2 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范ppt課件及實(shí)例

1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,護(hù)理文書(shū),是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。,是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。,依 據(jù),衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號(hào)）,衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號(hào)）,規(guī)范護(hù)理文書(shū),衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號(hào)）,護(hù)理病歷更改的目的,節(jié)約護(hù)士 書(shū)寫(xiě)時(shí)間,提高基礎(chǔ) 護(hù)理質(zhì)量,體溫單 醫(yī)囑單 手術(shù)護(hù)理記錄 病重（危重）患者護(hù)理記錄 各類護(hù)理安全評(píng)估單 交班報(bào)告,護(hù)理文書(shū), 及時(shí) 準(zhǔn)確 客觀 完整 真實(shí),記錄

2、要求,所有簽名均應(yīng)簽全名,一、體溫單內(nèi)容及要求,體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫(xiě)為主。 內(nèi)容包括：,楣欄 一般項(xiàng)目欄 體溫、脈搏繪制欄 特殊項(xiàng)目欄,（一）楣欄,內(nèi) 容,姓名 入院日期 科室 床號(hào) 住院號(hào),填寫(xiě)要求,填寫(xiě)整齊，用藍(lán)黑鋼筆正楷填寫(xiě)，數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。,（二）一般項(xiàng)目,住院日數(shù) 手術(shù)/分娩后日數(shù) 日期,內(nèi) 容,住院日數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫(xiě)至出院 住院日期首頁(yè)第一日需填寫(xiě)年月日 跨年及跨年度第一日需填寫(xiě)年月日 跨月的第一日應(yīng)填寫(xiě)月日,手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)，自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)算，連續(xù)寫(xiě)10天，如進(jìn)行了第二次手術(shù)，則第二次手術(shù)的天數(shù)從

3、0計(jì)起。,（三）體溫、脈搏繪制欄,1 40以上420C以下填寫(xiě)內(nèi)容,現(xiàn)在,過(guò)去,死亡四時(shí)五分 急診手術(shù)入院四時(shí)十分 轉(zhuǎn)入三時(shí)十分 分娩二時(shí)十分 出院十時(shí)十分 手術(shù)十時(shí) 入院九時(shí)十分,死亡 轉(zhuǎn)入 分娩 出院 手術(shù) 入院 九時(shí)十分,40,一般病人：每日測(cè)一次體溫； 新入院、手術(shù)后病人：每日兩次體溫，連續(xù)測(cè)三天； 39以上者：每四小時(shí)測(cè)一次體溫；降至正常體溫一天三 次連三天 37.2（腋溫）以上者：每日測(cè)三次體溫；連續(xù)測(cè)三天 體溫正常三天后恢復(fù)每日測(cè)一次，脈搏和呼吸測(cè)量次數(shù)一般同體溫測(cè)量次數(shù)，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。,2、體溫測(cè)量數(shù)量,3、體溫、脈搏、呼吸繪制,口溫用藍(lán)色“”表示 腋溫用藍(lán)色“”表示 肛

4、溫用藍(lán)色“”表示 體溫不升在體溫描述欄35以下寫(xiě)“不升” 相鄰的兩次符號(hào)之間用藍(lán)線相連,體溫,物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫線溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫線溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）,脈搏用紅色“” 心率用紅色“” ” 相鄰的兩次符號(hào)之間用紅線相連 。 脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿,脈搏,呼吸,使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)以 表示，,呼吸用藍(lán)色“”表示,（四）特殊項(xiàng)目欄,大便次數(shù)（次) 尿量(ml) 引流量(ml) 嘔吐(ml),體重（kg） 血壓 (mmHg) 皮試(青霉素、普魯卡因） 空

5、格欄,記錄頻次 新入院患者應(yīng)當(dāng)日和每周測(cè)一次并記錄，若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注L,血壓,記錄方式 收縮壓/舒張壓 如：130/80,特殊情況按醫(yī)囑測(cè)量并記錄,記錄前一日24小時(shí)的尿量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。,尿量,記錄24小時(shí)各引流管引流總量，填入前一日欄目?jī)?nèi)。 如有醫(yī)生要求要按管道分類別統(tǒng)計(jì)引流量，將各管道名稱寫(xiě)在皮試下空行內(nèi)，將皮試 結(jié)果記錄到護(hù)理記錄單中。,引流量,記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)， 無(wú)大便“0” 灌腸“E” 灌腸后大便一次“1/E” 灌腸兩次后大便三次“3/2E” 灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次“1 2/E” 大便失禁或人工肛門“”,大便次數(shù),記錄頻次 新入院當(dāng)日測(cè)量一次并記錄，無(wú)特

