心電圖心電向量與心肌缺血.ppt

1、1,心電圖三基考前復(fù)習(xí),2,心電圖波段的統(tǒng)一命名,臨床常用 3 波： P波， QRS波， T波； 2 段：PR段，ST段； 2 間期： PR間期，QT間期,3,心電圖導(dǎo)聯(lián)體系(lead system),心電圖導(dǎo)聯(lián) 記錄人體心電圖的電路連接方法。 常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系 Einthoven 創(chuàng)設(shè)，國(guó)際通用。 包括: 6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián) I, II, III, aVR, aVL, aVF。 6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián) V1, V2, V3, V4, V5, V6,4,常規(guī) 12 導(dǎo)聯(lián)體系,1、肢體導(dǎo)聯(lián) ( limb leads )： 電極放置： 右臂（R），左臂（L），左腿（F）。 雙極肢體導(dǎo)聯(lián) I，II，III （又稱 標(biāo)

2、準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)） 意義：反映所測(cè)的兩肢體間電位差的變化。 加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián) aVR, aVL, aVF 意義：主要代表檢測(cè)部位的電位變化。 導(dǎo)聯(lián)軸 某導(dǎo)聯(lián)正負(fù)兩電極之間的假想連線，稱為 該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸。方向從負(fù)極指向正極。,5,標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)連線方式,連接 正極 負(fù)極 I 左臂 右臂 II 左腿 右臂 III 左腿 左臂,左臂，右臂 各反映左肩，右肩的電位。 左腿，右腿 均反映身體下部的電位。,標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)只反映兩電極之間的電位差變化。 導(dǎo)聯(lián)軸（由負(fù)極指向正極）,6,加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)連線方式,連接 正極（探查電極） 負(fù)極（無(wú)干電極，中心電端） aVR 右臂 左臂 左腿 aVL 左臂 右臂 左腿 aVF 左腿 右

3、臂 左臂,無(wú)干電極,探查電極,7,Einthoven 三角,Einthoven 假設(shè)： 肢體導(dǎo)聯(lián)電極連接位置是左臂，右臂及左腿，連接三點(diǎn)組成等邊三角形。心臟電偶位于其中心。,III,II,I,標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) I, II, III 的導(dǎo)聯(lián)軸平行移動(dòng)， 可相交于三角形中心，與加壓肢體導(dǎo)聯(lián)一并通過(guò)坐標(biāo)圖的軸中心。,8,肢體導(dǎo)聯(lián)額面六軸系統(tǒng),將6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸， 保持各自的方向，平行移動(dòng)到中心，再將其尾端延長(zhǎng)作為該導(dǎo)聯(lián)的負(fù)導(dǎo)聯(lián)，組成額面 6 軸系統(tǒng)（Bailey 六軸系統(tǒng)）。 6 個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸均勻分布，每?jī)蓚€(gè)相鄰的導(dǎo)聯(lián)軸夾角30度。 記錄前額面（上下，左右方位）的心電向量。,上,下,左,右,9,2、胸導(dǎo)聯(lián)

4、( CHEST LEADS ),胸導(dǎo)聯(lián)為單極導(dǎo)聯(lián)。 連線方式 胸壁上某點(diǎn)連探查電極。 3 個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)電極各連一個(gè)5000 的電阻， 再一起接為無(wú)干電極。,10,胸導(dǎo)聯(lián)從水平面（前后、左右方位）上觀察心電向量,后,前,右,左,11,胸導(dǎo)聯(lián)探查電極放置的部位,12,心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)一、心電圖測(cè)量,定走紙速度： 25 mm/s 定標(biāo)準(zhǔn)電壓： 1 mV=10 mm,1 mm = 0.1 mV,1 mm = 0.04 sec ( 40 ms ),13,（一）測(cè)量心率,心率 （次/分）= 60 / R-R （ 或P-P）間距,注： 心律不齊時(shí)，應(yīng)取數(shù)個(gè)R-R間距的平均值計(jì)算。,（二）測(cè)量振幅,確定測(cè)

