內(nèi)科學(xué)課件：40_腎上腺疾病

1、腎上腺疾病,主要內(nèi)容,概述 庫欣綜合征 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥,概述,概述,鹽皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素,性激素,去甲腎上腺素 腎上腺素,腎上腺皮質(zhì)激素 環(huán)戊烷多氫菲,庫欣綜合征 Cushings syndrome, CS,1912年Harvey Cushing報(bào)道了第1例閉經(jīng)、肥胖、皮膚紫紋的女性患者，有垂體嗜堿性細(xì)胞瘤；1932年命名為Cushing Syndrome（CS）。 CS的定義: 各種原因造成腎上腺分泌過量糖皮質(zhì)激素所導(dǎo)致的一組臨床癥狀群。,Cushings 綜合征（CS）,Harvey William Cushing in John Hopkins H

2、ospital 1869-1939,庫欣綜合征的病因分類,庫欣綜合征的臨床表現(xiàn),皮質(zhì)醇長期分泌過多致蛋白質(zhì)、脂肪、糖、電解質(zhì)代謝紊亂，并干擾其他激素的分泌 臨床表現(xiàn)多樣 典型病例 重型 早期病例 以并發(fā)癥就診病例,典型病例,庫欣綜合征的臨床表現(xiàn),向心性肥胖：頭面部、頸后部、鎖骨上窩及腹部脂肪增多，但四肢正常或消瘦，呈特征性的滿月臉、水牛背、鎖骨上窩脂肪墊、懸垂腹，而四肢相對瘦小（蛋白質(zhì)負(fù)氮平衡，肌肉消耗）。 多血質(zhì)、皮膚紫紋：皮膚菲薄，微血管易見，皮膚彈性纖維斷裂，下腹部、大腿寬大畸形紫紋（1cm）。 肌肉骨骼：肌萎縮及無力；骨質(zhì)疏松，病理性骨折。 心血管系統(tǒng)：高血壓常見，腎素-血管緊張素系統(tǒng)

3、激活致血管活性物加壓反應(yīng)增強(qiáng)，血管舒張受抑制；Cortisol鹽皮質(zhì)樣作用；容量擴(kuò)張。凝血功能異常，易發(fā)生動靜脈血栓。,庫欣綜合征的臨床表現(xiàn),感染抵抗力下降：免疫功能減弱，皮膚真菌感染，肺部感染，炎癥反應(yīng)不明顯。 糖代謝異常：由于大量皮質(zhì)醇促進(jìn)糖異生；增加肝糖輸出；降低組織利用葡萄糖；拮抗胰島素作用。60-90%患者糖耐量減退，20%發(fā)生類固醇性糖尿病。 電解質(zhì)紊亂：皮質(zhì)醇本身的儲鈉排鉀作用，加之脫氧皮質(zhì)酮分泌增加所致。低血鉀，重則低鉀性堿中毒，少數(shù)病人輕度水腫。多見于腎上腺皮質(zhì)腺癌及異源性ACTH綜合征。,庫欣綜合征的臨床表現(xiàn),性功能障礙：腎上腺雄激素產(chǎn)生過多及皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素。女性

4、月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、痤瘡、多毛、男性化(生須、喉結(jié)增大、乳房萎縮、陰蒂肥大腎上腺癌？)，男性性功能低下，陰莖縮小, 睪丸變軟 。 血液系統(tǒng)：多血質(zhì):(RBC，WBC增多) ，淋巴組織萎縮，淋巴細(xì)胞和白細(xì)胞百分比率減少。 精神神經(jīng)系統(tǒng)：不同程度的精神、情緒變化，煩躁、失眠，嚴(yán)重者精神變態(tài)，偏執(zhí)。,第一步：存在高皮質(zhì)醇血癥嗎？（定性） 第二步：ACTH依賴or非ACTH依賴？（定位） 第三步：具體病因 第四步：并發(fā)癥評估 診斷同時(shí)須詳細(xì)詢問用藥史 以排除外源性糖皮質(zhì)激素?cái)z入,庫欣綜合征的診斷步驟,CS的定性診斷,1. UFC（尿游離皮質(zhì)醇） 超過正常上限4倍以上意義較大。 變異性大，至少檢測2次，并以

