三級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓(xùn)-護(hù)理PPT課件.ppt

1、李平 2018年3月17日,三級中醫(yī)醫(yī)院評審專家手冊（2018年版）,護(hù)理部分解析,第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能 第六章 中醫(yī)護(hù)理（60）,檢查要點(diǎn) 1. 護(hù)理組織管理體系結(jié)構(gòu)圖 2.護(hù)理管理崗位配置 （1）全院護(hù)理管理人員、護(hù)士分布表 （2）醫(yī)院開放床位數(shù)統(tǒng)計(jì)表 3.層次護(hù)理管理崗位職責(zé) 4.各層次護(hù)理管理者進(jìn)行考核 （1）護(hù)理部有護(hù)理目標(biāo)管理制度 （2）各年度護(hù)理目標(biāo)管理方案 （3）各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)考核標(biāo)準(zhǔn) （4）各層次崗位職責(zé)考核原始記錄 5.護(hù)理管理人員熟悉本崗位職責(zé) 參考依據(jù)： 1. 關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201342號） 2.關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見

2、 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201230號）,檢查要點(diǎn) 1.護(hù)理垂直管理體系結(jié)構(gòu)圖 2.護(hù)理垂直管理工作方案（包含人員管理、激勵機(jī)制、人才培養(yǎng)等要點(diǎn)） 參考依據(jù)： 1.關(guān)于印發(fā)醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010108號） 2. 關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201515號）,檢查要點(diǎn) 1.護(hù)理管理部門職能 2.護(hù)理管理人員工作職責(zé) 3.護(hù)理管理人員知曉職能職責(zé) 參考依據(jù)： 1. 關(guān)于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）的通知 （ 國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201036號） 2.關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201342號） 3. 關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)

3、理服務(wù)的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201515號）,檢查要點(diǎn) 1.查閱評審周期內(nèi)醫(yī)院年度工作計(jì)劃中是否有中醫(yī)護(hù)理工作的計(jì)劃和措施 2.抽查2項(xiàng)措施落實(shí)情況 （1）醫(yī)院計(jì)劃和總結(jié)是否相互對應(yīng) （2）醫(yī)院計(jì)劃總結(jié)與護(hù)理部工作計(jì)劃總結(jié)是否對應(yīng) 3. 措施落實(shí)有效證據(jù)的原始資料,檢查要點(diǎn) 1.中醫(yī)護(hù)理工作溝通協(xié)調(diào)制度 2. 評審周期內(nèi)中醫(yī)護(hù)理工作協(xié)調(diào)會記錄 3.落實(shí)的有效證據(jù)的原始資料 參考依據(jù)： 1. 關(guān)于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）的通知 （ 國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201036號） 2.關(guān)于印發(fā)醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010108號）,檢查要點(diǎn) 1.護(hù)患比 （1）全院護(hù)士人員名

4、冊 （2）全院各護(hù)理單元人員信息 （3）醫(yī)院開放床位數(shù)統(tǒng)計(jì)表 （4）護(hù)理部提供實(shí)際開放床位與護(hù)士在崗人數(shù)日報(bào)表 （5）隨機(jī)抽2個病區(qū)近3個月護(hù)理人員排班表 （6）或被抽病區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)證 （7）或被抽護(hù)士財(cái)務(wù)部門基本信息材料 （8）或被抽護(hù)士人事部門基本信息材料 2.抽查3個特殊護(hù)理單元專科護(hù)士資質(zhì)的證明材料（?？谱C書） 參考依據(jù)：關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201230號）,檢查要點(diǎn) 1.全院護(hù)士人員名冊 2. 護(hù)理人員排班表 3.抽查5名護(hù)士的證明材料 （1）被抽護(hù)士個人技術(shù)檔案 （2）被抽護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 （3）被抽護(hù)士中醫(yī)院?；蛑嗅t(yī)專業(yè)畢業(yè)證書（涵蓋后學(xué)歷、非護(hù)理專業(yè)） （4）

5、被抽護(hù)士人事部門畢業(yè)證明的檔案材料 參考依據(jù)：關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201342號）,檢查要點(diǎn) 1.全院護(hù)士人員名冊 2.護(hù)理人員排班表 3.抽查5名護(hù)士的證明材料 （1）被抽護(hù)士技術(shù)檔案 （2）被抽護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 （3）被抽護(hù)士畢業(yè)證書（涵蓋后學(xué)歷） （4）被抽護(hù)士人事部門畢業(yè)證明的檔案材料 參考依據(jù)：關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201342號）,檢查要點(diǎn) 3. 技術(shù)檔案 （1）個人技術(shù)檔案登記表 （2）學(xué)歷復(fù)印件 （3）執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件 （4）職稱復(fù)印件 （5）榮譽(yù)及社會兼職復(fù)印件 （6）學(xué)分證書、結(jié)業(yè)證書復(fù)印件 （7）所取得的科研、著作、論文復(fù)印件 參考依據(jù)