5、量參考水平： P 波以起始前的水平線為準(zhǔn)。 QRS、J點(diǎn)、ST段、T、U波的高低，以QRS起始部（點(diǎn)）水平線為準(zhǔn)。,14,測(cè)量各波段時(shí)間,1、各波時(shí)間： 從波形起點(diǎn)內(nèi)緣到終點(diǎn)內(nèi)緣。 2、單導(dǎo)聯(lián)心電圖儀記錄的測(cè)量： P、QRS波 以最寬大的為準(zhǔn) P-R間期 測(cè)P寬大且有Q的導(dǎo)聯(lián) Q-T間期 以最長(zhǎng)的Q-T為準(zhǔn) 在12導(dǎo)聯(lián)中選1個(gè)導(dǎo)聯(lián)測(cè)量 3、12 導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀記錄的測(cè)量： P、QRS波 各波最早的起點(diǎn)到最晚的終點(diǎn) P-R間期 最早的P波和最早的QRS波的起點(diǎn) Q-T間期 最早的QRS波起點(diǎn)到最晚的T波終點(diǎn) 在12導(dǎo)聯(lián)中選不同的導(dǎo)聯(lián)測(cè)量,15,測(cè)量平均心電軸,1、平均心電軸： 指在前額面內(nèi)QR

6、S波電 軸的方向，是心室除極過(guò)程中全部 瞬間向量的綜合。 反映心室在除極過(guò)程這一總時(shí) 間內(nèi)的平均電勢(shì)方向（主要）和強(qiáng)度。 電軸偏移的診斷： 電軸正常、左偏、右偏。,16,2、表示方式： 以平均心電軸與 I 導(dǎo)聯(lián)正 側(cè)段的夾角來(lái)表示平均心電軸偏移方向。,0,+ I,+ III,平均心電軸,17,3、平均心電軸測(cè)量方法：,（1）準(zhǔn)確測(cè)量法,(OA),(OB),18,平均心電軸測(cè)量方法,（2）目測(cè)法： （3）查表法：測(cè)算I、III導(dǎo)聯(lián)QRS振幅的 代數(shù)和值，直接查表。,根據(jù)I、III 導(dǎo)聯(lián)QRS的主波方向，簡(jiǎn)要判斷。,箭頭表示QRS主波方向,19,平均心電軸測(cè)量方法,（2）目測(cè)法： （3）查表法：測(cè)

7、算I、III導(dǎo)聯(lián)QRS振幅的 代數(shù)和值，直接查表。,根據(jù)I、III 導(dǎo)聯(lián)QRS的主波方向，簡(jiǎn)要判斷。,箭頭表示QRS主波方向,20,4、平均心電軸臨床意義：,心電軸偏移的影響因素： 心臟解剖位置、質(zhì)量 傳導(dǎo)系統(tǒng)功能、狀態(tài) 年齡、體型 常見(jiàn)病變： 電軸左偏 左心肥大，左前分支阻滯 電軸右偏 右心肥大，左后分支阻滯,21,測(cè)量心臟轉(zhuǎn)位,測(cè)量方法： 自心尖向心底（沿心臟長(zhǎng)軸）觀察， 心臟 沿長(zhǎng)軸出現(xiàn)的轉(zhuǎn)位。,逆鐘向轉(zhuǎn)位,順鐘向轉(zhuǎn)位,R,S,正常見(jiàn)于V3或V4,出現(xiàn)在V1或V2,出現(xiàn)在V5或V6,22,心臟轉(zhuǎn)位的臨床意義,反映心電位的變化： 可見(jiàn)于正常人 見(jiàn)于心室肥厚： 逆鐘向轉(zhuǎn)位 左心室肥厚 順鐘向

