外科感染95509

1、（Surgical Infection）,外 科 感 染,第一節(jié) 概論(conspectus),外科感染在外科領(lǐng)域中最常見, 占所有外科疾病（Injury tumor infection malformation ）的1/3-1/2 。,外科感染-概念,感染：微生物入侵機(jī)體，滯留與繁殖，并引起局部和/或全身炎癥反應(yīng)的過程。 外科感染：是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染。,多為幾種細(xì)菌和混合感染。 多數(shù)有明顯而突出的局部癥狀。 病變常比較集中在某個局部，并影響功能,外科感染的特點,一、外科感染的分類(classification）,(一)按病菌種類和病變性質(zhì)分類： 非特異性

2、感染(nonspecific infection)：又稱一般感染或化膿性感染。如：癤、癰、闌尾炎等。常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。 特異性感染(specific infection)：是指某種感染性疾病只能由某種致病菌引起。如：破傷風(fēng)、結(jié)核病、氣性壞疽等。,（二）按病程長短分類：,急性感染（病程3周以內(nèi)） 慢性感染（病程超過2個月） 亞急性感染（病程介于前二者之間）,(三) 其他分類:,1.按發(fā)生條件 二重感染：又稱疊加感染，由于長期應(yīng)用抗生素，使敏感的細(xì)菌受到抑制或消失，對藥物不敏感或耐藥的菌群乘機(jī)大量繁殖，在原感染灶或身體其他部位造成新的感染。 條件性感

3、染：又稱機(jī)會性感染，是機(jī)體抵抗力因某種原因下降時，原為非致病菌或致病力很低的病原菌乘機(jī)侵入體內(nèi)引起感染。 醫(yī)院內(nèi)感染：指病人在醫(yī)院治療過程中所發(fā)生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，創(chuàng)傷、手術(shù)后感染等）。,2.按病原體來源及入侵時間,原發(fā)性感染：傷口直接污染造成的感染。 繼發(fā)性感染：在傷口愈合過程中出現(xiàn)的病原菌感染。 內(nèi)源性感染：由原存體內(nèi)病原體，經(jīng)空腔臟器如腸道、膽道、肺或闌尾造成的感染。 外源性感染：病原體由體表或外環(huán)境侵入體內(nèi)造成的感染。,二、病原體致病因素與宿主防疫機(jī)制,（一）病菌的致病因素 病菌有粘附因子、莢膜或微莢膜 侵入組織病菌的數(shù)量與增值速率（1g組織105個) 病菌毒素：胞外酶、外

4、毒素、內(nèi)毒素，致病菌的作用與其有關(guān)。,（二）宿主的抗感染免疫,1.天然免疫 宿主屏障 吞噬細(xì)胞與自然殺傷（NK）細(xì)胞 補(bǔ)體 細(xì)胞因子：TNF、IFN、IL-1、IL-6 2.獲得性免疫 T細(xì)胞免疫應(yīng)答 B細(xì)胞免疫應(yīng)答 免疫記憶,（三）人體易感染的因素,1、局部情況： 皮膚粘膜病變或缺損； 留置血管或體腔內(nèi)的導(dǎo)管處理不當(dāng)； 管腔阻塞； 異物或壞死組織存在； 局部組織缺血。,2、全身抗感染能力降低： 嚴(yán)重?fù)p傷、大面積燒傷或休克； 嚴(yán)重慢性病變（糖尿病、尿毒癥、肝衰）， 嚴(yán)重營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等； 特殊治療（激素、化療、放療）； 高齡老人與嬰幼兒； 愛滋病病人。 3、條件性感染,三、感染發(fā)生

5、的病理,致病菌 侵入機(jī)體 68h,病原菌繁殖 并產(chǎn)生毒素,炎癥反應(yīng),發(fā)熱 白細(xì)胞 升高等,血管反應(yīng) 炎癥介質(zhì) 炎癥滲出,紅、腫、熱 痛、功能障礙,年齡 營養(yǎng)不良 創(chuàng)傷或手術(shù) 免疫抑制劑 疾病,（一）病理生理過程,血管反應(yīng)：早期充血，后期淤血。 炎癥介質(zhì)：組胺和5羥色胺、白細(xì)胞三烯、前 列腺素、氧自由基、補(bǔ)體成分裂解 物、激肽系統(tǒng) 炎性滲出：炎性細(xì)胞和血漿滲出增多,（二）結(jié) 局,1.非特異性感染 炎癥好轉(zhuǎn)：局限、吸收、治愈 局部化膿：形成膿腫 炎癥擴(kuò)展：感染擴(kuò)散為全身性感染， 轉(zhuǎn)為慢性感染 2.特異性感染 結(jié)核感染 破傷風(fēng)、氣性壞疽感染 真菌感染,全身 局部 發(fā)熱、乏力、頭痛 紅（充血-鮮紅；淤

