診斷學(xué)基礎(chǔ)重點(diǎn)

1、 診斷學(xué)基礎(chǔ)緒論1、癥狀: 患者主觀感受到的異常或不適,如頭痛,發(fā)熱,眩暈等. 主訴: 迫使病人就醫(yī)的最明顯,最主要的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間,也就是本次就診的最主要原因2、 體格檢查:醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于簡(jiǎn)單的檢查工具對(duì)患者進(jìn)行檢查,稱體格檢查.3、診斷學(xué)內(nèi)容1)癥狀診斷,包括問診和常見癥狀;2)檢體檢查,包括視.觸.叩.聽.嗅;3)實(shí)驗(yàn)診斷,如三大常規(guī):尿常規(guī);血常規(guī);糞常規(guī);4)器械檢查;包括心電圖診斷;肺功能檢查;內(nèi)鏡檢查;5)影像診斷,包括超聲診斷;放射診斷;放射性核素診斷;6)病歷與診斷方法第一篇 常見癥狀1、 體征:醫(yī)師客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn),如心臟雜音,腹部包塊,皮疹等。2、

2、發(fā)熱:(高熱持續(xù)期熱型有:稽留熱,弛張熱,間歇熱)正常體溫正常人腋測(cè)體溫3637左右，口腔37.337.2。低熱37.338.0，中等度熱38.139.0，高熱39.141.0，超高熱41.0以上。發(fā)熱時(shí),體溫每升高1,脈搏增加1020次/分。稽留熱體溫持續(xù)于3940以上,達(dá)數(shù)日或數(shù)周,24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1.見于肺炎鏈球菌性肺炎,傷寒等的發(fā)熱極期.弛張熱體溫在39以上,但波動(dòng)幅度大,24小時(shí)體溫差達(dá)2以上,最低時(shí)一般高于正常水平.常見于敗血癥,風(fēng)濕熱,重癥肺結(jié)核,化膿性炎癥等.間歇熱高熱期與無熱期交替出現(xiàn)。即體溫驟升達(dá)高峰后數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)一天或數(shù)天，如此反復(fù)發(fā)作。

3、見于瘧疾，急性腎盂腎炎等?；貧w熱高熱期和無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。即體溫驟升至39或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。見于回歸熱、霍奇金病等。波狀熱提問逐漸升高達(dá)39或以上數(shù)天后逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。見于布氏菌病等。不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎等。發(fā)熱階段體溫上升期;高熱持續(xù)期;體溫下降期發(fā)熱的原因（1） 感染性發(fā)熱,由病毒,細(xì)菌等各種病原體的感染,其代謝產(chǎn)物或毒素作為發(fā)熱激活物通過激活單核細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)生致熱源細(xì)胞,釋放內(nèi)生致熱源而導(dǎo)致發(fā)熱;(細(xì)菌是引起發(fā)熱最常見,最直接的物質(zhì))（2）非感染性發(fā)熱,如無菌性壞死物

4、質(zhì)的吸收;抗原-抗體反應(yīng);內(nèi)分泌和代謝障礙;皮膚散熱減少;體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常;自主神經(jīng)功能紊亂等.（3）原因不明發(fā)熱以發(fā)熱為訴的問診要點(diǎn)(1）應(yīng)注意詢問與感染有關(guān)的病史，誘因和發(fā)病情況，患病以來的一般情況，并注意發(fā)病的季節(jié)和地區(qū)；(2）發(fā)熱時(shí)間的長(zhǎng)短與起病緩急和發(fā)熱程度；(3）體溫變化規(guī)律并分析熱型；(4）伴隨癥狀，如：寒戰(zhàn)，意識(shí)障礙，咳嗽，咳痰，腹瀉，尿路感染，皮疹，結(jié)膜充血，肝脾腫大等；3、 牽涉痛: 當(dāng)某些內(nèi)臟器官發(fā)生病變時(shí),常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生過敏或痛覺,此現(xiàn)象稱為牽涉痛 .膽囊疾病右肩背部的牽涉痛心絞痛除心前區(qū)及胸骨后的疼痛外還可以牽涉至左上肢至左上肢內(nèi)側(cè)甚至牙痛腎絞痛會(huì)陰部闌尾

5、炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛頭痛的病因顱內(nèi)病變；顱外病變；全身性疾病；神經(jīng)癥4、胸痛的病因及問診要點(diǎn)：胸痛原因1)胸壁疾病,如肋骨病變;2)心血管疾病,如冠心病,心包、心肌病變等3)呼吸系統(tǒng)疾病,如支氣管和肺部病變,胸膜病變等4)其他原因,如食管疾病,縱膈疾病等胸痛問診要點(diǎn)1）發(fā)病年齡與病史2）胸痛的部位3）胸痛的性質(zhì)，灼痛，壓榨性痛，刺痛，瀕死感4）胸痛的持續(xù)時(shí)間5）胸痛的誘因和緩解因素6）伴隨癥狀，咳嗽，呼吸困難，咳血，吞咽困難，面色改變等5、胸痛常見病因的鑒別:特點(diǎn)胸壁疾病胸膜病變心絞痛,心肌梗死食管,縱膈疾病部位固定于病變處.帶狀皰疹沿神經(jīng)走向,不越過正中線患側(cè)腋中線肺底部心前區(qū)或胸骨后,可牽涉至

6、左肩,左臂內(nèi)側(cè)胸骨后性質(zhì)隱痛或劇痛.帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛干性胸膜炎為尖銳刺痛粘連性胸膜炎為長(zhǎng)期鈍痛壓榨樣伴窒息感,心肌梗死時(shí)更劇烈食管炎為燒灼痛;縱膈腫瘤為悶痛持續(xù)時(shí)間不定.帶狀皰疹可持續(xù)數(shù)周心絞痛短暫(15分鐘)心肌梗死時(shí)長(zhǎng)縱膈腫瘤呈持續(xù)性且逐漸加重影響因素壓迫局部或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇咳嗽,呼吸時(shí)加劇1.心絞痛誘因明顯,含硝酸甘油可迅速緩解;2.心肌梗死誘因不明顯,含硝酸甘油不明顯吞咽食物時(shí)出現(xiàn)或加重(肺梗死為突然劇烈胸痛伴呼吸困難和紫紺)6、急腹癥:外科范圍的急性腹痛,是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn),需要早期處理和緊急處理的腹部疾病. 其特點(diǎn)為發(fā)病急,進(jìn)展快,變化多,病情重,如延誤診斷或診治不