8、轉(zhuǎn)位 右心室肥厚,23,二、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值,（一）分析對(duì)像： P，QRS，T，u 波 P-R 間期，Q-T 間期 S-T 段 （二）分析內(nèi)容：形態(tài)，時(shí)間，振幅 （三）熟記正常值范圍：,24,正常心電圖的一般規(guī)律,P波 形態(tài)：I、II、aVF、V4 V6 直立， aVR 倒置； 時(shí)間： 1。 分布規(guī)律：V1 到V 5 R波逐漸增大，S波逐漸減小。 aVR 0.5 mV, aVL 1.2 mV, aVF 2.0 mV。 低電壓： 所有肢導(dǎo)聯(lián)峰峰距離均不能 0.5 mV; 所有胸導(dǎo)聯(lián)峰峰距離均不能 0.8mV。 Q波： 振幅 同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4；時(shí)間 0.04 sec。 V1、V2 無(wú)q

9、波，偶可QS波。,25,正常心電圖的一般規(guī)律,ST段 任一導(dǎo)聯(lián)不能下移0.05 mV； 上移： V1、V2 不超過(guò) 0.3 mV, V3 不超過(guò) 0.5 mV； V4、V5 、 V6 及肢體導(dǎo)聯(lián)不超過(guò) 0.1 mV。 T波 形態(tài)：T 波和 QRS 主波方向一致； 如 TV1 向上，則 TV2 V6 不應(yīng)向下。 振幅：不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián) 1/10；胸導(dǎo)聯(lián)可高達(dá) 1.2 1.5 mV。 Q-T間期 應(yīng)以心率矯正（Q-Tc）= QT/ R-R 0.44 sec。 u 波 與T波方向一致， V3 較為明顯，增高見(jiàn)于高血鉀。,26,第三節(jié) 心房、心室肥大一、心房肥大,心電圖上表現(xiàn)的特點(diǎn)： P 波 振幅、寬度

10、、形態(tài) 發(fā)生改變 產(chǎn)生的機(jī)制： 心房擴(kuò)大 導(dǎo)致 心房肌纖維增長(zhǎng)變粗; 房間傳導(dǎo)束牽拉損傷。,27,（一）右房肥大 ( right atrial enlargement ),P 波高、尖 1、PII、III、aVF 0.25 mV ( 肺型 P 波，P-pulmonale ) 2、PV1 P（如直立） 0.15 mV,P 波時(shí)限無(wú)何變化，因右房除極時(shí)間雖沿長(zhǎng)，但與正常時(shí)除極在后的左房時(shí)間重疊。,28,RA 肥大ECG,P II、III、aVF 0.25 mV ( 肺型 P 波，P-pulmonale ),29,（二）左房肥大 ( left atrial enlargement ),P 波增寬、雙

11、峰型 1、PI、II、aVR、aVL 0.12 s 雙峰間距 0.04 s （二尖瓣型P波）。 2、PV1 先正后負(fù) PtfV1 0.04 mm s,PtfV1 (P波終末電勢(shì)）= 負(fù)P寬度(mm) 負(fù)P深度(s),除極在后的左房發(fā)生時(shí)間延長(zhǎng),30,LA肥大ECG,P 波增寬、雙峰型,P 波終末電勢(shì)（PtfV1) 0.04 mm s,31,（三）雙心房肥大,P 波 增高、增寬 （兼有左、右心房大的特點(diǎn)） P 波 0.12 s P 波 0.25 mV PV1 高大、雙相,32,二、心室肥大,心室肥大的ECG表現(xiàn)： 電壓增高， QRS波時(shí)間延長(zhǎng)，復(fù)極順序改變。 產(chǎn)生機(jī)理： 心肌肥厚，心臟綜合向量發(fā)