6、： 1.關(guān)于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）的通知 ” 國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201036號 2.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分授予與管理辦法全繼委發(fā) 200611號,檢查要點(diǎn) 2.非中醫(yī)院校系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn) （1）評審周期內(nèi)系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)計(jì)劃（100學(xué)時(shí)） （2）評審周期內(nèi)每批課程設(shè)置表 （3）講義、課件、簽到表 （4）考試考核試卷及結(jié)業(yè)證書/證明 （5）全院護(hù)士人員名冊 （6）人事部門提供支撐材料（全院護(hù)士人員名冊、入院時(shí)間、學(xué)歷證明名冊 （7）技術(shù)檔案、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書等培訓(xùn)支撐資料 參考依據(jù)：關(guān)于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）的通知 ” 國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201036號,檢查要點(diǎn)

7、 1.不同層次護(hù)士中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn) （1）護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)中長期培訓(xùn)計(jì)劃 （2）評審周期內(nèi)各年度培訓(xùn)計(jì)劃 （3）評審周期內(nèi)年度課程設(shè)置表 （4）講義、課件、簽到表 （5）考試考核試卷及成績匯總表 （6）全院護(hù)士人員名冊、職稱證明材料 （7）技術(shù)檔案、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書等培訓(xùn)支持資料 參考依據(jù)： 1.關(guān)于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）的通知 （ 國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201036號） 2. 關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201230號）,檢查要點(diǎn) 1.提供符合本院實(shí)際常規(guī)/方案 2. 常規(guī)/方案的培訓(xùn)系列資料 3.常規(guī)/方案實(shí)施情況 （1）病區(qū)有本?？浦嗅t(yī)護(hù)理常規(guī)、中醫(yī)護(hù)

8、理方案 （2）抽驗(yàn)護(hù)理效果評價(jià)表 （3）結(jié)合常規(guī)/方案的考核、患者訪談綜合評價(jià) 參考依據(jù) 1.中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程ZYYXH/T1.1-2006（國中醫(yī)藥發(fā)2006年72號） 2.中醫(yī)護(hù)理方案“關(guān)于印發(fā)中風(fēng)等13個病種中醫(yī)護(hù)理方案（試行）的通知（國中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函201359號） 3.規(guī)章制定程序條例（國務(wù)院令第322號）,檢查要點(diǎn) 1.中醫(yī)護(hù)理方案應(yīng)用情況分析總結(jié) （1）體例內(nèi)容符合要求 （2）定期時(shí)限的理解（分析總結(jié)時(shí)限無明確規(guī)定） 2.提供定期優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理方案的論證資料 （1）優(yōu)化內(nèi)容 （2）依據(jù)/出處（評價(jià)） （3）相應(yīng)專家論證材料 （4）報(bào)批、培訓(xùn) 參考依據(jù)：優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方

9、案護(hù)理效果總結(jié)分析報(bào)告體例（國中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函2013 113號）,檢查要點(diǎn) 1.隨機(jī)抽查2個病區(qū)本科常見病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理方案 2. 護(hù)理效果評價(jià)表 3.隨機(jī)抽查2個病區(qū)，每個病區(qū)抽考護(hù)士長和護(hù)士各1名常規(guī)/方案掌握情況 4.常規(guī)或方案的落實(shí) （1）結(jié)合抽考護(hù)士，可以根據(jù)病歷記錄、本科常規(guī)/方案，考核責(zé)任護(hù)士常規(guī)/方案掌握情況 （2）通過實(shí)地考查、患者訪談，考核臨床中醫(yī)護(hù)理措施落實(shí)情況（依據(jù)本科常規(guī)/方案、病歷記錄、患者） 參考依據(jù)：關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201342號）,檢查要點(diǎn) 1.隨機(jī)抽查2個病區(qū)，查看健康教育資料內(nèi)容是否全面（五塊內(nèi)容） 2.隨機(jī)訪談住院患

