內(nèi)科學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎.ppt

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。異質(zhì)性是指遺傳背景不同、病因不同、發(fā)病機(jī)制也不同。 本病的基本病理改變是慢性滑膜炎,侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞， 最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。,流行病學(xué)特點(diǎn),地區(qū)性 全球范圍 患病率 國(guó)外0.51%，中國(guó)0.320.36%，是 導(dǎo)致喪失勞動(dòng)力的主要疾病之一 性別 女 男 年齡 各年齡段，3550歲發(fā)病高峰,病因 尚不清楚、可能的三個(gè)因素,一、感染因子 感染因子的某些成分與人體自身抗原通過(guò)分子模擬作用而導(dǎo)致自身免疫性的產(chǎn)生。 二、遺傳傾向 目前認(rèn)為RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關(guān)。 RA的遺傳基

2、礎(chǔ)與H LA-DR4相關(guān)。 因?yàn)楦腥疽蜃拥闹虏】乖cH LA-DR4某些亞型的B鏈第三高變區(qū)的氨基酸排列順序相同，即有共同表位（共同抗原決定簇） 三、免疫紊亂 該病的主要發(fā)病機(jī)制。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。,【發(fā)病機(jī)制】1、發(fā)病機(jī)制示意圖2、細(xì)胞因子3、細(xì)胞凋亡,1、發(fā)病機(jī)制示意圖,T細(xì)胞活化,分泌大量致炎因子、細(xì)胞因子,激活B細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體,（病原體）抗原被吞噬、消化、濃縮 （巨噬細(xì)胞或巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞） 與II類主要組織相容性復(fù)合物（MHC-II）結(jié)合 被其T細(xì)胞的受體識(shí)別,2、細(xì)胞因子 滑膜中T細(xì)胞（CD4T細(xì)胞）活化和巨噬細(xì)胞活化，可產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，參于炎癥反應(yīng)。如： TNF

3、-：促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)，破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)畸形。 IL-1：引起全身癥狀，如低熱、乏力，也是造成CRP和ESR升高的主要因素。 3、細(xì)胞凋亡 滑膜細(xì)胞不能正常凋亡，使滑膜炎癥持續(xù)存在。,【病理】,1、滑膜炎 2、血管炎 3、類風(fēng)濕結(jié)節(jié),1、滑膜炎：基本病理改變 （1）急性期:滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞侵潤(rùn)性，間質(zhì)有水腫和中性粒侵潤(rùn)； （2）慢性期：滑膜肥厚，形成許多絨毛樣突起。絨毛又稱血管翳有很強(qiáng)的破壞性，是造成關(guān)節(jié)破壞的病理基礎(chǔ)。它伸向關(guān)節(jié)腔或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。,2、血管炎 可發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動(dòng)脈和（或）靜脈，管壁炎癥和內(nèi)膜增生可導(dǎo)致管腔的狹窄或堵塞。

4、3、類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 是血管炎的一種表現(xiàn)，結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，外被以肉芽組織。肉芽組織間含有大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。,前驅(qū)癥狀： 乏力 全身不適 低熱 體重下降 食欲下降 偶有肌肉酸痛,臨床表現(xiàn),一、關(guān)節(jié)表現(xiàn) 1、關(guān)節(jié)晨僵 2、關(guān)節(jié)疼痛與壓痛 3、關(guān)節(jié)腫脹 4、關(guān)節(jié)畸形 5、特殊關(guān)節(jié)受累 6、關(guān)節(jié)功能障礙,（一）關(guān)節(jié)晨僵：占95%以上。 表現(xiàn)：病變關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)僵硬的感覺(jué)，至少持續(xù)1小時(shí)。 緩解：經(jīng)活動(dòng)或溫暖后晨僵可減輕或消失。 意義：晨僵時(shí)間與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性呈正比，可作為疾病活動(dòng)指標(biāo)之一。其他病因的關(guān)節(jié)炎也可有晨僵，但不如RA明顯（常1小時(shí)）。,（二）關(guān)

