心血管無創(chuàng)檢查在社區(qū)應(yīng)用的常見誤區(qū).ppt

1、心血管無創(chuàng)檢查在社區(qū)應(yīng)用 的常見誤區(qū),中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏 Xu Zhimin,、病史不科學(xué) 診斷太隨意 “胸痛=冠心病” 胸痛占心內(nèi)科門診第1位， 2/3非冠心病 胸痛占急診近三成 ，2/3并非冠心病,典型心絞痛特點(diǎn),誘發(fā)因素：勞力，激動(dòng)，刺激，過飽等 疼痛部位：胸骨后，手掌大，固定 疼痛放射：咽、牙、左前臂等 疼痛性質(zhì)：壓迫，緊縮，悶脹 持續(xù)時(shí)間：1-15分鐘，陣發(fā) 緩解方式：休息、含硝甘后幾分鐘好轉(zhuǎn),不典型心絞痛,陣發(fā)性不適（也屬angina）： 胸悶，憋氣， 心悸 無痛性心肌缺血,應(yīng)該：科學(xué)采集病史 客觀分層診斷,傾聽互動(dòng)、合理誘導(dǎo) 主線明確、兼顧全

2、面 胸痛-心絞痛，心悸-心律失常， 氣短-心功能不全/肺病，頸部/后背非陣發(fā)痛頸椎病 診斷層次： 疑診待查， 擬診臨床初診， 確診可靠客觀檢查證據(jù),2、濫用心電圖，未動(dòng)態(tài)比較： “ST-T異常=心肌缺血=冠心病” ST段輕度壓低，T波異常： 正常人群男性7.7%;女性8.4% 以下人群更常見： 女性 老年人 血電解質(zhì)紊亂 抗心律失常藥物,CHD診斷: 心電圖動(dòng)態(tài)改變 ST段水平或下斜型降低0.1mV，陽性率約30%-40% 心絞痛緩解后心電圖可恢復(fù)正常 有時(shí)也可出現(xiàn)無痛性心肌缺血改變 多年或多月非動(dòng)態(tài)性的“ST-T”改變，可能由高血壓，心肌病等心肌細(xì)胞肥厚的細(xì)胞性缺血所致,CHD診斷: 心電圖

3、激發(fā)試驗(yàn) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測（12導(dǎo)聯(lián)Holter）無痛性或有痛性缺血; 激發(fā)試驗(yàn)，包括平板或踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，多巴酚丁胺、潘生丁或腺苷等藥物激發(fā)試驗(yàn)，核素心肌掃描等等。 多排（64）螺旋CT,陰性排除; 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷準(zhǔn)確性約80%左右，存在10%-20%的假陽性或假陰性率; 切記不穩(wěn)定心絞痛不宜做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),3、知識(shí)不更新，觀念無循證 “早搏 =心肌炎/冠心病” 早搏50歲=冠心病 過分看重Lown分級(jí)，且治療過積極。,4、化驗(yàn)結(jié)果判定簡單草率 “心肌酶升高=心肌炎/冠心病” 青少年 =心肌炎 中老年 =冠心病心梗，光查CK、GOT等 注意：CKMB/CK比值，CK動(dòng)態(tài)性倍增，且除外他因，有條件結(jié)合TnT

4、/I,5、化驗(yàn)項(xiàng)目落后，標(biāo)準(zhǔn)陳舊 1）“血液粘滯度”指導(dǎo)“活血化淤”； 2）血脂項(xiàng)目只測TC、TG，而不重視LDL-C； 3）且血脂標(biāo)準(zhǔn)仍沿用老人群標(biāo)準(zhǔn)：即LDL-C正常值3.4 mmol/L 應(yīng)該： LDL-C在冠心病等危證2.6mmol/L,高血壓等中?；颊?.4mmol/L，低危者4.1 mmol/L即可。 極高危（DM+CHD/卒中；ACS）1.8mmol/L.,6、過分看重冠造，忽略功能評(píng)價(jià) 1）心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不開展/不敢用； 2）懷疑所有胸不適者為CHD嫌疑，推薦一律行冠造； 3）待心梗后才倍加重視，一律冠造+PCI； 4) PCI后一律冠造復(fù)查； 注意：評(píng)價(jià)應(yīng)：形態(tài)學(xué)+功能，

5、冠脈+心臟，CHD+RF，效/險(xiǎn)，效/價(jià),形態(tài)學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn) 冠脈造影，準(zhǔn)確性約99%，可使200m直徑的冠脈顯影； 對(duì)不穩(wěn)定心絞痛冠造比激發(fā)更安全； 對(duì)痙攣性或微血管性缺血不能獲取直接證據(jù)； 冠脈內(nèi)超聲，可以準(zhǔn)確判定不規(guī)則（功能性）狹窄情況以及粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，有助于PCI選擇及其療效監(jiān)測。,7、超聲報(bào)告結(jié)論不清楚 1）僅有微量/少量瓣膜返流，并無臨床意義，就在結(jié)論中描述； 2）重要量化指標(biāo)不具體/不精確，如狹窄/返流的程度，LVd,LA,EF,室壁厚度及動(dòng)度等； 3）室壁運(yùn)動(dòng)不良就懷疑心梗，雙房大就說限制性心肌病，心臟擴(kuò)大/心功能不全硬要帶上CHD的帽子，等。,8、 “老三樣”、“新三樣

6、”配合欠佳 1） “老三樣”：心電、胸片、聽診器，不是忽略，就是過度依賴； 2） “新三樣”：超聲、平板、監(jiān)測儀，軟硬件低質(zhì)、低效，與上級(jí)醫(yī)院對(duì)接差，有時(shí)該做的未作，如胸片、Holter、平板或ABPM；而已作的又不準(zhǔn)確，如超聲等。 3）應(yīng)該懂“高三樣”（核素、CT、冠造）的適應(yīng)證及其臨床意義，把好關(guān)、當(dāng)好健康參謀。,9、堅(jiān)持循證、避免誤區(qū)CHD診治體會(huì)（9-1）:動(dòng)態(tài)比較,發(fā)病與未發(fā)病 有癥狀與無癥狀 以前與現(xiàn)在 藥前與藥后 術(shù)前與術(shù)后 可比性、量化性、動(dòng)態(tài)性,9、 CHD診治體會(huì)（9-2）:科學(xué)評(píng)估、立體思維,病變：易損斑塊、罪犯病變、罪犯血管 臨床：急慢性、穩(wěn)定性、危險(xiǎn)性 病人：整體、全面、去因、對(duì)癥、防治 培養(yǎng)會(huì)看病人的“五星級(jí)醫(yī)生”,9、CHD診治體會(huì)（9-3）:科學(xué)循證,偵察線索 觀察 律師求證 鑒別 法官判案 診斷 司法執(zhí)行 治療 督法監(jiān)督 預(yù)防,9、CHD診治體會(huì)（9-3）:科學(xué)循證: 臨床預(yù)防學(xué) 一級(jí)預(yù)防： CHD發(fā)病-防動(dòng)脈硬化 控制CHD危險(xiǎn)因素 二級(jí)預(yù)防：防止進(jìn)展、事件復(fù)發(fā)、及其致殘、 致死；改善生活質(zhì)量 規(guī)范治療，控制病因和誘因，康復(fù)、保健,9、CHD診治體會(huì)（9-3）