6、血-暗紅） 消化道癥狀 腫（滲出，膿腫） 白細(xì)胞計數(shù)增高 熱（充血、淤血） 感染性休克 痛（壓迫、介質(zhì)刺激） 多臟器功能衰竭 功能障礙（痛、腫限制；組織 破壞）,四、臨床表現(xiàn),五、診斷 初步診斷：局部+全身癥狀+白細(xì)胞計數(shù)增高 定 位：深部組織間及臟器內(nèi)的膿腫，常需超聲波 檢查及CT等影像學(xué)檢查；骨、關(guān)節(jié)的感染 常需進(jìn)行X線檢查；必要時作診斷性穿刺。 病原診斷：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏,六、預(yù)防 （一）防止病原微生物侵入 認(rèn)真實施衛(wèi)生管理；認(rèn)真實施消毒滅菌技術(shù)； 堅持無菌術(shù)原則；及時正確處理傷口。 （二）增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力 特異性免疫療法；積極治療降低抗感染能力的原發(fā)??；努力改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)；有明確

7、指征時合理使用抗菌藥物預(yù)防感染。 （三）切斷病原菌傳播環(huán)節(jié),七、治療 原則：去除感染病因和毒性物質(zhì) 增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力 （一）局部治療 1局部制動：減輕疼痛 2促進(jìn)局部炎癥吸收：外敷中藥金黃散 局部熱敷、理療 3手術(shù)治療 ：切除(闌尾炎，膽囊炎，等） 切開引流（膿腫、癰、乳腺炎等）,（二）全身療法 1、支持療法： 休息 加強(qiáng)營養(yǎng)高熱量、高維生素C.B. 降溫 輸血、輸液、輸?shù)鞍?糖皮質(zhì)激素治療 治療原有病癥（如糖尿病、腎功能不全等） 2、抗菌素治療 3、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治 4、中藥治療,第二節(jié) 軟組織急性化膿性感染,一、癤（furuncle)和癤病： 單個毛囊及其周圍組織的急性化

8、膿性感染，稱為癤。 多個癤同時發(fā)生或反復(fù)出現(xiàn)，此起彼伏, 經(jīng)久不愈者，稱為癤病,二、癰(carbuncle)： 兩個以上相鄰的毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，或為多個癤融合，稱為癰。多發(fā)生在皮膚較厚的頸后部、背部。,臨 床 特 點,癤：局部圓錐形隆起小結(jié)節(jié)，紅、腫、痛，頂部黃白色膿頭。上唇、鼻及其周圍危險三角區(qū)，如擠壓，感染可沿靜脈叢達(dá)到顱內(nèi)海綿竇，重者危及生命,癰：炎性浸潤塊，疼痛劇烈，多個膿頭，破潰塌陷，狀如火山口，淋巴結(jié)腫大、疼痛。全身癥狀重，白細(xì)胞計數(shù)增高。唇癰容易引起海綿竇栓塞，危險更大。,局部：早期理療、熱敷或中藥金黃散外敷，促其局限化。不要擠壓以免擴(kuò)散，,治療,全身：應(yīng)用抗生素

9、，適當(dāng)休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，如有糖尿病應(yīng)予以控制,手術(shù)： 癤：有波動可切開。 癰：“十字”切開，超出病變范圍少許，深達(dá)筋膜，切斷皮下纖維小梁，清除壞死組織，充分引流，必要時植皮。,（一）病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細(xì)菌。 （二）病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點是：病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限。,三、急性蜂窩織炎（acute cellulitis),局部： 淺表蜂窩織炎 紅腫、劇痛明顯， 向四周迅速擴(kuò)散，病變部位與正常 組織界限不清，中央部分常壞死； 深部蜂窩織炎 局部水腫、深壓痛、全身癥狀重。 新生兒皮