6、殊醫(yī)囑每周測(cè)量一次并記錄,體重,特殊情況 如因各種原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”,計(jì)量單位為公斤（）！,藥物過(guò)敏,用黑藍(lán)筆寫(xiě)藥物名字，陽(yáng)性用紅筆寫(xiě)“”表示。如有藥物過(guò)敏史病房床尾掛陽(yáng)性標(biāo)識(shí)、辦公室護(hù)士日志上標(biāo)識(shí)、病歷夾封面粘貼(護(hù)理部統(tǒng)一)標(biāo)識(shí)、入院評(píng)估單體溫單(既往過(guò)敏史除外)、注射、口服藥執(zhí)行單上標(biāo)識(shí)、辦公室病員一覽表用紅筆標(biāo)識(shí)、門診病歷。,可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，記錄藥物皮試結(jié)果，或不同位置引流管的引流量。,空格欄,（五）頁(yè)碼,頁(yè)碼用藍(lán)黑筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě),二、醫(yī)囑,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，

7、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。,長(zhǎng)期醫(yī)囑,內(nèi)容 醫(yī)囑開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名,注意 護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚?，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。,有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。,長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容 疾病護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級(jí)別 飲食 重病或病危 各種特殊體位 特殊處理：如出入量、霧化吸入 常用口服藥 注射用藥 靜脈點(diǎn)滴用藥,臨時(shí)醫(yī)囑,內(nèi)容 下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名,注意 臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。

8、,有效時(shí)間在24h以內(nèi),應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。,醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過(guò)程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，必須經(jīng)兩人復(fù)述核對(duì)，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補(bǔ)記在醫(yī)囑單上（不得超過(guò)6小時(shí)），由執(zhí)行護(hù)士核對(duì)并簽全名。 先處理臨時(shí)醫(yī)囑再處理長(zhǎng)期醫(yī)囑。 先急后緩。,醫(yī)囑處理原則,有藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑，陽(yáng)性者用紅筆寫(xiě)“”，陰性者用藍(lán)筆寫(xiě)“”。 即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過(guò)15分鐘。 對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑,必須核對(duì)后方可執(zhí)行。 凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。,醫(yī)囑處理注意,三、手術(shù)護(hù)理記錄單,是巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手

9、術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。,楣欄 姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等,清點(diǎn)內(nèi)容 包括術(shù)中所用的各種器械，敷料名稱和數(shù)量、清點(diǎn)核對(duì)情況；器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名，,填寫(xiě)完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)； 物品的清點(diǎn)要求與記錄： 手術(shù)開(kāi)始前，結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)，確認(rèn)手術(shù)所用無(wú)菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用，同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存，粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識(shí)，也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面；,要求,手術(shù)結(jié)束前清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符時(shí)，護(hù)士應(yīng)該及時(shí)要求

10、手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理，護(hù)士應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名,要求,要求,使用外來(lái)醫(yī)療器械時(shí)需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細(xì)填寫(xiě)植入物名稱、數(shù)量，并及時(shí)將植入物器械包外化學(xué)指示標(biāo)簽粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。（骨科急診手術(shù)必須有第5代爬行卡）,四、護(hù)理安全評(píng)估單,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 導(dǎo)管意外危險(xiǎn)評(píng)估表 跌倒（墜床）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,11/3/2020,1 壓瘡瘡面情況用紅色水筆在圖形中將數(shù)字圈出。 2 Braden評(píng)分表在分?jǐn)?shù)處打勾，最后寫(xiě)出評(píng)估總分。 3 護(hù)理措施在項(xiàng)目前格子內(nèi)打勾，可以多選。 4 符合難免壓瘡條件的在申報(bào)難免壓瘡條件內(nèi)打勾，無(wú)

11、可能發(fā)生的不填。 5 需要再次評(píng)估的在壓瘡防治監(jiān)控記錄內(nèi)記錄，干預(yù)計(jì)劃及護(hù)理措施填寫(xiě)第1頁(yè)護(hù)理措施內(nèi)容編號(hào)。 6 護(hù)理部隨訪記錄由護(hù)理部填寫(xiě)。 7 出院當(dāng)天填寫(xiě)轉(zhuǎn)歸情況，核定簽名由科室護(hù)士長(zhǎng)簽名。 注：活動(dòng)能力中的臥床不起（由于病人主觀原因，自身活動(dòng)能力受限，不包括醫(yī)囑要求絕對(duì)臥床休息）,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告表填寫(xiě)說(shuō)明,新導(dǎo)管意外評(píng)估表,新跌倒（墜床）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,四、護(hù)理記錄單,指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。,適用于所有病重、病危患者，手術(shù)患者以及病情發(fā)生變化、心電監(jiān)護(hù)等患者。,電子護(hù)理記錄單，以簡(jiǎn)化、實(shí)用 原則。,填寫(xiě)內(nèi)容,記錄日期和時(shí)間 患者生命體征 意識(shí)狀態(tài) 血氧