10、者健康教育內(nèi)容知曉情況 （1）結(jié)合病情針對性的健康教育內(nèi)容 （2）可結(jié)合常規(guī)/方案檢查一并進(jìn)行 3.隨機(jī)訪談準(zhǔn)備出院的患者各1名 （1）健康教育內(nèi)容知曉情況（內(nèi)容、實(shí)際） （2）規(guī)范患者入、出院護(hù)理服務(wù)。 參考依據(jù)： 1. 關(guān)于印發(fā)中風(fēng)等13個病種中醫(yī)護(hù)理方案（試行）的通知（國中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函201359號） 2. 關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201515號 3. 關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201342號）,檢查要點(diǎn) 1.抽查3份運(yùn)行病歷入院評估、護(hù)理記錄 2.體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容：中醫(yī)、辨證、護(hù)理 3.辨證施護(hù)內(nèi)容全面： （1）入院評估涵蓋中醫(yī)四診、心

11、理、社會支持等 （2）護(hù)理記錄涵蓋中醫(yī)病情描述、中醫(yī)特色護(hù)理措施、效果評價(jià)等 4. 表格式護(hù)理記錄施護(hù)措施可參考其他表格一同評價(jià)，尤其是病情較輕病歷。如護(hù)理效果評價(jià)表、健康教育宣教單等。 參考依據(jù)：衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā) 病歷書寫基本規(guī)范 的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號),檢查要點(diǎn) 1. 提供近三年醫(yī)療信息報(bào)表或醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目清單及應(yīng)用科室 2.護(hù)理部提供臨床應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目的操作流程、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)等 3.抽查2個科室運(yùn)行病歷各1份，重點(diǎn)查檢病歷號病歷與提供資料符合情況（醫(yī)囑、效果評價(jià)表、登記本、患者訪談等） 參考依據(jù)： 1.關(guān)于印發(fā)護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊的

12、通知(國中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函201589號) 2.中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程ZYYXH/T1.1-2006（國中醫(yī)藥發(fā)2006年72號）,檢查要點(diǎn) 1.提供被抽科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目清單 2.提供被抽科室本科應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目的操作流程、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)等 3.實(shí)地檢查3個科室，每個科室抽查2份運(yùn)行病歷（與方案結(jié)合一并查） （1）開展項(xiàng)目護(hù)理效果評價(jià)表 （2）開展項(xiàng)目登記本 參考依據(jù)： 1.關(guān)于印發(fā)護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊的通知(國中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函201589號) 2.中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程ZYYXH/T1.1-2006（國中醫(yī)藥發(fā)2006年72號）,檢查要點(diǎn) 1.查閱培

13、訓(xùn)考核資料 （1）護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊及本院自行開展的技術(shù)手冊 （2）培訓(xùn)考核有效證據(jù)的原始資料，包括計(jì)劃、課程表、講義、試卷等 2. 技術(shù)操作考核 （1）抽考手冊和本院自行開展的技術(shù)各1項(xiàng) （2）按照被抽項(xiàng)目的操作評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場考核 3. 被抽項(xiàng)目病歷記錄、醫(yī)囑、護(hù)理效果評價(jià)表、登記本、訪談患者等有效證據(jù)的原始資料 參考依據(jù)： 1.關(guān)于印發(fā)護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊的通知(國中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函201589號) 2.中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程ZYYXH/T1.1-2006（國中醫(yī)藥發(fā)2006年72號）,檢查要點(diǎn) 1.提供中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)指南根據(jù)上級主管部門文件和醫(yī)院實(shí)際及時(shí)修訂

14、） 2.查看質(zhì)量評價(jià)落實(shí)的相關(guān)記錄：整個質(zhì)量查檢、分析及改進(jìn)流程的相關(guān)記錄（評價(jià)、分析、反饋、整改措施） 3. 針對問題的改進(jìn)措施 4.改進(jìn)措施的落實(shí) （1）再查記錄 （2）年度、季度護(hù)理質(zhì)量分析 （3）重點(diǎn)問題改進(jìn)成效（有前后對比） （4）質(zhì)量反饋路徑：質(zhì)量反饋會/質(zhì)量通訊等 參考依據(jù)： 1.關(guān)于 印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）的通知 （國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201036號） 2.醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（國家衛(wèi)生計(jì)生委 第10號） 3. 關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201342號）,檢查要點(diǎn) 1.護(hù)理查房、護(hù)理會診及護(hù)理病例討論制度 2.查房/討論/會診的相關(guān)原始記錄 （1）注意記錄材