10、下壞疽 是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時有波動感。 產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌）引起。,（三）臨床表現(xiàn),全身： 高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計數(shù)； 口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼 吸困難甚至窒息，有時炎癥可蔓延到縱隔。,（四）治療,、患部休息、早期熱敷理療。 、廣泛切開引流換藥。 、抗菌素治療。 、營養(yǎng)支持。,四、丹毒（erysipelas),（一）病因病理：致病菌為乙型溶血型鏈球菌，是皮膚及網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，很少有組織化膿壞死。 （二）臨床表現(xiàn)：好發(fā)于面部和下肢， 局部片狀紅疹， 顏色

11、鮮紅，中間較淡， 邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅 腫區(qū)皮膚可有張力性水皰，引流區(qū)域 淋巴結(jié)腫大。可伴有頭痛、畏寒、發(fā) 熱等全身癥狀。,（二）臨床表現(xiàn)：,可有全身膿毒癥狀。 丹毒治療好轉(zhuǎn)后，可因病變反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致淋巴管阻塞、淋巴淤滯。 足癬和絲蟲病可引起下肢丹毒反復(fù)發(fā)作。 淋巴液刺激使局部皮膚粗厚，形成象皮腫。,（三）治療,休息、抬高患肢。 50%硫酸鎂濕熱敷。 靜脈應(yīng)用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。 下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時治療。,五、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎,（一）病理和臨床表現(xiàn) 急性淋巴結(jié)炎（acute lymphadenitis) 病菌從皮膚、黏膜破損處侵入淋巴管。致病菌有乙型 溶血型

12、鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。 早期：淋巴結(jié)腫大，疼痛和觸痛，可活動，皮膚正常。 晚期：淋巴結(jié)融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫， 可形成膿腫。,五、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎,（一）病理和臨床表現(xiàn) 急性淋巴管炎（acute lymphangitis) 表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛。 深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)。,（二）診斷 診斷一般不難，深部淋巴管炎需與急性靜脈炎相鑒別。,（三）治療,1、局部理療、熱敷 2、處理原發(fā)病灶 3、淋巴結(jié)化膿形成膿腫時切開引流 4、應(yīng)用抗菌素,第三節(jié) 手部化膿性感染 手部小的損傷：擦傷、刺傷、逆剝和切傷均可致急性化膿性感染。處理不當(dāng)可遺留功

13、能障礙或殘廢。,手部解剖特點與感染的特殊性,掌面表皮層厚，難從表面潰破。 纖維組織索，連接真皮層和骨膜，掌面皮下組織分成小腔。感染后向深部組織蔓延，引起腱鞘炎或骨髓炎。 掌面感染時，手背卻腫脹明顯 神經(jīng)末梢受壓，疼痛劇烈。 腱鞘、滑囊與筋膜間隙溝通，感染后可蔓延全手，累及前臂。,一、甲溝炎、甲周圍炎、甲下膿腫 甲溝炎：甲溝或其周圍組織的急性化膿性感染。 甲周圍炎：圍繞指甲根部兩側(cè)組織的急性化膿性感染。 指甲下膿腫形成稱甲下膿腫 病因：甲溝周圍組織的損傷、異物、血腫感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌 臨床表現(xiàn)：指甲一側(cè)組織發(fā)生紅、腫、痛、繼而出現(xiàn)白色膿點，炎癥沿指甲根部蔓延形成膿腫。膿腫向指甲下蔓延

14、，形成甲下膿腫，此時疼痛劇烈。甲下可見黃白色膿液蓄積，指甲浮動，可形成慢性指骨骨髓炎,治療 早期：浸泡、理療 皮下膿腫：兩側(cè)作縱行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部，創(chuàng)口用無菌凡士林紗布復(fù)蓋引流 甲下膿腫：沿甲溝兩側(cè)作縱行切口，拔除指甲，創(chuàng)面用無菌凡士林紗布復(fù)蓋包扎 慢性甲溝炎：在指甲患側(cè)作縱形切口，拔除相應(yīng)半側(cè)指甲，并將過多的肉芽組織切除 拔除指甲時注意勿損傷甲床！拔指甲后3一4月能重新生長,二、膿 性 指 頭 炎 手指未節(jié)掌面的皮下組織急性化膿性感染，俗稱“蛇頭疔” 病因：指頭刺傷+金葡菌感染。 解剖病理：手指未節(jié)指髓部皮膚和指骨骨膜間縱形纖維索使指髓分成許多小腔，感染時小腔內(nèi)形成高壓，壓