5、肌酐矯正。,定性診斷,2. 皮質(zhì)醇節(jié)律：8am，4pm，0am,定性診斷,正常人95%，特異性80%） CS不受抑制，不低于對照值的50% COR3ug/dl疑為亞臨床Cushing綜合征，須行大劑量地米抑制試驗(yàn)。,3. 午夜1 mg地米抑制試驗(yàn) (DST),定性診斷,當(dāng)生化指標(biāo)確定Cushings綜合征的診斷后， 病因診斷通?？刹捎糜跋駥W(xué)檢查以定位。 血漿ACTH測定 大劑量地米抑制試驗(yàn)：垂體or異位ACTH綜合征？ 影像學(xué)檢查 垂體 腎上腺 異位ACTH證據(jù),定位診斷,CS的定位診斷,血ACTH：鑒別病因 安靜30min取血； 半衰期10min，預(yù)冷EDTA抗凝管，采血后立即4度低溫離心血

6、漿，-20保存。 正常值46pg/ml（8am）。,異位ACTH明顯高于垂體性，但仍有部分重疊。,定位診斷,大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：,Cushing病可被抑制；異位ACTH多不被抑制。 亞臨床Cushing：次日血COR1ug/dl高度懷疑。,定位診斷,3.影像學(xué)檢查： ACTH非依賴性 ：腎上腺增強(qiáng)CT ACTH依賴性：Cushings?。?5%）和異位ACTH 分泌腫瘤（15%） 。 僅60%患者的垂體腺瘤可被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，因此垂體MRI未見異常無法排除庫欣病。鞍區(qū)動態(tài)增強(qiáng)MRI可提高敏感性至70%。 若提示異位ACTH則按順序進(jìn)行排查：胸部CT腹部和盆腔CT 甲狀腺彩超 Octreot

7、ide顯像PET-CT BIPSS,定位診斷,異位ACTH綜合征 (ectopic ACTH syndrome) 垂體外惡性腫瘤分泌ACTH增多, 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。 可由小細(xì)胞肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌等引起 (有些還可分泌CRH-ACTH釋放激素)。占庫欣綜合征10%。 常見原因(按發(fā)病率順序) 小細(xì)胞肺癌、支氣管類癌 胸腺癌 胰腺癌 (胰島細(xì)胞癌) 嗜鉻細(xì)胞瘤 神經(jīng)母細(xì)胞瘤 甲狀腺髓樣癌以及腎上腺髓質(zhì) 睪丸、卵巢 腮腺 胃腸道腫瘤,異位ACTH綜合征,庫欣病的治療,首選經(jīng)蝶竇垂體瘤摘除： 微腺瘤術(shù)后緩解率為6590 大腺瘤后緩解率65，復(fù)發(fā)率高 術(shù)后未緩解： 再次手術(shù) 放療：刀

8、藥物 腎上腺切除：一側(cè)全切，另一側(cè)大部分切除 注意預(yù)防Nelson綜合征,異位ACTH綜合征,治療原發(fā)病 如不能根治： 藥物：腎上腺激素合成阻滯藥 2. 腎上腺切除 糾正水電解質(zhì)紊亂,腎上腺疾病所致的CS,腎上腺腺瘤：手術(shù) 腎上腺腺癌：手術(shù)、化療，放療的效果一般不好，個(gè)別有效 不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺增生：先切一側(cè)，根據(jù)病情決定是否且對側(cè) 原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺?。弘p側(cè)腎上腺切除 術(shù)后610個(gè)月需糖皮質(zhì)激素替代治療（生理劑量）,CS的藥物治療,適應(yīng)證： 無法手術(shù) 復(fù)發(fā)性 難治性 術(shù)前輔助,原發(fā)性醛固酮增多癥Primary aldosteronism，PA,原發(fā)性醛固酮增多癥Primary a

