心衰的早期與全程干預(yù)

必洛斯 理想的ARB,早期與全程干預(yù)從高血壓到心衰的治療看ARB之間的差異,1,BLO-SS-1072-2015-8-26,中國(guó)心衰患者和高危人群數(shù)量龐大,10個(gè)省市35-74歲的城鄉(xiāng)居民樣本15518人,顧東風(fēng)等。中華心血管病雜志2003:31(1):3-6,如果不進(jìn)行早期干預(yù)，后果將會(huì)怎樣?,心衰發(fā)病率，心衰死亡率,中華內(nèi)分泌代謝雜志2012 年8 月第28 卷第8 期中國(guó)心血管病報(bào)告2012Diabetes Care 2004;27:1047-1053,2,2013年的薈萃分析結(jié)果顯示，中國(guó)心力衰竭的患病率達(dá)1.3%*,BLO-SS-1072-2015-8-26,3,心力衰竭定義,心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常心室充盈或射血能力受損,癥狀: 呼吸困難乏力體征: 肺部濕羅音頸靜脈壓力升高水腫,引起心衰的原發(fā)?。?冠心病 高血壓病 心肌病 風(fēng)濕性心瓣膜,BLO-SS-1072-2015-8-26,3,1,1.5,3.0,4.5,7.5,HypertensionMIAngina pectorisDiabetesLVHValvular disease,Prevalence (%)6062103119854358,Attributable risk (%)39593413566124578,female,Levy et al JAMA 1996,導(dǎo)致心衰的危險(xiǎn)因素與心衰的進(jìn)展關(guān)系,Hazard Ratio,male,160/100,BP (mm Hg),Age,Lloyd-Jones et al Circulation 2002,3343 men and 4199 women followed for 25 years no heart failure at baseline,Male,Female,Male,Female,Male,Female,0,5,10,15,20,25,30,Lifetime risk%,不同血壓水平與終生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,40 years,80 years,60 years,BLO-SS-1072-2015-8-26,中國(guó)住院心衰患者最主要的病因,6,數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)成立大會(huì)暨中國(guó)心力衰竭防治戰(zhàn)略高峰論壇,中國(guó)心衰患者注冊(cè)登記研究（China-HF）國(guó)內(nèi)最大規(guī)模的住院心衰患者登記研究2012年1月-2015年6月， 110家醫(yī)院 8516例病例分析結(jié)果,BLO-SS-1072-2015-8-26,NormalLV structure and function,Hypertension,HF,Overt heart failure,LV remodelling,LVH,MI,Systolicdysfunction,Diastolicdysfunction,Subclinical LV dysfunction,Time: 年,Time: 月,Death,高血壓進(jìn)展為心衰的機(jī)制,7,BLO-SS-1072-2015-8-26,ARB與對(duì)比其他高血壓藥物的心血管事件,Relative risk (95% CIs),1.0,1.2,Favours ARB,Favours control,0.6,StrokeCoronary heart diseaseHeart failureMajor CV eventsCV deathTotal mortality,薈萃4個(gè)臨床研究的高血壓和2型糖尿病患者- ARB 組血壓較對(duì)照組降低 2/1 mm Hg,BPLTTC Lancet 2003,8,BLO-SS-1072-2015-8-26,例如下列患者,高血壓動(dòng)脈粥樣硬化疾病糖尿病肥胖代謝綜合征或應(yīng)用心臟毒性藥物,防治心衰的新理念：兩個(gè)早期-A期,早期識(shí)別 早期干預(yù),A 期,心衰高?；颊邿o(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常無(wú)心衰癥狀和(或)體征,中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122,必洛斯-降低舒張壓更強(qiáng)的ARB,2.Blood Press.2002;11(5):293-301,3.Int J Cardiol 2012 Mar 8;155(2):236-42,9,BLO-SS-1072-2015-8-26,120 mmHg vs. 140 mmHg血壓目標(biāo)值面臨挑戰(zhàn),10,論證強(qiáng)化降壓可以更為顯著的降低復(fù)合心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率9361例50歲且伴有至少一項(xiàng)其他心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)降壓組（收縮壓目標(biāo)值140mmHg）或強(qiáng)化降壓組（收縮壓目標(biāo)值120mmHg）隨訪期內(nèi)要求兩組受試者收縮壓差值大于10mmHg主要復(fù)合終點(diǎn)為：首次發(fā)生心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心衰或心血管死亡計(jì)劃隨訪4-6年，但因強(qiáng)化降壓組獲益顯著而提前結(jié)束。