7、當(dāng),將會(huì)給病人帶來嚴(yán)重的危害.7、急性腹痛的常見原因:腹部疾病,如腹膜炎;腹腔臟器炎癥;空腔臟器扭轉(zhuǎn)或擴(kuò)張;臟器扭轉(zhuǎn)或破裂;腹腔或臟器包膜牽張;化學(xué)刺激;腫瘤壓迫和浸潤(rùn);腹腔疾病的牽涉痛,如肺炎,心絞痛,急性心肌梗死等;全身性疾病,如尿毒癥時(shí)毒素刺激腹腔漿膜引起的腹痛；鉛中毒引起的腸絞痛;其他原因,如過敏性紫癜時(shí)的腸管漿膜下出血.8、腹部檢查,以觸診為主.9、咳嗽： 咳嗽或咳痰伴咯血,杵狀指常見于支氣管擴(kuò)張; 咳嗽伴聲音沙啞3個(gè)月,右鎖骨上窩處1個(gè)腫大淋巴結(jié),質(zhì)硬,無壓痛,診斷為肺癌. 干性咳嗽見于急性咽炎 支氣管擴(kuò)張時(shí),可見:咳嗽或于夜間變動(dòng)體位時(shí)加劇;咳嗽伴咯血;痰液放置分層. 咳痰顏色呈

8、鐵銹色絲痰見于肺梗死.10、咯血咯血定義指喉部以下的呼吸氣管出血,經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出咯血量的劃分每日咯血量在100ML內(nèi)者屬小量咯血;咯血量在100500ML者屬于中等量咯血;咯血量超過500ML者屬大量咯血.11、咯血與嘔血區(qū)別（8點(diǎn)）鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血癥、胃炎、膽道出血等。出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出血色鮮紅棕黑、暗紅，有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰(紫癜是指皮

9、下出血直徑約35mm)12、嘔血常見原因食管疾病,如食管癌胃及十二指腸疾病,如消化性潰瘍肝,膽,胰的疾病,如肝硬化,門脈高壓引起的食管與胃底靜脈曲張破裂全身性疾病,如血液病中的白血病,急性傳染病中的急性重癥肝炎或其他如尿毒癥出血量的估計(jì)1)出血量達(dá)5ml以上可出現(xiàn)大便隱血試驗(yàn)陽性;2)達(dá)60ml可出現(xiàn)黑便;3)胃內(nèi)蓄積300ml時(shí)可出現(xiàn)嘔血;4)出血量一次達(dá)400ml以上可出現(xiàn)頭昏,眼花,口干,乏力,皮膚蒼白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒5)出血量達(dá)8001000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭嘔血與便血的相互關(guān)系(上消化道出血表現(xiàn)為柏油樣大便)嘔血和黑便是上消化道出血的主要癥狀,一般來說,嘔血者均伴

10、有黑便,而黑便不一定伴有嘔血.而暗紅色或鮮紅色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,若出血量多,速度快,可出現(xiàn)紅色大便; 下消化道出血,若位置高,停留時(shí)間長(zhǎng),也可出現(xiàn)黑便。13、呼吸困難定義:指患者主觀上感到空氣不足,呼吸費(fèi)力;客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律與深度的異常，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。14、三種肺性呼吸困難表現(xiàn)（尤期前二種）鑒別要點(diǎn)吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難原因各種原因引起的上呼吸道(喉,氣管,大支氣管)狹窄和阻塞1.肺組織彈性減弱2.小支氣管痙攣、狹窄3.呼氣時(shí)氣流在肺泡和細(xì)支氣管的阻力增大肺部病變廣泛,呼吸面積減少,影響換氣功能所

11、致主要表現(xiàn)1.吸氣顯著困難2.氣道高度狹窄時(shí)呼吸肌極度緊張3.胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時(shí)明顯凹陷(三凹征)呼氣顯著費(fèi)力,呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而緩慢.呼氣和吸氣均感費(fèi)力,呼吸頻率淺而快伴隨癥狀常伴頻繁干咳及高調(diào)的吸氣性喘鳴音伴有廣泛哮鳴音常伴有呼吸音異常(減弱或消失)臨床表現(xiàn)1.喉部疾患,如喉水腫;2.氣管疾病,如支氣管腫瘤支氣管哮喘;喘息型慢性支氣管炎;慢性阻塞性肺氣腫重癥肺炎;重癥肺結(jié)核;大面積肺不張;大塊肺梗死；大量胸腔積液和氣胸15、心源性呼吸困難的特點(diǎn):呼吸困難活動(dòng)出現(xiàn)或加重；體息時(shí)減輕或緩解；仰臥加重，坐位減輕. 表現(xiàn)為:勞力性呼吸困難:在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重,休息時(shí)減輕或緩解端坐呼

12、吸:平臥時(shí)加重,端坐時(shí)減輕,故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度夜間陣發(fā)性呼吸困難:左心衰竭時(shí),因急性肺淤血常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難,多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒,稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難.16、中心與周圍性紫紺中心性發(fā)紺：心肺疾病致SaO2降低引起全身性的發(fā)紺，除四肢與面頰外，亦見于黏膜（包括舌及口腔黏膜）與軀干的皮膚，但皮膚溫暖。周圍性發(fā)紺：周圍循環(huán)血流障礙所致，常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端，耳垂與鼻尖，這些部位的皮膚溫度低，發(fā)涼，若按摩或加溫耳垂與肢端，使其溫暖，發(fā)紺即可消失。17、心悸呈突發(fā)突止見于陣發(fā)性心動(dòng)過速18、心源性與腎源性水腫的鑒別鑒別點(diǎn)心源性水腫腎源性水腫開始部位從

13、足部開始，向上延及全身從眼瞼，顏面開始，蔓延至全身發(fā)展快慢發(fā)展非常緩慢發(fā)展迅速水腫性質(zhì)比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較少質(zhì)軟而移動(dòng)性大伴隨癥狀伴有心功不全病征：如心臟增大，心臟雜音，肝腫大，靜脈壓升高等高血壓，蛋白尿，血尿，管型尿超聲檢查心臟擴(kuò)大或心包病變，下腔靜脈增寬腎臟大小改變，腎實(shí)質(zhì)彌漫性變19、肝源性水腫表現(xiàn)特點(diǎn):常見于各種原因引起的肝硬化,重癥肝炎.其水腫的主要表現(xiàn)為腹水,常伴有肝功能受損及門靜脈高壓等臨床表現(xiàn).20、黃疸的定義:血清總膽紅素濃度升高致皮膚,粘膜,鞏膜黃染稱為黃疸.總膽紅素在17.134.2umol/L時(shí),常無黃疸出現(xiàn),叫隱性黃疸。21、.三種黃疸的鑒別（9點(diǎn)）鑒別溶血性黃疸肝細(xì)胞