9、ldosteronism，PA,PA是由于腎上腺皮質(zhì)球狀帶產(chǎn)生醛固酮（ALD）過多引起水鈉儲留，排鉀增多，體液容量擴(kuò)張而抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）導(dǎo)致高血壓和鉀消耗甚至低血鉀的疾病 PA是目前認(rèn)為最常見的具有潛在治愈性的高血壓，約占高血壓人群的510%。 僅有較少部分PA患者（9%37%）存在低鉀血癥，因此，正常血鉀高血壓仍然是PA最為常見的表型。,Eur J Clin Invest, 2011, 41: 1227-1236,腎上腺醛固酮瘤 65%85% (aldosterone-producing adenoma, APA) 特發(fā)性醛固酮增多癥 15%40% (idopathic h

10、yperaldosteronism, IHA) 糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥 (glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA) 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生 1% (primary adrenal hyperplasia, PAH) 產(chǎn)生醛固酮的腎上腺癌 1% (aldosterone-secreting adrenocortical carcinoma) 產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤 (aldosterone-secreting ectopic tumor),原發(fā)性醛固酮增多癥的類型及發(fā)生率,PA的臨床表現(xiàn),既往認(rèn)為PA屬于相對良性過程的高血壓。近年的研究發(fā)現(xiàn)，

11、PA 能引起一系列心血管、腎臟和代謝異常，并獨(dú)立于血壓對這些系統(tǒng)的影響。 高血壓：主要的表現(xiàn),早期可出現(xiàn)。一般不呈惡性經(jīng)過。 BP：170/100mmHg左右（鈉的“脫逸”現(xiàn)象） 早期： 高血壓、無低血鉀 第二期： 高血壓、輕度低鉀（間歇性、某些誘因） 第三期： 高血壓、嚴(yán)重低鉀肌麻痹,Milliez P, Girerd X, Plouin PF, et al. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol 200

12、5;45:1243e8.,PA的臨床表現(xiàn),神經(jīng)肌肉功能障礙 1）肌無力（典型者為周期性麻痹） 誘因：勞累、久坐、利尿劑、嘔吐、腹瀉 常見在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困難 補(bǔ)鉀后癥狀緩解，易復(fù)發(fā) 2）肢端麻木、手足搐搦：游離鈣和血鎂（隨尿排出過多）減低。嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)，神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，手足搐搦不明顯，補(bǔ)鉀后加重,PA的臨床表現(xiàn),腎臟表現(xiàn)： 1）慢性失鉀，腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，腎臟濃縮功能下降，多尿、夜尿增加； 2）尿蛋白增多(低鉀性)； 3）常并發(fā)尿路感染 心臟表現(xiàn)： 1）心電圖為低血鉀表現(xiàn)：QT延長、T波增寬、減低、倒置，U 波上升 2）心律失常：期前收縮(室性早搏多見)、室上性心動過

13、速,1. 低血鉀：多數(shù)為持續(xù)性低血鉀 ( 23mmol/L) 2. 高血鈉：一般正常高限或略高于正常 3. 尿鉀： 正常：當(dāng)血鉀 25mmol/24h; 或者 血鉀 20mmol/24h 4.24h尿鈉排泄量 攝入量或接近平衡 5.堿血癥：血pH值和CO2CP為正常高限或略高于正常 6.尿液: pH值為中性或偏堿性；少量蛋白質(zhì)；尿比重較固定(1.0101.018)而減低,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,7. 醛固酮測定(注意受體位、鈉攝入量和血鉀水平影響) 立位及低鈉時(shí)升高 嚴(yán)重低血鉀時(shí)，醛固酮受抑制；補(bǔ)鉀后，升高更明顯 8. 腎素及血管緊張素II測定 影響腎素分泌的因素：腎小球內(nèi)動脈壓降低、立位、血容量減