,30%,25%,強(qiáng)化降壓組 &標(biāo)準(zhǔn)降壓組,心血管事件,全因死亡率,心衰,P=0.002,中風(fēng),心梗,P=0.19,P=0.5,BLO-SS-1072-2015-8-26,CHARM研究：坎地沙坦（必洛斯）降低心衰患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)22%,Yusuf S, et al. Circulation. 2005;112:48-53.,Percent of Patients,nCandesartanPlacebo,2,7152,721,2,5652,501,2,3952,304,1,6621,622,11,(P0.05),11,BLO-SS-1072-2015-8-26,12,真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)： 坎地沙坦（必洛斯）降低高血壓患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)顯著優(yōu)于ACEI,坎地沙坦組較依那普利組患者新發(fā)糖尿風(fēng)險(xiǎn)低（HR 0.81，95% CI 0.69-0.96，P=0.01）,一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究。1999.1.1-2007.12.31 瑞典門診和住院患者注冊(cè)系統(tǒng)中首次被處方坎地沙坦或依那普利的18歲患者（坎地沙坦組 4265人/ 依那普利組 11725人）。平均隨訪時(shí)間 1.84年。主要觀察事件： 血壓；新診斷糖尿病的發(fā)生；心血管疾病的發(fā)生。,BLO-SS-1072-2015-8-26,例如下列患者,既往心肌梗死發(fā)生左室重塑，包括左室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低無(wú)癥狀瓣膜病,防治心衰的新理念：兩個(gè)早期-B 期,B 期,有結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀和(或)體征,早期識(shí)別 早期干預(yù),中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122,Barrios V, et al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.2006;7(4):236-42.,左室質(zhì)量改善比例,第24周,第48周,13,Barrios V, et al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.2006;7(4):236-42.,VIPE研究證實(shí)：坎地沙坦(必洛斯）顯著逆轉(zhuǎn)左室肥厚,LVMI：左室重量指數(shù)；LVDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；PWT：后壁厚度；IVST：室間隔厚度,VIPE:一項(xiàng)前瞻性無(wú)比對(duì)非盲研究，入選97名高血壓患者（基線血壓160+12/90+9mmHg）接受以8-16mmg必洛斯為基礎(chǔ)的治療方案治療六個(gè)月，用超聲心動(dòng)圖評(píng)估左室肥厚(LVH)及降壓療效。研究結(jié)果顯示血壓顯著下降19.3+8/9.45mmHg, 左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)顯著降低17.01g/m2。,BLO-SS-1072-2015-8-26,14,原發(fā)性高血壓LVH逆轉(zhuǎn)的隨機(jī)對(duì)照薈萃分析,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,利尿劑,受體阻滯劑,鈣拮抗劑,ACEI,ARB,左心室重量下降(%),80個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，4,113例患者,Klingbeil AU et al. Am J Med. 2003;115:41-46.,BLO-SS-1072-2015-8-26,*p0.05; *p0.001 vs beta-blocker,*,*,*,*,RASS拮抗，僅僅是亡羊補(bǔ)牢之舉？,15,BLO-SS-1072-2015-8-26,-已有結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀或體征；或目前雖無(wú)心衰的癥狀和(或)體征，但以往曾因此治療過(guò)。包括有結(jié)構(gòu)性心臟病伴氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降者等。,“亡羊補(bǔ)牢-為時(shí)不晚”-臨床心衰階段C期,C 期(臨床心衰階段),中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122,2.LANCET, 355, 1582, 2000.,N. Engl. J. Med., 345,1667, 2001.,LANCET, 362, 759, 2003.,16,BLO-SS-1072-2015-8-26,ARB關(guān)于慢性心衰的臨床研究一覽,17,1. McMurray JJV, et al. Lancet. 