14、性黃疸阻塞性黃疸病史有溶血因素可查和類似病史(誤輸異型血,瘧疾,敗血癥,蠶豆病)肝炎或肝硬化病史,肝炎接觸史,輸血,服藥史結(jié)石者反復(fù)腹痛并黃疸,腫瘤者常伴消瘦癥狀與體征貧血,血紅蛋白尿,脾腫大肝區(qū)腫脹或不適,消化道癥狀明顯,肝脾腫大黃疸波動(dòng)或進(jìn)行性加深,膽囊腫大,皮膚瘙癢膽紅素測(cè)定UCBUCB,CBCB尿膽紅素-+尿膽原增加輕度增加減少或消失CB/TB30%60%ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）正常明顯增高可增高ALP（堿性磷酸酶）正?？稍龈呙黠@增高其他溶血的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn),如網(wǎng)織紅細(xì)胞增多肝功能試驗(yàn)檢查結(jié)果有異影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膽道梗阻病變22、膀胱刺激癥:尿頻,尿急,尿痛23、 抽搐與驚厥的區(qū)

15、別:抽搐指不自主地發(fā)作性成群骨骼肌收縮,常引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直,多為全身性的;當(dāng)抽搐表現(xiàn)為肌群的強(qiáng)直性或陣攣性或二者兼有的收縮時(shí),稱為驚厥.24、意識(shí)障礙分類及表現(xiàn):覺醒障礙嗜睡, 表現(xiàn)為持續(xù)性睡眠;昏睡, 表現(xiàn)為熟睡狀態(tài);昏迷, 表現(xiàn)為意識(shí)喪失.(淺昏迷和深昏迷)意識(shí)模糊表現(xiàn)為對(duì)時(shí)間,空間,人物失去了正常的判斷.意識(shí)內(nèi)容障礙譫妄, 表現(xiàn)為意識(shí)模糊,定向障礙,伴錯(cuò)覺,幻覺,躁動(dòng)不安，譫語;醒狀昏迷,表現(xiàn)為覺醒狀態(tài)存在,而意識(shí)內(nèi)容喪失.25、嗜睡與昏睡的區(qū)別區(qū)別嗜睡昏睡意識(shí)障礙程度最輕,處于病理的睡眠狀態(tài),持續(xù)性睡眠近乎不省人事,處于熟睡狀態(tài)喚醒所需刺激輕刺激,如推動(dòng)或喚醒不易喚醒,強(qiáng)刺激可喚醒醒

16、后醒后能回答簡(jiǎn)單的問題或做一些簡(jiǎn)單的活動(dòng),但反應(yīng)遲鈍.刺激停止后,又迅速入睡.不能回答問題或答非所問,而且很快又再入睡26、淺與深昏迷的區(qū)別區(qū)別淺昏迷深昏迷意識(shí)障礙程度意識(shí)大部分喪失意識(shí)全部喪失對(duì)刺激反應(yīng)強(qiáng)刺激也不能喚醒,但對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及躲閃反應(yīng)對(duì)疼痛等各種刺激均無反應(yīng),全身肌肉松弛反射角膜反射,瞳孔對(duì)光反射,吞咽反射,眼球運(yùn)動(dòng)等都存在角膜反射,瞳孔對(duì)光反射,吞咽反射,眼球運(yùn)動(dòng)等都消失,可出現(xiàn)病理反射(確定深昏迷最有價(jià)值的體征是:對(duì)疼痛刺激無反應(yīng))第二篇 問診1、 主訴的定義和組成2、現(xiàn)病史: 現(xiàn)病史,是病史中的最重要部分,包括現(xiàn)在所患病的最初癥狀,自開始到就診的全過程,即發(fā)生,發(fā)展,

17、演變和診治經(jīng)過.包括：起病情況與時(shí)間; 主要癥狀特點(diǎn); 病因和誘因; 病情的發(fā)展與演變; 伴隨癥狀; 診治經(jīng)過; 病程中的一般情況等。第三篇 檢體診斷1、體檢基本方法視診.觸診.叩診.聽診和嗅診五種2、觸診的方法1.淺部觸診2.深部觸診（主要用于腹腔內(nèi)病變和器官的檢查） 深部滑行觸診：腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。 雙手觸診：肝、脾、腎、子宮和腹腔腫物的檢查。 深壓觸診：探測(cè)腹部深在病變部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。 沖擊觸診（浮沉觸診法）：大量腹水和肝脾難以觸及。3、叩診的方法間接叩診和直接叩診4、叩診音包括清音,過清音,鼓音,濁音和實(shí)音五種.(過清音不屬于正常叩診音)5、血壓類別收縮壓(mmhg)

18、舒張壓(mmhg)正常血壓12014090低血壓9024為超重;體重指數(shù)28作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn).8.常見面容:急性(熱)病面容面色潮紅,興奮不安,有時(shí)面部與發(fā)際多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦,有時(shí)鼻翼扇動(dòng),口唇皰疹.常見于急性感染性疾病,如肺炎鏈球菌,瘧疾,流行性腦脊髓炎等;慢性病面容面容憔悴,面色晦暗或蒼白無華,雙目無神,表情淡漠等, 見于慢性消耗性疾病,如惡性腫瘤,肝硬化,嚴(yán)重結(jié)核病等貧血面容面色蒼白,唇舌色淡,表情疲憊.見于各種原因所致的貧血.肝病面容面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著,見于慢性肝臟疾病.腎病面容面色蒼白,雙瞼及顏面浮腫,舌色淡,舌緣有齒痕,見于慢性腎臟疾病甲狀腺功

19、能亢進(jìn)面容面容驚愕,眼裂增寬,眼球凸出,目光炯炯,興奮不安,煩躁易怒.見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥粘液性水腫面容面色蒼黃,顏面浮腫,瞼厚面寬,目光呆滯,反應(yīng)遲鈍,眉毛、頭發(fā)稀疏,舌色淡、肥大,見于甲狀腺功能減退癥.二尖瓣面容面色晦暗,雙頰紫紅,口唇輕度發(fā)紺.見于風(fēng)濕性心瓣膜病，二尖瓣狹窄.傷寒面容表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,呈無欲狀態(tài).見于傷寒,腦脊髓膜炎,腦炎等高熱衰弱患者.苦笑面容發(fā)作時(shí)牙關(guān)緊閉,面肌痙攣,呈苦笑狀,見于破傷風(fēng).滿月面容面圓如滿月,皮膚發(fā)紅,常伴痤瘡和小須,見于庫(kù)欣綜合癥及長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者肢端肥大癥面容頭顱增大,臉面變長(zhǎng),下頜增大,向前突出,眉弓及兩顴隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,

