組織結(jié)構(gòu),絕不輕易點(diǎn)灼或斷離找準(zhǔn)界面高頻電刀的最佳作用部位在刀頭,小血管,淋巴管的離斷采用高頻電刀尖部點(diǎn)灼,凝固止血一次性切割的組織不宜過(guò)多,否則止血效果欠佳精準(zhǔn)操作高頻電刀操作使得手術(shù)的觀賞性和根治性得到保證,避免大塊組織的灼燒,精細(xì)操作原則為高頻電刀技術(shù)的靈魂所附血管裸露,快慢結(jié)合淋巴結(jié)組織的清掃,要求對(duì)重要血管的脈絡(luò)化,緊鄰血管進(jìn)行游離,速度適宜就不會(huì)對(duì)血管造成損傷,且使血管的脈絡(luò)化更容易平面分層游離沿直腸側(cè)韌帶外側(cè)間隙組織相對(duì)疏松層面,像刨洋蔥皮式的操作,出血少視野清楚,方可避免盆自主神經(jīng)的損傷閉孔部位淋巴結(jié)的清掃,熟悉解剖仔細(xì)辨明血管和神經(jīng)走行是關(guān)鍵,可避免血管損傷手眼相隨一氣呵成術(shù)者應(yīng)精力高度集中,手法操作與眼的甄別密切配合凝神定氣酣暢淋漓要求手術(shù)中平和心態(tài),仔細(xì)操作精細(xì)解剖,切忌毛躁對(duì)于初始學(xué)習(xí)使用高頻電刀進(jìn)行直腸癌根治術(shù)的操作者,難免需要經(jīng)歷一個(gè)艱辛學(xué)習(xí)過(guò)程,更應(yīng)靜下心來(lái)逐步摸索適應(yīng)總之,如果說(shuō)TME理念和組織刀剪銳性分離是近20年來(lái)直腸癌手術(shù)操作的理念飛躍,那么高頻電刀精準(zhǔn)高熱切除技術(shù)應(yīng)用于直腸癌手術(shù)就是當(dāng)代無(wú)瘤理念和技術(shù)的升華電刀的精準(zhǔn),高熱無(wú)瘤平面游離保證了手術(shù)的根治性和淋巴結(jié)清掃的徹底性,無(wú)血化手術(shù)操作,清晰的手術(shù)層面解剖,縮短了手術(shù)時(shí)間,減少了手術(shù)的副損傷,患者獲益更大,該技術(shù)值得推廣參考文獻(xiàn)1GIULIANTEF,ARDITOF,VELLONEM,ETA1ROLEOFTHESURGEONASAVARIABLEINLONGTERMSURVIVALAFTERLIVERRESECTIONFORCOLORECTALMETASTASESJJSURGONCOL,2009,10075385452ROUQUIED,LASSERP,CASTAINGM,ETA1COMPLETER0RESECTIONISTHEONLYVALIDPROGNOSTICFACTORINABDOMINOPERINEALRESECTIONFORRECURRENTCANCEROFTHEANALCANALACONSECUTIVESERIESOF95PATIENTSJJCHIRPARIS,2008EYARAJABS,SUTTONCD,MILLERAS,ETFACTORSTHATINFLUENCETHEADEQUACYOFTOTALMCSORECTALEXCISIONFORRECTALCANCERJCOLORECTALDIS,2007,998088154戚麗彬高頻電刀在手術(shù)中如何使用安全J吉林醫(yī)學(xué),2008,2924244124425段勝,郝巍,梁海波高頻電刀在乳腺癌根治術(shù)中應(yīng)用的L臨床觀察J醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2005,1888878886劉斯,劉蔭華高頻電刀及臨床安全使用J中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,2562832847陳康,鄭富強(qiáng)高頻電刀概況及新進(jìn)展J醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2004,26642448蔣萍,張儀高頻電刀電凝止血的熱輻射對(duì)腹部切口愈合影響J淮海醫(yī)藥,2006,2465085099紀(jì)光偉,吳遠(yuǎn)志,黃安,等高頻電刀對(duì)腹部切口愈合影響的臨床研究J腹部外科,2003,16528828910HEALDRJ,HUSBANDEM,RYALJRDH,A1THEMESORTUMINRECTALCANCERSURGERYTHECLUETOPELVICRECURRENCEJBRJSURG,198