利尿劑在高血壓治療中的地位.ppt

1、利尿劑在高血壓治療中的地位,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科,高血壓是個(gè)特殊的問題,多數(shù)無癥狀，診斷相對簡單，近期無并發(fā)癥 治療需長期，治療初期可能不適應(yīng)，長期治療才能獲益，,高血壓是個(gè)大問題,-須認(rèn)真對待,收縮壓和舒張壓對冠心病的不同影響(MRFIT)Arch Inter Med 1993;153:598-615,收縮壓和舒張壓對冠心病的不同影響(MRFIT)Arch Inter Med 1993;153:598-615,收縮壓和舒張壓對腦卒中的不同影響(MRFIT)Arch Inter Med 1993;153:598-615,收縮壓對男性全死因的影響（MRFIT） Arch Inter M

2、ed 1993;153:598-615,收縮壓和舒張壓對男性全死因的不同影響(CHA) Arch Inter Med 1993;153:598-615,收縮壓和舒張壓對女性全死因的不同影響(CHA) Arch Inter Med 1993;153:598-615,舒張壓對腦卒中和冠心病的影響Lancet 1990;335:765-774,收縮壓和舒張壓對男性終末期腎病發(fā)病的影響(MRFIT) N Engl J Med 1996,334:13-18,基線血壓對男性終末期腎病發(fā)病率的影響(MRFIT) N Engl J Med 1996,334:13-18,高血壓對心衰的影響(Framingham

3、)Kannel WB JAMA 1996;275:1571-1576,高血壓流行現(xiàn)狀,我國1999年城市門診高血壓病人的知曉率及治療情況（%）,高血壓控制率低的原因,病人對高血壓危害性認(rèn)識不足 醫(yī)生對高血壓問題重視不夠 政府對高血壓嚴(yán)重性估計(jì)不足 缺乏降壓效果好、副作用少、服用方便、價(jià)格低的藥物,高血壓治療藥物種類,利尿劑 受體阻滯劑 鈣離子阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 受體阻滯劑 血管緊張素受體拮抗劑,不同降壓藥物降壓作用比較（TOMHS） JAMA 1993,270:713-724,降壓初始藥物選擇原則,JNC4(1988)：根據(jù)病人的生理特征及可能的發(fā)病機(jī)制。 JNC5(1993)：六

4、類降壓藥物可任選一種，理由是六類降壓藥物近期和遠(yuǎn)期降壓作用相似。 JNC6(1997)：以利尿劑和受體阻滯劑作為初始藥物，除非其他藥物有強(qiáng)烈適應(yīng)證。 WHO/ISH(1999):現(xiàn)有的降壓藥物都可作為初始藥物，但需考慮病人的經(jīng)濟(jì)、地區(qū)的藥物供應(yīng)、病人的合并癥及藥物的相互作用。,高血壓藥物治療原則（1999WHO/ISH）,根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 低劑量開始 聯(lián)合治療 采用長效藥物 個(gè)體化,高血壓病人治療的目標(biāo)血壓,聯(lián)合用藥的合理組合,利尿劑 受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素受體拮抗劑,受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 鈣離子阻滯劑 受體阻滯劑 鈣離子阻滯劑 受體阻滯劑,美國FDA批準(zhǔn)

5、的復(fù)方降壓制劑（29種）,-blocker+利尿劑（7種） ACE-I+利尿劑（4種） AT-antagonists+利尿劑（1種） Other（12種）其中11種含利尿劑，含利血平成分的4種，含肼苯噠嗪2種,頑固性高血壓定義,1997年JNC6中明確提出對已經(jīng)應(yīng)用包括一種利尿劑在內(nèi)的足夠的適宜的三種降壓藥治療且所用藥物接近最大劑量時(shí)血壓仍未控制在140/90mmHg以下者應(yīng)考慮為頑固性高血壓,美國降壓藥物處方情況,利尿劑應(yīng)用減少的原因,以利尿劑為基礎(chǔ)的降壓治療沒有報(bào)告冠心病事件的減少 利尿劑對脂質(zhì)和糖代謝有不良影響 利尿劑引起的低血鉀可增加心律失常和猝死的風(fēng)險(xiǎn) 利尿劑減輕左心室質(zhì)量不如其他藥

6、物,利尿劑/受體阻滯劑降壓研究薈萃分析Collins R et al. Lancet 1990,335:827-838,資料來源：14個(gè)高血壓臨床試驗(yàn)結(jié)果的薈萃分析 目的：比較利尿劑/受體阻滯劑和安慰劑對心血管事件的影響 隨訪：3-5年 例數(shù)：37000 結(jié)果：平均舒張壓減少：5-6mmHg，卒中減少42%，P0.0001; CHD減少14%, P0.01。,ACEI和安慰劑對主要終點(diǎn)事件作用的比較Lancet 2000,356:1955-63,CCB和安慰劑對主要終點(diǎn)事件作用的比較Lancet 2000,356:1955-63,ACEI和以利尿劑或阻滯劑為主的治療對主要終點(diǎn)事件作用的比較 L

7、ancet 2000,356:1955-63,CCB和以利尿劑或阻滯劑為主的治療對主要終點(diǎn)事件作用的比較 Lancet 2000,356:1955-63,降壓藥物對代謝參數(shù)的影響(TOMHS) JAMA 1993,270:713-724,降壓藥物對空腹血糖的影響(TOMHS) JAMA 1993,270:713-724,降壓藥物對尿酸及肌酐的影響,降壓藥物對血鉀的影響(TOMHS) JAMA 1993,270:713-724,利尿劑致低鉀血癥的對策,低劑量利尿劑很少引起低鉀血癥； 血鉀即使降低也輕微且總體鉀并未降低； 聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿劑或ACEI可減少低鉀血癥； 對缺血性心臟病、服用洋地黃及糖尿病患者對血鉀水平須特別注意；,不同降壓藥物逆轉(zhuǎn)LVH的作用比較薈萃分析,不同降壓藥物對左心室質(zhì)量的影響（TOMHS) JAMA 1993,270:713-724,Kaplan NM, JAMA1996;275:15771580,小劑量的噻嗪類利尿劑，即12.5毫克雙克與一種保鉀藥物聯(lián)用常常有效。應(yīng)用如此小劑量的利尿劑對代謝的不良影響仍會(huì)發(fā)生但很輕微。利尿劑對其他所有類型的抗高血壓藥物均有相加或協(xié)同作用。治療方案中不加入利尿劑可能會(huì)導(dǎo)致高