2003;362:767-771. 2. Granger CB, et al. Lancet. 2003;362:772-776.3. Yusuf S, et al. Lancet. 2003;362:777-781.4. Massie BM, et al. N Engl J Med. 2008;359:2456-2467. 5. Pitt B, et al. Lancet. 2000;355:1582-1587. 6. Konstam MA, et al. Lancet. 2009;374:1840-1848. 7. Cohn JN, et al. N Engl J Med. 2001;345:1667-1675.,*Losartan 150 mg vs 50 mg,BLO-SS-1072-2015-8-26,AHA2014發(fā)布SUPPORT研究,SUPPORT試驗(yàn)：加用奧美沙坦未能改善慢性心衰預(yù)后,18,RCT研究，1147名慢性心衰患者（NYHA IIIV級(jí)），均有高血壓病史，所有患者均接受ACEI、-受體阻滯劑或兩者聯(lián)合治療?；颊唠S機(jī)分成奧美沙坦滴定至40mg/日（n=574）組或?qū)φ战M不給予奧美沙坦（n=569）。平均隨訪4.4年，主要復(fù)合終點(diǎn):包括全因死亡率、非致死性急性心梗、卒中和心衰惡化需住院治療次要終點(diǎn)包括:心血管或心衰相關(guān)死亡、急性心肌梗死、卒中、腎功能不全的進(jìn)展、新發(fā)糖尿病或房顫以及猝死。,BLO-SS-1072-2015-8-26,CHARM研究：三個(gè)平行研究組都降低心血管死亡或因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn),0.7,0.8,0.9,1.0,1.1,1.2,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,1.1,1.2,全因死亡率,心血管死亡或因心衰住院,風(fēng)險(xiǎn)比,風(fēng)險(xiǎn)比,異質(zhì)性p =0.43,替代組,合用組,preserved,總體,異質(zhì)性p =0.37,p=0.0004,p=0.055,p=0.011,p=0.118,p0.0001,0.77,0.85,0.89,0.84,0.91,校正后總體,P0.032,Lancet. 2003;362:767-71,Lancet. 2003;362:772-6,Lancet 2003; 362: 759766,19,BLO-SS-1072-2015-8-26,因心衰住院的次數(shù)和患者比例,Young JB, et al. Circulation. 2004; 110(17):2618-26.,對(duì)CHARM替換研究和CHARM合用研究中4576例射血分?jǐn)?shù)40%的患者人群進(jìn)行的一項(xiàng)重要的預(yù)設(shè)終點(diǎn)分析。其中坎地沙坦組2289例，安慰劑組2287例。中位隨訪40個(gè)月。,20,CHARM研究：低射血分?jǐn)?shù)組顯示顯著降低心衰住院次數(shù)和患者比例,27%,20%,BLO-SS-1072-2015-8-26,Ducharme et al Am Heart J 2006,Proportion of patients%,必洛斯組,安慰劑組,Odds ratio = 0.81 (95% CI 0.66 1.00), p0.05Adjusted odds ratio = 0.80 (95% CI 0.65 0.99), p0.04,CHARM研究：既往無(wú)AF的患者發(fā)生AF比例顯著低于安慰劑組,BLO-SS-1072-2015-8-26,21,ARCH-J 研究：必洛斯8mg顯著降低心衰患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn),心衰進(jìn)展,心血管事件*,66.7%P0.001,52.8%P0.01,ARCH-J研究：91個(gè)中心、305位未服用ACEI的NYHA II-III級(jí)CHF患者，給予必洛斯8mg，平均隨訪6個(gè)月心血管事件*：包括慢性心衰持續(xù)進(jìn)展、心臟死亡、心律失常、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈疾病-心絞痛或心肌血運(yùn)重建術(shù)或冠狀動(dòng)脈介入治療、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作,Matsumori A, et al. Eur J Heart Fail. 2003 Oct;5(5):669-77.,22,BLO-SS-1072-2015-8-26,最大劑量藥物治療情況下，靜息時(shí)仍有明顯癥狀，且需要特殊干預(yù)：包括因心衰反復(fù)住院,且不能安全出院；需要長(zhǎng)期靜脈用藥者;等待心臟移植者;應(yīng)用心臟機(jī)械輔助裝置者。,難治性終末期心衰的治療,D 期(難治性終末期),1.中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122,2. Data on file Adapted from Young et al.,23,CHARM研究：無(wú)論是因心血管死亡或住院各個(gè)亞組都獲益,類別 必洛斯組 安慰劑組,必洛斯組更好,安慰劑組更好,BLO-SS-1072-2015-8-26,早期使用RASI，構(gòu)成治療的”金三角”,A 期（前心衰階段）,B 期（前臨床心衰）,C 期（臨床心衰階段）,D 期（難治性終末期),心衰高?