14、少、血Na+降低、腎小管腔內(nèi)Na+減少時(shí)，分泌增多；反之，分泌減少 血漿醛固酮（ALD）/腎素活性（PRA）比值（ARR）測定,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,影響RAS系統(tǒng)的藥物,許多藥物可以影響RAS系統(tǒng)調(diào)節(jié), 在測定血漿腎素和血管緊張素以及血漿醛固酮之前，應(yīng)該停用以下藥物： 停用6周: 安體舒通（拮抗醛固酮作用) 雌二醇(擬鹽皮質(zhì)激素樣作用) 停用4周: 噻嗪類利尿劑(引起低鉀而影響醛固酮合成) 吲哚美辛,賽庚啶(阻斷血清素,干擾ACTH) 停用2周: ACEI/ARB及鈣拮抗劑(減少醛固酮合成,升高血鉀) 擬交感神經(jīng)藥,腎上腺能阻滯劑(減少血漿腎素活性),血壓持續(xù)150/100mmHg（非同日3次）

15、 服用包括利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥血壓仍140/90；or服用4種降壓藥才能使血壓140/90mmHg 伴自發(fā)性or利尿劑誘導(dǎo)的低血鉀 伴腎上腺意外瘤 伴睡眠呼吸暫停 伴早發(fā)（40歲）高血壓or腦血管事件家族史 伴一級親屬原醛癥,以下高血壓患者應(yīng)篩查PA,2016 An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab,血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR）測定 糾正低鉀血癥；停用利尿劑4周；停用ACEI/ARB類2周； 采血當(dāng)天早上起床后非臥位（可日常活動）至少2h，采血前坐位515min。,篩查,目前普遍

16、接受醛固酮和腎素均采用傳統(tǒng)單位 血漿腎素活性（PRA）15ng/dl 以ARR30作為界值，提示可能為PA；若結(jié)合血ALD15ng/dl可減少假陽性。 ARR50，確診,指南推薦：僅對ARR陽性者，進(jìn)行1個(gè)確診試驗(yàn) 口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)（需時(shí)4天） 靜脈鹽水輸注試驗(yàn)（常用，專人監(jiān)護(hù)，心電血壓監(jiān)護(hù)） 氟氫可的松抑制試驗(yàn)（FST）（需時(shí)4天） 卡托普利試驗(yàn)（部分IHA存在假陰性）,確診試驗(yàn)：,定性,正常分泌的強(qiáng)效抑制，安全，不被檢出,口服鈉負(fù)荷試驗(yàn) 靜脈鹽水輸注試驗(yàn) 卡托普利試驗(yàn) 氟氫可的松抑制試驗(yàn),腎入球小動脈滲透壓升高,PRA ,AngII ,ALD ,血鉀 ,血鈉,口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)（OLT，需時(shí)4d

17、） 原理：正常人攝入高鈉促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉-鉀交換，使血鉀而血鈉和容量，腎素釋放，醛固酮分泌；而PA患者的醛固酮不受鹽負(fù)荷的抑制。 禁忌：嚴(yán)重心、腎功能不全，心律失常，低血鉀及高血壓未控制者。 方法：口服鈉200mmol/d（6g/d）共3天（經(jīng)折算食鹽11.7g/d），以24h尿鈉驗(yàn)證；第3日晨至第4日晨的24h尿醛固酮定量。,結(jié)果判定： 原醛癥患者高鈉后血鉀降至3.5mM以下，但血ALD仍高，無腎病者24h尿ALD 12ug（272.4 pmol/d）。 正常人及EH患者，血鉀無明顯變化。 注意： OLT不適用于試驗(yàn)前已攝入高鹽飲食（12g/d）的人群。 據(jù)2004.10公布的中國居民營養(yǎng)與

18、健康調(diào)查結(jié)果，城鄉(xiāng)居民每日攝入食鹽量12g，醬油9g，已經(jīng)屬于高鹽飲食，故在中國人群進(jìn)行OLT價(jià)值不大。,2. 鹽水輸注試驗(yàn)（saline infusion test，SIT）,方法：上午812時(shí)臥位靜脈滴注生理鹽水2000mL，按300500ml/h速度持續(xù)滴注4h，靜滴前后抽血測腎素、醛固酮、血鉀和皮質(zhì)醇。 需簽署知情同意書，并保證有1名護(hù)士在病房全程監(jiān)控，監(jiān)測血壓、心率每30min檢測1次。 適應(yīng)癥：無低血鉀而高度疑診者 禁忌癥：血壓較高、年齡較大、心功能不全的患者,定性,結(jié)果： 鹽負(fù)荷后血ALD10ng/dL確診PA 510ng/dL高度可疑（部分國家以 5 or 6 ng/dL作為界