20、見于肢端肥大癥.病危面容亦稱Hippocrate面容.面色蒼白或鉛灰,眼窩凹陷,鼻梁,顴骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮膚干燥、松弛而無光澤.常見于大出血,休克,脫水及急性腹膜炎的患者. 9、三種體位: 自動(dòng)體位患者活動(dòng)自如,不受限制,見于輕病或疾病早期;被動(dòng)體位患者不能隨意調(diào)整或變換體位,需要?jiǎng)e人幫助才能改變體位,見于極度衰弱或意識(shí)喪失的患者;強(qiáng)迫體位患者為減輕疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊體位.(如患者右側(cè)大量胸腔積液時(shí),其體位為強(qiáng)迫右側(cè)臥位) 10、端坐呼吸: 強(qiáng)迫坐位稱端坐呼吸,患者坐于床沿上,以兩手置于膝蓋或扶持床邊,該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng),加大膈肌活動(dòng)度

21、,增加肺通氣量,并減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān),見于心.肺功能不全者.(老年患者,有慢性支氣管炎史,近日呼吸困難,發(fā)熱,雙肋間隙飽滿,呈坐位呼吸,可能是慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作.)11、皮膚黃染三種原因的區(qū)別黃染：皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃染。常見原因黃疸胡蘿卜素增高長(zhǎng)期服用含有黃色素的藥物特點(diǎn)黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部及軟腭黏膜上。隨著血中膽紅素濃度的繼續(xù)增高，黏膜黃染更明顯時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)皮膚黃染。鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕，黃色淡；遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重，黃色深。黃染首先出現(xiàn)于手掌，足底，前額以及鼻部皮膚。一般不出現(xiàn)鞏膜和口腔黏膜黃染。血中膽紅素不高停止食用含胡蘿卜素的蔬菜或果汁后，皮膚黃染

22、逐漸消退。黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)于鞏膜。鞏膜黃染的特點(diǎn)是角鞏膜緣處黃染重，黃色深，離角鞏膜緣越遠(yuǎn)，黃染越輕，黃色越淡。12、紅疹與出血點(diǎn)的區(qū)別:皮疹壓之褪色，出血點(diǎn)壓之不褪色.13、蜘蛛痣與肝掌蜘蛛痣是皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣,因形似蜘蛛而得名.其出現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū),如面,頸,手背,上臂,前胸和肩部等處,大小可由針頭大到直徑數(shù)厘米.肝掌,指慢性肝病患者手掌大小魚際處發(fā)紅,加壓后褪色,故稱之.14、 淋巴結(jié)腫大局限性淋巴結(jié)腫大常見于感染,結(jié)核,腫瘤左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大多為腹腔臟器癌腫(如胃癌,肝癌,結(jié)腸癌）右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大多為胸腔臟器癌腫(如肺癌,食管癌)1

23、5、頭部不隨意顫動(dòng)見于Parkinson病;與頸動(dòng)脈搏動(dòng)節(jié)律一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)稱De Musset征,見于嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全.落日眼見于腦積水16，瞳孔大小的改變瞳孔縮小常見于虹膜炎,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,巴比妥類藥物中毒瞳孔擴(kuò)大見于阿托品中毒雙側(cè)瞳孔不等大見于腦疝(壓迫一側(cè)眼神經(jīng))17、麻疹粘膜斑在相當(dāng)于第二磨牙處的頰粘膜出現(xiàn)直徑約1mm的灰白色小點(diǎn),外有紅色暈圈,為麻疹粘膜斑,是麻疹的早期特征. 舌草莓舌常見于猩紅熱或長(zhǎng)期發(fā)熱患者;牛肉舌見于糙皮病;鏡面舌見于惡性貧血,缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎.18、扁桃體腫大的分度(三度)I度腫大扁桃體不超過咽腭弓II度腫大扁桃體超過咽腭弓,介于I度和III度之

24、間;III度腫大扁桃體達(dá)到或超過咽后壁中線時(shí)扁桃體充血紅腫,并有不易剝離的假膜,見于白喉.19、口腔氣味爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒大蒜味見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒.20、頸部強(qiáng)直是腦膜刺激癥的表現(xiàn)之一,見于各種腦膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血等頸靜脈怒張的定義及意義在坐位或半臥位明顯見到頸靜脈充盈,稱為頸靜脈怒張.頸靜脈怒張?zhí)崾倔w循環(huán)靜脈血回流受阻或上腔靜脈壓增高,常見于右心衰竭,縮窄性心包炎,心包積液及上腔靜脈綜合征(受壓)21、 甲狀腺腫大的分度:I度不能看出腫大但能觸及者為;II度既可看出腫大又可觸及者,但在胸鎖乳突肌內(nèi);III度腫大超出胸鎖乳突肌外緣者。聽到血管雜音的意義:若在甲狀腺處聽到連續(xù)性血管雜

25、音并觸及震顫,提示為甲狀腺功能亢進(jìn)癥.22、桶狀胸胸廓的前后徑增大,以至和橫徑幾乎相等,胸廓呈圓桶形,常見與慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時(shí).胸壁角部壓痛見于:胸膜炎,胸壁軟骨骨折;胸壁炎癥;肋間神經(jīng)痛;帶狀皰疹等正常乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙;女性乳房上界位在第二,第三肋之間.23、 胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增減意義1）肺炎,重癥肺結(jié)核,胸膜炎,肋骨骨折,肋間肌麻痹等胸部疾患時(shí),因肋間肌運(yùn)動(dòng)受限可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng),即由胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?2）腹膜炎,腹水,巨大卵巢囊腫,肝脾極度腫大,胃腸脹氣等腹部疾患或妊娠晚期,因膈肌向下運(yùn)動(dòng)受限可使腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng),即由腹式