5、節(jié)疼痛與壓痛 是最早的癥狀，疼痛常伴壓痛。 最見(jiàn)部位：腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié) 其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等關(guān)節(jié)。 髖、頸椎、寰樞關(guān)節(jié)也可受累。 特點(diǎn)：呈對(duì)稱性、持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重，伴有壓痛。,（三）關(guān)節(jié)腫脹： 原因：關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液和周圍軟組織炎引起，病程長(zhǎng)者可因滑膜肥厚引起。 常見(jiàn)部位：腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，也多為對(duì)稱性。 這些關(guān)節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。,（四）關(guān)節(jié)畸形 晚期表現(xiàn)，原因： 1、滑膜炎的絨毛破壞作用 2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損 3、關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣 常見(jiàn)關(guān)節(jié)畸形：,(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位 尺側(cè)偏斜 最常見(jiàn),(2)“爪形手” 指間關(guān)節(jié)屈曲畸形,(3)天鵝頸樣畸形

6、 常見(jiàn),(4)扣眼畸形,(5)“望遠(yuǎn)鏡”手：手指關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重，可被拉長(zhǎng)或壓縮，如同看戲用的小望遠(yuǎn)鏡。也可見(jiàn)于銀屑病關(guān)節(jié)炎。,跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移， 可引起嚴(yán)重的疼痛及步行困難。,晚期嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形,以上這些特征性手與足的畸形稱之為“類風(fēng)濕手”或“類風(fēng)濕足”。 如果早期積極合理的治療，可以顯著減少嚴(yán)重畸形的發(fā)生。,（五）特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn) 1、頸椎 常見(jiàn)：頸頸的小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié) 有頸痛和頸活動(dòng)受限，治療后可好轉(zhuǎn)。 罕見(jiàn)：頸椎半脫位，出現(xiàn)脊髓受壓。 2、肩、髖關(guān)節(jié) 周圍軟組織豐富，很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。 表現(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動(dòng)受限。 髖關(guān)節(jié)還可表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。,3、顳頜關(guān)節(jié)：占1/

7、4患者。 表現(xiàn)：講話、咀嚼時(shí)疼痛，嚴(yán)重時(shí)張口困難。,（六）關(guān)節(jié)功能障礙 1、由關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致 （1）滑膜炎癥狀：可逆 （2）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)：很難逆轉(zhuǎn) 2、可對(duì)關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行分級(jí),美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)對(duì)RA關(guān)節(jié)功能障礙分級(jí),級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作 級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對(duì)參與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限。 級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限。 級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限,二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 5、腎 2、類風(fēng)濕血管炎 6、神經(jīng) 3、肺、心臟 7、血液 4、胃腸道 8、繼發(fā)干燥 綜合征,二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn) （一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

8、 特異表現(xiàn)，占20%30%。多見(jiàn)于：RF陽(yáng)性、晚期和有嚴(yán)重全身癥狀者，并提示病情活動(dòng)。 1、淺表結(jié)節(jié)：多見(jiàn)。 好發(fā)于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸側(cè)、肘部鷹嘴突附近、枕、骶部、跟腱等處。 意義：其存在提示病變活動(dòng),類 風(fēng) 濕 皮 下 結(jié) 節(jié),（二）類風(fēng)濕血管炎 主要累及動(dòng)脈，為壞死性血管炎，可伴血栓形成，少數(shù)引起局部組織壞死或潰瘍。 可發(fā)生于任一系統(tǒng)，指甲下和指端的小血管炎易查見(jiàn)。,眼部鞏膜炎：可影響視力?；颊呖砂橛欣字Z現(xiàn)象，RF多為陽(yáng)性，補(bǔ)體常降低。,（三）肺 1、肺間質(zhì)病變 是最常見(jiàn)的肺病變，占30%。 常無(wú)癥狀，部分有氣促和肺功能不全。 診斷：高分辨率CT 肺的彌散功能檢測(cè) 經(jīng)

9、支氣管肺活檢 如有慢性纖維性肺泡炎，預(yù)后差。,2、肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)有時(shí)液化，咳出后形成空洞。 3、胸膜炎：占10%。為單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液，偶為大量胸腔積液。胸水為滲出液，糖含量很低。,（四）心臟 心包炎：是最常見(jiàn)的心臟受累表現(xiàn)。 約占30%，小量心包積液，多無(wú)癥狀。 心內(nèi)膜炎,（五）胃腸道 癥狀： 上腹部不適、惡心、納差 疼痛、甚至黑便等 原因： 均與服用抗風(fēng)濕藥物有關(guān)， 尤其是非甾體抗炎藥 很少由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身引起。,（六）腎臟 很少累及腎臟， 如有尿檢異常應(yīng)考慮以下原因： 1、使用青霉胺、金制劑、非甾體抗炎藥等 2、晚期并發(fā)腎臟淀粉樣變,（七）神經(jīng)系統(tǒng) 1