19、值） IHA患者可能出現(xiàn)假陰性，即ALD分泌受到抑制。,Eur J Endocrinol. 2015 Apr;172(4):443-50.,J Clin Endocrinol Metab. 2012 May;97(5):1688-94.,3. 氟氫可的松抑制試驗(yàn)（fludrocortisone suppression test，F(xiàn)ST）,方法：口服氟氫可的松0.1mg，q6h，共4天；同時(shí)補(bǔ)充KCl緩釋劑（q6h每天測4次維持血鉀4mmol/L左右）、NaCl緩釋劑（30 mmol，tid）以及足量食鹽以維持尿鈉排泄率至少在3mmol/kg。第4日10am測坐位血漿ALD和腎素活性，并在上午7

20、點(diǎn)和10點(diǎn)分別測血皮質(zhì)醇水平。 結(jié)果判定：PA患者10am血ALD 6 ng/dL且PRA1ng/ml.h，而血COR水平低于7點(diǎn)（以除外ACTH的影響）。,FST作為非侵入性鈉負(fù)荷試驗(yàn)，直接針對內(nèi)源性RAS系統(tǒng)，僅須注意除外血鉀和ACTH的混雜因素，是確診PA最為敏感的試驗(yàn)。 對于有潛在高血壓危象和心功能不全的患者可選擇FST。 注意：氟氫可的松可引起QT間期延長，須密切注意生命體征變化。 國內(nèi)較少開展。,非臥位至少1h后口服卡托普利2550mg，試驗(yàn)期間保持坐位；0h、1h、2h采血測血漿腎素活性、醛固酮和血鉀。 結(jié)果判定： 正常人：血ALD被抑制30%以上（20具有診斷價(jià)值，部分特醛癥可

21、被抑制。,4.卡托普利試驗(yàn)（captopril challenge, CC）,定位與分型,CT掃描 腎上腺靜脈采血（adrenal vein sampling，AVS） 131碘化膽固醇腎上腺掃描（較少應(yīng)用） 體位試驗(yàn) 賽庚啶試驗(yàn)（較少開展） 地塞米松試驗(yàn)（僅用于糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥，午夜口服地米1mg，次晨8am口服0.5mg，立位2h測血ALD5ng/dl可確診GRA）,腎上腺CT ： 類型：單側(cè)大腺瘤 (1 cm), 單側(cè)腎上腺肢增粗，單側(cè)微腺瘤 (1 cm) 或雙側(cè)大-or 微腺瘤 (or兩種聯(lián)合) 與AVS相比，CT的敏感性和特異性相對較低，無法明確區(qū)分原醛癥（APA）和雙

22、側(cè)腎上腺增生（BAH），由于絕大多數(shù)APAs直徑1015 mm，而且210%無功能結(jié)節(jié)無法與APA區(qū)分。,定位,腎上腺靜脈采血（adrenal venous sampling，AVS） 鑒別PA單側(cè)或雙側(cè)腎上腺病變的金標(biāo)準(zhǔn)。 對于PA診斷明確，CT提示雙側(cè)增生伴優(yōu)勢側(cè)（尤其單側(cè)結(jié)節(jié)而對側(cè)無結(jié)節(jié)時(shí)）or單側(cè)結(jié)節(jié)性增生10確定單側(cè)分泌，2確定優(yōu)勢分泌，1.5確定雙側(cè)均衡分泌 有創(chuàng)檢測，費(fèi)用昂貴，有經(jīng)驗(yàn)的中心操作,體位試驗(yàn) 鑒別APA和IHA：APA呈ACTH反應(yīng)性，IHA對RAS更敏感。 方法：過夜平臥后于臥位8am采血，然后站立4h后再次抽血，測血醛固酮、腎素活性及皮質(zhì)醇。 正常人：臥位4h血A