12、飽和度 吸氧及流量 皮膚情況 管路護(hù)理情況 出入量,各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo) 病情變化 護(hù)理措施 主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果 護(hù)士簽名,1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專科疾病護(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及時(shí)、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果，記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘； 2、意識(shí) 清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；,填寫(xiě)事項(xiàng),3、吸氧 單位：升/分（L/min） 病情觀察欄內(nèi)詳細(xì)記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩等 注：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)單位。,面罩吸氧,4、準(zhǔn)確記錄出入量 （1）入量： 單位：毫升（ml） 包括：每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注

13、的營(yíng)養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。,（2）出量： 單位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。（汗液） 注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。,5、瞳孔 單位：mm 直接在表格“大、小”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。 “對(duì)光反射”一欄可選擇填寫(xiě)：靈敏、遲鈍、消失（、）。,6、皮膚情況 皮膚正常 出現(xiàn)異常情況 注：壓瘡、出血點(diǎn)、破損、 水腫 等，在病情觀察 欄內(nèi)具體描述異常情況。,7、管路管理 管道護(hù)理通暢 管道護(hù)理堵塞、脫落 在病情觀察欄內(nèi)根據(jù)患者 置管情況填寫(xiě)相應(yīng)置管名稱 如：靜脈留置、導(dǎo)尿管、引 流管等。具體描述異常情況。,（3）注意： 1）下午7時(shí)應(yīng)

14、小結(jié)日間（7：00-19：00）液體出入量，在項(xiàng)目欄中寫(xiě)“12小時(shí)小結(jié)”或“*小時(shí)小結(jié)”，不需要?jiǎng)澗€標(biāo)識(shí)。 2）次晨7時(shí)總結(jié)24小時(shí)（7：00-7：00）出入液量，然后記錄在體溫單上。 不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。,8、根據(jù)患者病情決定記錄頻次 生命體征若無(wú)特殊變化時(shí)，至少每日測(cè)量四次，患者危重或發(fā)生病情變化及搶救時(shí)，應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。,9、手術(shù)患者記錄內(nèi)容 包括麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病房時(shí)間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。 10、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過(guò)、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘。,(現(xiàn)存問(wèn)題、高

15、危問(wèn)題、合作性問(wèn)題） 采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陽(yáng)性體征，為舉證資料作支持。,護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題,現(xiàn)存問(wèn)題,病人主訴發(fā)熱、鼻塞、咳嗽全身灼熱感，測(cè)體溫39.0，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8，安靜入睡。,高危問(wèn)題,腹腔內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無(wú)壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位,合作性問(wèn)題,病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通

16、道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急給血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。,要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫(xiě)，做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫(xiě)記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫(xiě)什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫(xiě)在記錄中。,護(hù)理記錄中常見(jiàn)的問(wèn)題,2、護(hù)理記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“患者血便一次”，這樣的記錄，對(duì)是否繼續(xù)出血，出血量多少不清楚，應(yīng)該描寫(xiě)：鮮紅色（暗紅色）或柏油樣大便一次，量多少克，來(lái) 判斷是否繼續(xù)或已停止出血。,1、遵醫(yī)囑給止痛藥，應(yīng)觀察止痛藥的效果，做詳細(xì)記錄。,護(hù)理記錄中常見(jiàn)的問(wèn)題,3、心理指導(dǎo)記錄欠缺，因病人大量嘔血、便血后均有不同程度的恐懼，我

17、們護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助清理，更換污衣、床單，安慰病人，給予心理疏導(dǎo)，減輕恐懼不安，增加戰(zhàn)勝疾病信心。并及時(shí)記錄。,4、描述術(shù)后滲血特別易用“少量”，應(yīng)該用客觀數(shù)字，如：“2ml”或”3ml”。,護(hù)理記錄中常見(jiàn)的問(wèn)題,6、病情描述要準(zhǔn)確：如患者病情無(wú)特殊變化，一般情況好。這樣描述給人一種模糊不清的感覺(jué)。應(yīng)該記病人主訴病情如何，與入院時(shí)疼痛減輕或加重、經(jīng)臥床休息減輕或加重。,5、鼻息肉患者術(shù)后囑病人盡量避免打噴嚏，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上，并說(shuō)明以免鼻腔填塞沙條松動(dòng)或脫出，引起出血,出科患者：記錄床號(hào)、姓名、轉(zhuǎn)歸。 出院：床號(hào)、姓名、轉(zhuǎn)歸 。 轉(zhuǎn)出：床號(hào)、姓名、轉(zhuǎn)至 科。 死亡：床號(hào)、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見(jiàn)危重患者護(hù)理記錄。,護(hù)理日夜交接班報(bào)告,入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽(yáng)性體征、主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。,護(hù)理日夜交接班報(bào)告,病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。,護(hù)理日夜交接班報(bào)告,手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時(shí)間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)