壓瘡管理規(guī)范

壓瘡管理規(guī)范,主講人：莫曉婧,壓瘡的定義,壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。又稱壓力性潰瘍。,危險(xiǎn)因素,一、患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素：1. 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：貧血，血紅蛋白和血清蛋白的水平，營(yíng)養(yǎng)攝入和體重2. 影響灌注和氧合的因素:糖尿病，心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定使用去甲腎上腺素，低血壓，踝肱指數(shù)和用氧情況。3.皮膚水分：皮膚干燥和過度潮濕都是危險(xiǎn)因素。4.高齡二、發(fā)生壓瘡的潛在因素：1.摩擦力剪切力2.感知覺3.活動(dòng)能力4.全身營(yíng)養(yǎng)狀況5.移動(dòng)能力6.體溫,發(fā)生壓瘡的高危人群,好發(fā)部位,仰臥位: 枕骨粗隆、肩 胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟.側(cè)臥位:耳部、肩峰、肘部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝.俯臥位:耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、腳趾.坐位:坐骨結(jié)節(jié).最好發(fā)部位:骶尾部.,壓瘡分期及臨床表現(xiàn),1.淤血紅潤(rùn)期為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。,2.炎性浸潤(rùn)期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感。,3.淺度潰爛期：在炎性浸潤(rùn)期的病理基礎(chǔ)上，靜脈血液回流進(jìn)一步障礙，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血缺氧，淺層組織壞死、感染，局部出現(xiàn)膿性分泌物，形成淺度潰瘍。,4.壞死潰瘍期：此期為壓瘡嚴(yán)重期，組織進(jìn)一步壞死，膿性分泌物增多，有臭味。正常組織與壞死組織明顯分離，潰瘍向周圍及深部擴(kuò)展，可以達(dá)到骨膜或關(guān)節(jié)，如細(xì)菌浸入血液循環(huán)可引起敗血癥，造成全血性感染。,預(yù)防壓瘡及護(hù)理規(guī)范,一、評(píng)估患者入院時(shí)初次評(píng)估總分為23分，16-18為低風(fēng)險(xiǎn)，13-15分為中風(fēng)險(xiǎn)，10-12分為高風(fēng)險(xiǎn)，9分以下為極度危險(xiǎn)。評(píng)分18分，應(yīng)根據(jù)患者情況采取預(yù)防壓瘡的措施，記錄觀察皮膚受壓情況;評(píng)分18分，取消預(yù)警防范。評(píng)分12分（難免壓瘡）于床尾懸掛“預(yù)防壓瘡”標(biāo)識(shí)，同時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況采取適當(dāng)?shù)膲函彿婪洞胧?，觀察記錄皮膚受壓情況。,預(yù)防措施體位變換：除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則。體位變換的間隔時(shí)間不應(yīng)超過兩小時(shí)，必要時(shí)30分鐘翻身一次，動(dòng)作輕柔，不可拖拉拽。床鋪保持清潔、干燥、平整、無碎屑，對(duì)排泄物污染的床單位要及時(shí)更換。對(duì)皮膚易出汗的部位，如腘窩、腋窩、腹股溝等可用爽身粉。骨突處墊軟枕海綿等物品架空骨突部位。避免外傷：缺乏神經(jīng)支配或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)即使很輕的皮膚破損也會(huì)感染，演變成和壓瘡相似的創(chuàng)面。因此要特別注意清除創(chuàng)面座椅上的異物，還因及時(shí)修剪指甲、清洗夾縫，以免劃傷引起感染。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)不良的病人皮膚對(duì)壓力損傷的耐受力下降，容易發(fā)生壓瘡，所以要增加高蛋白、高熱量、高維生素飲食，防止發(fā)生貧血和低蛋白血癥。鼓勵(lì)病人活動(dòng)：鼓勵(lì)病人在不影響疾病治療的情況下積極活動(dòng)，防止并發(fā)癥，采用動(dòng)靜結(jié)合噠休息方式。,壓瘡護(hù)理規(guī)范,1、傷口評(píng)估整體評(píng)估：皮膚受損的原因：內(nèi)在，包括年齡、營(yíng)養(yǎng)及局部供血情況，患者活動(dòng)能力，移動(dòng)能力及感覺是否有障礙。 外在，局部是否存在壓力、剪切力、摩擦力或潮濕刺激。傷口持續(xù)時(shí)間：經(jīng)2-4周正規(guī)傷口處理，若沒有任何進(jìn)展，則要評(píng)估有無影響傷口愈合的因素。影響傷口愈合的因素：全身因素，包括年齡、營(yíng)養(yǎng)、血液循環(huán)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他潛在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理狀況和全身用藥情況。 局部性因素，包括傷口的位置、大小和深度、傷口存在感染、傷口有異物、傷口干燥或,B局部評(píng)估： 包括傷口所在的位置、組織損傷程度、傷口所處階段、傷口大小、有無潛行、竇道、傷口基底組織、傷口滲出液、傷口邊緣及周圍皮膚情況、傷口有無感染、疼痛等,不同時(shí)期壓瘡的處理,期壓瘡：保護(hù)皮膚，促進(jìn)血運(yùn)。加強(qiáng)翻身與檢測(cè)皮膚情況，局部可以不用任何敷料。避免再受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況，對(duì)于深色皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍皮膚的顏色差異變化。避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚浸潤(rùn)，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩，有效改善局部微循環(huán)。減少局部摩擦力，皮膚清洗后用爽身粉或滑石粉外撲，保持干燥。解除受壓，發(fā)紅部位使用10%當(dāng)歸、紅花、川穹酒精輕輕按摩，每日三次，以促進(jìn)血流通暢。期壓瘡：促進(jìn)上皮爬行，保護(hù)新生組織。大水泡（直徑小于1）未破的小水泡要減少摩擦，可以讓其自行吸收。大水泡（直徑大于1）局部消毒后，在水泡最下端用小針頭刺穿并吸出液體，用無菌敷料包扎，3-7天更換敷料。淺層潰瘍，用生理鹽水沖洗傷口，清除殘留在傷口上的破損組織；用碘伏消毒周圍組織，待干；創(chuàng)面可涂濕潤(rùn)燒傷膏，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，去腐生肌。,期、期壓瘡：清除腐肉，減少死腔，促進(jìn)肉芽組織再生保護(hù)暴露骨骼、肌肉或肌腱，控制感染。清除壞死組織，由于創(chuàng)面通常覆蓋壞死組織，因此，首先進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)處理?？刂聘腥?，當(dāng)傷口存在感染時(shí)，局部或全身使用抗生素前進(jìn)行傷口分泌物或組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素治療。傷口滲液處理