26、呼吸變?yōu)樾厥胶粑?3）腹式呼吸運(yùn)動(dòng)消失見于彌漫性腹膜炎24、呼吸頻率成人呼吸頻率為1222次每分;呼吸與脈搏之比為1:4；新生兒可達(dá)44次每分.深大呼吸當(dāng)嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí),出現(xiàn)深而大的呼吸,因細(xì)胞外液碳酸氫不足,pH降低,通過肺臟排出CO2,進(jìn)行代償,以調(diào)節(jié)細(xì)胞外酸堿平衡,見于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒等,此種深長(zhǎng)的呼吸又稱之為KusHmnul呼吸潮式呼吸潮式呼吸是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢,隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后,又開始如上變化的周期式呼吸.潮式呼吸周期可長(zhǎng)達(dá)30秒至2分鐘,暫停期可持續(xù)530秒,多見于腦炎,腦膜炎,顱內(nèi)壓增高等間停呼吸間停呼吸又稱biots呼吸.表現(xiàn)為有

27、規(guī)律呼吸幾次后,突然停止一段時(shí)間,又開始呼吸,即周而復(fù)始的間停呼吸,為臨終前危象.25、 觸覺語顫的定義及方法，增減意義觸覺語顫定義被檢查者發(fā)出語音時(shí),聲波起源于喉部,沿氣管,支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的共鳴的震動(dòng),可由檢查者的手觸及,故又稱觸覺震顫.觸覺語顫方法檢查者將兩手掌或手掌尺緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對(duì)應(yīng)部位,讓病人用低音調(diào)拉長(zhǎng)說“一”字音或重復(fù)發(fā)“一,二”字音,這時(shí)檢查者手掌所感受到的震動(dòng)稱觸覺語顫語顫減弱見于肺泡內(nèi)含氣量過多,如肺氣腫；支氣管阻塞,如阻塞性肺不張；大量胸腔積液或氣胸； 胸膜高度增厚粘連；胸壁皮下氣腫.語顫增強(qiáng)見于肺實(shí)變,如大葉性肺炎實(shí)變期,肺梗塞等；壓迫性肺不張,如大量

28、胸腔積液的上方.淺而大的肺空洞如肺結(jié)核、肺膿腫所形成的空洞26、 胸部叩診正常胸部叩診音（4種）:清音,濁音,實(shí)音,鼓音.胸上部的叩診音較下部相對(duì)混濁 右肺上部叩診音較左肺上部混濁 背部叩診音較前胸混濁.肺界肺界斜裂的位置:始于后中線第3胸椎,向外斜下行,止于第6肋骨與肋軟骨相交處.肺下界及移動(dòng)度:平靜呼吸時(shí),右肺下界在右側(cè)鎖骨中線,腋中線,肩胛線分別為第6,8,10肋骨.正常人肺下界移動(dòng)度為68cm.胸部叩診呈鼓音常見于肺空洞,必須具備肺內(nèi)空洞腔徑大于3cm,靠近胸壁;過清音常見于肺氣腫.27、 三種呼吸音的區(qū)別區(qū)別氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極

29、高高中低吸:呼1:1l:31:13:1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲, 但管樣輕柔的沙沙聲正常聽診區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野1）正常肺部聽診可聽到:支氣管呼吸音,支氣管肺泡呼吸音,肺泡呼吸音;2）大葉性肺炎實(shí)變期,病變部位可有支氣管呼吸音;3）肺部聽診最便于支氣管哮喘發(fā)作的診斷.28、異常呼吸音聽診意義病理支氣管呼吸音(1)肺組織實(shí)變(2)肺內(nèi)大空腔(3)壓迫性肺不張病理支氣管肺泡呼吸音病理肺泡呼吸音(1) 肺泡呼吸音減弱或消失,如胸廓活動(dòng)受限；呼吸肌疾病；支氣管阻塞；壓迫性肺膨隆脹不全；腹部疾病(2)肺泡呼吸音增強(qiáng),如代謝性酸中毒,貧血等(3)呼吸音延長(zhǎng),如下呼吸道阻塞，痙攣或狹窄(4)斷續(xù)性

30、呼吸音, 見于肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄(5)粗糙性呼吸音,見于為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄29、二種啰音的鑒別鑒別干啰音濕啰音機(jī)理由氣流通過狹窄的支氣管時(shí)發(fā)生渦漩,或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時(shí)沖擊粘稠分泌物引起的振蕩所致.吸氣時(shí)，氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液，痰液，血液黏液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音聽診特點(diǎn)1.吸氣和呼氣都可聽到,呼氣時(shí)更明顯;2.性質(zhì)多邊且部位變換不定;3.音調(diào)較高,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng);4.幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時(shí)存在;5.發(fā)生在主支氣管的干啰音稱哮鳴1.吸氣和呼氣都能聽到,以吸氣終末清楚2.常數(shù)個(gè)水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生3.部位較恒定,性質(zhì)不易改

31、變4.大中小濕啰音可同時(shí)存在;5.咳嗽后濕啰音可增多,減少或消失臨床意義支氣管病變表現(xiàn)肺與支氣管病變,如肺水腫(濕啰音布滿肺野,見于急性肺水腫)30、聽覺語音的定義及方法，增減意義聽覺語音定義及方法囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音,喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁,由聽診器聽及.聽覺語音減弱見于過度衰弱,支氣管阻塞,肺氣腫,胸腔積液,氣胸,胸膜增厚或水腫.聽覺語音增強(qiáng)見于肺實(shí)變,肺空洞及壓迫性肺不張31、胸膜磨擦音的聽診特點(diǎn)胸膜磨擦音在吸氣和呼氣時(shí)都可聽到,以吸氣末或呼氣初較為明顯,屏住呼吸時(shí)消失.捻發(fā)音又稱捻發(fā)性濕啰音或微小濕啰音,是一種極細(xì)而均勻的高音調(diào)的音響,像

32、用手在耳邊捻搓一束頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音,故稱捻發(fā)音.見于肺炎早期,肺結(jié)核早期,肺淤血,纖維性肺泡炎.胸膜摩擦音的臨床意義胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征,常見于:胸膜炎癥,結(jié)核性胸膜炎和化膿性胸膜炎;原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤;肺部病變累及胸膜,如肺炎,肺梗死; 胸膜高度干燥:如嚴(yán)重脫水; 其他,如尿毒癥.32、自發(fā)性氣胸20歲青年男性,用力后突發(fā)左側(cè)胸痛,伴進(jìn)行性呼吸困難,可能是自發(fā)性氣胸; 肺癌胸腔積液中,粘蛋白定性試驗(yàn)陽性反應(yīng)見于肺癌 肺炎肺實(shí)變對(duì)此診斷有意義的體征有:異常支氣管呼吸音;聽覺語音增強(qiáng);發(fā)熱,咳嗽.胸腔積液當(dāng)胸腔積液時(shí),語言傳導(dǎo)減弱,叩診濁音,肺泡呼吸音減弱33、肺實(shí)變、肺氣腫、胸