12、生改變。,診斷的局限性： 左、右心室向量相反，可能互相抵消； 其他原因也可引起類似的 ECG 改變。,33,（一）左室肥大 ( left ventricular hypertrophy ),心室除極向量中， 左室占優(yōu)勢(shì)。,左胸導(dǎo)聯(lián)R波增大,右胸導(dǎo)聯(lián) S 波加深,34,左室肥大ECG表現(xiàn)：,1、QRS波群電壓增高： RV5或V6 2.5 mV; RV5 + SV1 4.0 mV (男） 3,5 mV (女）。 RI1.5 mV; RaVL1.2mV; RaVF2.0 mV; RI + SIII 2.5 mV。,2、電軸左偏。 3、QRS波群時(shí)間延長(zhǎng) 達(dá)0.1 0.11s 。 4、在R波為主的導(dǎo)聯(lián)

13、，ST 0.05 mV, T波低平、雙向或 倒置。（電壓增高 + ST-T 改變，稱左室肥大伴勞損）。,35,左室肥大ECG診斷分析,電壓增高是必要條件，但單純電壓高特異性差，年輕、體壯、胸壁薄也可電壓高。 電軸左偏和QRS時(shí)限延長(zhǎng)只起輔助、參考作用，不能獨(dú)立診斷。 ST-T改變可見(jiàn)于許多情況，不能獨(dú)立診斷。 符合條件越多，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)值越大，診斷可靠性越大。,36,（二）右室肥大 ( right ventricular hypertrophy ),正常時(shí)右室壁厚度僅為左室壁的1/3。 右室肥厚達(dá)一定程度，才顯示綜合向量中右室優(yōu)勢(shì)（右前偏上）。,左胸導(dǎo)聯(lián)R波加大,右胸導(dǎo)聯(lián)S波加深,37,右室肥大的

14、ECG表現(xiàn),1、電壓改變： R/S: V1 1, V5 1.05 mV; aVR中 正波/負(fù)波 1; RaVR 0.5 mV。 2、電軸右偏 90 度；,3、V1、V2 伴ST-T 改變，右室肥大、勞損。 慢性肺心病，V1V6 均為rS 型（極度順鐘向轉(zhuǎn)位）。,38,右室肥大ECG診斷分析,ECG診斷右室肥厚，敏感性差，一但出現(xiàn)典型右室大ECG表現(xiàn)，肥大已相當(dāng)明顯了。 QRS形態(tài)和電壓改變， 以及電軸右偏，診斷價(jià)值大。 各類改變出現(xiàn)項(xiàng)目越多，超出正常范圍越大，診斷準(zhǔn)確性越高。,39,（三）雙室大,三種可能ECG表現(xiàn)： 1、ECG大致正常。 雙室電壓同時(shí)高，增加向量互相抵消。 2、ECG單側(cè)心室

15、肥大。 一側(cè)心室肥大掩蓋另一側(cè)心室肥大。 3、ECG雙側(cè)心室肥大。 ECG左室大明確， 但電軸右偏。,40,雙室大ECG表現(xiàn),左胸導(dǎo)聯(lián)電壓高; 電軸右偏，RV1高。,41,心肌缺血與ST-T改變,心肌缺血的原因 冠狀動(dòng)脈供血不足。 心肌缺血心電圖 缺血區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。 原因：心室復(fù)極異常延遲。 可分為：損傷型和壞死型,42,心肌缺血導(dǎo)致復(fù)極異常,正常時(shí)心肌復(fù)極： 心外膜 心內(nèi)膜 推進(jìn)。 缺血時(shí)心肌復(fù)極： 缺血處心肌復(fù)極延遲。,心內(nèi)膜下心肌缺血，該處心肌復(fù)極更加推后。,心外膜下心肌復(fù)極向量失去抗衡，致使T波向量突出, 形態(tài)高尖。,心外膜下心肌缺血，該處心肌復(fù)極推后到心內(nèi)膜下心肌復(fù)極之后。