10、、脊髓受壓 頸椎受累引起，如頸椎半脫位。 表現(xiàn)為雙手感覺(jué)異常和握力下降， 腱反射多亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。,2、周圍神經(jīng)受壓 腕管綜合征： 腕關(guān)節(jié)滑膜炎性增生，腕橫韌帶增厚， 腕管內(nèi)的正中神經(jīng)受壓,腕管綜合征：第1、2、3指及第4指的橈側(cè)麻木、刺痛，最后發(fā)生魚(yú)際肌的無(wú)力和萎縮。,（八）血液系統(tǒng) 1、貧血 輕至中度，小細(xì)胞低色素性貧血。原因： （1）RA本身所致 （2）非甾體抗炎藥引起消化道出血所致 2、Felty （費(fèi)爾蒂）綜合征 RA伴有脾腫大、中性粒細(xì)胞減少， 有的甚至有貧血和血小板減少。,（九）繼發(fā)性干燥綜合征 占30%40% 是外分泌腺（淚腺，腮腺，舌下腺、頜下腺）炎癥。表現(xiàn)有口干，眼干，

11、可有腮腺腫大。 經(jīng)眼科及口腔科相關(guān)檢查，確診為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征。 最后經(jīng)唇粘膜活檢、唾液腺ECT及抗SSA和抗SSB抗體等檢查，診斷為干燥綜合征。,1、血象 2、血沉、C反應(yīng)蛋白 3、自身抗體 4、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體 5、關(guān)節(jié)滑液檢查 6、關(guān)節(jié)X線檢查,【實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查】,一、血象 輕至中度貧血 活動(dòng)期患者血小板增高 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類多正常 二、血沉（ESR） 三、C反應(yīng)蛋白（CRP） ESR和CRP均能反映滑膜炎癥活動(dòng)性 無(wú)診斷特異性 注：CRP是炎癥時(shí)出現(xiàn)的急性期蛋白之一,四、自身抗體 （一）類風(fēng)濕因子（RF） 是一種自身抗體 可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF 常

12、規(guī)臨床測(cè)得的是IgM型RF 活動(dòng)期陽(yáng)性率達(dá)70% 數(shù)量(滴度)與RA活動(dòng)性和嚴(yán)重性成正比。,RF也可見(jiàn)于其他疾病，包括： （1）多種締組織?。喝鏢LE等； （2）慢性感染：如慢性肺結(jié)核、亞急性 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等； （3）急性病毒性感染：如單核細(xì)胞增多癥、 肝炎、流行性感冒等； （4）寄生蟲(chóng)感染：如瘧疾、血吸蟲(chóng)病等；,（5）高球蛋白血癥 （6）惡性腫瘤 （7）正常人： 5%有低滴度陽(yáng)性，老年人更高。 所以，RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性，RF陽(yáng)性者必須結(jié)合臨床才能診斷本病。,（二）抗角蛋白抗體譜 （1）抗核周因子（APF）抗體 （2）抗角蛋白抗體（AKA） （3）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AF

13、A） （4）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP） 靶抗原：為細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白,抗角蛋白抗體譜檢測(cè)意義： （1）有助于RA的早期診斷，尤其是血清RF陰性，臨床癥狀不典型的患者。 （2）其敏感性雖不如RF，但對(duì)RF特異性較RF高，達(dá)90以上。,五、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體 1、免疫復(fù)合物 占70%，尤其是活動(dòng)期和RF陽(yáng)性的患者。 2、補(bǔ)體 升高：急性期和活動(dòng)期 降低：少數(shù)有血管炎的患者,六、關(guān)節(jié)滑液 正常關(guān)節(jié)滑液3.5ml。 關(guān)節(jié)炎癥時(shí)： （1）滑液量增加 （2）滑液中白細(xì)胞明顯增多，可達(dá) 200075000106/L，以中性為主。 （3）粘度差 （4）含糖量低于血糖,七、關(guān)節(jié)X線檢查 手指及腕關(guān)節(jié)最易