23、LD下降，而立位4h升高，說明體位作用大于ACTH作用。 IHA：基礎(chǔ)ALD輕微升高，而立位4h超過基礎(chǔ)33%以上。 APA：基礎(chǔ)ALD明顯升高20ng/dl，立位4h不增高or反而降低。APA分泌大量ALD強(qiáng)烈抑制RAS，即便站立4h仍不足以興奮腎素釋放，而隨ACTH下降而減低。,分型,高血壓、低血鉀,醛固酮增多癥,尿鉀,血醛固酮測定,血漿腎素活性,原發(fā)性醛固酮增多癥？,醛固酮分泌不受抑制,功能試驗(yàn),繼發(fā)性醛固酮增多癥,原發(fā)性醛固酮增多癥,其他鹽皮質(zhì)激素,Cushing 綜合征,先天性腎上腺增生癥： 11-羥化酶缺乏癥 17-羥化酶缺乏癥,11-羥類固醇脫氫酶缺陷,腎血管性 失鹽性腎病 腎素

24、瘤,Liddle 綜合征,原發(fā)性高血壓 使用排鉀利尿劑,鑒別診斷,病因,PA的手術(shù)治療,1.APA：手術(shù)摘除醛固酮瘤。術(shù)前低鹽飲食，螺內(nèi)酯準(zhǔn)備。血鉀在1周內(nèi)恢復(fù)。大多數(shù)的血壓可以恢復(fù)正常；術(shù)后BP輕度升高，降壓藥可控制；無改善者，可能因長期高血壓致腎損害以及動脈硬化。術(shù)前及后一周，氫化可的松100300mg/d，一周后停藥。 2.原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腺切除術(shù),藥物治療,醛固酮拮抗劑：慎用于CKD III期，IV期禁用 螺內(nèi)酯：2550mg/d，男性乳房發(fā)育，女性月經(jīng)不調(diào) 依普利酮：25mg，bid，無雄/孕激素拮抗作用，昂貴 其他藥物：如阿米洛利有助于糾正血鉀和HP，而

25、CCB有助于降壓，但阻滯劑和ACEI/ARB對PA療效不一定理想。 鉀制劑：可與醛固酮拮抗劑聯(lián)合治療，須注意監(jiān)測血鉀。,嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤Pheochromocytoma and Paraganglioma, PPGL,嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤（Pheochromocytoma and Paraganglioma，PPGL）,PPGL：嗜鉻細(xì)胞瘤占80%85%，副神經(jīng)節(jié)瘤占15%20%。 嗜鉻細(xì)胞瘤：起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，通常產(chǎn)生一種或多種兒茶酚胺（CA），包括腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺， 無功能者罕見。 副交感神經(jīng)節(jié)瘤：起源于腎上腺外、位于胸、腹及盆腔的椎旁交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)嗜鉻細(xì)

26、胞的腫瘤；也可來源于顱底及頸部沿舌咽N和迷走N的副交感神經(jīng)節(jié)，后者不產(chǎn)生CA。,J Clin Endocrinol Metab 99: 19151942, 2014.,兒茶酚胺的作用機(jī)制：,臨床表現(xiàn),高血壓 陣發(fā)性高血壓：特征性表現(xiàn)，200/120mmHg 間歇性釋放兒茶酚胺入血，誘因 “三聯(lián)征” 頭痛、心悸、多汗（腫瘤釋放去甲腎上腺素） 發(fā)作終止后出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn) 2. 持續(xù)性高血壓 可由陣發(fā)性HP發(fā)展而來，或伴陣發(fā)性加劇 難治性HP：對受體阻滯劑、CCB、硝普鈉敏感 伴交感神經(jīng)興奮癥狀，高代謝癥狀 兒童、青年人：急進(jìn)性高血壓 3. 體位性低血壓,臨床表現(xiàn),體位性低血壓 難治性高血壓 “