16、,心肌復(fù)極順序逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)與正常方向相反的倒置T波。,復(fù)極方向,T波向量,探查電極,43,心肌缺血損傷型復(fù)極異常,ST向量由正常心肌指向損傷心肌。,探查電極,心內(nèi)膜下心肌損傷，ST 向量背向探查電極，ECG上ST下移。,心外膜下心肌損傷，ST 向量對(duì)向探查電極，ECG上ST上抬。,44,心肌缺血損傷型復(fù)極異常,45,（二）心肌缺血性ECG改變的臨床意義,缺血性ECG： T波， ST段， 改變； 單獨(dú)或聯(lián)合出現(xiàn)。 典型心絞痛發(fā)作： 常伴發(fā)作性ST ，T 。 持續(xù)性ST-T改變： 常為慢性冠脈供血不足。 變異性心絞痛（冠脈痙攣）： 常為發(fā)作性ST段抬高， T波高聳（急性嚴(yán)重缺血表現(xiàn)）。,46,常見(jiàn)的

17、缺血時(shí)ST-T變化圖形,T波； 低平， 負(fù)正雙向，倒置。 （冠狀T波 倒置深尖， 雙肢對(duì)稱；缺血，梗塞）。 ST段 : 壓低 , 水平型或下斜型 。,47,(三）ST-T改變的鑒別診斷,1、ST-T改變的其他原因： 心肌病，心肌炎， 心瓣膜病，心包炎， 電解質(zhì)紊亂（低K+，K+）， 藥物（洋地黃，奎尼丁）， 植物神經(jīng)功能失調(diào)。,48,ST-T改變的鑒別診斷,2、繼發(fā)性ST-T改變： 心室肥大，束支傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合癥。 ST-T改變繼發(fā)于心室除極的改變。 （原發(fā)性T波改變： 原發(fā)于心肌缺血所致的 心肌復(fù)極改變。） 3、T波電張調(diào)整性改變： 人工心臟起搏器電刺激引起的T波改變。,49,急性心肌梗

18、死動(dòng)物試驗(yàn)觀察,鉗緊幾分鐘內(nèi)，T 波倒置。松鉗后恢復(fù)直立。 心肌無(wú)組織學(xué)改變。,鉗緊時(shí)間延長(zhǎng)，ST抬高，呈單向曲線。松鉗恢復(fù)。心肌仍無(wú)組織學(xué)改變。,持續(xù)鉗緊，R波變成QS形，松鉗也不恢復(fù)。 心肌有組織學(xué)壞死。,心肌梗死 (myocardial infarction)（一）基本圖形及機(jī)制,50,急性心肌梗死三種基本類型ECG圖形,1、缺血型： T波改變 2、損傷型： ST改變 3、壞死型： Q波，或QS波,51,1、“缺血型” 改變,缺血最早出現(xiàn)在心內(nèi)膜下，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上T波高尖。 缺血使心肌復(fù)極延長(zhǎng)，ECG - QT間期延長(zhǎng)。,52,2、“損傷型” 改變,缺血時(shí)間延長(zhǎng)，程度加重，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段

19、抬高（急性心肌梗死多為透壁性）。,53,ST抬高機(jī)制的兩種解釋,A、 損傷電流學(xué)說(shuō)：,正常心肌充分極化,損傷心肌極化不足,損傷電流背向探查電極，等電位線(T-P)相對(duì)下移。,除極完畢，全部負(fù)電位，無(wú)電位差，ST段相對(duì)抬高。,B、 除極受阻學(xué)說(shuō)：,正常心肌除極完畢呈負(fù)電位。,損傷心肌除極受阻仍為正電位。,電位差ST向量由正常心肌指向損傷心肌，ST段抬高。,T- P段,T- P段,54,3、“壞死型” 改變,缺血近一步加重，心肌壞死，電活動(dòng)喪失。 壞死型ECG表現(xiàn)，異常Q波（寬度 0.04 s，深度 R)，或QS波。,55,壞死型Q波或QS波發(fā)生機(jī)制,1、心肌梗死ECG為壞死心肌與健康心肌的綜合向