15、料的真實(shí)性 （2）查房/討論記錄中注意中醫(yī)特色護(hù)理內(nèi)容 3.參加一個病區(qū)護(hù)理查房或護(hù)理病例討論 4.建議： （1）無明確流程規(guī)定 （2）以解決各自護(hù)理問題為確定分值依據(jù) 參考依據(jù)： 1.醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（國家衛(wèi)生計(jì)生委 第10號） 2.醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)（2014年版）（人民衛(wèi)生出版社，主編楊志、張長宏）,檢查要點(diǎn) 1.醫(yī)院印發(fā)的鼓勵開展中醫(yī)護(hù)理科研的管理辦法 2.抽查評審周期內(nèi)1項(xiàng)措施落實(shí)的證明材料 3.提供創(chuàng)新和科研的相關(guān)資料 （1）中醫(yī)護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新實(shí)物、創(chuàng)新說明材料 （2）中醫(yī)護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新專利證書 （3）中醫(yī)護(hù)理科研證書原始材料 4.評審周期內(nèi)院級以上課題立項(xiàng)材料（任務(wù)書、主管部

16、門文件） 參考依據(jù)： 1.關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201342號） 2. 關(guān)于開展國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科中期評估工作的通知（國中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函201488號）,第二部分 綜合服務(wù)功能 第五章 護(hù)理質(zhì)量管理（40）,檢查要點(diǎn) 1.醫(yī)院印發(fā)的護(hù)理工作制度、常規(guī)和操作規(guī)程 2.護(hù)理部備存護(hù)理工作制度、常規(guī)和操作規(guī)程的修訂資料 3.培訓(xùn)的原始材料 參考依據(jù)： 1.依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)指南、標(biāo)準(zhǔn)制定 2.制定流程參照規(guī)章制定程序條例（國務(wù)院令第322號）,檢查要點(diǎn) 1.實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理 （1）醫(yī)院印發(fā)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會 （2）醫(yī)院有健全的護(hù)理質(zhì)量管理體系，分工明確、職責(zé)清晰

17、 （3）護(hù)理質(zhì)量與安全評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2.體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) （1）整個質(zhì)量查檢、分析及改進(jìn)流程有記錄 （2）年度、季度質(zhì)量分析 （3）重點(diǎn)問題改進(jìn)成效（有前后對比） （4）全院質(zhì)量反饋路徑支撐材料 參考依據(jù)： 1.醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（國家衛(wèi)生計(jì)生委 第10號） 2.關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201342號）,檢查要點(diǎn) 1.提供護(hù)士崗位管理實(shí)施方案（包含層級依據(jù)、崗位職責(zé)、考核辦法、進(jìn)階標(biāo)準(zhǔn)等） 2. 分級護(hù)理崗位實(shí)施情況 （1）抽查護(hù)士層級與實(shí)際崗位 （2）抽查護(hù)士崗位管理考核資料 （3）層級進(jìn)階相關(guān)資料 3.隨機(jī)抽考2名護(hù)士崗位職責(zé) 參考依據(jù)：關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)

18、201230號 ）,檢查要點(diǎn) 1. 護(hù)理人力資源編配制度（包含護(hù)理單元護(hù)理人員配置依據(jù)與原則） 2.隨機(jī)抽查內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)病區(qū)各2個，重癥監(jiān)護(hù)病房 3. 驗(yàn)證每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù) 4.護(hù)士能力與病人危重程度相符 參考依據(jù)： 1.衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201230號） 2.關(guān)于醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010108號）,檢查要點(diǎn) 1.緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定 2.緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配執(zhí)行方案 3.機(jī)動護(hù)士庫管理辦法 4.護(hù)理人員儲備名冊 5.護(hù)理應(yīng)急人員培訓(xùn)相關(guān)資料 6. 人員統(tǒng)一調(diào)配到位 （1）護(hù)理工作崗位調(diào)配登記表 （2）被查科

19、室人員配置參考 參考依據(jù)： 1.衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201230號）,檢查要點(diǎn) 1. 醫(yī)院有護(hù)理人員績效考核實(shí)施方案 2.績效分配體現(xiàn)護(hù)理工作量、質(zhì)量、滿意度、護(hù)理難度和技術(shù)要求等要素 3.提供績效考核相關(guān)材料 4.提供護(hù)理人員績效考核結(jié)果統(tǒng)計(jì)表 5.護(hù)理人員了解相關(guān)規(guī)定和要素指標(biāo) 參考依據(jù)： 1.實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201230號） 2. 關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015）,檢查要點(diǎn) 1. 提供分級護(hù)理制度 2.分級護(hù)理發(fā)布后按照規(guī)章制度修訂要求進(jìn)行落實(shí)情況（發(fā)布-修訂-報(bào)批-培訓(xùn)-實(shí)施） 3.抽查2名護(hù)士分級護(hù)