15、迫神經(jīng)未稍，引起劇痛，壓迫血管造成未節(jié)指骨缺血性壞死。 臨床表現(xiàn)：突然發(fā)病，針刺樣疼痛，指動脈受壓出現(xiàn)傅動性疼痛，疼痛難忍。多伴有全身癥狀。 晚期，未指節(jié)大部組織因缺血壞死，神經(jīng)未稍麻痹，疼痛反而減輕，此時常伴有未指節(jié)骨壞死并出現(xiàn)慢性骨髓炎。未節(jié)指頭潰爛、露骨。,治療 初期：腫痛不明顯時，浸泡患指或外敷中藥金黃散。 中期：指頭腫脹，呈搏動性跳痛，指壓增高時，應(yīng)切開減壓引流，減輕痛苦和避免未節(jié)指骨發(fā)生缺血性壞死。不能等待出現(xiàn)波動后才手術(shù)！ 切開引流：應(yīng)在患指側(cè)面作縱形切口，切斷指髓內(nèi)的纖維間隔，引流暢通，必要時行對口引流，如有死骨形成，盡量將死骨取出。 術(shù)后全身治療給予抗生素。,病因：手掌或手指

16、掌面深部刺傷+金葡菌感染 解剖病理：手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包繞。小指腱鞘與尺側(cè)滑液囊相通，拇指的腱鞘與撓側(cè)滑液囊相通。食指、中指及無名指的腱鞘感染則局限于各自的腱鞘內(nèi)不易蔓延到滑液囊，但有時可擴(kuò)散到手掌深部間隙,三、急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎,（1）患指疼痛劇烈，活動受限 （2）患指除未節(jié)指外均出現(xiàn)腫脹，皮膚極度緊張 （3）患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲狀 （4）患指任何輕微的被動伸直，患者疼痛難忍 （5）患指沿腱鞘部位均有明顯壓痛 （6）常伴有全身癥狀，滑液囊感染全身癥狀較重,臨 床 表 現(xiàn),四、手掌深部間隙感染,臨床癥狀：掌中間隙感染時，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同時手背

17、部明顯腫脹，壓痛明顯。中指、無名指和小指呈半屈位，伸指困難，被動伸指引起劇痛。,手掌深部間隙感染常伴有全身癥狀，發(fā)燒至3839，白細(xì)胞計數(shù)明顯增高,治療： 早期：非手術(shù)治療，全身應(yīng)用抗生素，局部制動休息，理療和外敷中藥等,手術(shù)：切開引流，術(shù)中注意勿損傷掌淺弓及正中神經(jīng)支配魚際肌的返支，排膿后置橡皮片引流，手固定在功能位置，術(shù)后抬高患肢,第四節(jié) 全身性外科感染,膿毒癥（sepsis) ：是有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如：體溫、呼吸、循環(huán)改變的外科感染的統(tǒng)稱。 菌血癥(bacteremia) ： 細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。 全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS） ：是機(jī)體失去控制的過度放大且造成自身損害的

18、炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞激活，炎性介質(zhì)釋放。 病因： 細(xì)菌毒力太強(qiáng)；機(jī)體抵抗感染能力低下； 靜脈導(dǎo)管感染 腸源性感染,臨床表現(xiàn)：,（一）膿毒癥的共同表現(xiàn) 起病急、發(fā)展快、高燒40-41。 頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹納差）， 呼吸困難，脈搏細(xì)速。 肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。 代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。 白細(xì)胞計數(shù)，大于2萬-3萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒， 血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。 出現(xiàn)感染性休克,（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點：,1、G+細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起） 可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。 病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉(zhuǎn)移性膿腫

