泌尿、男生殖系統(tǒng)的其他疾病

,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 京東中美醫(yī)院 泌尿外科 董福強,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 腎下垂（nephroptosis) 正常腎位于腹膜后，脊柱兩旁。一般上極平第12腰椎上緣，下極在第2、3腰椎之間，腎門對著第1、2腰椎橫突，左側稍高于右側。腎位置隨呼吸或體位改變，一般上下可移動25cm(約相當于一個椎體)。立位時，腎下移超過這一正常的活動范圍，即其移動范圍超過一個椎體稱為腎下垂。少數(shù)病人腎在腹部活動度較大，降至下腹部或盆腔，甚至跨過中線，到對側腹部，此類腎下垂又稱游走腎。異位腎：指先天性腎臟位置異常。,腎下垂 nephroptosis,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 腎正常位置的維持因素： 腎窩內(nèi)脂肪囊的包裹 腎周筋膜的包裹 腎蒂及膈腎、脾腎韌帶的牽拉 腹腔內(nèi)壓力腎下垂的發(fā)生可能與腎窩淺，腎脂肪囊結締組織松弛；迅速消瘦，腎周脂肪減少；腎蒂長；懷孕分娩后腹內(nèi)壓突然降低；慢性咳嗽、便秘等諸多因素有關，對于具體病人，其病因可能是單個因素，也可能是幾個因素共同作用的結果。,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 臨床表現(xiàn) 腎下垂多見于20-40歲瘦長體型者，女性高于男性，長期站立工作者較易發(fā)生。右側多于左側，約占7080，可能與右腎窩淺、右腎上方有肝覆蓋，呼吸時，右腎受擠壓有關。20的病人為雙側發(fā)病。 主要癥狀為腰痛或腰部不適，一般為鈍痛或脹痛，癥狀的出現(xiàn)與長久站立或活動有關。平臥休息后癥狀減輕或消失。部分病人有腎絞痛發(fā)作。所謂的Dietl危象，系由于腎蒂血管突然受牽拉或輸尿管扭曲成角發(fā)生急性梗阻所致，伴有惡心、嘔吐、脈搏增快等癥狀。,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 血尿 腎移動幅度增大時，腎受擠壓，可出現(xiàn)血 尿，多為鏡下血尿高血壓 腎蒂血管受牽拉腎血流減少可引起。腎積水 腎下移引起輸尿管迂曲梗阻，尿液引流不 暢引起。膀胱刺激癥狀 繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)尿頻、尿急有時合并神經(jīng)反射性刺激導致消化不良、腹脹、惡心、便秘、厭食等消化功能紊亂癥狀。部分病人伴有失眠、乏力、眩暈、心悸頭暈、眼花等神經(jīng)官能癥狀。也有部分腎下垂病人在無意中或進行腹部檢查時發(fā)現(xiàn)腫塊而就診,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 診斷和鑒別診斷病人坐位和立位時，可觸及下垂之腎，平臥后腎復位。靜脈腎盂造影是診斷腎下垂最直接的方法，如腎盂在站立位時，較平臥下降超過一個椎體即可診斷為腎下垂。根據(jù)放射學檢查腎下垂可分為三度： 腎盂降至第3腰椎水平為一度， 降至第4腰椎水平為二度， 降至第5腰椎及以下者為三度，同時X線片還可觀察腎盂和輸尿管有無擴張和積水。鑒別診斷：1、先天性異位腎多位于盆腔，位置固定，且平臥后腎位置無變化。2、腎上極或腎外腫瘤壓迫推移使腎位置下移。,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 治療 大部分腎下垂病人無癥狀或癥狀輕微不需治療。 癥狀反復發(fā)作，需要治療時，宜先行保守治療，包括休息、加強營養(yǎng)、增加體重、鍛煉腹肌，增加腹部對腎的撐托作用。 局部治療包括應用寬束腰帶、腎托等。 中醫(yī)治療常用補中益氣丸。部分病人癥狀較重，影響工作學習，可采用硬化劑治療，有效率80%明顯腎積水伴嚴重腎絞痛，保守治療無效者，手術治療腎懸吊術、腎包膜剝脫術、腹腔鏡腎固定術,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 精索靜脈曲張（varicocle) 泌尿外科的常見疾病，由陰囊內(nèi)精索蔓狀靜脈叢異常迂曲、擴張、伸長所致，多見于青少年，發(fā)病率為男性人群的1015。