；颊邿o(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常無(wú)心衰癥狀和(或)體征,有結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀和(或)體征,有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病變以往或目前有心衰癥狀和(或)體征,有進(jìn)行性心臟病需要特殊干預(yù),是減少心衰的根本措施防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病(A-B階段)；防止心衰癥狀和體征(B-C階段),預(yù)防心衰發(fā)生降低心衰病死率,中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122,24,推薦藥物治療,心衰治療的金三角,早期干預(yù),早期使用ACEI/ARB,中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122,中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014,BLO-SS-1072-2015-8-26,慢性心衰的治療目標(biāo),*以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面, 現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對(duì)于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的,25,中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122,*中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014,BLO-SS-1072-2015-8-26,中國(guó)數(shù)據(jù)： 射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者占比達(dá)60%以上,26,自2012-01 至2014-12 共有國(guó)內(nèi)88 家醫(yī)院提供8516 例心衰患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,中國(guó)循環(huán)雜志 2015 年5 月 第30 卷 第5 期,62.5% HFpEF,BLO-SS-1072-2015-8-26,2013ACCF/AHA指南：LVEF保留心衰治療控制血壓、減少住院率,COR, Class of Recommendation; GDMT, guideline-directed medical therapy; LOE, Level of Evidence.,2013ACCF/AHA指南,27,BLO-SS-1072-2015-8-26,中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014RASI是心衰治療的基石之一,所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受（類，A級(jí)）。階段A為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰（a類，A級(jí)）,基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者（類，A級(jí)）。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（b類，A級(jí)）。,ACEI的適應(yīng)證,ARB的適應(yīng)證,中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122,28,ACEI 和 ARB 關(guān)系 新指南仍推薦先應(yīng)用 ACEI，不能耐受者可改用ARB，建議是合理的。但我國(guó)心衰患者ACEI 不良反應(yīng)（尤其咳嗽）發(fā)生率達(dá) 20%30%，而 ARB 最大優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)少，依從性好，對(duì)于一種需長(zhǎng)期甚至終身應(yīng)用的藥物，安全和耐受性更重要。 黃俊教授,BLO-SS-1072-2015-8-26,ACC/AHA、ESC心衰診斷與治療指南只推薦3個(gè)ARB-坎地沙坦（必洛斯）是首選,29,1. ESC.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847. 2. Yancy CW, et al. J Am Coll Cardiol.2013Oct 15;62(16):e147-239.,2012年ESC心力衰竭診治指南,2013 ACCF/AHA心衰診斷與治療指南,BLO-SS-1072-2015-8-26,EXP 3174,0,120,解離t1/2,0,100,80,100,80,60,40,60,40,20,20,替米沙坦,奧美沙坦,纈沙坦,厄貝沙坦,氯沙坦,必洛斯與AT1受體結(jié)合力更強(qiáng)與AT1受體解離時(shí)間更持久,Van Liefde et al. Mol & Cel Endo 302 (2009) 237-243,不可逆性阻斷AT1受