27、高血壓+三聯(lián)征”：敏感性90%，特異性67%94% “高血壓+三聯(lián)征+體位性低血壓”：特異性95%,篩查指征,有PPGL的癥狀和體征，尤其是陣發(fā)性高血壓發(fā)作； 藥物激發(fā)發(fā)作，如多巴胺D2受體激動劑（如普拉克索）、擬交感類、阿片類、NA/5-HT再攝取抑制劑（抗抑郁藥）、MAO抑制劑（抗抑郁及帕金森?。┑?腎上腺意外瘤，伴or不伴高血壓 家族史or相關(guān)遺傳綜合征家族史,PPGLs的診斷步驟,生化診斷 定位診斷 基因診斷 術(shù)前準(zhǔn)備,血漿中CAs的濃度波動很大： CAs是血漿信息分子中生存周期最短的，生物半衰期10100s；血漿中一半CAs與白蛋白疏松結(jié)合。 正常基礎(chǔ)值100500pg/ml，200

28、0或發(fā)作時(shí)較基礎(chǔ)值明顯升高有診斷意義。,兒茶酚胺的測定,甲氧基腎上腺素類物質(zhì)（metanephrines，MNs）： 半衰期長； 敏感性特異性高； 甲氧基腎上腺素（MN），甲氧基去甲腎上腺素（NMN）,PPGLs的生化診斷,血漿或24h尿 (以肌酐矯正) 游離甲氧基腎上腺素 (MNs)，敏感性91%100%，特異性80%100%。 常用的降壓藥物中僅ACEI和利尿劑會導(dǎo)致少部分患者的MN和NMN輕度升高, 且不影響診斷。,導(dǎo)致假陽性的主要藥物： 對乙酰氨基酚 Beta阻滯劑、酚妥拉明 甲基多巴、MAO抑制劑 抗抑郁藥、抗焦慮藥 擬交感類、可卡因 左旋多巴 柳氮磺胺吡啶,副神經(jīng)節(jié)瘤：以血甲氧基去

29、甲腎上腺素NMN升高為主； 嗜鉻細(xì)胞瘤：以分泌去甲腎上腺素（NE）為主，但腎上腺有很高濃度的皮質(zhì)醇可提高甲基轉(zhuǎn)移酶活性而將NE轉(zhuǎn)變?yōu)镋。因此，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的血NMN 和MN 均升高。 MN 和NMN 對術(shù)后評估手術(shù)效果以及早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)可能有較好的預(yù)測價(jià)值。,藥理試驗(yàn),血尿兒茶酚胺及代謝物明顯增高者，不再進(jìn)行阻滯性藥理試驗(yàn) 酚妥拉明試驗(yàn) -腎上腺素能受體阻滯劑，可阻滯兒茶酚胺的-受體效應(yīng)，使因兒茶酚胺水平增高引起的持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓迅速下降 BP持續(xù)170/120mmHg，酚妥拉明5mg緩慢靜脈注射。 正常人于注射后，2min內(nèi)血壓下降3525mmHg 嗜鉻細(xì)胞瘤患者2min內(nèi)血壓下

30、降3525mmHg，血壓下降并持續(xù)35min以上。 原發(fā)性高血壓患者血壓可稍下降，但未達(dá)到上述數(shù)值，少數(shù)可升高。,PPGLs的定位診斷,一旦發(fā)現(xiàn)MNs升高，就應(yīng)立即影像學(xué)定位檢查。 但某些情況下，PPGLs的MNs檢查結(jié)果也可能陰性： 顱底和頸部神經(jīng)節(jié)瘤通常表現(xiàn)為靜止性，此時(shí)影像學(xué)檢查為主要確診手段； 部分SDHx突變的PPGLs缺乏合成CAs的系統(tǒng)，可能表現(xiàn)為靜止性。,影像學(xué)檢查手段的選擇： 指南推薦CT作為一線選擇（而非MRI），尤其胸、腹部和盆腔掃描。 MRI僅適于以下情況： 轉(zhuǎn)移的PPGLs 顱底和頸部副交感神經(jīng)節(jié)瘤 外科植入物產(chǎn)生偽影等 對CT對比劑過敏或射線禁忌（兒童、孕婦、已知生