33、腔積液、氣胸的綜合體征鑒別 視診 觸診叩診聽診胸廓呼吸動(dòng)度氣管位置語顫呼吸音啰音聽覺語音肺實(shí)變對(duì)稱患側(cè)減弱居中患側(cè)增強(qiáng)濁音或?qū)嵰糁夤芎粑魸駟艋紓?cè)增強(qiáng)阻塞性肺不張胸廓凹陷患側(cè)減弱拉向患側(cè)患側(cè)消失濁音或?qū)嵰粝o消失或減弱壓迫性肺不張不定患側(cè)減弱不定患側(cè)增強(qiáng)濁音或濁鼓音支氣管呼吸音無患側(cè)增強(qiáng)肺水腫對(duì)稱減弱居中正?；驕p弱正?；驕p弱減弱濕啰音正?；驕p弱支氣管哮喘桶狀減弱居中減弱高清音呼氣延長(zhǎng)哮鳴音減弱阻塞性肺氣腫桶狀減弱居中減弱高清音減弱,呼氣延長(zhǎng)多無減弱肺空洞正?；蚓植堪枷菥植繙p弱居中或偏患側(cè)增強(qiáng)鼓音,破壺音支氣管呼吸音濕啰音增強(qiáng)氣胸患側(cè)飽滿患側(cè)減弱或無推向健側(cè)患側(cè)減弱或無鼓音減弱或消失無減弱

34、或消失胸腔積液患側(cè)飽滿患側(cè)減弱推向健側(cè)患側(cè)減弱或無實(shí)音或濁音減弱或消失無減弱或消失胸膜增厚患側(cè)凹陷患側(cè)減弱拉向患側(cè)患側(cè)減弱或無濁音減弱或消失無減弱或消失34、心尖搏動(dòng)點(diǎn)的位置一般位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.51.0cm處，搏動(dòng)范圍的直徑約2.02.5cm處。左、右心室肥大,心尖均向左下移位；縱隔移位時(shí)的,心尖搏動(dòng)移向患側(cè).心尖搏動(dòng)可隨體型,體位,呼吸的改變而發(fā)生生理性改變.心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見于生理性，如劇烈運(yùn)動(dòng),精神緊張或情緒激動(dòng)病理性，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥,重癥貧血及發(fā)熱等疾病.震顫定義震顫為觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感,與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似,又稱貓喘,為心血管器質(zhì)性病變的體征。震顫

35、與雜音的辨證關(guān)系觸診有震顫的部位往往能聽到雜音,但聽到雜音時(shí)不一定能觸及震顫.觸診對(duì)低頻震動(dòng)敏感,而聽診對(duì)高頻震動(dòng)敏感.當(dāng)震動(dòng)的頻率處于既可觸及又可聽到的范圍時(shí),則觸及震顫的同時(shí)可聽到雜音;如頻率較高超過觸診所能觸知的上限時(shí),則僅能聽到雜音而觸不到震顫.心臟叩診的方法先叩左界后右界,由下而上,由外向內(nèi).左側(cè)在心尖搏動(dòng)外23cm處開始,逐個(gè)肋間向上叩診,直至第2肋間.右界叩診時(shí)先叩出肝上界,然后于其上由外向內(nèi),逐一肋間向上叩診,直至第2肋間.左右心界的組成心臟左界自第2肋間起,依次為：第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段,第3肋間為左心房,第4,5肋間為左心室.右界：第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈,第3肋

36、間以下為右心房.下止于第6肋軟骨與胸骨附著處.心濁音界改變的原因左室肥大，右室肥大，左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大心包積液（坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣,臥位時(shí)心底部濁音界增寬,為心包積液的特征性體征）左氣胸及胸腔積液心臟聽診部位二尖瓣區(qū)（心尖搏動(dòng)最強(qiáng)處）; 主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第二肋間隙） 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第三、四肋間隙）; 肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第二肋間隙）;三尖瓣區(qū)（胸骨體下端近劍突偏右或偏左）心臟聽診內(nèi)容心率;心律;心音;額外心音;心臟雜音;心包摩擦音早搏的體征聽診特點(diǎn)為：原來整齊的心律中突然提前出現(xiàn)一個(gè)心臟搏動(dòng),繼而有一較長(zhǎng)的代償間期,且第一心音明顯增強(qiáng),第二心音多數(shù)減弱.房

37、顫的體征其聽診特點(diǎn)為:A.心律絕對(duì)不規(guī)則 B.第一心音強(qiáng)弱不等 C.心率快于脈率,稱脈搏短絀.常見于二尖瓣狹窄,冠心 病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥二聯(lián)律在一段時(shí)間內(nèi),每個(gè)正常心搏都有一個(gè)過早搏動(dòng);三聯(lián)律在一段時(shí)間內(nèi),每?jī)蓚€(gè)搏動(dòng)后有一個(gè)過早搏動(dòng)或一個(gè)正常心搏后有一對(duì)早搏.35、第一、二心音的鑒別:區(qū)別第一心音S1第二心音S21.聲音特點(diǎn)音強(qiáng),調(diào)低,時(shí)限較長(zhǎng)音弱,調(diào)高,時(shí)限較短2.最強(qiáng)部位心尖部心底部3.與心尖搏動(dòng)及頸動(dòng)脈搏動(dòng)關(guān)系與心尖搏動(dòng)和頸動(dòng)脈的向外搏動(dòng)幾乎同時(shí)出現(xiàn)心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)4.與心動(dòng)周期的關(guān)系S1與S2之間的間隔(收縮期)簡(jiǎn)短S2到下一心動(dòng)周期S1的間隔(舒張期)較長(zhǎng)36、第一心音增減意義S1

38、增強(qiáng)：常見于A.二尖瓣狹窄; B.完全性房室傳導(dǎo)阻滯,出現(xiàn)“大炮音”; C.發(fā)熱,甲亢及心室肥大,心動(dòng)過速和心肌收縮力加強(qiáng).S1減弱：常見于二尖瓣關(guān)閉不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭第二心音增減的意義循環(huán)阻力的大小,血壓的高低和半月瓣的解剖改變是影響S2的主要因素.S2增強(qiáng)：A.主動(dòng)脈壓增高,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力,振動(dòng)大，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化；B.肺動(dòng)脈壓升高,如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,二尖瓣狹窄,左心功能不全,慢性肺心病等.S2減弱：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低,壓力降低或血流量減少如低血壓,主動(dòng)瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全.鐘擺律心音性質(zhì)改變,心肌嚴(yán)重病變時(shí),第一心音失去原有的特性而與S2相似,心