多數(shù)人認為精索靜脈曲張可以影響精子產(chǎn)生和精液質(zhì)量。在男性不育癥的病人中21-40%（約30）可見精索靜脈曲張，手術治療后部分病人可以恢復生育能力。,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 病因 解剖 精索蔓狀靜脈叢由精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈和輸精管靜脈組成。精索內(nèi)靜脈左側進入腎靜脈，右側一般進入下腔靜脈。精索外靜脈經(jīng)腹壁下靜脈匯入髂外靜脈，輸精管靜脈進入髂內(nèi)靜脈。 由于精索內(nèi)靜脈走行較長，血液回流阻力較大，因此精索靜脈曲張實際主要是精索內(nèi)靜脈曲張。嚴重的精索靜脈曲張可引起睪丸萎縮，影響精子的正常生長。精液檢查可見精子數(shù)目減少，活動度減低，形態(tài)不成熟，精子生成障礙主要發(fā)生在初級精母細胞和精細胞階段，以患側較為明顯。,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 精索靜脈曲張的病因 先天性解剖因素和后天性因素兩種。左側精索內(nèi)靜脈呈直角注入左腎靜脈，并受到前方乙狀結腸的壓迫，而且左腎靜脈在主動脈和腸系膜上動脈之間通過，進一步影響左精索內(nèi)靜脈的回流。正常左精索內(nèi)靜脈進入左腎靜脈的入口處有瓣膜防止逆流，如靜脈瓣發(fā)育不全或靜脈壁的平滑肌或彈力纖維薄弱，也會導致精索靜脈曲張，這種因解剖學因素所致曲張稱為原發(fā)性精索靜脈曲張。腹膜后腫瘤、腎腫瘤壓迫精索內(nèi)靜脈，癌栓栓塞腎靜脈使靜脈血回流受阻，可以引起繼發(fā)性精索靜脈曲張。,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病臨床表現(xiàn)和診斷 原發(fā)性精索靜脈曲張如病變輕，多無癥狀，僅在體檢時或因不育癥就診時發(fā)現(xiàn)。癥狀嚴重者，可出現(xiàn)患側陰囊墜脹感、隱痛，多于勞累或長久站立后加重，平臥休息后癥狀可緩解或消失。如臥位靜脈曲張不緩解，則可能為繼發(fā)性，應查明原因。 根據(jù)靜脈曲張的程度可將其分為輕、中、重三度。輕度：局部觸不到曲張之靜脈，作Valsalva試驗，即讓 病人站立憋氣、增加腹壓，使血液回流受阻，可 觸及曲張之靜脈；中度：在正常站立位可觸及陰囊內(nèi)曲張之靜脈，但表面 看不到曲張血管；重度：陰囊部可見蚯蚓狀或團狀曲張之靜脈。,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 亞臨床型精索靜脈曲張 近年國內(nèi)外日益重視對亞臨床型精索靜脈曲張的研究，該類病人在體檢時不能發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張，Valsalva試驗亦為陰性，但經(jīng)B超、核素掃描或彩色多普勒檢查，可發(fā)現(xiàn)極輕微的精索靜脈曲張，這類病人往往在不育檢查中發(fā)現(xiàn)。 一般認為靜脈血管直徑超過2mm為亞臨床型，超過5mm為臨床型。,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病治療 既往認為對輕度靜脈曲張，無癥狀又不影響生育時可不處理。但隨著近年對于亞臨床型精索靜脈曲張的研究，認為亞臨床型亦會造成對睪丸功能的影響，因此也應積極治療。 治療以開放手術為主。手術原則是在腹膜后內(nèi)環(huán)上方高位結扎和切斷精索內(nèi)靜脈。文獻中也有行精索內(nèi)靜脈栓塞的報告。應用腹腔鏡手術治療精索靜脈曲張癥，手術創(chuàng)傷小，恢復快，而且腹腔鏡下可確切高位結扎精索內(nèi)靜脈，在雙側病變時還可同時結扎雙側靜脈。,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 鞘膜積液（hydrocele) 陰囊鞘膜腔內(nèi)液體增多形成的囊腫稱鞘膜積液，泌尿外科的常見病。