19、，易并發(fā)心肌炎。 休克發(fā)生時間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷。,2、G-細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌引起）,突然寒戰(zhàn)起始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴(yán)重時體溫不升或 低于正常。 有時白細(xì)胞計數(shù)增加不明顯或反見減少。 休克發(fā)生早、持續(xù)時間長，四肢厥冷，紫紺，少尿無尿。 多無轉(zhuǎn)移性膿腫。,3、真菌,外科真菌感染中要注意白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌感染。屬于條件性感染。 在持續(xù)使用抗生素、特別是廣譜抗生素。 基礎(chǔ)疾病重，加上使用激素、免疫抑制劑等。 長期留置靜脈導(dǎo)管。 可經(jīng)血行播散。曲霉菌、毛霉菌有嗜血管性，導(dǎo)致血管栓塞，組織壞死。,治療：,原發(fā)感染灶的處理：盡早，徹底充分引流。 抗菌

20、藥物的應(yīng)用：早期、大量、廣譜、聯(lián)合 用藥。 支持治療：輸血、輸液等，提高機(jī)體抵抗力。 對癥處理：降溫、糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡 紊亂等。,一、破傷風(fēng)(tetanus) 由破傷風(fēng)桿菌外毒素引起的以橫紋肌抽搐為特征的一種急性厭氧性感染。無論平時或戰(zhàn)時均較多見，救治不當(dāng)死亡率仍高達(dá)20一40，如能及時妥善處理死亡率可降低至10。 病因：主要致病菌是破傷風(fēng)桿菌，為G+梭狀芽胞桿菌。孢子抵抗力強(qiáng)，侵入機(jī)體后只有在缺氧的條件下才能繁殖和產(chǎn)生外毒素致病。,第五節(jié) 有芽胞厭氧菌感染,發(fā)病機(jī)理,破傷風(fēng) 桿菌,痙攣毒素,溶血毒素,缺氧 組織壞死,傷口 繁殖,橫紋肌緊 陣發(fā)性痙攣,a 運動神經(jīng) 系統(tǒng)抑制,交感神經(jīng),大

21、汗 血壓不穩(wěn) 心率增速,臨床表現(xiàn)： 1、潛伏期：24小時30日甚至數(shù)月，平均為610日，潛伏期越短，癥狀愈重，死亡率越高 2、前驅(qū)期：乏力、頭暈、頭痛、項肌酸痛或嚼肌酸脹緊張，局部疼痛、反射亢進(jìn)等前驅(qū)癥狀，一般持續(xù)1224小時 3、癥狀期： （） 全身型：典型的橫紋肌痙孿性抽搐，順序：先從嚼肌-面肌-頸項肌-背肌-腹肌-四肢肌群-隔肌及肋問肌?！翱嘈δ槨薄敖枪磸垺薄昂粑щy、窒息死亡” （2）局部型：僅限于創(chuàng)傷部位的肌肉,破傷風(fēng)的診斷和鑒別診斷,診斷：受傷史和臨床表現(xiàn) 鑒別診斷： 1 化膿性腦膜炎：可有頸項強(qiáng)直，角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細(xì)胞，腦脊液

22、檢查異常。 2 狂犬?。河携偣?、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎。 3 顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等。,破傷風(fēng)的并發(fā)癥,骨折 尿潴留 窒息：喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致 肺部感染：呼吸道不暢，支氣管分泌物郁積，不能經(jīng)常翻身等，都是導(dǎo)致肺炎、肺不張的原因 酸中毒（代謝增加、呼吸不暢） 循環(huán)衰竭,破傷風(fēng)的預(yù)防： 1正確處理傷口及時徹底清創(chuàng)，清除異物，敞開傷口，充分引流。 2免疫注射：自動和被動（破傷風(fēng)抗毒素:TAT）15003000u，脫敏注射 3抗生素：消滅傷口內(nèi)混合感染的細(xì)菌，抑制破傷風(fēng)桿菌,破傷風(fēng)的治療：,一、消除毒素來源 傷口處理、H2O2、青霉素 二、使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離的毒素 TAT: 2000030000u或人體破傷風(fēng)免疫球蛋白 30006000u 三、控制和解除痙攣 隔離、安定、冬眠合劑 四、防治并發(fā)癥 保持呼吸道通暢，水、電平衡 與營養(yǎng)，預(yù)防繼發(fā)感染與并發(fā)癥。,病因及病理：G+厭氧桿菌,主要產(chǎn)氣莢膜桿菌、水腫桿菌、腐敗桿菌和溶組織桿菌等。 病原菌分解糖類和蛋白質(zhì)產(chǎn)生大量氣體，使組織膨脹，蛋白質(zhì)分解和組織液