39、率增快,收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等,此時(shí)聽診S1,S2酷似鐘擺“滴答”聲,又稱“鐘擺律”.胎心律當(dāng)鐘擺律超過120次/分,酷似胎兒心音,稱為胎心律,提示病情嚴(yán)重. 以上兩者可見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等.第二心音分裂的聽診特點(diǎn)及臨床意義生理性分裂：多數(shù)人在深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，左右心室舒張不同步，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延長(zhǎng)，因而出現(xiàn)S2分裂。尤其在青少年更常見。通常分裂：臨床上最為常見的S2分裂。見于某些情況如：右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲；或左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前。（肺狹、二狹、室缺、二尖瓣關(guān)閉不全）固定分裂：指S2分裂不

40、受吸氣、呼氣的影響，S2分裂的兩個(gè)成分時(shí)距比較固定。如先心病房間隔缺損有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，導(dǎo)致S2分裂。當(dāng)吸氣時(shí)，回心血量增加，但右房壓力暫時(shí)性增高以致左向右分流稍減，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加的改變，故其S2分裂的時(shí)距比較固定。反常分裂：指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)變寬。S2逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓時(shí)。奔馬律在S2后出現(xiàn)的響亮額外心音,當(dāng)心率快時(shí)與原來的S1,S2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲,稱為奔馬律.開瓣音又稱二尖瓣開放拍擊聲,出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后0.07s,二尖瓣

41、迅速開放后又突然受阻引起瓣葉振動(dòng)所致的拍擊音.其聽診特點(diǎn)為:音調(diào)高,歷時(shí)短促而響亮,清脆,呈拍擊樣.心包叩擊音心室在急速充盈階段突然舒張受阻而被迫驟然停止所引起的心室壁震動(dòng).37、主要額外心音比較:鑒別S3舒張?jiān)缙诒捡R律二尖瓣開放拍擊音心包叩擊音1.最響部位心尖部及其內(nèi)上方心尖部及其內(nèi)上方心尖部和胸骨左緣第3,4肋間或兩者之間心尖部和胸骨下端左緣處2.最響體位左側(cè)臥位平臥或左側(cè)臥位平臥位或坐位體位無影響3.出現(xiàn)時(shí)間第二心音后0.120.18s第二心音后0.15s第二心音后約0.07s第二心音后約0.1s4.聲音性質(zhì)低調(diào),音弱,占時(shí)約0.05s低調(diào),音較響,心率快高調(diào),清脆,拍擊樣中調(diào),有時(shí)尖銳

42、響亮5. 呼吸的 影響呼氣末最響呼氣末最響呼氣時(shí)增強(qiáng)呼氣末,壓迫肝臟后更響6.產(chǎn)生機(jī)制心室快速充盈期,心房?jī)?nèi)血液快速流入心室,引起心室壁的震動(dòng)心室快速充盈期,心房?jī)?nèi)血液快速進(jìn)入擴(kuò)大的張力很差的心室,引起心室壁的震動(dòng)加強(qiáng)病變的二尖瓣突然開放受阻或突然短暫的關(guān)閉而產(chǎn)生的振動(dòng)心室快速充盈期,心室舒張被迫驟然停止所引起的心室壁震動(dòng)7.臨床意義兒童及30歲以下的年輕人嚴(yán)重心肌損害,心力衰竭,大量左至右分流及高心排血量情況器質(zhì)性二尖瓣狹窄且瓣葉尚好縮窄性心包炎,也可見于心包積液(舒張?jiān)缙诒捡R律特征有：心率多超過100次/分;又稱室性奔馬律;常見于嚴(yán)重心肌損害)38、雜音的特性與聽診要點(diǎn)：1.最響部位和傳導(dǎo)

43、方向雜音最響部位常與病變部位有關(guān).2.心動(dòng)周期中的時(shí)期不同時(shí)期的雜音反映不同的病變.可分收縮期雜音,舒張期雜音,連續(xù)性雜音,收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙期雜音。3.性質(zhì)指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同4.強(qiáng)度與形態(tài)即雜音的響度及其在心動(dòng)周期中的變化.5.體位呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響：坐位時(shí),易于聞及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音呼氣時(shí)雜音變小,見于三尖瓣關(guān)閉不全或肺主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全39、器質(zhì)性與功能性雜音的區(qū)別：（6點(diǎn)）鑒別器質(zhì)性心臟收縮雜音功能性心臟收縮雜音部位任何瓣膜聽診區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖部持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常占全收縮期，可遮蓋S1短，不遮蓋S1性質(zhì)吹風(fēng)樣，粗糙吹風(fēng)樣，柔和傳導(dǎo)較廣

44、而遠(yuǎn)比較局限強(qiáng)度常在3/6級(jí)以上一般在2/6級(jí)以下心臟大小心房，心室增大正常(心尖區(qū)全收縮期雜音在III級(jí)或以上,向左腋下傳導(dǎo),可能為二尖瓣關(guān)閉不全)40、心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制1) 血流加速2) 瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄3) 瓣膜關(guān)閉不全4) 異常血流通道5) 心腔異物或異常結(jié)構(gòu)6)大血管瘤樣擴(kuò)張Austin Flint的定義主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致的二尖瓣開放不良時(shí)出現(xiàn)的相對(duì)性狹窄的舒張期雜音,稱為奧-弗雜音.Grahan Steell 定義（7點(diǎn)）雜音頻率高,嘆氣樣,柔和,遞減型,臥位吸氣末增強(qiáng),緊接S2肺動(dòng)脈瓣成分后出現(xiàn),常伴P2亢進(jìn),稱為格-斯雜音.連續(xù)性雜音的意義常見于先天性心臟病動(dòng)脈

45、導(dǎo)管未閉,冠狀動(dòng)脈-靜脈瘺,冠狀動(dòng)脈瘤破裂.心包摩擦音心包炎時(shí)，心包臟層與壁層由于生物或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙,在心臟舒縮過程中互相摩擦而產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁,以聽診檢查到的即為心包摩擦音.見于結(jié)核性、化膿性等感染性心包炎和急性非特異性心包炎；也見于風(fēng)濕性病變,急性心肌梗死,尿毒癥,心包腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況.41、周圍血管征有哪些？特點(diǎn)如何？水沖脈脈搏驟起驟落、猶如潮水漲落，故名水沖脈。檢查：握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉超過頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏，系因脈壓差增大所致。（發(fā)熱、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）槍擊音在外周較大動(dòng)脈表面，常選擇股動(dòng)脈，輕放聽