14、受累，所以其X線片應(yīng)用最多。 意義：用于診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測(cè)病變的演變 缺點(diǎn)：X線片有組織重疊影，不利于發(fā)現(xiàn)早期RA的病變。,手平片示骨質(zhì)疏松，近端指間關(guān)節(jié)狹窄（左）。 掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜（右）。,八、其他影像學(xué)檢查 CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞 MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變 ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況 九、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢 有助于診斷,1、診斷標(biāo)準(zhǔn)（7條） 1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出RA分類標(biāo)準(zhǔn): (1) 晨僵至少持續(xù)l小時(shí)（每天），病程6周； (2) 3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，病程6周； (3) 手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫，病程6周；,【診斷和鑒別診斷】

15、,(4) 對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，病程6周； (5) 皮下結(jié)節(jié)（即類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）； (6)血清類風(fēng)濕因子含量升高。 (7)手X線片表現(xiàn)（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié) 間隙狹窄）； 7項(xiàng)中有4項(xiàng)或以上者，可診斷為RA。但早期或不典型患者，需結(jié)合臨床、輔助檢查而進(jìn)行綜合全面的考慮。,2、鑒別診斷 主要與下列疾病鑒別： 一、強(qiáng)直性脊柱炎 二、銀屑病關(guān)節(jié)炎 三、骨性關(guān)節(jié)炎 四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 五、風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎,一、強(qiáng)直性脊柱炎（AS） 多為青壯男性； 如果四肢關(guān)節(jié)受累，以非對(duì)稱性下肢 大關(guān)節(jié)炎為主，手關(guān)節(jié)極少受累； 血清類風(fēng)濕因子多為陰性； 主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，X線檢查 有骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)和脊柱呈竹節(jié)狀改變； 可有家

16、族史，90%以上HLA-B27陽(yáng)性。,二、銀屑病關(guān)節(jié)炎 30%50%的患者有對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA 很相似。 但銀屑病關(guān)節(jié)炎有以下特征： 發(fā)生于銀屑病若干年后； 遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)受累更明顯（附著端炎和手指炎）； 除外周關(guān)節(jié)外，可同時(shí)有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎； 血清RF陰性。,三、骨性關(guān)節(jié)炎 多見(jiàn)于50歲以上者。 關(guān)節(jié)痛不如RA明顯，有運(yùn)動(dòng)后加重、休息后緩解的特點(diǎn)。累及負(fù)重關(guān)節(jié)（膝、髖）為主，手指以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)。 ESR增快不明顯或正常，RF陰性。 關(guān)節(jié)X線：關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化，呈象牙質(zhì)變性，邊緣性骨贅及囊性變，無(wú)侵蝕性病變。,四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 部分SLE以手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥

17、狀， 但SLE有以下特點(diǎn)： SLE關(guān)節(jié)病變較輕，關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。雷諾現(xiàn)象常見(jiàn)，而皮下結(jié)節(jié)罕見(jiàn)。 血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽(yáng)性，補(bǔ)體低下則在早期就出現(xiàn)。 X線檢查無(wú)關(guān)節(jié)侵蝕性改變與骨質(zhì)改變。,五、風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一，多見(jiàn)于青少年。其特點(diǎn)有： 關(guān)節(jié)癥狀：四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。 關(guān)節(jié)外癥狀：有明確鏈球菌感染史，發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。 血清抗O滴度增高，RF則陰性。,治療,由于本病病因不明，臨床上尚缺乏根治及預(yù)防的有效措施 治療本病的目的 1. 減輕患者癥狀，如關(guān)節(jié)腫痛，晨僵等 2. 控

18、制疾病進(jìn)展，防止或減少關(guān)節(jié)骨質(zhì) 的破壞、盡最大努力地保護(hù)受累關(guān)節(jié)功能 3. 促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù) 故強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期治療,關(guān)鍵：早期診斷和早期治療。 治療措施包括： 1、一般性治療 2、藥物治療 3、外科手術(shù)治療 其中藥物治療最重要,一、一般性治療 休息 急性期關(guān)節(jié)制動(dòng) 恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉 物理療法等 臥床休息：適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。,二、藥物治療 分類： （1）非甾體抗炎藥（NSAID）； （2）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）； （3）糖皮質(zhì)激素。 （4）植物藥,（一）非甾體抗炎藥（NSAID） 作用機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶(COX)以減少花生四烯酸代謝為前列腺素。 作用：鎮(zhèn)痛消腫，但不能控制病情。 分類： 1、非選擇性COX（環(huán)氧酶）抑制劑 2、選擇性COX-2抑制劑,副作用： （1）消化道副作用，例如胃部不適，甚至胃 粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見(jiàn)。 （2）浮腫和血壓升高：腎排鈉