20、量。 2、心肌梗死主要發(fā)生于室間隔及心內(nèi)膜下心肌，使QRS起始0.030.04 s 除極向量背離壞死區(qū)。,A、正常心肌除極順序,B、心肌梗死除極順序,起始0.04s，室間隔向量q 波,左右心室除極綜合向量R波,梗死心肌電活動(dòng)喪失，綜合向量背離壞死區(qū)，產(chǎn)生QS波,56,急性心肌梗塞ECG的形成,為直接置于心外膜的電肌極可分別記到缺血、損傷、壞死型圖形,位于壞死區(qū)周圍的體表電極記錄到缺血和損傷圖形,位于壞死區(qū)中心的體表電極同時(shí)記錄到缺血、損傷和壞死型特征的圖形,57,(二）心肌梗死的圖形演變及分期,心肌梗塞ECG圖形演變對(duì)診斷具有重大意義。 心肌梗塞ECG圖形分期包括：超急性期，急性期，亞急性期（

21、近期），陳舊期。臨床常見(jiàn)后三期。,58,心肌梗塞的圖形演變及分期,發(fā)病,發(fā)病后幾分鐘， 持續(xù)幾小時(shí),發(fā)病后幾小時(shí)或幾天， 持續(xù)幾周,發(fā)病后幾周 幾月,3 6月后,59,（三）心肌梗塞的定位診斷,心肌梗塞部位多與冠狀動(dòng)脈分支供血區(qū)域有關(guān)。 主要根據(jù)ECG上壞死型圖形（異常Q波，或QS波診斷梗塞部位。,60,心肌梗塞的心電圖定位診斷,導(dǎo)聯(lián) 前間壁 前壁 前側(cè)壁 高側(cè)壁 廣泛前壁 下壁 后壁 V1 + + * V2 + + * V3 + + + V4 + + V5 + + + V6 + + V7 + V8 + V9 + I + aVL + II + III + aVF +,+ 表示有異常Q波或QS波

22、、ST抬高及T波倒置。 * 表示有R波增高、ST壓低及T波高尖。,61,急性前間壁心肌梗塞,A 超急期（發(fā)病幾小時(shí)后）； B 急性期（一天以后）； C 一周以后，接近亞急性期。,62,急性廣泛前壁心肌梗塞,心電圖演變,63,急性下壁心肌梗死心電圖,發(fā)病后12小時(shí),24小時(shí)以后,5天以后,64,下壁、后壁心肌梗死ECG,65,新近期廣泛前壁 、下壁心肌梗塞,66,陳舊性前間壁心肌梗塞,67,（四）心肌梗塞的不典型圖形改變和鑒別診斷,1、非ST段抬高型心肌梗死： 曾稱為 非透壁性心肌梗死 ；心內(nèi)膜下心肌梗死。 ECG ST段壓低，T波倒置； ST-T 呈規(guī)律性演變； 無(wú)明顯ST段抬高。 診 斷 需

23、結(jié)合臨床。 特 點(diǎn) 常為多支冠狀動(dòng)脈病變，側(cè)支循環(huán)形成。 住院病死率較低，但預(yù)后較差（再發(fā)梗 塞、心絞痛、遠(yuǎn)期病死率等較高。）,68,急性非ST段抬高型心肌梗死,ECG： 許多導(dǎo)聯(lián)明顯的ST段壓低。 如持續(xù) 1 2天以上，高度懷疑心內(nèi)膜下心肌梗死。 結(jié)合臨床及ECG動(dòng)態(tài)演變考慮。,( Chung, E. K.: Clinical Electrocardiography. New York, Medcom, 1972 ),69,2、心肌梗死合并其他病變,心肌梗死合并室壁瘤：,心肌梗死一年，導(dǎo)聯(lián)II、III、aVF、V3V6 可見(jiàn)異常Q波，V3V6 持續(xù)ST段抬高。,心肌梗死后，ST段抬高持續(xù)半年不降，考慮合并室壁瘤， 心臟超聲和心臟導(dǎo)管造影可確定診斷。,70, 心肌梗塞合并右束支傳導(dǎo)阻滯,心肌梗塞合并右束支阻滯，一般不影響二者的診斷。 起始向量顯有梗塞特征，終末向量顯有右束支阻滯特征。