46、診器鼓型胸件時(shí)可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血）Duroziez（杜氏）雙重雜音以聽診器鼓型胸件稍加壓力于股動(dòng)脈可聞及收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音即Duroziez雜音。（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）毛細(xì)血管搏動(dòng)征用手指輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇黏膜，可使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮時(shí)則局部又發(fā)紅，隨心動(dòng)周期局部發(fā)生有規(guī)律的紅白交替即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。（主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全）42、異常脈搏:水沖脈脈搏驟起驟落,急速而有力,猶如潮水漲落,故名水沖脈.見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,發(fā)熱,甲亢,嚴(yán)重貧血,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等; 交替脈節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替的脈搏,提示心肌受損,為左心衰竭的

47、重要體征,常見于高血壓性心臟病,急性心肌梗塞和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等.重搏脈正常的脈搏后面均有一次較微弱的重搏脈搏可觸及.見于敗血癥、嚴(yán)重心衰。雙峰脈重搏脈的第二次搏動(dòng)發(fā)生在舒張?jiān)缙?，如觸及的第二次搏動(dòng)發(fā)生在舒張晚期，稱雙峰脈。見于梗阻性肥厚型心肌病。奇脈吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象,又稱為吸停脈,常見于心包積液和壓縮性心包炎,是心包填塞的重要體征之一.43、肝-頸靜脈反流征患者半臥位,平靜呼吸時(shí),用手以固定的壓力按壓病人腹部臍周圍,如見患者頸靜脈充盈度增加,稱為肝-頸靜脈征陽性,亦稱腹頸-靜脈回流征陽性.提示肝淤血,是右心功不全的重要早期征象之一.毛細(xì)血管搏動(dòng)征用手指輕壓病人指甲床末端,或以干

48、凈玻片輕壓病人口唇粘膜,如見紅白交替的,與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象,稱為毛細(xì)血管搏動(dòng)征.見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全.44、二狹，二閉，主狹，主閉（周圍血管體征），心包積液的綜合體征病變視診觸診叩診聽診二尖瓣狹窄二尖瓣面容心尖搏動(dòng)略向左移中心性發(fā)紺心尖搏動(dòng)向左移心尖部可觸及舒張期震顫心濁音界早期稍向左,以后向右擴(kuò)大心后腰膨出,呈梨形心尖部S1亢進(jìn),心尖部較局限的遞增型隆隆樣舒張中晚期雜音,可伴開瓣音,P2亢進(jìn),分裂,肺動(dòng)脈瓣區(qū)Grahan Steell雜音,三尖瓣收縮期雜音二尖瓣關(guān)閉不全心尖搏動(dòng)向左下移位心尖搏動(dòng)向左下移位,呈抬舉性心濁音界向左下擴(kuò)大,后期亦可向右擴(kuò)大心尖部S1減弱,心尖部有

49、3/6級(jí)或以上較粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音,范圍廣泛,常向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo),并可掩蓋S1；P2亢進(jìn),分裂,心尖部有S2主動(dòng)脈瓣狹窄心尖搏動(dòng)向左下移位心尖搏動(dòng)向左下移位,呈抬舉性,主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫心濁音界向左下擴(kuò)大心尖部S1減弱,A2（主動(dòng)脈瓣第二心音）減弱或消失,可聽到高調(diào),粗糙的遞增-遞減型收縮期雜音,向頸部傳導(dǎo),可有收縮早期噴射音,甚至S2逆分裂主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全顏面較蒼白頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯心尖搏動(dòng)向左下移位且范圍較廣可見點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)及毛細(xì)血管搏動(dòng)征心尖搏動(dòng)向左下移位并呈抬舉性有水沖脈心濁音界向左下擴(kuò)大心腰明顯,呈靴形心尖部S1減弱,A2減弱或消失,主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音,

50、可向心尖部傳導(dǎo),心尖部可有柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音,也可有Austin-Flint雜音,可有動(dòng)脈槍擊音及杜氏雙重音心包積液前傾坐位,呼吸困難頸靜脈怒張心尖搏動(dòng)減弱或消失心尖搏動(dòng)減弱或消失脈搏快而小,有奇脈,肝-頸靜脈反流征陽性,可有心包摩擦感心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大,并可隨體位改變而變化相對(duì)濁音界與絕對(duì)濁音界幾乎一致心音遙遠(yuǎn),心率快,有時(shí)可聽到心包摩擦音45、心力衰竭的定義以及左右心衰竭時(shí)的癥狀以及體征心力衰竭在靜脈回流無器質(zhì)型障礙的情況下，由于心臟損害引起心排血量減少，不能滿足機(jī)體代謝需要的一種綜合征。左心衰竭表現(xiàn)(癥狀）主力、勞力型或夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至需高枕臥位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。(

51、體征)主要為肺淤血的體征。視診：有不同程度的呼吸急促，輕微紫紺，高枕臥位或端坐體位。急性肺水腫時(shí)可從耳、口、鼻涌出大量白色或粉紅色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。觸診：嚴(yán)重有可出現(xiàn)交替脈。叩診：除合并病癥外，通常無特殊發(fā)現(xiàn)。聽診：第一心音減弱,心尖及其內(nèi)側(cè)可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)，根據(jù)心力衰竭的嚴(yán)重程度，雙肺由肺底往上有不同程度的對(duì)稱性濕羅音，可伴有少量哮鳴音。右心衰竭表現(xiàn)（癥狀）腹脹、少尿及食欲不振，甚至惡心嘔吐。（體征）主要是體循環(huán)淤血的體征。視診：頸靜脈怒張，可有明顯的周圍性紫紺，浮腫較明顯，呈凹陷性，以下垂部顯著。皮膚黃染。觸診：可捫及不同程度的肝腫大，壓痛和肝頸靜脈回流征陽性，下肢或骶部凹陷性浮腫，嚴(yán)重者可有全身浮腫。叩診：心濁音界向左或右擴(kuò)大，可有胸水（右側(cè)多見）與腹水體征聽診：由于右心室的擴(kuò)大可在胸骨左緣3、4、5肋間或劍突下聞及右心室舒張期奔馬律以及三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全的收縮期吹風(fēng)樣雜音。46、腹部九分法:用兩條水平線和兩條垂線將腹部劃成9個(gè)區(qū).上水平線為兩側(cè)肋弓下緣最低點(diǎn)的連線,下水平線為兩側(cè)髂前上棘連線.兩條垂直線為通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)所