31、殖細(xì)胞突變和近期過量射線暴露）。,123I-間碘芐胍(MIBG)閃爍掃描,適用對象：擬采用131I-MIBG治療的轉(zhuǎn)移性PPGLs ，或由于原發(fā)腫瘤較大或腎上腺外或多灶性（除外顱底和頸部）或復(fù)發(fā)病例的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增高時(shí)。 腫瘤壞死可導(dǎo)致123I-MIBG攝取降低。 孕婦禁忌。 國內(nèi)無法開展。,PPGL的基因檢測,PPGL 的發(fā)生與致病基因的種系突變有關(guān),目前已知17 個(gè)致病基因 所有患者均應(yīng)進(jìn)行基因檢測，根據(jù)患者的腫瘤定位和CA 生化表型選擇不同類型的基因檢測 惡性PPGL 患者檢測SDHB 基因 有陽性家族史和遺傳綜合征表現(xiàn)者可以直接檢測相應(yīng)的致病基因突變,PPGLs的圍手術(shù)期處理,所有功能性P

32、PGL患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前阻斷治療以預(yù)防圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥 。 推薦-腎上腺素受體阻斷劑作為一線選擇。,12.5mg，bid （國內(nèi)起始）,酚芐明 多沙唑嗪,硝苯地平 氨氯地平,普萘洛爾 阿替洛爾,術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間：714天 持續(xù)性高血壓的血壓控制到正常 陣發(fā)性高血壓的發(fā)作減少且程度減輕 擴(kuò)容：高鈉飲食和足夠液體攝入，預(yù)防腫瘤移除后的嚴(yán)重低血壓。 血容量恢復(fù) 肢端溫暖，微循環(huán)改善 高代謝政群及糖代謝異常改善，體重增加，出汗減少,術(shù)中與術(shù)后： 1. 監(jiān)測血壓、心率，防治血壓驟升/驟降與心律失常 2. 持續(xù)補(bǔ)液 3. 術(shù)式選擇：后腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù) 4. 開放式手術(shù)：較大瘤體（6cm）；侵襲性腫瘤，以保證完

33、整切除，預(yù)防復(fù)發(fā)；副神經(jīng)節(jié)瘤（體積較小且非侵襲性的也可視部位選擇腔鏡手術(shù)） 隨訪：觀察血尿MNs變化，建議每年檢測以評估有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。,PPGL的診治流程,嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤診斷治療的專家共識.2016,Thanks for your attention！,腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 Adrenocortical insufficiency, AI,Primary adrenal insufficiency (PAI),PAI 是一種少見病，患病率在1015/100 000。 在1940s以前PAI往往是致命的； 自從Kendall and Reichstein合成糖皮質(zhì)激素之后，才使PAI患

34、者得以治療。,分類,臨床表現(xiàn),慢性：起病隱匿，乏力，厭食，低血壓，低鈉，低血糖 Addison病：色素沉著，暴露及疤痕部位明顯，齒齦及舌表面也常有。彌漫性色素沉著中有白癜風(fēng)。 繼發(fā)性：面色蒼白，可合并腎上腺及甲狀腺功能低下。,常規(guī)檢查,血電解質(zhì)：低鈉（初發(fā)90%），高鉀（50%）or低鉀（嘔吐），高鈣（10%20%） 血常規(guī)：貧血，嗜酸粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞增多 血生化：轉(zhuǎn)氨酶升高，低血糖（兒童多見，甚至發(fā)生抽搐）,血COR（8 Am） 100pg/mL 繼發(fā)性：正常低限或低于正常 RASS：腎素活性升高，但醛固酮和DHEAS降低 TSH：可以升高至410IU/L（缺乏COR抑制）,?？茩z查,ACTH興奮試驗(yàn),標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)： 方法：ACTH1-24 250g IV 0、30/60分鐘取血測COR 結(jié)果： 正常反應(yīng)：基礎(chǔ)或興奮后血COR 20 g/dl （550 nmol/l） 原發(fā)性：基礎(chǔ)值低，ACTH刺激后COR也無法進(jìn)一步上升。 嚴(yán)重繼發(fā)性：遲發(fā)反應(yīng)，可行連續(xù)試驗(yàn)鑒別。 輕型繼