病因 鞘狀突未閉 鞘膜的分泌和吸收功能失平衡分類 睪丸鞘膜積液 精索鞘膜積液 睪丸、精索鞘膜積液 交通性鞘膜積液,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 臨床表現(xiàn) 一側多見，一般無自覺癥狀 積液多時，有陰囊下墜感，脹痛和牽拉感 巨大鞘膜積液，影響排尿、行走和勞動 診斷 典型的臨床表現(xiàn)和癥狀 較易診斷 透光試驗 與腹股溝斜疝相鑒別 治療 嬰兒可自行吸收 成人量小無癥狀 觀察 癥狀明顯，體積大 手術 繼發(fā)性 積極處理原發(fā)病 同時手術,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 腎血管性高血壓（renovascular hypertension) 是由于腎動脈狹窄，腎血流減少，腎缺血而導致的高血壓性病變。約占全部高血壓病人的510，占惡性高血壓的20。病因和病理 腎動脈狹窄引起，腎缺血，刺激腎小球旁體結構的近球細胞和致密斑，促進腎素的合成和釋放，再通過腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的活動引起血壓增高。主要造成腎動脈狹窄的疾病，國外主要為動脈粥樣硬化和纖維肌肉增生，而我國以多發(fā)性大動脈炎為最多見。,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 動脈粥樣硬化常見于50歲以上男性，占腎血管性高血壓6070，是全身血管性病變的局部表現(xiàn)，左側較右側多見，病變多位于腎動脈近端，發(fā)生于動脈內(nèi)膜，形成粥樣斑塊沿血管壁蔓延，使管腔狹窄和內(nèi)膜破壞。纖維肌增生常見于青年病人，女多于男，腎動脈病變主要發(fā)生于中13和遠端l3，常累及分支，呈多發(fā)和串珠狀，病理變化：內(nèi)膜纖維增生：纖維肌增生；中層纖維增生；外膜下纖維增生。多發(fā)性大動脈炎好發(fā)于青年女性，病變多在腎動脈開口處，累及一側或雙側腎動脈，炎癥累及動脈全層，以中層受累最嚴重，呈彌漫性肉芽腫性增生，彈力纖維破裂或斷裂。顯微鏡下可見腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，人球動脈和葉間動脈等發(fā)生硬化，小血管腔狹窄或閉塞，腎小球旁體結構增生或其細胞內(nèi)的顆粒增多。,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 臨床表現(xiàn) 高血壓可導致頭暈、頭痛、心悸、胸悶、視力減退、惡心、嘔吐等。 青年發(fā)病 小于30歲 以女性多見 大于50歲 以男性多見 發(fā)病較原發(fā)性高血壓急驟，病程短，發(fā)展快，多數(shù)病人舒張壓升高更明顯， 常用降壓藥無效或療效不佳， 腰背部可有疼痛，約50病人可在患側肋腹部或腰背部聽到血管雜音。 無家族史,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 診斷 1X線檢查 (1)腹部平片：觀察雙側腎位置、大小、外形輪廓?；紓饶I比健側縮小lcm以上。 (2)靜脈尿路造影：一般采用快速注射連續(xù)靜脈尿路造影法，在最初5分鐘內(nèi)以每分鐘間隔連續(xù)攝片，可見：患側腎影縮小，長度較健側短1cm以上；患側顯影延遲，但較健側顯影濃且排瀉慢；患側腎盂或輸尿管有時可出現(xiàn)側枝血管之壓跡。 (3)逆行尿路造影：當患腎不顯影或顯影不滿意時，可行逆行造影，同時可作分側腎功能檢查。 (4)腹主一腎動脈造影：采用經(jīng)皮穿刺股動脈插管法檢查，可以明確顯示病變的性質(zhì)、部位及程度，對確診及決定下一步治療極為重要。,泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病 2彩色多普勒超聲可以觀察腎大小和血流情況。 3放射性腎圖和腎掃描典型的腎圖表現(xiàn)為a段下降，b段上升緩慢低平或c段下降緩慢延長等，同位素腎掃描患側腎放射性分布低于健側。 4血漿腎素活性測定血漿腎素活性明顯增高有重要意義。亦可經(jīng)皮穿刺插入導管，抽取兩側腎靜脈及腎靜脈開口下方的腔靜脈血，如患側腎靜脈腎素活性較健側增高50，可診診斷 5、藥物試驗 肌丙素 AT-II阻滯劑