20、理制度內(nèi)容 參考依據(jù)： 1.分級護(hù)理（WS/T431-2013） 2.規(guī)章制定程序條例（國務(wù)院令第322號）,檢查要點(diǎn) 1. 分級護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 2.主管部門、科室分級護(hù)理質(zhì)量檢查記錄 3.主管部門質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)記錄（評價(jià)、分析、反饋、整改措施），每月1次 4.措施落實(shí)的有效證明材料 （1）措施針對問題 （2）改進(jìn)成效（有前后對比） 參考依據(jù)： 1.分級護(hù)理（WS/T431-2013） 1.醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（國家衛(wèi)生計(jì)生委 第10號）,檢查要點(diǎn) 1.醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案（規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案） 2.醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度及措施 3.醫(yī)院護(hù)理人員考評激勵機(jī)制管理辦法 4.年度推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)

21、理服務(wù)活動計(jì)劃和活動總結(jié) 5.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房病房創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)和考評標(biāo)準(zhǔn) 6.抽查2項(xiàng)措施落實(shí)情況：查資料、看現(xiàn)場、訪人員 參考依據(jù)： 1.關(guān)于醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010108號） 2. 關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201515號）,檢查要點(diǎn) 1.護(hù)理部有每批創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房實(shí)施方案 2.病房有年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計(jì)劃、總結(jié)（可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中） 3.優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程要點(diǎn)的落實(shí)（責(zé)任制、護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目等） 4.病房啟動支撐資料,參考依據(jù)： 1.關(guān)于印發(fā)醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010108號） 2.關(guān)于

22、進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201515號） 3.關(guān)于印發(fā)臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201155號） 4.關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價(jià)工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)函2014522號）,檢查要點(diǎn) 1.責(zé)任制整體護(hù)理工作模式實(shí)施方案 2.抽考護(hù)理人員相關(guān)的知識（示范工程、?？频龋?3. 檢查優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實(shí)情況 （1）參與護(hù)理活動，追蹤護(hù)理措施落實(shí)情況 （2）訪談責(zé)任護(hù)士對患者病情、主要治療、護(hù)理措施等掌握情況 （3）訪談患者護(hù)理措施、健康教育落實(shí)情況 （4）現(xiàn)場查看基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、風(fēng)險(xiǎn)評估及警示標(biāo)識等 （5）全面、全程、專業(yè)、人性化護(hù)理在實(shí)際工作中的體現(xiàn),檢查要點(diǎn)

23、1.提供危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范、工作流程 2.提供危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全防范措施 、處理流程、應(yīng)急預(yù)案 3.抽查ICU或CCU患者責(zé)任護(hù)士，了解相關(guān)理論知識和操作技能掌握情況（常規(guī)、?？浦R、?？浦笜?biāo)與操作技能等） 4.提問、實(shí)地查看護(hù)理措施、安全防護(hù)措施落實(shí)情況 5.抽查危重患者護(hù)理記錄單 參考依據(jù)： 1.中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程ZYYXH/T1.1-2006,檢查要點(diǎn) 1. 現(xiàn)場隨機(jī)抽查2個病區(qū)護(hù)理技術(shù)實(shí)際操作 （1）護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范 （2）觀察操作中查對制度、無菌技術(shù)、護(hù)患溝通、愛傷觀念等 （3）檢查中遇到什么操作就考什么，真實(shí)的狀態(tài)。操作不是用來考的，是讓護(hù)士真正是為患者實(shí)施最

24、佳的、正確的護(hù)理技術(shù) 2. 被抽科室提供本科應(yīng)用護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目的操作流程、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、注意事項(xiàng)等 參考依據(jù)： 1. 臨床基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范 人民衛(wèi)生出版社，2015，丁炎明等主編 2.靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（WS/T 433-2013）,5.血液凈化中心： （1）血液透析?？谱o(hù)理操作指南（人民衛(wèi)生出版社，中華護(hù)理學(xué)會血液透析專業(yè)委員會編制，2014年 （2）關(guān)于印發(fā)血液透析中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)的通知(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)201667號 （3）血液透析及相關(guān)治療用水（YY05722016）,（3）衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控評價(jià)中心醫(yī)療質(zhì)量控制評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控評價(jià)中心，2012） 3.手術(shù)室：手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南（四冊）（中華護(hù)理學(xué)會手術(shù)室專業(yè)委員會.編制） 4.消毒供應(yīng)中心 ： （1） 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分：管理規(guī)范（ WS 310.12016） （2）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范（WS 310.22016 ） （3）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)（WS 310.32016 ）,參考文獻(xiàn)： 1.急診室： （1）關(guān)于印發(fā)急診科建設(shè)與管理指南（試行）的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200950號） （2）關(guān)于印發(fā)麻醉等6個專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)（2015